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    Paciente Critico

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    MICHEL FREDY PONCE SALDIVAR
    El documento resume las principales disfunciones que pueden afectar a un paciente crítico, incluyendo disfunciones cardiovascular, respiratoria, renal, neurológica y hematológica. Describe cómo estas disfunciones se evalúan mediante parámetros como la saturación de oxígeno, presión arterial de oxígeno, creatinina sérica, escala de coma de Glasgow y recuento plaquetario. Además, explica cómo estas disfunciones pueden presentarse de forma combinada en un paciente crítico grave, como en el caso de síndrome de

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    Paciente Critico

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    MICHEL FREDY PONCE SALDIVAR
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    El documento resume las principales disfunciones que pueden afectar a un paciente crítico, incluyendo disfunciones cardiovascular, respiratoria, renal, neurológica y hematológica. Describe cómo estas disfunciones se evalúan mediante parámetros como la saturación de oxígeno, presión arterial de oxígeno, creatinina sérica, escala de coma de Glasgow y recuento plaquetario. Además, explica cómo estas disfunciones pueden presentarse de forma combinada en un paciente crítico grave, como en el caso de síndrome de

    Título original

    1. PACIENTE CRITICO

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    Paciente Critico

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    MICHEL FREDY PONCE SALDIVAR
    El documento resume las principales disfunciones que pueden afectar a un paciente crítico, incluyendo disfunciones cardiovascular, respiratoria, renal, neurológica y hematológica. Describe cómo estas disfunciones se evalúan mediante parámetros como la saturación de oxígeno, presión arterial de oxígeno, creatinina sérica, escala de coma de Glasgow y recuento plaquetario. Además, explica cómo estas disfunciones pueden presentarse de forma combinada en un paciente crítico grave, como en el caso de síndrome de

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    de 85

    IRIS ROSARIO MALDONADO REYES

    MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN


    FEBRERO 2020
    TÓPICOS
    • PACIENTE CRÍTICO
    • DISFUNCIONES
    • MONITOREO
    • INTERVENCIONES DE SOPORTE DE VIDA
    Paciente Crítico
    • Paciente con severa inestabilidad fisiológica de
    FMO
    uno o más sistemas principales
    • Riesgo su vida GRAVE
    • Potencialmente recuperable.

    “Un paciente crítico es el que


    necesita un médico las 24 horas
    EN UCI del día y los 7 días de la semana”.
    Max Harry Weil
    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, Cuidados intensivos en nefrología, Capítulo El paciente crítico , Capítulo 1, 1-4, 2020
    César Raúl Aguilar García, Claudia Martínez Torres, La realidad de la Unidad de Cuidados Intensivos,Med Crit 2017;31(3):171-173
    Médicos

    Terapistas Enfermeras
    respiratorios

    A Tiempo
    Completo

    Técnicos Nutricionistas

    Fisioterapistas
    RIESGO DE QUEDAR CON GRAVES
    SECUELAS
    Der-Sheng Han MD, PhD y Shih-Ching Chen MD, PhD, Prevención del desacondicionamiento adquirido en el hospital,
    Rehabilitación geriátrica, Capítulo 8, 111-120, 2019
    PACIENTE CRÍTCO
    AGUDO
    CRÓNICO
    Criterios de admisión a UCI
    Modelo de Priorización
    • Establece 4 niveles de prioridad: I, II, III y IV

    • Los mas beneficiados: PRIORIDAD I

    • Los que no lo harán al ingresar a UCI: PRIORIDAD IV

    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.


    Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3
    RECONOCIMIENTO Y VALORACIÓN DEL
    PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

    • La identificación temprana de un paciente en


    riesgo es fundamental para prevenir o
    minimizar la enfermedad crítica.
    • Requiere la evaluación de sus antecedentes de
    salud, así como de su proceso patológico y
    condición fisiológica actuales.

