Vineland - 3 Formato de Reporte del Padre/Cuidador

Vineland Adaptative Behavior Scales - Third Edition

año mes dia

Nombre de la persona a evaluar: Fecha de hoy

Nombres Apellidos año mes dia

Fecha de nacimiento
Nombre del Representante/cuidador:
Nombres Apellidos
año mes dia

Edad del Evaluado

Nombre del Evaluador:
Nombres Apellidos

RESUMEN DE LOS PUNTAJES

Domains and Adaptative Behavior Composite Domain and Standard Score Profile
Raw Standard 85% 90% 95% Percentile
% Est. COM DLS SOC ABC MOT
Score Score Confidence Interval Rank
Communication (COM) 1 140

Daily Living Skills (DLS) 2 130

Socialization (SOC) 3 120

Sum of domain Standard Scores 110

See table C3 to convert to ABC 100

Adaptative Behavior Composite (ABC) 90

Motor Skills (MOT) 4 80

70

Maladaptative Behavior 60
Raw Score V-Scale Score Critical Items (Circle all item scores of 2 or 1) 50
Internalizing (Section 2 2 2 2
A)
1. 1 4. 1 7. 1 10. 1 40
2 2 2 2
2. 1 5. 1 8. 1 11. 1 30
Externalizing (Section 2 2 2
B)
3. 1 6. 1 9. 1 20
0

STRENGHT / WEAKNESS ANALISIS PAIRWISE DIFFERENCE COMPARISONS

.10 or .05 Strenght Standard
Standard SS minus Mean .10 or .05 Statistically Base
Critical or Base rate Score
Score (SS) SS Value weakness
Critical Value significant rate
difference

COM S or W COM ____ DLS Y or N

+
Domain Comparisons

DLS S or W COM ____ SOC Y or N

+
DOMAINS

SOC S or W DLS ____ SOC Y or N

+

MOT S or W COM ____ MOT Y or N

=
Calculation of mean Domain
Standard Score DLS ____ MOT Y or N
# of Domains (3 Mean SS (one
Sum of SS
or 4) decimal) SOC ____ MOT Y or N
 Criterios de Puntuación

HABILIDADES SOCIALES Y RELACIONES

5 Si a veces lo hace sin que se lo digan pero a veces necesita que se lo digan, marca 1.
6 No cuenta si juega cerca de otros niños, pero no juega con ellos.
13,2 Si a veces lo hace sin que se lo digan pero a veces necesita que se lo digan, marca 1.
20 Si no tiene conversaciones que duran por lo menos 2 o 3 minutos, marca 0.
21 Si a veces lo hace sin que se lo digan pero a veces necesita que se lo digan, marca 1.
22 Si a veces lo hace sin que se lo digan pero a veces necesita que se lo digan, marca 1.
24 Tiene que jugar con los otros para contar.
35 Si a veces lo hace sin que se lo pregunten, pero a veces necesita que le pregunten, marca 1.
37 Si no tiene conversaciones que duran por lo menos 2 o 3 minutos, marca 0.
40 No cuenta si alguien mayor tiene que animarle a hacerlo.

ACTIVIDAD FISICA

8 El dibujo no tiene que ser perfecto, pero tiene que parecerse a un círculo.
14 Trazar o calcar las formas no cuenta.
21 Si a veces lo hace sin ayuda pero a veces necesita ayuda, marca 1.
24 Tiene que subirse a la bicicleta y empezar a pedalear sin ayuda.
25 Si a veces lo hace sin ayuda pero a veces necesita ayuda, marca 1.

COMPORTAMIENTOS PROBLEMATICOS (Sección C)

2 No cuenta si se trata de un amigo imaginario de la infancia.

COMUNICACIÓN

8 No tiene que decir las palabras perfectamente.

9 No tiene que decir los nombres perfectamente.
10 Si a veces lo hace sin recordatorios, pero a veces necesita recordatorios, marca 1.
16 El cuento podría ser un cuento de hadas, un libro o una película.
17 Si a veces lo hace sin recordatorios, pero a veces necesita recordatorios, marca 1.
Ejemplos de discursos informativos: discursos en la escuela o comunidad, programas de televisión o
22
videos educacionales, sermones religiosos y reuniones.
23 Sus oraciones no tienen que ser perfectas.
24 Si no escribe letras del alfabeto, marca O.
25 Si a veces lo hace sin recordatorios, pero a veces necesita recordatorios, marca 1.
26 Puede hacer pequeños errores de ortografía.
Ejemplos de discursos informativos: discursos en la escuela o comunidad, programas de televisión o
videos educacionales, sermones religiosos y reuniones.
32 Si a veces lo hace sin recordatorios, pero a veces necesita recordatorios, marca 1.
35 Las instrucciones deben ser correctas.
36 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces necesita ayuda, marca 1.
37 Si a veces lo hace sin recordatorios, pero a veces necesita recordatorios, marca 1.
38,4 Si a veces lo hace sin ayuda pero a veces necesita ayuda, marca 1.
 Criterios de Puntuación

