Historia Cl.

Universidad Central del Ecuador
Ciencias Psicológicas
Psicología Infantil y Psicorrehabilitación
HISTORIA CLÍNICA- INFANTIL
I. DATOS DEL ALUMNO (A)

 Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________________________
 Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________
 Número de hijos: __________________ Lugar que ocupa entre ellos: ____________________________________
 Nacionalidad: _____________________________________________________________________________________
 Dirección: _________________________________________________________________________________________
 Teléfono: ______________________________________________ Celular: ___________________________________
 Institución educativa de procedencia: ______________________________________________________________
II. DATOS DE LOS PADRES:

Dirección
Estado Grado de Ocupació del
Apellidos y nombres Edad Idioma Religión
Civil Instrucción n Centro de
Trabajo
Padre
Madre
Apoderado
III. GENOGRAMA:
IV. MOTIVO DE CONSULTA:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
V. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
• ¿Fue planificado o deseado?

• Tipo de control (médico , partera, empírico )
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o

accidentes_________________________________________________________________________________
• ¿Abortos? Causas __________________________________________________________________________
2. PERI - NATAL
• ¿Tiempo de gestación? ¿Quién atendió el parto? __________________________________
• Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
__________________________________________________________________________________________
• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local , general ? Uso de instrumentos: Fórceps Vacum. ¿Por qué?
_____________________________________________________________________
• Presentación del recién nacido (Peso y altura)._______________________________________________
• Llanto al nacer , coloración . ¿necesitó reanimación con oxígeno o incubadora ¿Por cuánto tiempo?
________________________________________________________________________
3. POST - NATAL
• Malformaciones SI / NO ¿Cuáles? _________________________________________________
• Lactancia materna SI / NO . Dificultades en la succión SI / NO
• Dificultades después del parto. SI / NO _______________________________________
VI. IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO DEL NIÑO/A
MOTRICIDAD GRUESA ¿A QUE EDAD? MOTRICIDAD FINA ¿A QUÉ EDAD?

 Cuello firme  Agarra objetos
 Se sentó con ayuda  Alcanza objetos
 Se sentó sin ayuda  Pasa objetos de una
mano a otra
 Gateo  Pinza
 Se paró con ayuda  Trípode
 Se paró sin ayuda  Raya o garabatea
 Marcha  Raya con limites
 Sube gradas
 Baja gradas
 Carrera
 Caídas de
consideración
LENGUAJE ¿A QUÉ EDAD?

 Succión
 Gorgoreo
 Balbuceo
 Primeras palabras
 Combina 2 palabras
 Elabora Frases largas
 Comprensión del lenguaje
En la actualidad tiene algún tipo de error en la pronunciación

Si…………………. No…………………… ¿Cuál?.................................................
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES:
ENFERMEDADES MIEMBRO DE LA FAMILIA

 Orgánicas
 Psicológicas
 Otras
VIII. FORMACIÓN DE HABITOS- INDEPENDENCIA PERSONAL:

1. ALIMENTACIÓN
• Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?________
• ¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos?
• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cuchara, cubiertos? SI /NO
• ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ________________________
• Problemas de alimentación______________________________________________________
2. CONTROL DE ESFÍNTERES
Diurna: SI NO ¿a qué edad? ………………. Nocturna SI NO ¿a qué edad? …………….
Controles de esfínteres anales SI NO edad…………….
3. SUEÑO
Duerme solo SI NO ¿Cómo es el sueño del niño?_________________________________________
IX. CONDUCTA
Conductas desadaptativas;
 ¿Se come las uñas? SI NO
 ¿Se succiona los dedos? SI NO
 ¿Se muerde el labio? SI NO
 ¿Le sudan las manos? SI NO
 ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
 ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
 ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Otros _________________________________________
X. JUEGO
• ¿Su hijo juega solo? SI NO ¿dirige o es dirigido ?
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

____________________________________________________________________________________________
• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
____________________________________________________________________________________________
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
____________________________________________________________________________________________
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
____________________________________________________________________________________________
XI. HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: Edad_____ , adaptación SI NO dificultades ______________________________________
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
___________________________________________________________________________________________
• Cambios de escuela. SI NO ¿Por qué? ________________________________________________
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? SI NO ¿desde cuándo? ¿Qué hizo?
____________________________________________________________________________________________
• Repitencias. SI NO ¿Cuántas veces? ______
• Opinión de parte del niño, hacia la escuela, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.
____________________________________________________________________________________________
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

• Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación , preocupación .
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.______________________________________
• Tipo de castigo: ____________ ¿con qué frecuencia? ___________Reacción del niño______________
 Cambios del comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos,
otros._____________________________________________________________________________________
 Apego del niño, ¿hacia quién? ____________________________________________________________
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO NO SI DETALLES
 Excesivo tiempo en TV, ordenador, videojuegos
 Repetidas lesiones o accidentes
 Consumo de alcohol, tabacos y otras drogas.
 Problemáticas psicosociales
 Problemas familiares
 Pérdidas significativas
XIII. OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___ PROYECTO INTEGRADOR UCE-FE Y ALEGRÍA

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HISTORIA CLÍNICA- INFANTIL

I. DATOS DEL ALUMNO (A)

II. DATOS DE LOS PADRES:

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

• ¿Fue planificado o deseado?

Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o

VI. IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO DEL NIÑO/A

MOTRICIDAD GRUESA ¿A QUE EDAD? MOTRICIDAD FINA ¿A QUÉ EDAD?

LENGUAJE ¿A QUÉ EDAD?

En la actualidad tiene algún tipo de error en la pronunciación

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

ENFERMEDADES MIEMBRO DE LA FAMILIA

VIII. FORMACIÓN DE HABITOS- INDEPENDENCIA PERSONAL:

• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO NO SI DETALLES

 Excesivo tiempo en TV, ordenador, videojuegos

 Repetidas lesiones o accidentes

 Consumo de alcohol, tabacos y otras drogas.

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