FORMATO PERMISO DE TRABAJO

VIGENCIA : CÓDIGO : SUSTITUYE : N/A Pág. 1/2

DEPARTAMENTO: Seguridad e Higiene AREA: Realizó:
Datos Unidad
Unidad: Determinante: Solicitante del trabajo: Cargo: Supervisor/Cargo:
Permite entrada del contratista: GERENCIA Aprueba medidas de seguridad: Aprueba EPP: Revisa trabajo (Rondines cada hora): Permite salida de contratista:

Datos Contratista
Contratista/Proveedor No IMSS Centinela de incendio (Por frente de trabajo) No IMSS Otros
1) 1) 1) 1) 1)
2) 2) 2) 2) 2)
3) 3) 3) 3) 3)
4) 4) 4) 4) 4)
Teléfono de emergencia: Descripción de actividades a realizar:
En caso de accidente reportar a:
Fecha y Hora de inicio: Extendido hasta: Aprobación de: Cargo: Motivo:

Fecha y Hora de culminación:

Medidas de Seguridad
TRABAJO EN CALIENTE ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO QUÍMICO TRABAJO ELÉCTRICO TRABAJO EN ALTURAS
1) Se encuentra el equipo, zona o tubería donde se hará 1) Se realizó la evaluación del área desde una zona segura 1) Entregó hojas de datos de seguridad de las sustancias 1) Cuentan con 2 extintores de CO2. 1) Evalúe la seguridad del área. En caso de no tener punto
el trabajo, libre de gases, material combustible, (mediciones de oxígeno, temperatura, toxicidad y explosión) o productos a la gerencia, mantenimiento y brigadas. fijo para sujetarse, sólo use andamio y evite el uso de
2) Realizó la evaluación del equipo para corroborar que
electricidad, presión, etc.. con algún instrumento. escaleras.
no existan voltajes o corrientes peligrosos.

ANTES
2) Se delimitó y aisló el área de trabajo, se verificó que no 2) Se encuentra la zona o instalaciones libre de gases, 2) Se cuenta con ropa antiestática y adecuada para el 3) Cuenta con herramientas dieléctricas y plataforma de 2) La escalera, andamio están en buen estado y con
existan grietas en la que la generación de chispas presión, material combustible, etc. daño que pueda provocar la sustancia. trabajo aislante en buen estado. dispositivos de seguridad. Sus herramientas están en buen
propague un conato de incendio. estado.

3) El equipo de corte, soldadura y esmerilado se 3) Se han tomado todas las medidas adecuadas según sea el 3) Se toman todas las consideraciones para que no se 4) Se cuenta con equipo, etiquetas, candados o cinchos 3) Cuando utilice andamio, se deberá contar con un arnés de
ANTES

ANTES

ANTES
encuentra en buenas condiciones (evitar riesgo eléctrico) espacio confinado. genere chispa o flama. para bloqueo de interruptores. seguridad por persona. Si ingresa escalera será un arnés por
ANTES

cada una.
4) Cuentan con por lo menos 2 extintores en el área según el 4)Se delimitó y aisló el área de trabajo.
tipo de fuego que pueda generarse.
4) Cuentan con 2 extintores en el área de acuerdo al tipo 5) Cuenta con los contenedores adecuados y etiquetados 5) Ha sido el equipo identificado y desconectado 4) Se debe contar con un acompañante o vigía por cada
de material que pueda incendiarse (Sólidos: PQS. (Rombo de seguridad) eléctricamente. trabajo en altura realizado.
Líquidos/Gases: CO2, Eléctrico: CO2, Grasas: K)
5) Instaló todos los medios para la comunicación abierta y 6) Cuentan con 1 extintor de CO2 y 1 de PQS. 6)Se cuenta con diagrama unifilar y un programa de 5) El trabajador debe contar con su portaherramientas y con
vigilada. trabajo las herramientas manuales con sujetadores para evitar caídas
accidentales. Se debe señalizar el riesgo de caída de objetos.
5) Cuentan con botiquín de primeros auxilios disponible. 6) Utiliza todos los equipos necesarios según el tipo de 7) Cuenta con botiquín de primeros auxilios según los 7) Se descargó la energía residual o liberó la energía
espacio confinado (arnés, Iluminación artificial, etc.). químicos manejados. estática a tierra física.
DURANTE