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Marca 2 si no tiene "accidentes" durante el día. Marca 1 si tiene algunos accidentes durante el
1
día. Marca O si tienen muchos accidentes durante el día.
Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
5 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
6 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
7 Si alguien tiene que recordarle, o si no sabe que es posible quemarse, marca 0.
8 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
9 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
Marca 2 si no tiene "accidentes" durante el día/noche. Marca 1 si tiene algunos accidentes
10
durante el día/noche. Marca O si tienen muchos accidentes durante el día/noche.
11 Si a veces hace todos los pasos sin ayuda, pero a veces necesita ayuda, marca 1.
12,1 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
14 Si alguien tiene que recordarle, o si nunca utiliza objetos cortantes o punzantes, marca 0.
Las calles del barrio/vecindario cuentan. Si no cruza calles por si solo(a), o si alguien tiene que
15
recordarle que mire a ambos lados, marca 0.
16 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
Marca el puntaje basado en la frecuencia con que lo hace cuando es necesario: generalmente (2), a
19 veces (1) o nunca (0). Hacerlo con ayuda no cuenta. Si nunca se espera que prepare comida, marca
0.
20 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
Si a veces lo hace sin que le recuerden o le digan pero a veces necesita que le recuerden o le digan,
22
marca 1.
23 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
24 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
25,3 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
28 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
29 Si a veces lo hace sin ayuda o recordatorio, pero a veces los necesita, marca 1.
Marca el puntaje basado en la frecuencia con que lo hace cuando es necesario: generalmente (2), a
30 veces (1) o nunca (O). No cuenta si necesita ayuda o si alguien tiene que recordarle. Si nunca se
espera que utilice los productos de limpieza, marca O.
Marca el puntaje basado en la frecuencia con que lo hace cuando es necesario: generalmente (2), a
31 veces (1) o nunca (O). No cuenta si necesita ayuda o si alguien tiene que recordarle. Si nunca se
espera que lave los platos, marca 0.
32 No cuenta si alguien tiene que recordarle. Si no se espera que haga esto por si solo(a), marca 0.
33 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
Marca el puntaje basado en la frecuencia con que lo hace cuando es necesario: generalmente (2), a
37 veces (1) o nunca (0). Hacerlo con ayuda no cuenta. Si nunca, SE espera que prepare comida,
marca 0.
Marca el puntaje basado en la frecuencia con que lo hace cuando es necesario: generalmente (2), a
38 veces (1) o nunca (O). No cuenta si necesita ayuda o si alguien tiene que recordarle. Si nunca se
espera que limpie el baño, marca 0.
39 Si a veces lo hace sin ayuda, pero a veces la necesita, marca 1.
 Vineland - 3 Formato de Reporte del Padre/Cuidador
Vineland Adaptative Behavior Scales - Third Edition

Nombre de la persona a describir: Fecha de hoy

Nombres Apellidos dia mes año

Femenino
Sexo de la persona:
Masculino Edad de la persona: Fecha de nacimiento de la persona a describir:
dia mes año
Madre
Tu nombre: Tu relación con la persona descrita: Padre
Otra: Especifique:

INSTRUCCIONES
Este formulario contiene preguntas sobre los comportamientos adaptativos del niño o adulto que estás describiendo. Los comportamientos adaptativos son las
cosas que la gente hace en el diario vivir para comunicarse, cuidarse a sí mismo(a) y llevarse bien con las demás personas. Aquí hay un ejemplo de un ítem de la
sección de Actividades de la Vida Diaria:

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca Est.

4 Se limpia la caras y las manos cuando se ensucian al comer. 2 1 0

Lee cada ítem y elige el puntaje que mejor describa lo que la persona hace por sí sola, sin necesitar ayuda o recordatorios.
PUNTUACIÓN:
Para cada ítem, marca 2,1 o 0 siguiendo estas pautas:
2 = Generalmente o Frecuentemente. Marca 2 si la persona generalmente o frecuentemente hace el comportamiento sin ayuda ni recordatorios (o si ha dejado ya
atrás ese comportamiento-ver abajo).
1 = A veces. Marca 1 si la persona aveces hace el comportamiento sin ayuda o recordatorios.
0 = Nunca. Marca nunca si la persona nunca hace el comportamiento o nunca lo hace sin ayuda o necesidad de recordatorios. Algunas razones para marcar 0
podrían ser:
- La persona no ha aprendido el comportamiento.
- La persona es físicamente incapaz de hacer el comportamiento.
- No se espera o no se permite que la persona haga el comportamiento.
- La persona puede hacer el comportamiento pero elige no hacerlo.
Si no sabes con qué frecuencia la persona hace un comportamiento, trata de estimar la frecuencia lo mejor que puedas. Además de marcar con un círculo el
puntaje del ítem, también marca el cuadirto que aparece a la derecha del puntaje en la columna que dice Marca Si Est. (Est quiere decir que el puntaje fue
estimado).
Si la persona hacía un comportamiento cuando era más joven, pero lo ha dejado atrás, marca 2. No marques el cuadrito que dice Marca si Est .

