Cuadernos de Bioética.

2021; 32(104): 75-87 Este trabajo se publica bajo una licencia de

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CONSULTORÍA EN ÉTICA CLÍNICA: MODELOS

EUROPEOS Y NUEVAS PROPUESTAS EN ESPAÑA

CLINICAL ETHICS CONSULTATION: CURRENT EUROPEAN MODELS

AND NOVEL APPROACHES IN SPAIN

JOSÉ MARÍA GALVÁN ROMÁN1+, JULIA FERNÁNDEZ BUENO2, MIGUEL ÁNGEL

SÁNCHEZ GONZÁLEZ3*, DIEGO REAL DE ASÚA CRUZAT1*
1. Servicio de Medicina Interna. Comité de Ética de la Asistencia Sanitaria. Hospital Universitario de La
Princesa.
c/ Diego de León 62. CP 28006. Madrid. España. Teléfono: +34 915 202 222.
Fax: + 34 915 202 209.
Correo electrónico de JM Galván Román: [email protected]
Correo electrónico de D Real de Asúa Cruzat: [email protected]
2. Unidad de Cuidados Paliativos. Comité de Ética de la Asistencia Sanitaria. Hospital
Universitario de La Princesa.
[email protected]
3. Unidad de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
c/ Villa de Marín 28. CP 28029. Madrid, España. Teléfono 913941414
Correo electrónico: [email protected]
+ Autor de correspondencia.
* Ambos autores comparten la autoría sénior.

RESUMEN:
Palabras clave: Los Comités de Ética Asistencial (CEAS) han constituido hasta la actualidad el único modelo de resolu-
Consultoría de Ética ción de conflictos éticos en el entorno hospitalario en España, aunque su utilidad para mejorar la práctica
Clínica, Comités de clínica diaria ha sido puesta en duda. La Consultoría individual en Ética Clínica (CEC) es un modelo comple-
Ética Asistencial, Ética mentario al CEAS, eficaz para ayudar a tomar decisiones ético-clínicas complejas a tiempo real. Aunque la
clínica, Bioética en CEC está muy extendida en el ámbito estadounidense, todavía goza de poca popularidad en Europa. En el
España. presente trabajo se describen las características generales de los servicios de CEC, remarcando sus ventajas
y potenciales riesgos comparándolos con los del modelo basado exclusivamente en los CEAS. En segundo
Recibido: 08/12/2019
lugar, se recogen las experiencias y modelos de CEC en diversos países europeos, y también presentamos las
Aceptado: 14/12/2020
iniciativas más recientes llevadas a cabo en nuestro país. Tras ello, se propone una estrategia de implanta-
ción de un servicio de CEC para un hospital universitario de tamaño medio y se resumen las características
mínimas que este servicio de CEC debe tener para poder llevar a cabo eficazmente su labor consultiva: fle-
xibilidad organizativa, composición por profesionales formados en Bioética, con gran experiencia clínica,
remunerados específicamente para esta tarea y con dependencia organizativa del CEAS.

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ABSTRACT:
Keywords: To date, healthcare ethics committees (HEC) have been the only ethics consultation model in the hospi-
Clinical Ethics tal setting in Spain, though their usefulness for ethical conflict resolution in daily practice has been ques-
Consultation, tioned. Individual clinical ethics consultation (CEC) is a complementary ethics consultation model, which
Healthcare Ethics has proved efficacious in real-time ethical problem-solving. Although CEC is widely used in North America,
Committee, Clinical its implementation in Europe is still marginal. In this document we present the general characteristics of
Ethics, Bioethics in CEC services, comparing their potential advantages and risks to those of HECs. We will then share relevant
Spain. European experiences in CEC, as well as review the few CEC initiatives in Spain. Finally, we will share our
recent CEC implementation strategy in a national, medium-sized, teaching hospital. We will summarise the
minimum requirements that such a CEC service must meet in order to carry out its consulting activity: or-
ganisational flexibility, well-trained professionals, with sufficient clinical experience, economical support,
and organisational dependency on HECs.

1. Desde los comités hacia los consultores: un profesionales sigan enfrentándose solos a la mayoría de
giro en el modelo de asistencia ética sus problemas éticos, algunos realmente complejos 4.