6) El centinela de incendio esta al pendiente de 8) Identificó adecuadamente el químico. 8) El centinela de incendio esta al pendiente de 6) Se delimitó y aisló el área de trabajo y se prohibió el paso
situaciones de riesgo. 7) Cuenta con botiquín de primeros auxilios. 9)Realizó la evaluación del área. situaciones de riesgo. peatonal.
DURANTE

DURANTE
7) El contratista sigue todos los pasos adecuados para 8) Se delimitó y aisló el área de trabajo. 10) Cuenta con equipo de limpieza y contención en caso 9) Se mantienen desenergizados (con bloqueo de 7) Toma periodos de descanso cada 30 min.
DESPUES DURANTE

DURANTE
soldar o cortar, que no propicien riesgo. de derrame. energías) y señalizados los interruptores.
9) El vigía esta al pendiente de situaciones de riesgo. 11) El centinela de incendio esta al pendiente de 10) Esta aterrizado el equipo eléctrico con el que se va a 8) Se sujetó con su arnés a un punto fijo, al andamio o a algún
situaciones de riesgo. trabajar. elemento estructural seguro.

8) El contratista ordenó y limpió el área al finalizar el 10) Si existe equipo eléctrico, ha sido identificado y 12) Toma las medidas adecuadas según sea la sustancia 11) Todos los equipos se entregan en buen estado 9) Se sujetó la escalera en su punto mas alto.
trabajo. desconectado eléctricamente. o producto químico. (Conectados, aterrizados y con protecciones)
DESPUES

DESPUES

9) El contratista revisa el área de trabajo en un periodo de 11) El contratista ordeno y limpió el área al finalizar el trabajo. 13 ) El contratista ordeno y limpió el área al finalizar el 12) El contratista ordeno y limpió el área al finalizar el 10) El contratista ordenó y limpió el área al finalizar el trabajo.
DESPUES

DESPUES
hasta 2 horas después de terminar. trabajo. trabajo y retira los materiales residuales.

FORMATO PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO

VIGENCIA :N/A CÓDIGO : FIPTP-2013-01 SUSTITUYE : N/A Pág. 2/2

DEPARTAMENTO: Seguridad e Higiene AREA: SEGURIDAD EN INFRAESTRUCTURA Realizó: macpard

EPP CONTRATISTAS/PROVEEDOR
TRABAJO EN CALIENTE ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO QUÍMICO TRABAJO ELÉCTRICO TRABAJO EN ALTURAS
1
2
3
4
3
5 3
6
4

7
1
5
2

7
1
8

9
7

Acordes con la labor a realizar y las características de las

Cabeza o Cabeza Cabeza 1) línea de vida vertical y horizontal
sustancias. o o o
1) Capucha de mezclilla, 1) Casco dieléctrico 2) eslinga con absolvedor de impacto
- En general: Overol, arnés con argollas en los hombros,
Cara o casco, botas antiderrapantes, guantes, gafas, careta facial, Cara Cara 3) Arnés de cuerpo entero
protección auditiva, sensor de quietud con alarma sonora y
luminosa, equipos de medición y de comunicación.
o 2) Gafas o careta protectora contra arco voltaico o o o
2) Careta, lentes oscuros o claros 1)Anteojos de seguridad o careta 4) Anclaje o punto fijo
explosión de metales

Oídos o Oídos Oídos Cabeza

o o o
3) tapones o conchas 5)Casco con sujetados para barbilla

Vías Respiratorias o Vías Respiratorias Vías Respiratorias Cara

¿Cumple? o o o o
4) mascarilla 2) Respirador o mascarilla 6)Lentes, gafas o goggles protectores

Brazos y manos o Es responsabilidad Brazos y manos Brazos y manos Brazos manos y pies
del contratista o o 7) Guantes antideslizantes y flexibles y Bota con suela o
5) Guantes de carnaza y mangas de protección especializado en realizar 3) Guantes 4) Guantes dieléctricos
antideslizante
actividades en espacios
Torso o confinados y atmósferas Torso Torso Torso
especiales, el evaluar las
actividades y condiciones en
o 5) uniforme de trabajo es antiestático y cuenta con o 8) uniforme de trabajo ya sea en overol o camisa- o
6) Uniforme y delantal de carnaza 5) uniforme de trabajo completo y mandil
cremalleras, botones y remaches dieléctricos (plásticos) pantalón y con mangas largas
las que se encuentra el área.
Piernas y pies o Piernas y pies Piernas y pies Otros
o o o
7) Botas antiderrapantes 6) Botas dieléctricas 6) Botas antiderrapantes 9) Señalamiento de precaución