Algunos ítemes incluyen una nota sobre la puntuación que aparece en texto de color gris debajo del ítem y esta marcado con el símbolo . Usa las notas para
ayudarte a marcar esos ítemes. Por ejemplo, algunos ítemes tienen una nota que indica que ese ítem usa un sistema de puntuación diferente: 2=Si, 0=No).

Las páginas que dicen: Criterios de puntuación (las cuales se pueden separar del resto del folleto) contienen más información sobre cómo marcar algunos ítemes.
CUÁLES SON LOS ÍTEMES QUE HAY QUE MARCAR?
Es posible que la persona que te dió este formulario haya tachado una o más secciones. En tal caso, ignora esa sección. Debes completar todas las secciones que
no estén tachadas, y contestar todos los ítemes en esas secciones. Recuerda, si no estás seguro(a) de cómo responder a un ítem, trata de estimar la frecuencia lo
mejor que puedas y marca el cuadrito que dice Marca Si Est..

COMUNICACIÓN
Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
1 Sabe cómo decir más de uno de alguna cosa. Ejemplos: "dos gatos", "mas galletas", "Esas flores". 2 1 0
2 Usa "y" en frases. Ejemplos: "Mamá y Papá están aquí", "Quiero helado y pastel". 2 1 0

3 Sigue instrucciones de "Si… entonces". Ejemplos: "si tienes sed, entonces ve por agua", "Si tienes frío, entonces ve a ponerte un suéter". 2 1 0

4 Responde a preguntas que usan cuándo. Ejemplos: le preguntas "Cuando desayunas? Y responde "por la mañana". 2 1 0
5 Presta atención por lo menos durante 15 minutos mientras escucha un cuento. 2 1 0
6 Responde a preguntas que usan por qué. Ejemplo: Le preguntas: "por qué estás llorando?" Y te responde: "mi juguete se rompió". 2 1 0
Hace por lo menos 3 gestos más avanzados como: (1) hace señas con la manos para indicar "ven acá", (2) poner un dedo sobre los labios para
7 2 1 0
indicar "silencio", (3) usar las manos para indicar "así de grande", (4) Encogerse de hombros para indicar "no sé".
8 Usa adjetivos para describir cosas. Ejemplos: "dibujo bonito", "Perrito grande". 2 1 0
9 Dice su nombre completo (nombre y apellido) cuando se lo preguntas. 2 1 0
10 Sigue instrucciones para hacer lo mismo con 2 objetos diferentes. Ejemplos: "Trae los creyones y la pelota". "ponte la camisa y los zapatos". 2 1 0
11 Sigue instrucciones para hacer dos cosas que no van juntas. Ejemplo: "Apaga la tele y busca las llaves". 2 1 0
12 Usa todos los pronombres correctamente. Ejemplos: "Yo, ella, nosotros, ellos, tu, nuestro, su". 2 1 0
13 Usa frases de dos partes conectadas por y o pero. Ejemplos: "Ella me preguntó y le dije que sí", "Javier quería ir pero yo no". 2 1 0
14 Sabe cómo decir que algo ocurrió en el pasado. Ejemplos: "Caminé a la tienda", "Maria hizo un pastel". 2 1 0
 COMUNICACIÓN (Continuación)
Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
15 Distingue entre Ia izquierda y la derecha de su propio cuerpo. 2 1 0
16 Cuenta las partes básicas de un cuento conocido: Los personajes, lo que ocurre, cómo termina, etc. 2 1 0
17 Sigue instrucciones de tres pasos. Ejemplo: "Vístete, desayuna y cepíllate los dientes". 2 1 0
18 Cuenta en detalle eventos de su vida diaria. Ejemplo: Cuando le preguntas que pasó hoy en casa de su amigo(a). 2 1 0
19 Copia su propio nombre sin errores. (Marca 2 si hacia esto cuando era más joven, pero lo ha dejado atrás). 2 1 0
20 Sigue instrucciones que usan los conceptos de izquierda y derecha. Ejemplos: "Ve a la izquierda", "Mira hacia la derecha". 2 1 0
21 Si es necesario, dice algo de una manera distinta para ayudar a alguien a entender lo que quiere decir. 2 1 0
22 Presta atención durante un discurso informativo de 15 minutos y entiende lo que se está diciendo. 2 1 0
23 Escribe frases sencillas de tres o más palabras. 2 1 0
24 Escribe las letras del alfabeto correctamente, no al revés ni boca abajo. 2 1 0