    Society of Critical Care Medicine, Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial, FCCS, Sexta edición, capítulo 1
    DISFUNCIONES
    DISFUNCIONES
    Sistemas Principales
    • Hemodinámico
    • Respiratorio
    • Neurológico
    • Medio interno
    • Renal
    • Hematológico
    • Inmunológico
    O2 entregado por la microcirculación a las células = O2 consumido por las mitocondrias
    Oxígeno
    atmosférico

    Difusión en
    membrana alveolo Metabolismo
    capilar

    Transporte Difusión a la
    célula
    Disfunción cardiovascular

    • Insuficiente cantidad de oxígeno disponible


    para suplir las necesidades tisulares  mala
    función de otros sistemas orgánicos.
    • Fracaso circulatorio o shock
    – Hipovolémico
    – Cardiogénico
    – Obstructivo
    – Distributivo
    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,
    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Disfunción cardiovascular
    • Las arritmias ya no se consideran como un signo tan
    importante de disfunción cardiovascular en el paciente
    crítico.
    • La taquicardia permanece como signo relevante
    • La taquicardia aparece habitualmente para compensar
    un volumen sistólico bajo (en presencia de
    hipovolemia, problemas de bomba cardiaca o una
    obstrucción en el aparato cardiovascular) o para
    generar un volumen eyectado superior al normal (en la
    sepsis o en otras alteraciones inflamatorias, en la
    anemia o en la hipoxemia).
    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,
    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Insuficiencia Respiratoria

    Incapacidad del sistema respiratorio para cumplir con los requerimientos de


    oxigenación, ventilación o requerimientos metabólicos del paciente.

    Society of Critical Care Medicine, Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial, FCCS, Sexta edición, capítulo 1
    • Es la causa importante de morbilidad en
    paciente Crítico.

    • Uno de los principales motivos de ingreso a una


    UCI

    • Alta mortalidad
    Disfunción respiratoria
    • Falla/insuficiencia respiratoria
    – hipercápnico (EPOC, hipoventilación central)
    – hipoxémico (neumonía, SDRA).
    – mixta

    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,


    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Componentes Del Sistema Respiratorio

     SNC
     SNP
     La caja torácica
     Músculos respiratorios
     Vías aéreas
     Pulmones
    IRA
    • Disminucion FiO2 • Trastorno de difusion
    • Desequilibrio V/Q:
    Ventilación/Perfusión • Shunt intrapulmonar
    • Hipoventilacion alveolar

    BOMBA PULMON

    CO2 O2
    Hipoxemia e Hipoxia
    Hipoxemia:
    PaO2 < 60 mmHg
    Poco O2 disuelto en sangre

    Hipoxia:

    Insuficiente O2 en la célula para completar


    las funciones metabólicas
    • Instalación en corto tiempo.
    • Falla en el recambio gaseoso:
    • Hipoxemia con o sin hipercapnia.

    PO2 < 60 mmHg PCO2 > 55 mmHg


    Clínica y Gasometría
    • Agitación a somnolencia
    • Aumento del trabajo respiratorio
    • Respiración paradójica
    • Cianosis y disnea
    • Diaforesis, taquicardia, hipertensión
    PaO2 < 50 y PaCO2 > 55mmHg
    En EPOC: PaCO2 > 5 del basal
    SDRA
    Sindrome de Distress
    Respiratorio Agudo
    Manifestación Pulmonar De:
    • Un Proceso Sistémico: Destrucción Tisular,
    Cirugía, Trauma, Politransfusión, Pancreatitis,
    Quemadura, Sepsis .. o
    • Proceso Intrínseco pulmonar: Inhalación,
    Aspiración, Neumonía, Contusión Pulmonar …
    Disfunción renal
    • Creatinina sérica  indicador de función renal
    mayormente utilizado
    • Oliguria  signo importante de posible fracaso
    renal en paciente con fracaso circulatorio
    agudo, dado que el débito urinario puede
    disminuir antes de que la creatinina sérica
    tenga tiempo a incrementarse.

    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,


    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Disfunción hematológica

    • La coagulopatía  principal indicador de


    disfunción hematológica.
    – TP* -disfunción hepática, anticoagulantes

    • Plaquetas  marcador de disfunción


    hematológica más utilizado.

    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,


    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Disfunción neurológica

    • No existe una escala


    sencilla mejor para
    evaluar la función
    neurológica que la
    escala de coma de
    Glasgow (GCS).
    • Puntuación alterada
    por la administración
    de sedantes.
    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,
    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Disfunción hepática

    • Bilirrubina sérica se utiliza aún como primer


    test de disfunción hepática.
    • ↑niveles de bilirrubina tardío -- desarrollo del
    fracaso multiorgánico --indicador de un foco
    no drenado de sepsis.

