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REPÚBLICA DE COLOMBIA

Declaración de Importación Privada

500
1. Año 2018 4. Número de formulario

Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
032018000710313-1

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o Razón Social

860070078 3 IMCOLMEDICA S.A

15. Teléfono 12. Cód. Admón. 16. Cód. Dpto 17. Cód. Ciudad Municipio
13. Dirección

CL 36 15 42 2889858 03 11 001
27. Tipo usuario 28. Cód. usuario
24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado

860028026 3 AGENCIA DE ADUANAS ADUANERA GRANCOLOMBIANA SA NIVEL 1 26 0010

29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres

80470372 JAVIER RAMIREZ RIAÑO

31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cod. 34.No.Formulario Anterior 35. Año - Mes - Día 36. Cod. Admón. 37. Declaración de Exportación 38. Año - Mes - Día 39. Cod. Admón.
Importador Inicial 1 XXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX No. XXXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX
02
40. Cod. lugar ingreso 41. Cod. Depósito 42. Manifiesto de carga 43. Año - Mes - Día 44. Documento de transporte 45. Año - Mes - Día
de las mercancías 13907 No. 9192938788 2018 - 05 - 03 No. STR-0002 4816 2018 - 04 - 05
BOG
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cod.País Exportador
RUDOLF RIESTER GMBH
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail

51. No. de factura 52. Año - Mes - Día 53. Cod. país 54. Cod. Modo 55. Código de 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
procedencia Transporte Bandera 56. Cod. Depto
R1801594 2018 - 03 - 29 destino LUFTHANSA CARGO AG SUCURSAL COLOMBIA
023 4 023 11 2,812.83
59. Subpartida arancelaria 60. Cod. 61. Cod. 62. Cod. Modalidad 63. No. cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cod. país 67. Cod. Acuerdo

S 9018909000 Complementario
XX
Suplementario
XX
C200 o meses
XX
XXXX pago de la cuota
XX
de origen
023
124

68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cod. país 71. Peso bruto kgs. dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. 73. Código 74. No. bultos 75. Subpartidas 76. Cod. unidad 77. Cantidad dcms.
de la importación importación compra 202.96 184.60 embalaje 6 1 comercial 468.00
01 01 023 PK U
91. Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de
este formulario)
DO 1I181527 DECLARACION(1-3) (PEDIDO P-7510 IMP.180064 TASA DE CAMBIO EURO 1.21030 DE 27/ABR/2018) REGISTRO SANITARIO: INVIMA 201
7DM- 0001459-R1, VIGENCIA: 24/10/2027, EXPEDIENTE: 19988385, FABRICANTE: RUDOLF RIESTER GMBH, RIESGO: I // REGISTRO SANITARIO: IN
VIMA 2017DM-0001461-R1, VIGENCIA: 28/09/2027, EXPEDIENTE:19988389, FABRICANTE: RUDOLF RIESTER GMBH, RIESGO: I// REGISTRO SANITARI
O: INVIMA 2011DM-0008031, VIGENCIA: 25/10/2021, EXPEDIENTE: 20040091, FABRICANTE: RUDOLF RIESTER GMBH, RIESGO: I // REGISTROSANIT
ARIO: INVIMA 2017DM-0001459-R1, VIGENCIA: 24/10/2027, EXPEDIENTE: 19988385, FABRICANTE: RUDOLF RIESTER GMBH, RIESGO: I // REGISTR
O SANITARIO: INVIMA 2008DM-0002085, VIGENCIA: 05/08/2018, EXPEDIENTE: 19994659, FABRICANTE: RUDOLF RIESTER (continúa al respaldo)
127. Valor pagos anteriores: 0 128. Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX

130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración
Estado de levante: Levante automático 032018000710313
No hay declaración posterior
133. Feha: 2018 05 04