25 Cuando le dicen que haga algo un poco más tarde, recuerda hacerlo. Ejemplo: "Cuando termine tu programa, pon tus platos en la cocina". 2 1 0
26 Escribe de memoria por lo menos 10 palabras. Marca 2 si SI ó 0 si NO. 2 1 0
Entiende lo que realmente quiere decir una persona que habla de forma sarcástica. Ejemplo: Entiende cuando "iFantástico! realmente quiere
27 2 1 0
decir "terrible!".
28 Lee en voz alta frases sencillas de por lo menos tres palabras. 2 1 0
29 Entiende el orden alfabético. Ejemplos: Encuentra un nombre en una libreta de direcciones o una palabra en un diccionario. 2 1 0
30 Presta atención durante un discurso informativo de 30 minutos y entiende lo que se está diciendo. 2 1 0
31 Dice correctamente la dirección completa de su casa cuando se la preguntas. Tiene que incluir la ciudad y el estado. 2 1 0
32 Cuando le dicen que haga algo mucho más tarde en el mismo día, recuerda hacerlo. Ejemplo: "Cuando regreses a casa, saca al perro". 2 1 0
33 Lee a un nivel de segundo grado o mayor. Marca 2 si SI ó 0 si NO. 2 1 0
Da instrucciones complejas de tres o más pasos. Ejemplos: "Ve al final de esta calle, gira a la derecha y camina media cuadra hasta que veas el
34 edificio blanco de dos pisos"; "Primero prepara los fideos, luego mézclalos en un sartén con la salsa y después pon el pan rallado encima de todo 2 1 0
y hornéalo por 10 minutos".
35 Escribe o dibuja instrucciones para otros. Ejemplos: Cómo hacer algo, como llegar a alguna parte. 2 1 0
36 Usa Internet o una biblioteca para buscar información para escribir un trabajo o completar una tarea. 2 1 0
Revise y corrige su trabajo escrito antes de entregarlo. Ejemplo: Usa la computadora para revisar la ortografía. Marca 2 si hacía esto cuando era
37 2 1 0
más joven, pero ya no tiene que hacer trabajos escritos.
38 Llena formularios de papel o electrónicos de una página o menos. Ejemplo: Formularios para la escuela o el trabajo. 2 1 0
39 Lee a un nivel de sexto grado o mayor. Marca 2 si SI ó 0 si NO. 2 1 0
Escribe trabajos que son por lo menos tres páginas de largo. Tiene que usar sus propias palabras y no copiar. Marca 2 si hacía esto cuando era
40 2 1 0
más joven, pero ya no tiene que hacer trabajos escritos.

Para uso del Evaluador: Nro. de Est. ÷ 40 x 100 = % Est. COM raw score

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
1 Va al baño durante el día. Puede necesitar ayuda, pero tiene que saber cuándo necesita ir. 2 1 0
2 Cuenta por lo menos 10 objetos, uno por uno. 2 1 0
3 Entiende que el dinero se usa para comprar cosas. No tiene que realmente usar el dinero por si solo(a). 2 1 0
4 Se limpia la cara y las manos cuando se ensucian al comer. 2 1 0
Se queda cerca de ti cuando está en un lugar público. No cuenta si lo llevan en brazos, lo empujan en coche, etc. Marca 2 si hacía esto cuando
5 2 1 0
era más joven, pero lo ha dejado atrás.
6 Se pone ropa que se pone por la cabeza. Ejemplos: Camiseta, sudadera, vestido. 2 1 0
7 Tiene cuidado cuando está cerca de cosas que le podrían quemar. Ejemplos: cocina, horno, fuego. 2 1 0
8 Se pone la ropa con el lado correcto hacia el frente y con el lado correcto hacia afuera. 2 1 0
Entiende las reglas de seguridad para pasajeros en el carro y las sigue. Ejemplos: Mantiene abrochado su cinturón de seguridad, no distrae al
9 2 1 0
conductor.
10 Va al baño durante el día y durante la noche sin ayuda. Tiene que limpiarse, tirar de la cadena/bajar la palanca y lavarse las manos por sí solo(a). 2 1 0

11 Se cepilla los dientes. Tiene que poner la pasta de dientes en el cepillo, cepillarse bien y enjuagarse la boca. 2 1 0
12 Abotona botones grandes usando los ojales correctos. Ejemplo: Los botones de un abrigo. 2 1 0
13 Abre el grifo/Ia llave y ajusta la temperatura del agua. 2 1 0
14 Tiene cuidado al usar objetos cortantes o punzantes. Ejemplos: Cuchillos, tijeras. 2 1 0
15 Mira hacia ambos lados al cruzar la calle. 2 1 0
16 Si derrama algo, lo limpia por sí solo(a). 2 1 0
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Continuación)
Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca Est.

