Protocolo de Nutricion
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Antropometría
Circunferencia Muscular del Brazo (CMB) = Circunferencia de Brazo (CB) – (PCT (mm) x 0,314)
PCT = Pliegue Cutáneo Tricipital
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DESNUTRICION - DEPLECIÓN
PARÁMETRO Valores Normales
Leve Moderada Severa
Albúmina Mayor a 3,5 g/dL 2,8 – 3,5 g/dL 2,1 – 2,7 g/dL Menos de 2,1
g/dL
Prealbúmina Mayor a 20 10 – 15 mg/dL 5 – 10 mg/dL Menos de 5 mg/dL
mg/dL
Transferrina Mayor a 200 150 – 200 100 – 150 Menos de 100
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
Linfocitos (RTL) Mayor a 2000 1500 -2000 900 - 1500 Menos de 900
mm3 mm3 mm3 mm3
Parámetros Catabólicos
Balance de Nitrógeno
Normal = 90 a 100 %
Desnutrición Leve = 89 – 75%
Desnutrición Moderada = 40 a 75%
Desnutrición Severa = Menos de 40%
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En la práctica clínica no se mide el GEB (Gasto Energético Basal) sino el GER (Gasto Energético de
Reposo), que requiere condiciones menos estrictas durante la medición y un periodo más corto de ayuno.
Corresponde al gasto energético del paciente en condiciones basales; puede medirse durante el sueño
profundo y en estado preabsortivo de 8 a 12 horas (periodo de ayuno).
Corresponde al gasto energético del paciente despierto y alerta en situación posabsortiva. Este valor
supera en aproximadamente un 10% al GEB ya que incluye la acción termogénica de los alimentos.
Es frecuente utilizar ambos términos en forma indistinta, sin embargo debido a que la mayoría de las
estimaciones se llevan a cabo sin tener las condiciones estrictas de ayuno, lo correcto es hablar de GER.
GET = GER + FA + FI
GET = GER + % A + % I
Es la que mejor correlación presenta con la calorimetría indirecta considerada como estándar de oro,
no presentando el resto de las fórmulas obtenidas superioridad clínica.
P= Peso en Kg.
T= Talla en cm.
E= Edad en años.
Ecuación de Mifflin
P= peso en Kg.
T= talla en cm.
E= edad en años.
P: Peso en Kg.
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Esta medida expresa el gasto energético en reposo y además la termogénesis por injuria:
0,48 X + 964
Leve 35
Moderado a Grave 45
(*) El valor 25 corresponde en forma redondeada al gasto calórico basal propuesto por Gunther (1
Kcal/kg/hora) para una persona entre 20 y 50 años, pudiendo ser corregido según la edad. Entre 50
y 70 años se considerarán 20 Kcal/kg/día y en personas con más de 70 años 15 Kcal/kg/día.
Empíricamente en la mayoría de los pacientes el valor más utilizado para mantener un balance
energético es el rango intermedio de 35 Kcal/kg/día; sin embargo es necesario destacar que cuanto
más grave se encuentre el paciente más aventurada es la decisión de obtener un balance positivo.
Ni el ayuno ni el exceso calórico son beneficiosos para el paciente, siendo más perjudicial la segunda
situación, no debiendo intentar en los pacientes críticos lograr un balance positivo.
Alcanzar el balance neutro, y lograr estimar lo más certeramente posible el gasto por la injuria
presente, para poder compensarla, será el principal objetivo a la hora de establecer la determinación
de las estrategias de acción.
En las actuales recomendaciones de energía de FAO 2001, la clasificación del estilo de vida en relación a
la intensidad de la actividad física habitual, presenta mínimas variaciones con respecto a las publicadas
por el NRC en 1989.
(*) Valores de FA >2,40 son difíciles de mantener por un largo periodo de tiempo.
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Cuando los pacientes se encuentran confinados a la cama, se deberá ser muy cauteloso de no
sobreestimar las necesidades energéticas en función al grado de actividad a considerar.
Reposo absoluto
Se considerará reposo absoluto cuando el paciente se encuentra postrado, inmovilizado y confinado a la
cama las 24 horas.
Reposo relativo
Se considerará reposo relativo cuando el paciente puede deambular tramos cortos, permanecer parte del
tiempo sentado en una silla y el resto del día permanecer en la cama.
Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los métodos que determinan
GER, no se deberá agregar factor de actividad, pues las condiciones del paciente ya son en reposo.
Para pacientes en reposo relativo si se utiliza cualquiera de los métodos que determinan GER, se deberá
agregar el factor de actividad, 1,2% 0 20%.
Cuando el aporte calórico fue determinado por el grado de catabolismo, tanto si el paciente se encuentra
en reposo absoluto como en relativo, se deberá agregar el coeficiente de actividad correspondiente (1,1 0
1,2 respectivamente) para la determinación del GET.
FACTOR DE INJURIA
Es la corrección impuesta al GER debido al tipo, severidad y extensión del proceso patológico de base.