Los comités de ética asistencial (CEAS) son esenciales Con el fin de acercar la Bioética a los profesionales
para las instituciones sanitarias. Entre otras funciones, sanitarios y poder atender a un número creciente de con-
los CEAS se encargan de aconsejar a pacientes y profe- flictos éticos con la oportuna agilidad se desarrollaron en
sionales en los conflictos éticos que surgen en la práctica Estados Unidos los servicios de consultoría individual en
clínica diaria 1. Sin embargo, diversas dificultades en su ética clínica (Consultoría de Ética Clínica, CEC)5. El valor
estructura y en su modo de trabajo han limitado su añadido de estos servicios ha sido demostrado extensa-
actividad. Los escasos estudios de campo realizados en mente desde finales de la década de los 80 del siglo pasa-
nuestro entorno señalan que en las últimas dos décadas do 6. Sin embargo, su implementación en Europa ha sido
los CEAS han tenido poca actividad ético-asistencial. Un irregular y diversa y, en España, la popularidad de este
estudio realizado por Ribas-Ribas y cols. sobre 25 CEAS modelo asistencial en ética clínica todavía es marginal.
de Cataluña a principios de 2000 observó que dichos co- En el presente trabajo describimos las características
mités recibieron aproximadamente cuatro consultas por generales de los servicios de CEC, remarcando sus ven-
centro y año . Esta realidad también se ha constatado
2 tajas y potenciales riesgos en comparación con las que
en otros ámbitos nacionales y europeos 3. En nuestro ofrece el modelo actualmente vigente en nuestro en-
centro, sin ir más lejos, la media de casos clínicos recibi- torno, basado exclusivamente en los CEAS. En segundo
dos por el CEAS en los 5 años previos a esta publicación lugar, recogemos las experiencias y modelos de CEC en
fue inferior a 10 casos anuales. La distancia entre la ca-
becera del paciente y los CEAS es una de las principales
4 S.A. Hurst et al., ‘How Physicians Face Ethical Difficulties: A
causas de esta escasa utilización lo que hace que muchos Qualitative Analysis.’, Journal of Medical Ethics, 31, 1 (2005), 7–14.
5 A lo largo del presente trabajo se utiliza el término Con-
sultoría de Ética Clínica (CEC) para definir la actividad asistencial
1 Vicepresidencia Consejería de Presidencia y Portavocía del de uno o varios profesionales dedicados, de forma individual, a la
Gobierno. Comunidad de Madrid, Decreto Por El Que Se Regula resolución de conflictos morales en el ámbito hospitalario, a tiempo
El Régimen Jurídico de Funcionamiento y La Acreditación de Los real y a pie de cama.
Comités de Ética Para La Asistencia Sanitaria y Crean y Regula La Si bien CEC es el nombre más extendido para este concepto en
Unidad de Bioética y Orientación Sanitaria y El Comité Asesor de lengua castellana, no debe confundirse con el término anglosajón
Bioética d, BOCAM, 2013. Clinical Ethics Consultation (también CEC), ni con el término Health
2 S. Ribas-Ribas, ‘Estudio observacional sobre los comités de Care Ethics Consultation (HCEC) que habitualmente denominan a la
ética asistencial en Cataluña: el estudio CEA-CAT (1). Estructura y consulta ética de manera genérica, lo que puede incluir tanto a la
funcionamiento’, Medicina Clínica, 126, 2 (2006), 60–6. actividad desempeñada por un comité como la desempeñada por
3 C. Bayley, ‘Ethics Committee DX: Failure to Thrive.’, HEC un consultor individual.
Forum: An Interdisciplinary Journal on Hospitals’ Ethical and Legal 6 J. La Puma and S.E. Toulmin, ‘Ethics Consultants and Ethics
Issues, 18, 4 (2006), 357–67. Committees.’, Archives of Internal Medicine, 149, 5 (1989), 1109–12.

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diversos países europeos, para continuar presentando vaciones que guían al paciente 10. De este modo, el con-
las iniciativas más recientes llevadas a cabo en nuestro sultor de ética se convierte en instrumento de auténtico
país. Tras ello, compartiremos nuestra estrategia de im- empoderamiento del paciente, introduciendo de mane-
plantación de un servicio de CEC en un hospital universi- ra activa su voz en el proceso deliberativo 11. Además,
tario de tamaño medio y resumiremos las características el consultor puede servir para incorporar a tiempo real
mínimas que este servicio de CEC debe tener para poder no sólo la visión del equipo médico responsable, sino
llevar a cabo eficazmente su labor consultiva. también la de enfermería, trabajo social y otros agentes
implicados. En estos casos, la tarea del consultor no sería
2. El consultor de ética clínica exclusivamente realizar un asesoramiento ético unilate-
ral, sino conjugar las diferentes opiniones para ver qué
Un consultor en ética clínica se define como aquel
curso de acción es más recomendable, integrando así las
“individuo que ofrece un servicio de atención a pre-
distintas perspectivas morales de todos los implicados.
guntas de pacientes, familiares, profesionales sanitarios
u otras instancias con objeto de resolver o disminuir A pesar de la relevancia de las labores de mediación

la incertidumbre en torno a conflictos sobre valores en en el acto consultivo, es importante no perder de vista

la práctica clínica” 7. Esta definición, interpretada de que el objetivo último del consultor no es servir de me-

forma amplia, podría incluir labores de mediación, de diador entre las partes, sino realizar un análisis ético de

formación en bioética, incluso de facilitación. La figura los cursos de acción posibles en cada caso; la mediación

del consultor (y el modelo de consultoría ética) se ha de- y la búsqueda de consenso serán sin duda herramientas

sarrollado de manera complementaria y sinérgica a los imprescindibles, pero no son el único ni el principal ob-