17 Sabe cuáles alimentos son saludables y cuáles no son saludables. 2 1 0

18 Sabe que hacer en situaciones peligrosas. Ejemplos: Cuando buscar ayuda, cuando llamar al 911 (servicios de emergencia), cómo huir del 2 1 0
Prepara una merienda o comida sencilla. Ejemplos: Un sandwich/emparedado, galletas saladas con queso, comida que se prepara en el
19 2 1 0
microondas.
20 Llama a otros usando un teléfono, una computadora u otro aparato electrónico. 2 1 0
21 Encuentra una fecha en un calendario cuando se Ie pide, Ejemplos: La fecha de hoy, su cumpleaños. 2 1 0
Se comporta de una manera segura cuando está trabajando y/o divirtiéndose. Ejemplos: Se pone equipo de seguridad, tiene cuidado cuando
22 2 1 0
opera herramientas y maquinaria.
23 Guarda su ropa limpia en el lugar correcto. Ejemplos: En cajones o en el ropero, en ganchos. 2 1 0
24 Utiliza por lo menos dos aparatos de cocina simples. Ejemplos: Tostador, microondas, abrelatas eléctrico. 2 1 0
25 Lava las frutas y verduras antes de comerlas o cocinarlas. 2 1 0
26 Elige hacer ejercicio por salud o diversión. 2 1 0
27 Se prepare para los cambios de tiempo llevando consigo un paraguas, un suéter, etc. 2 1 0
Usa Ia tecnología para al menos dos tipos de tareas. Ejemplos: Escribir trabajos escolares o documentos de trabajo, correo electrónico para Ia
28 2 1 0
escuela o el trabajo, organizar información, buscar información en Internet.
29 Mantiene seguro el dinero, el teléfono celular, etc. cuando está fuera de casa. Ejemplos: Cuando va de compras, sale a cenar o viaja. 2 1 0
30 Utiliza los productos de limpieza correctamente. Ejemplos: Detergente de ropa, cera para muebles, limpiador de cristales. 2 1 0
31 Lava los platos. Puede lavarlos a mano o utilizar el lavaplatos. 2 1 0

32 Mantiene la casa segura cuando sale de casa. Ejemplos: Cierra las puertas con llave, cierra las ventanas, activa el sistema de seguridad. 2 1 0

33 Corta tipos de comida que son más difíciles de cortar utilizando un cuchillo afilado. Ejemplos: Carne, vegetales crudos. 2 1 0
34 Considera la calidad y el precio al decidir qué comprar. 2 1 0
35 Entiende el derecho a comunicar un problema con un producto, un servicio, su situación de vivienda, etc. 2 1 0
Se fija una meta que se puede completar en seis meses o más y la logra. Ejemplos: Trabaja y ahorra dinero para comprar algo caro, se pone en
36 2 1 0
mejor forma física.
37 Usa la cocina o el horno para cocinar u hornear. Tiene que prenderla(o) y apagarla(o) por si solo (a). 2 1 0
38 Limpia el baño: Inodoro, lavabo, ducha o bañera, etc. 2 1 0
39 Toma su propia temperatura cuando es necesario. 2 1 0
Ha trabajado para ganar dinero fuera de la familia. Ejemplos: Hacer trabajo de jardinería para un vecino o cuidar a sus niños, tener un empleo.
40 2 1 0
Marca 2 si SI ó 0 si NO.

Para uso del Evaluador: Nro. de Est. ÷ 40 x 100 = % Est. AVD raw score

HABILIDADES SOCIALES Y RELACIONES

Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
1 Dice qué parentesco tiene con miembros de su familia. Ejemplos: "Es mi mamá", "Es mi hermano". 2 1 0
2 Se da cuenta cuando otros están felices, tristes, sorprendidos, asustados, molestos, etc. 2 1 0
3 Usa palabras para expresar sus emociones. Ejemplos: "Estoy contento(a)", "Tengo miedo", "No me gusta". 2 1 0
4 Tiene un(a) mejor amigo(a) o algunos buenos amigos. Marca 2 si SI ó 0 si NO. 2 1 0
Usa acciones o palabras para mostrar a otros que se siente feliz, triste o preocupado(a) por ellos. Ejemplos: Los abraza, toma de la mano, les
5 2 1 0
pregunta "estás bien?"
Juega con uno o más niños al menos durante 30 minutos mientras alguien mayor los supervisa. (Marca 2 si hacia esto cuando era más joven,
6 2 1 0
pero lo ha dejado atrás)
7 Comparte sus juguetes u otras cosas cuando se lo mandan. 2 1 0
8 Cambia fácilmente de una actividad a otra. Ejemplo: Pasa de la hora de jugar a la hora de bañarse sin molestarse. 2 1 0
9 Tiene un buen contacto visual cuando interactúa con otras personas. 2 1 0
10 Preferiría jugar con otros niños en lugar de observarlos o jugar solo. 2 1 0
Juega juegos simples que usan la imaginación junto con otros niños. Ejemplos: Jugar a disfrazarse, jugar a ser super héroes. (Marca 2 si hacia
11 2 1 0
esto cuando era más joven, pero lo ha dejado atrás)
12 Intenta hacer amistades con otros de su edad. Ejemplos: Pide ir a jugar, pide ir a algún sitio con otro(a) niño(a). 2 1 0
13 Se disculpa sinceramente después de herir los sentimientos de alguien. 2 1 0
14 Habla con un volumen, velocidad y nivel de entusiasmo apropiados para la conversación. 2 1 0