134. Levante No. 032018000543195 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
137. C.C. No.

2018 - 05 - 04
Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello 980. Pago Total $
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción) 996. Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
BOGOTA
Autoadhesivo 01165072408062
Coloque el timbre de la máquina Fecha presentación 2018-05-04 18:22:00
registradora al dorso de este formulario Valor pagado
Fecha de Impresión: 2018-05-07 19:37:40
20181225311318
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Aceptación : 032018000710313-1
Subpartida : 9018909000
Declaración de Importación
REPÚBLICA DE COLOMBIA
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105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
GMBH, RIESGO I // NOS ACOGEMOS A LAS PREFERENCIAS ARANCELARIAS DEL TRATADO DE LIBRE COMERCIO CON EUROPA CONFORME AL DECRETO 1636
DEL 31-JUL-2013 Y DECRETO 2247 DEL 05- NOVIEMBRE - 2014. SUS ADICIONES, MODIFICACIONES Y REGLAMENTOS. MATERIAL Y/I EQUIPO MEDICO_
MERCANCIA NUEVA AÑO 2018.. PRODUCTO: INSTRUMENTAL PARA DIAGNOSITCO DE LOS SENTIDOS, MARCA: ECONOM, MODELO: NO APLICA, REFERENCIA:
2050, USO O DESTINO: MEDICO, DIAGNOSTICO Y EXPLORACION DE OJOS, OIDOS Y NARIZ, TECNICA DE DIAGNOSTICO: OFTALMOSCOPIA / OTOSCOPIA
, SERIAL: NO TIENE, MANGO PARA PILAS DE TIPO C CON REOSTATO CANT (40) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 1). PRODUCTO: ESTETOSCOPIO AZUL,
MARCA: DUPLEX, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 4031-03, USO O DESTINO: FACILITAR LA AUDICION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIAC
OS EN EL TORAX Y ABDOMEN, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, ALUMINIO, EN CAJA EXPOSITORA DE CARTON CANT (20) U
NIDADES O ARTICULOS (ITEM 2). PRODUCTO: ESTETOSCOPIO NEONATAL AZUL, MARCA: DUPLEX, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 4051, USO O DEST
INO: FACILITAR LA AUDICION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS EN EL TORAX Y ABDOMEN, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERI
AL: NO TIENE, ALUMINIO, EN CAJA EXPOSITORA DE CARTON CANT (40) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 3). PRODUCTO: ESTETOSCOPIO 2,0 ALUMINIO
AZUL, MARCA: DUPLEX, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 4200-03, USO O DESTINO: FACILITAR LA AUDICION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y C
ARDIACOS EN EL TORAX Y ABDOMEN, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE CANT (10) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 4). PROD
UCTO: OTOSCOPIO PEN-SCOPE DE 2.5 V., MARCA: RIESTER, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 2056-201, USO O DESTINO: INSTRUMENTOS EMPLEADO
S PARA EL DIAGNOSTICO Y EXPLORACION DE OJOS, OIDOS Y NARIZ, TECNICA DE DIAGNOSTICO: OTOSCOPIA, SERIAL: NO TIENE CANT (30) UNIDADE
S O ARTICULOS (ITEM 9). PRODUCTO: TORNIQUETE NEUMATICO, MARCA: RIESTER, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 5255, USO O DESTINO: GENERA
R EXANGUINACION EN LAS EXTREMIDADES EN CASO DE AMPUTACION, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: 52550000001803080182, 52550
000001803080183, 52550000001803080184, 52550000001803080185, 52550000001803080186, 52550000001803080187, 52550000001803080188, 52
550000001803080189, 52550000001803080190, 52550000001803080191, 52550000001803080192, 52550000001803080193, 52550000001803080194,
52550000001803080195, 52550000001803080196, 52550000001803080181, 52550000001803080177, 52550000001803080178, 525500000018030801
79, 52550000001803080180, EN CAJA DE CARTON SIN LATEX CANT (20) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 11). PRODUCTO: BRAZALETE CON BOLSA PAR
A ANTEBRAZO, MARCA: RIESTER, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 11223, USO O DESTINO: EN TORNIQUETE NEUMATICO PARA GENERAR EXANGUINACI
ON ES DECIR EVACUACION DE LA SANGRE EN LAS EXTREMIDADES, EN CASO DE AMPUTACION, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIE
NE, PARA ADULTOS EN MUSLOS CANT (4) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 12). PRODUCTO: PERA PARA BOMBEO, MARCA: METPAK, MODELO: NO APLICA,
REFERENCIA: 11242, USO O DESTINO: INSTRUMENTO DE FUSION A PRESION, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, MECANISM
O DE INFLADO, PLASTICO BLANDO NEGRO CANT (4) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 13). PRODUCTO: ESTETOSCOPIO 2.0, MARCA: DUPLEX, MODELO: N
O TIENE, REFERENCIA: 4210-01, USO O DESTINO: FACILITAR LA AUDICION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS EN EL TORAX Y ABDOMEN,
TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, ACERO INOXIDABLE, NEGRO CANT (300) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 14).XXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX