GUIA DE RETINOSCOPIA

La retinoscopía o esquiacopía es un método objetivo para evaluar la refracción del paciente

mediante la observación de sombras pupilares y sus movimientos, por ser un método objetivo,
resulta imprescindible a la hora de realizar la refracción en situaciones donde la comunicación
resulta difícil o imposible, por ejemplo, en niños, personas con discapacidades mentales, sordos o
ancianos. También permite detectar irregularidades en la córnea, en cristalino y opacidades en los
medios.

Que es el retinoscópio
El retinoscópio es un instrumento manual que permite al óptico – optometrista enfocar un punto
de luz en su pupila, para que la atraviese y se proyecte en la retina, bordeando la parte posterior
de su ojo. El óptico - optometrista gira el retinoscópio de un lado para otro, lo que provoca que el
parche de luz reflejado por su retina se mueva de un lado para otro. El óptico - optometrista
puede calcular la dirección y velocidad con que la luz se mueve en la retina, si es miope o
hipermétrope y cuántas dioptrías tiene. El óptico colocará distintas lentes delante de sus ojos
hasta que la luz reflejada permanezca uniforme cuando se mueva el retinoscópio. Un simple
cálculo puede determinar la graduación necesaria para cada ojo.
Conceptos Básicos de la retinoscopía

Reflejo retiniano
En condiciones normales, la luz del Retinoscopio se dirige hacia el paciente y la imagen del
filamento se forma en la retina del paciente. De esta manera, en la pupila del paciente se observa
un reflejo luminoso procedente o reflejado por la retina, este recibe el nombre de reflejo
retiniano. Mientras que por fuera de la pupila se puede apreciar la franja luminosa emitida por el
Retinoscopio. La relación entre el movimiento de estos dos reflejos se utiliza para determinar el
estado refractivo del ojo explorado.
En el reflejo retiniano de un paciente emétrope, los rayos luminosos reflejados son paralelos al eje
óptico, en un hipermétrope son divergentes y en un miope serán convergentes.

Tipos de Sombras

Se definen sombras directas cuando el movimiento de la franja de luz emitida por el Retinoscopio
y el movimiento de la luz emitida por la retina del ojo explorado (reflejo retiniano) tienen la misma
dirección. Por el contrario, se habla de sombras inversas cuando presentan direcciones opuestas.

Características del Reflejo

Al realizar la retinoscopía el primer paso es determinar el tipo de sombras, ya sean directas o
inversas. Antes de empezar a colocar lentes para neutralizar el movimiento de las sombras, es
importante fijarse en tres características básicas del reflejo; su velocidad, brillo y anchura.

1. Velocidad: errores refractivos elevados producen reflejos lentos, puesto que el reflejo se mueve
con mayor lentitud cuanto más lejos se encuentre el explorador del punto remoto,
incrementándose su velocidad a medida que se aproxima al mismo. Por el contrario, errores
refractivos leves producen reflejos rápidos.
2. Brillo: cuanto más lejos se esté del punto de neutralización menos intenso será el reflejo. Al
acercarse al punto remoto se volverá más brillante. Las sombras inversas producen menos brillo
que las directas a igualdad de defecto refractivo, por lo que puede ser recomendable trabajar con
sombras directas.
3. Anchura o Grosor: la anchura o e grosor del reflejo es menor cuanto más alejado se encuentra
el punto remoto y llena toda la pupila al alcanzarse la neutralización.
Neutralización

El objetivo de la retinoscopía es neutralizar las sombras con la ayuda de lentes, que serán positivas
en el caso de sombras directas o negativas para sombras inversas, hasta que no se aprecie
movimiento de sombra alguna. En el punto de neutralización, se consigue que tanto la retina del
examinador como la del examinado sean puntos conjugados, es decir, que la retina del
examinador se corresponda con el punto remoto del examinado. De manera que todos los rayos
que emerjan de la retina del ojo examinado entrarán en la pupila del examinador y por tanto la
pupila del paciente aparecerá uniformemente iluminada en todos los movimientos del
Retinoscopio.
Al alcanzar la neutralización, conviene conocer cuál es el estado refractivo exacto. Pero, en
realidad, la neutralización no es un punto, sino una zona, cuya magnitud depende de las
dimensiones de la pupila y de la distancia de trabajo. Su determinación no es sencilla puesto que
se trata de decidir un punto dentro de una zona de duda, justo cuando la dirección de las sombras
empieza a cambiar. Ante la duda es preferible elegir la lente anterior a la inversión de las sombras,
otros autores recomiendan elegir la lente más positiva o menos negativa de la zona de duda.
Procedimiento:
RETINOSCOPÍA ESTÁTICA

Propósito. Determinar la refracción objetiva de lejos del paciente. Los resultados de

estas pruebas sirven como punto de partida para el examen refractivo subjetivo.

Equipo.
1. Retinoscopio de franja
2. Foroptero, regla de esquiacopía o lentes sueltas (La técnica descrita a continuación
utiliza las lentes del foroptero ya que es el método que se usa durante un examen
general. Sin embargo, se pueden usar los mismos principios en el caso de la regla de
esquiacopía o lentes sueltas)
3. Punto de fijación: E de 20/400 con el filtro rojo verde

Preparación.

1. El paciente se quita los anteojos

2. Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma
altura que del optometrista.
3. Colocar el foroptero delante del paciente con la correspondiente distancia interpupilar y
ajustar el nivel del instrumento centrando los ojos en las aberturas.
4. Pedir al paciente que mantenga los dos ojos abiertos durante la retinoscopía. Preguntar
al paciente si la cabeza está bloqueando su línea de mirada. Para poder mantener ese
alineamiento con el eje visual hay veces que es necesario inclinar el foroptero o mover el
punto de fijación fuera de la pantalla.
5. Durante la retinoscopía el paciente mantiene los dos ojos abiertos. Utilizar el ojo
derecho para examinar el ojo derecho del paciente, y el ojo izquierdo para el ojo
izquierdo del paciente.
6. Sujetar el Retinoscopio a 40 o 50 centímetros del paciente. Sostenerlo con la mano
derecha para el ojo derecho y con la mano izquierda para el ojo izquierdo.
7. La retinoscopía es más fácil de realizar en luz tenue.

Procedimiento Paso a Paso.

1. Pedir al paciente que mire al punto de fijación. Examinar primero el ojo derecho
2. Determinar si el error refractivo es esférico o cilíndrico cambiando la posición del
mango hasta que mejore el reflejo y luego girar la franja del Retinoscopio los 360
grados observando los siguientes cambios:
(1) el fenómeno de rotura
(2) fenómeno de engrosamiento y
(3) fenómeno oblicuo.
a. Si el error es esférico el reflejo dentro de la pupila será continuo (no habrá ninguna
rotura) si el error es astigmático, el reflejo no será continuo (habrá rotura).
b. En el caso de una esfera cuando se gira la franja la anchura permanecerá constante pero
en un astigmatismo esta anchura variará (efecto de la anchura)
c. En un defecto astigmático a medida que la franja barre la pupila de un lado a otro, el
reflejo dentro de la pupila se moverá en la misma dirección que la sombra si la franja
está alineada con uno de los principales meridianos (efecto oblicuo). Este efecto no se
verá en una esfera.
3. Si el error es esférico observar si el movimiento del reflejo es directo o inverso. El tipo
de lentes que se necesitan para neutralizar depende del error refractivo del paciente, la
posición del espejo del Retinoscopio (posición de espejo plano o cóncavo) y el tipo de
movimiento que se observa (directo o inverso)
Nota. El movimiento directo es más fácil de observar y neutralizar. Sin embargo, el
paciente puede acomodar mucho, si este movimiento se ha conseguido añadiendo lentes
25 negativas. Si vemos movimientos contra o inverso, este se puede cambiar variando la altura
de espejo plano a espejo cóncavo.
4. Para neutralizar el error astigmático, identificar primero los meridianos principales y
luego neutralizar cada meridiano por separado. En el caso de utilizar un foroptero con
cilindros negativos uno de los meridianos se neutraliza con esferas solo y el otro se
neutraliza con una combinación de esferas y cilindro negativo. El meridiano menos
miope o más hipermétrope se neutraliza primero con esferas y el otro con cilindros
negativos en adición en la esfera. Al principio puede resultar un poco difícil averiguar
cuál es el meridiano menos miopico, por lo que se recomienda neutralizar cualquiera de
los dos primeros y luego se rectifica en caso necesario en el otro meridiano. En el caso
de utilizar un Retinoscopio de espejo plano, para poder añadir un cilindro negativo
después de neutralizar uno de los meridianos, el otro meridiano tiene que dar sombras
inversas. Si se neutraliza el meridiano más miopico (en vez del menos miopico) se verá
una sombra directa en el segundo meridiano, en este caso añadir más positivos a la
esfera para neutralizar este segundo meridiano dejando el primero con sombras inversas.
En este momento este meridiano se puede neutralizar con cilindros negativos alineando
el eje con la posición de la franja y añadiendo dioptrías.