Copia a un niño(a) que esté jugando cerca de el/ella, aunque no estén jugando juntos. Ejemplo: Después de ver a otro niño(a) hacer una torre de
15 2 1 0
cubos/bloques, empieza a hacer su propia torre de cubos/bloques. (Marca 2 si hacia esto cuando era más joven, pero lo ha dejado atrás)
16 Al jugar juegos o deportes, respeta el turno sin necesitar que se lo pidan. 2 1 0
17 Cuando está molesto(a), usa palabras o gestos en vez de gritar, golpear, tirar algo, etc. 2 1 0
18 Está dispuesto(a) a transigir/acceder a algo para llevarse bien con otros de su edad. 2 1 0
19 Hace cosas para tratar de complacer a otros. Ejemplos: Hacer una tarjeta o un regalo para alguien, ayuda sin que se lo pidan. 2 1 0
20 Cambia fácilmente de un tema de conversación a otro cuando es necesario. No se apega a un tema. 2 1 0
Demuestra tener un buen espíritu deportivo en los juegos o deportes: Juega limpio, no es muy agresivo(a), felicita a los ganadores, no se enoja
21 2 1 0
cuando pierde, etc.
Sigue los límites de tiempo establecidos por su padre, madre, abuelo(a), etc. Ejemplos: Por cuánto tiempo se le permite mirar la televisión, jugar
22 2 1 0
un juego, usar Internet, jugar afuera. (Marca 2 si hacia esto cuando era más joven, pero lo ha dejado atrás)
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Continuación)
Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
Tiene cuidado cuando alguien que no conoce bien trata de convencerlo(a) de hacer algo riesgoso. Puede ser en persona o por Internet. Si no
23 2 1 0
sabes, estima un puntaje. También marca el cuadrito en la columna que dice "Marca si est".
24 Se reúne con dos o más niños de su edad en casa (puede ser en su casa o en la de otra persona). 2 1 0
25 Habla con otros sobre cosas que les interesan, aún si a el/ella no le interesan. 2 1 0
26 Se da cuenta cuando alguien necesita que se le explique algo para entender lo que el/ella está diciendo. 2 1 0
27 Se queda fuera de un grupo cuando Ie hacen saber sin palabras que no es bienvenido(a). Ejemplos: Le ignoran. 2 1 0
Juega con otros a juegos de mesa, de cartas o juegos electrónicos que requieren de tomar decisiones y destreza. Ejemplos: Monopolio, poker,
28 2 1 0
Scrabble, juegos de video para dos personas.
Controla su enojo o sentimientos heridos cuando no se sale con la suya. Ejemplo: No llora o se enoja cuando no se Ie permite hacer algo que
29 2 1 0
quiere hacer.
30 Respeta el tiempo de los demás. Ejemplo: No deja a otros esperando, no interrumpe a otros que están ocupados. 2 1 0
31 Evita dejar que otros le controlen o se aprovechen de el/ella. 2 1 0
Hace cosas que sus amigos quieren hacer, aún cuando preferiría hacer algo diferente. Si no sabes, estima un puntaje. También marca el cuadrito
32 2 1 0
en la columna que dice "Marca si est".
33 Piensa bien en las consecuencias de sus acciones antes de hacer cosas. 2 1 0
34 Entiende que es posible que una persona que parece amable realmente quiera aprovecharse de el/ella. 2 1 0
Te hace saber sus planes cuando sale de casa. Ejemplo: Te dice o te deja un mensaje diciendo a dónde va y cuándo va a regresar. (Marca 2 si
35 2 1 0
hacia esto cuando era más joven, pero lo ha dejado atrás)
36 Entiende que algunas de las cosas comunicadas en anuncios publicitarios podrían no ser verdaderas. 2 1 0
Capta las indirectas en una conversación. Ejemplos: Sabe que si alguien bosteza puede que esté aburrido(a), que la gente puede cambiar de
37 2 1 0
tema porque no quiere hablar, que mirar la hora puede significar que Ia persona quiere terminar la conversación.
Hace planes por adelantado para hacer cosas con otros de su edad por si mismo(a). Ejemplos: Planea ir a cenar con un(a) amigo(a) el jueves,
38 2 1 0
planea ir al cine con un grupo el fin de semana.
Obtiene información sobre el horario de películas, eventos deportivos, conciertos, etc. Ejemplos: Mira el periódico, busca en Internet, llama por
39 2 1 0
Teléfono al cine.