    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,


    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Disfunción gastrointestinal

    • Difícil de manejar de forma objetiva.


    • La tolerancia a la alimentación oral es
    compleja de cuantificar, así como la diarrea y
    la distensión abdominal.
    • La hipertensión intraabdominal es un
    importante, aunque infrecuente, problema.

    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología,


    Capítulo 1, 1-4, 2020
    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología, Capítulo 1, 1-4, 2020
    Posible patrón de disfunción orgánica mostrado en un paciente con SDRA moderado+shock
    séptico secundario a peritonitis + lesión renal aguda secundaria.
    Comorbilidades: diabetes, EPOC
    Jean-Louis Vincent y Jacques Creteur, El paciente crítico, Cuidados intensivos en nefrología, Capítulo 1, 1-4, 2020
    Debilidad neuromuscular en la UCI
    • Miopatía por enfermedad crítica (CIM)
    miopatía cuadripléjica aguda y la miopatía de
    filamento grueso
    • Polineuropatía por enfermedad crítica (CIP)
    • Combinación de ambas.

    • 25% pacientes con VM en UCI – 7días


    • FR: sepsis, FMO, SIRS. **GC
    David Lacomis, MD, Debilidad neuromuscular relacionada con enfermedades críticas. Revisión de literatura actualizada
    hasta: enero de 2020.
    Debilidad neuromuscular en la UCI
    • Reducción de la excitabilidad nerviosa
    (inactivación de los canales de sodio) y la
    degeneración del axón (el mecanismo
    actualmente aceptado de CIP)
    • Inexcitabilidad de la membrana muscular, la
    pérdida de miosina y la necrosis muscular
    comprenden el espectro fisiopatológico en la
    CIM.
    David Lacomis, MD, Debilidad neuromuscular relacionada con enfermedades críticas. Revisión de literatura actualizada
    hasta: enero de 2020.
    Polineuropatía por enfermedad crítica
    • Parece ser una complicación común de sepsis
    severa.
    • Representaría una manifestación neurológica
    del síndrome de respuesta inflamatoria
    sistémica (SIRS).
    • Existe cierta correlación con las elevaciones de
    la glucosa en sangre y las reducciones en la
    albúmina sérica.
    David Lacomis, MD, Debilidad neuromuscular relacionada con enfermedades críticas. Revisión de literatura actualizada
    hasta: enero de 2020.
    MONITORIZACIÓN
    • Nunca es terapéutica
    • Debe integrarse con la
    evaluación del paciente y el
    juicio clínico.
    • Sencilla (pulso, T°) vs
    compleja (técnicas
    hemodinámicas invasivas con
    mediciones directas y
    calculadas)

    Society of Critical Care Medicine, Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial, FCCS, Sexta edición, capítulo 6
    Monitorización
    • Pulsioximetría
    • Capnografía
    • Sistemas automáticos o no invasivos
    de tensión arterial
    • Canulación arterial
    • Canulación venosa central
    • Determinantes del aporte de oxígeno
    Tener en cuenta…
    • Las señales biológicas (fisiológicas,
    mecánicas, electrónicas son las variables que
    queremos monitorizar empleando sensores
    biomédicos
    • Los sensores deben de ser fiables en la
    detección de la señal (sensor primario ->
    amplificador -> procesador -> pantalla)
    • Los sensores pueden detectar/presentar la
    variable fisiológica de forma intermitente o
    continua. Deben de poder presentar
    tendencias
    Tener en cuenta…
    • Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada
    tipo de monitorización
    • El mantenimiento de la monitorización es un
    proceso de equipo (médicos, enfermeras,
    técnicos..)
    Tallentire, VR; MacMahon, MJ, Acute medicine and critical illness, Davidson's Principles and Practice of Medicine.
    December 2017;173-214.
    OBJETIVO DE LA MONITORIZACIÓN
    • RECONOCER ANOMALÍAS FISIOLÓGICAS
    • GUIAR LAS INTERVENCIONES PARA
    GARANTIZAR UN FLUJO SANGUÍNEO Y UN
    SUMINISTRO DE OXÍGENO ADECUADOS
    • PARA MANTENER LA FUNCIÓN CELULAR Y
    ORGÁNICA

    Society of Critical Care Medicine, Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial, FCCS, Sexta edición, capítulo 6
    Monitorización en el Paciente Crítico