RETINOSCOPIA DINAMICA O DE CERCA

Las características fundamentales de la retinoscopía dinámica es la que tanto la acomodación
como la convergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia
dióptrica total del ojo se encuentra aumentada en relación a la del ojo o en refracción estática.

Cuando se realiza la retinoscopía en visión próxima con presencia del estímulo acomodativo, ésta
recibe el nombre de retinoscopía dinámica. Al utilizar este criterio, la retinoscopía de lejos también
puede llamarse estática. Es útil para determinar el retraso acomodativo. Al leer a 40 cm en
condiciones binoculares, la demanda acomodativa en lugar de ser +2.50 DP suele oscilar entre solo
+1.75 y +2.00 DP en pacientes no présbitas. Por tanto, el valor esperado para la retinoscopía
dinámica es de +0.50 a +0.75 DP. Valores mayores puede relacionarse con endoforia, insuficiencia
acomodativa o hipermetropía no corregida. Valores inferiores significan una sobreacomodación
que se relaciona con exoforia o espasmo de acomodación, especialmente si alcanza valores
negativos.
La retinoscopía dinámica ofrece información sobre el balance acomodativo entre los dos ojos,
diferencias acomodativas se asocian con anisometropías, errores en la refracción de lejos y
alteraciones de la visión binocular. En pacientes présbitas la retinoscopía también puede utilizarse
para calcular la adición necesaria para la lectura. A diferencia de la retinoscopía en visión lejana a
la lente con la que se consigue la neutralización al realizar la retinoscopía dinámica no es necesaria
sumarla ni restarla ningún valor para calcular la retinoscopía neta. Esto es así porque el
retinoscopista se sitúa en el punto próximo del paciente.
RETINOSCOPIA CON REGLAS ESQUIASCOPICAS.

Como se explicó en la introducción, la retinoscopía o esquiacopía consiste en neutralizar las

sombras mediante la adición de lentes positivas o negativas según la dirección de las mismas. En la
compensación o neutralización de estas sombras se pueden utilizar lentes cilíndricas, lentes
esféricas o una combinación de ambas, esto último es lo que emplearemos en nuestra práctica
clínica diaria.
Vamos a protocolizar la exploración esquiascópicas:
a) Comenzaremos neutralizando el meridiano horizontal (franja del esquiacopía vertical) con
esferas positivas o negativas según el tipo de sombra.
b) Pasamos a neutralizar el meridiano vertical (franja del esquiacopía horizontal) con cilindro
positivo o negativo según el tipo de sombra y con el eje paralelo a la franja, de esta forma el
cilindro compensador entrega su potencia en el contraeje, justo en el meridiano que estamos
compensando.
Un problema que nos puede surgir si estamos trabajando con foróptero (solo tiene cilindros
negativos) y no con gafa de prueba, es que necesitemos neutralizar con cilindro positivo porque
las sombras sean directas en el paso b). La solución es invertir el protocolo, es decir, empezamos
neutralizando con esferas el meridiano vertical (franja del retinoscópio horizontal) y con cilindro
negativo el meridiano horizontal.