En resumen:
Factor Actividad
Método para GET Factor de Injuria
Absoluto Relativo u otro
Mifflin (*) NO NO SI
Harris-Benedict NO SI SI
FAO – OMS NO SI SI
Grado de Catabolismo SI SI NO
(*) Recordar que la Ecuación de Mifflin sólo se usa para pacientes en condiciones basales, en
condiciones experimentales y en estado de ayuno.
En base al trauma o estrés que presente el paciente y cuál sea el cociente calorías no proteicas que
se desea alcanzar (C/N), se determinará la cantidad de proteínas para lograrlo, empleando la
siguiente fórmula:
Los métodos utilizados para determinar el gasto energético y las necesidades proteicas en los pacientes
críticos pueden valerse del peso ideal, siempre y cuando el peso actual oscile dentro de los rangos del
peso ideal, caso contrario se deberá manejar siempre el peso actual.
Una manera de evaluar la adecuación de los nutrientes es la relación Kcal no proteicas aportadas por un
gramo de nitrógeno (C/N) que indica una relación cuantitativa.
Su fórmula es:
El grado de catabolismo, la enfermedad de base y los objetivos nutricionales determinan la relación C/N
que se ha de emplear.
Los frecuentes trastornos de líquidos en pacientes críticos, en general por exceso, requieren que el peso
sea evaluado con cautela, para determinar el estado de nutrición.
Ante la presencia de ascitis o edemas periféricos, de acuerdo a la severidad de los mismos, se puede
estimar el peso seco descontado el peso actual los valores que propone Child:
PROGRESIÓN ALIMENTARIA
Pacientes con apetito malo: 200 a 300 Kcal + el valor del VCT obtenido del Recordatorio de 24 horas.
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Pacientes con apetito bueno: 500 Kcal + el valor del VCT obtenido del Recordatorio de 24 horas.
LACTANCIA (KRAUSE)
Fórmula Práctica:
+ 500 Cal adicionales y 15 gramos de proteínas los primeros 6 meses de lactancia y luego 12 gramos de
proteínas hasta el destete.
EMBARAZO (KRAUSE)
Fórmula Práctica utilizando peso habitual + 300 Kcal adicionales y 10 gramos más de proteínas.
DIETA HIPOSÓDICA SEVERA: Glomerulonefritis aguda, ICC grave, Hipertensión arterial grave.
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
DIABETES
Adulto diabético: 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal/día (15% al 20% del VCT). NO se recomienda manejar
valores por encima del 20%, debido a que aumentaría el riesgo de desarrollar nefropatía diabética.
En presencia de microalbuminuria: NO más de 0,8 g/Kg de peso/día.
Nefropatía diabética: Menos de 0,8 g/kg de peso/día.
Anciano diabético: 1,0 a 1,2 g/kg de peso/día.
Anciano, diabético y desnutrido: 1,5 g/kg de peso/día.
Niños, embarazadas, lactancia: 1,5 a 2,0 g/kg de peso/día.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
(60% de PAVB)
Hepatitis: 1,0 g/kg de peso/día.
Cirrosis hepática compensada: 1,0 a 1,2 g/kg de peso/día.
Cirrosis hepática descompensada o insuficiencia hepática: 50 a 60 gramos de proteínas/día ó 0,8 g/Kg de
peso ideal/día.
Encefalopatía hepática aguda: 1,0 a 1,2 g/Kg de peso/día.
Encefalopatía hepática crónica: 0,8 a 1,0 g/Kg de peso/día.
RENALES
IRA: 0,6 g/Kg de peso ideal/día. Indicar principalmente PAVB. A medida que se estabiliza y mejora el
estado clínico del paciente, suelen manejarse entre 0,8 a 1,0 g/Kg de peso ideal/día.
IRC: 0,6 a 0,8 g/kg de peso ideal/día (60% de PAVB).
IRC y desnutrición: 0,7 a 0,8 g/kg de peso ideal/día (60% de PAVB).
Hemodiálisis: Mayor o igual a 1,1 g/Kg de peso ideal/día en pacientes estables (50% de PAVB).
Hemodiálisis: Mayor o igual a 1,2 g/kg de peso ideal/día en pacientes inflamados (50% PAVB).
Diálisis peritoneal: 1,2 a 1,5 g/Kg de PI/día. (Se indica el límite superior para: repleción de paciente con
desnutrición, en enfermedades intercurrentes y durante episodios de peritonitis ya que la pérdida de
proteínas aumenta significativamente debido a la inflamación del peritoneo)(Al menos el 50% de las
proteínas deben ser PAVB).
ELECTROLITOS EN IRC
Fósforo: 8 – 12 mg/Kg de peso ideal/día ó 800 a 1000 mg/día.
Sodio: Menos de 2400 mg/día.
Potasio: En caso de hiperkalemia restringir: 2 – 4 g/día ó menos de 70 mEq/día.
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