    En la UCI:
     Controlar permanentemente muchas variables
    fisiológicas
     Utilizar dicha información para prevenir y tratar una
    insuficiencia orgánica
    HEMODINAMICO

    INFECCIOSO RESPIRATORIO

    MONITOREO
    EN UCI
    RENAL NEUROLOGICO

    HEMATOLOGICO MEDIO INTERNO


    Monitoreo Fisiológico En UCI

    Hemodinámico Respiratorio
    • Presiones Arteriales:
     Corazón derecho: P. art.  Oxigenación:
    Media
    Pa/FiO2,
     Corazón izquierdo: P
    Art. Pulmonar  Ventilación: PaCO2,
    • Resistencia vascular Volumen minuto.
    sistémica
    • DO2: entrega de Oxígeno
    • VO2: Consumo de Oxígeno
    Neurológico:

    • Estado de Conciencia: Glasgow

    • Nivel de Sedación: Ramsay, RASS

    • PIC: Presión Intracraneana,

    • FSC: Flujo sanguíneo cerebral.


    Medio Interno

    • Acido-Base: pH, HCO3, PaCO2

    • Hidroelectrolítico: Na+, Cl- , K+ , Ca++, Mg++,

    Diuresis, Balance Hídrico acumulado (BH),

    Glicemia
    Hematológico

    • Transporte de oxigeno: (Hb) Hemoglobina,

    • Defensas: Leucocitos,

    • Coagulación: TTPa, plaquetas y TP.


    Renal
     Urea y creatinina

    Infeccioso
     Cultivos
    Puntos Clave

    • Cualquier sistema de monitorización requiere estar


    familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones
    • La pulsioximetría, método no invasor para estimar la
    oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de
    inestabilidad
    • Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden
    fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y,
    arritmias
    Puntos Clave

    • Las dos principales indicaciones para la inserción de una


    cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación
    contínua de la TA
    • La finalidad principal, en un paciente crítico, estriba en el
    adecuado aporte celular de O2
    • El análisis del balance entre DO2 y VO2, así como sus
    determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos
    Puntos Clave

    • El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de


    tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-
    Ganz) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre
    los procesos hemodinámicos medidos como las
    complicaciones potenciales.
    INTERVENCIONES DE
    SOPORTE DE VIDA
    Monitoreo Continuo

     Invasivo o No invasivo.

     Cuidadoso.
     Análisis “latido a latido”.
     Gasometría arterial frecuente.
    Equilibrio Acido Base
    Desorden Cambio Cambio
    Acido Base Primario Compensatorio
    Acidosis
    Respiratoria PCO2 HCO3

    Alcalosis
    Respiratoria PCO2 HCO3

    Acidosis
    Metabólica HCO3 PCO2

    Alcalosis
    Metabólica HCO3 PCO2
    Acceso Venosos

    • Vía periférica
    percutánea a nivel del
    antebrazo

    • Catéter central 

    Acceso Vascular
    Cateter Venoso Central

    grueso

    • Via intraosea
    Acceso Arteriales
    • Catéter arterial
    Cateter de Swan Ganz
    • Catéter que ingresa a través de la vena
    yugular o femoral y termina en la arteria
    pulmonar
    Sonda Nasogástrica
    • Descompresión gástrica
    • Elimina complicación por
    bronco aspiración

    Sonda de Alimentación
     Administrar alimentación enteral
    Sonda Vesical

    • Monitorizar diuresis
    • Y evaluar respuesta a la reposición de
    líquidos corporales
    Toma de muestras
    • Hb Hcto Hemograma • Pruebas cruzadas
    seriado
    • Grupo sanguíneo
    • AGA
    • Examen toxicológico
    • Química sanguínea
    • Pruebas de
    • Electrolitos séricos embarazo
    • Perfil de coagulación • Rx de torax (CVC)
    completo
    Ventilación Mecánica

    Es la sustitución total o parcial de la ventilación.


    Depende si se desea que se suprima o persista
    cierto grado de trabajo respiratorio realizado por
    el paciente.

    Invasiva
    No invasiva
    Manejo del Paciente Crítico

    • Recurso humano entrenado

    • Recurso tecnológico adecuado

    Dirigidos a la estabilización y
    recuperación del paciente crítico

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