RETINOSCOPIA DE MOHINDRA
Es un método utilizado en pacientes pediátricos donde se realizará la Retinoscopía un tanto
diferente. En vez de que el punto de fijación sea un punto lejano, será la luz del Retinoscopio
(Evitando que acomode), logrando obtener un resultado fiable. La fórmula a ocupar es:

Retinoscopía de Mohindra = Retinoscopía bruta - constante (Que es un -1.25 D esféricas)

La Retinoscopía de un niño se hace de la misma manera que la Retinoscopía de un adulto, pero

sólo se diferencian en los puntos mencionados anteriormente.
Esta es una técnica que se emplea en visión cercana, es útil pacientes pediátricos, desde el
nacimiento hasta los 3 años de edad, pero también se ocupan en niños mayores cuando sea
prudente. El propósito de esta técnica es determinar objetivamente el estado refractivo en
pacientes que no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el
optotipo.

También se puede utilizar en casos en los que la acomodación, juegue en contra del
procedimiento, como, por ejemplo: Estrabismo convergente, hipermetropía latente, o
Pseudomiopía.

Con esta técnica podemos obtener la refracción con el mínimo esfuerzo acomodativo del paciente.
Donde esta técnica se realiza en un cuarto muy oscuro, sin fuentes externas de luz solamente la
luz del Retinoscopio.

Procedimiento

Para proceder, el niño deberá mantener la atención en la luz del Retinoscopio, deberá fijarse en un
nivel de iluminación mínima. Primero se debe ocluir el ojo izquierdo (O viceversa) del paciente
así el ojo derecho debe fijar la atención en la luz del Retinoscopio.

Se utilizan lentes sueltas o barras de lentes esquiascópicas para ir neutralizando el error de

refracción primero la esfera y después el cilíndrico, sin olvidar que el paciente debe fijar siempre
su vista en la luz del Retinoscopio, durante la prueba tomaremos una distancia de trabajo de 50
cm. Lo ideal, es que el niño logre mantener la máxima concentración en el examen.

La graduación total resulta del registro de los datos obtenidos a través de diversos exámenes de la
refracción del ojo, principalmente la interpretación del desplazamiento de las sombras que utiliza
el Retinoscopio como instrumento de estudio. El Retinoscopio ilumina el interior del ojo y permite
observar el comportamiento de la luz que se refleja desde la retina. Mohindra originalmente
recomienda calcular el error de refracción neto, restando un factor de corrección de 1,25 D de la
retinoscopía obtenida compensando así la distancia de trabajo y alojamiento residual. No hay
ningún cambio en el eje de la potencia del cilindro. Saunders y Westall han propuesto un factor de
corrección de 0,75 en los niños menores de 2 años de edad.

Se puede concluir, que la Retinoscopía de Mohindra (1977) es una técnica de retinoscopía

dinámica, es una de las técnicas más objetivas para determinar el estado refractivo de un paciente
pediátrico, ya que mediante esta técnica es más fácil mantener, la atención del paciente y el
optometrista podrá saber un aproximado del error refractivo. Aunque la retinoscopía de Mohindra
no sustituye la refracción bajo ciclopléjico ya que esta prueba muestra el error refractivo total del
paciente aquí la distancia de trabajo y la falta de atención del paciente son aspectos que no se
toman en cuenta.

Problemas y causas frecuentes de error al momento de realizar la retinoscopía:

a) Si el paciente no mira el optotipo a 6m acomodará y falseará la esquiacopía, saldrán valores

más negativos.
b) Pupilas muy mióticas no dejan valorar con exactitud las sombras.
c) Opacidad de medios (cataratas, edemas corneales, patología vítrea o patología retiniana)
impiden en la mayoría de los casos realizar una esquiacopía.
d) Poner una lente de trabajo que no corresponda con la distancia de trabajo. Ej. : hacer una
esquiacopía a 66 cm con +2.00 esf.
e) En miopías magnas para observar las sombras con más facilidad, empezar con -8.00 esf. por
ejemplo.
f) Es frecuente al principio neutralizar sombras con lentes cilíndricas positivas o negativas, sin
recordar que este tipo de lentes entregan su potencia en el contraeje, no en el eje, por lo tanto,
siempre se colocará el eje del cilindro paralelo a la franja.
g) Cuando hay astigmatismos oblicuos, la sombra observada se desplaza en una dirección que
no es la de la franja. Orientar la franja paralela a la dirección de movimiento y neutralizar.