40 Va a lugares con otros de su edad durante el día sin que nadie los supervise. Ejemplos: Un centro comercial, parque, centro comunitario. 2 1 0

Para uso del Evaluador: Nro. de Est. ÷ 40 x 100 = % Est. HSR raw score

ACTIVIDAD FISICA
Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Generalmente o Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
1 Desenvuelve objetos pequeños. Ejemplos: Un dulce, un chicle. 2 1 0
2 Baja las escaleras caminando, poniendo un pie en cada escalón. Puede utilizar Ia barandilla. 2 1 0
3 Sube un conjunto de ocho o más escalones a un ritmo normal. Puede utilizar la barandilla. 2 1 0
4 Corre sin problema, cambiando la velocidad y dirección. Ejemplos: practicar deportes donde deba correr, perseguir una mascota. 2 1 0
5 Salta hacia delante con los dos pies por lo menos tres veces sin caerse. 2 1 0
6 Sostiene un crayón, bolígrafo/pluma o lápiz apropiadamente para escribir o dibujar. No lo sujeta con el puño. 2 1 0
7 Camina dos o más cuadras sin necesitar descanso ni ayuda. 2 1 0
8 Dibuja un círculo a mano mientras mira un ejemplo. 2 1 0

9 2 1 0
Pedalea en triciclo u otro vehículo con tres ruedas por lo menos 2 metros). Marca 2 si hacia esto cuando era más joven. pero lo ha dejado atrás.
Atrapa una pelota del tamaño de una pelota de playa desde una distancia de por lo menos 2 metros. Puede atraparla con las dos manos o con
10 2 1 0
una sola.
11 Salta fácilmente hacia delante sobre un pie sin agarrarse de nada. 2 1 0
Colorea figuras de animales sencillas. Tiene que colorear más por dentro de las líneas que por fuera de ellas. Marca 2 si hacia esto cuando era
12 2 1 0
más joven, pero ha dejado atrás el coloreado.
Anda en bicicleta de equilibrio o con rueditas de apoyo por lo menos 3 metros. Marca 2 si hacia esto cuando era más joven, pero lo ha dejado
13 2 1 0
atrás.
14 Dibuja más de una con que puedes reconocer. EjempIos: Persona, casa, árbol. 2 1 0
15 Vierte líquido de un recipiente a otro sin derramar, o derrama solo un poquito. Ejemplo: Verter/Servir leche o jugo en un vaso. 2 1 0
Atrapa una pelota/bola del tamaño de una de tenis o beisbol desde una distancia de 60 a 90 cms. Puede atraparla con dos manos o una sola,
16 2 1 0
pero tiene que atrapar la pelota apartada de su cuerpo y no atraparla contra su cuerpo.
17 Recorta figuras sencillas. Ejemplos: Círculos, cuadrados, rectángulos. 2 1 0
18 Hace creaciones complejas usando juguetes de construcción, materiales de armar y artesanía, etc. 2 1 0
19 Dibuja una línea recta usando una regla. 2 1 0
Atrapa una pelota del tamaño de una pelota de tenis o beisbol desde una distancia de por lo menos 3 metros, moviéndose para atraparla si es
20 2 1 0
necesario. Puede atraparla con las dos manos o con una sola.
21 Sabe amarrar/hacer nudos. 2 1 0
22 Recorta figuras complejas. Ejemplos: Estrellas, animales, letras del alfabeto. 2 1 0
23 Trabaja con objetos muy pequeños. Ejemplos: Ajusta las manillas de un reloj, enhebra una aguja, pega piezas en una maqueta. 2 1 0
24 Anda en bicicleta sin rueditas de apoyo sin caerse. 2 1 0
25 Hace moños/lazos que no se deshacen. Por ejemplo: Atar cordones de zapato/ envolver un regalo. 2 1 0

Para uso del Evaluador: Nro. de Est. ÷ 40 x 100 = % Est. AF raw score
 COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS
La sección final pregunta acerca de los comportamientos problemáticos que la persona puede o no mostrar. Las opciones de respuesta para cada ítem son un poco
diferentes:
2 = frecuentemente
1 = A veces
0 = nunca
En las secciones que has completado hasta este momento, un puntaje más alto significa un comportamiento más adaptativo. En esta sección un puntaje más alto
significa un comportamiento más problemático.

COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS - SECCIÓN A

Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
Es muy necesitado(a) o dependiente. Ejemplos: Insiste en que le ayuden aún cuando no lo necesita, no se separa de su padre, madre o
1 2 1 0
maestro(a).
Tiene problemas de alimentación. Ejemplos: Come demasiado, se niega a comer, solo acepta comer una o dos cosas, acumula y esconde la
2 2 1 0
comida.
3 Tiene problemas de sueño. Ejemplos: Camina dormido(a), tiene muchas pesadillas, duerme mucho más o mucho menos que otros de su edad. 2 1 0

4 Se niega a ir a la escuela o al trabajo, o tiene que regresar a casa a causa de preocupaciones, tristeza, nerviosismo, etc. 2 1 0
5 Es ansioso(a) o nervioso(a) en extremo. 2 1 0
6 Llora o se pone triste sin haber una razón clara. 2 1 0
7 Evita interactuar con otros (se retira/ se va, prefiere estar solo(a), etc.). 2 1 0
8 Carece de interés en hacer las cosas que disfruta o que solía disfrutar antes. 2 1 0
9 Tiene muchísimo miedo a uno o más objetos o situaciones comunes. Ejemplos: Alturas, serpientes, elevadores/ascensores. 2 1 0
10 Se preocupa sin haber una razón clara. 2 1 0
11 Es muy irritable o temperamental. 2 1 0
12 Se siente inútil o desesperado(a). Ejemplo: Dice que las cosas están mal y nunca van a mejorar. 2 1 0
13 Se queja de sentirse enfermo(a), agotado(a) o adolorido(a), aunque no haya ninguna razón. 2 1 0

Para uso del Evaluador: Sección A sumatoria

COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS - SECCIÓN B

Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
1 Hace berrinches: Grita, llora, patea, etc. 2 1 0
2 Desobedece a aquellos en puestos de autoridad. 2 1 0
3 Intimida a otros (bullying) físicamente o con palabras. 2 1 0
4 Miente, hace trampa o roba. 2 1 0
5 Es físicamente agresivo(a). Ejemplos: Golpea, patea, muerde. 2 1 0
6 Es terco(a) o discute. 2 1 0
7 Es verbalmente abusivo(a): Hiere a otros a propósito con insultos, comentarios despectivos, etc. 2 1 0
8 Rompe las reglas o leyes cuando siente presión social/de grupo. 2 1 0
Es mucho más activo(a) o inquieto(a) que otros de su edad. Ejemplos: Se mueve todo el tiempo, no puede permanecer sentado(a) o quieto(a), se
9 2 1 0
mueve de una manera inquieta o nerviosa.
10 Toma o usa cosas que son propiedad de la escuela o el trabajo cuando no es permitido. Ejemplos: Libros, artículos de oficina. 2 1 0
11 Destruye sus propias pertenencias o las de otra persona a propósito. 2 1 0

Para uso del Evaluador: Sección B sumatoria

COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS - SECCIÓN C

Marca Si
Opciones de Respuesta: 2 = Frecuentemente 1 = A Veces 0 = Nunca
Est.
Se obsesiona con objetos o partes de objetos. Ejemplos: Mira fijamente las ruedas o palos de un ventilador mientras giran, alinea objetos,
1 2 1 0
prende y apaga las luces una y otra vez.
2 Menciona oír voces que otros no oyen, o ver cosas que otros no ven. 2 1 0

3 Se hiere a si mismo(a). Ejemplos: Se golpea la cabeza, se pega o muerde a si mismo(a), se corta, se rasga la piel. se arranca el cabello. 2 1 0
Habla de una forma extraña o repetitiva. Ejemplos: Tiene conversaciones consigo mismo(a) en público, dice cosas que no tienen sentido, repite
4 2 1 0
la misma cosa una y otra vez.
5 Repite movimientos físicos una y otra vez. Ejemplos: Se mece, da vueltas o gira sobre si mismo(a), aletea/agita sus manos. 2 1 0
6 Come cosas que no son comida tales como tierra, pegamento o jabón. 2 1 0
7 Se obsesiona con un tema en particular hasta el punto que irrita a otros. Ejemplos: Trenes, reptiles, mapas, sistemas de metro. 2 1 0
8 Habla de suicidarse o ha intentado suicidarse. 2 1 0
9 Deambula, se fuga o se escapa de la casa, escuela u otro lugar en donde alguien lo(la) cuida, sin tener en cuenta la seguridad. 2 1 0
10 Amenaza con herir o matar a alguien. 2 1 0
11 Otros lo(la) engañan para que haga algo que pudiera dañarle seriamente a el/ella mismo(a) o a otra persona. 2 1 0

Para uso del Evaluador: Sección C sumatoria