CEAS 8. La mayoría de las propuestas de CEC continúan, jetivo . También es necesario aclarar que el consultor
12

por tanto, integradas en los CEAS y consisten en incor- no debe ser un policía o un juez, que acude a valorar la

porar al consultor en ética como delegado operativo de corrección moral de los actos de otros profesionales o a

los comités en la práctica diaria 9. señalar sus errores, ni un psicólogo que acude a apoyar
emocionalmente a pacientes, familiares o profesionales
Los consultores pueden ofrecer importantes ventajas
en situaciones emocionalmente gravosas. El consultor
a los CEAS (FIGURA 1). La primera es su cercanía a los
es, ante todo, un agente que habla en el lenguaje de
casos concretos y su capacidad de atención ágil a un nú-
los valores y que ayuda a tomar las mejores decisiones
mero mayor de ellos. En segundo lugar, en las delibera-
clínicas posibles desde esta óptica.
ciones tradicionales de los CEAS es poco habitual contar
de primera mano con la participación de los pacientes o Estudios de campo sugieren que la interconsulta éti-

familiares, lo que ocasiona un sesgo narrativo muy sig- ca podría ayudar a resolver la mayoría de los problemas

nificativo. A través del consultor, en cambio, es posible morales que surgen en la práctica diaria 13
. Más aún,

conocer de primera mano los valores, principios y moti- diversas encuestas realizadas a profesionales sanitarios
coinciden en que la intervención del consultor también
contribuye a mejorar el manejo clínico del paciente,
7 American Society for Bioethics and Humanities’ Core Com- aumentar el conocimiento del equipo asistencial sobre
pentencies Update Task Force, Core Competencies for Health Care
Ethics Consultation: The Report of the American Society for Bioeth-
ics and Humanities, American Society for Bioethics and Humanities
(ed.), 2nd edn (Glenview, IL, Glenview, IL, 2011).
8 J.J. Fins, ‘Los Comités Éticos, Los Consultores Clínicos y La 10 R.M. Epstein and E. Peters, ‘Beyond Information’, JAMA,
Convivencia’, Medicosypacientes.Com, version published 2017, 302, 2 (2009), 195.
http://www.medicosypacientes.com/opinion/dr-joseph-j-fins-los- 11 M.M. Funnell, ‘Patient Empowerment: What Does It Really
comites-eticos-los-consultores-clinicos-y-la-convivencia, accessed 26 Mean?’, Patient Education and Counseling, 99, 12 (2016), 1921–2.
October 2019. 12 J.J. Fins, ‘Understanding and Utilizing the Convening Power
9 J.J. Fins and D. Real de Asúa, ‘La Convivencia Entre Comités of Ethics Consultation.’, AMA Journal of Ethics, 18, 5 (2016), 540–5.
y Consultores En Ética Clínica: Un Ejemplo de Modelo Asistencial’, 13 S.A. Hurst et al., ‘Ethical Difficulties in Clinical Practice: Ex-
in Cuadernos de La Fundación Victor Grifols i Lucas, 46th edn (Bar- periences of European Doctors.’, Journal of Medical Ethics, 33, 1
celona, Barcelona: Fundación Victor Grifols i Lucas, 2017), 28–37. (2007), 51–7.

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Figura 1. Modelo tradicional del CEAS (A) y modelo con CEC integrado (B).

La incorporación de la CEC (Consultoría de Ética Clínica) puede ofrecer importantes ventajas respecto a los CEAS tradicionales:
atención ágil de un número mayor de casos y seguimiento frecuente, mayor participación de los pacientes y familiares - lo que
permite conocer de primera mano valores y motivaciones del paciente - y potencialmente más implicación de enfermería y trabajo
social. Todo ello sin perder de vista la tutela institucional del CEAS, garantizando el mantenimiento de la toma de decisiones plural
y deliberativa.

problemas éticos y modificar actitudes 14

. De hecho, los con el profesional responsable. Además, los consultores
pacientes y sus familias también valoran favorablemente pueden también servir para identificar, en el ejercicio de
la interconsulta ética . 15
su labor cotidiana, potenciales cambios de tendencia de
El modelo de consultoría ética presenta también ven- problemas éticos clínicamente relevantes que todavía no
tajas a nivel docente. La educación de profesionales sani- hayan podido ser detectados por los CEAS 16.
tarios en materia de ética médica o profesionalismo no La implantación de un sistema de consultores de éti-
puede limitarse a lo aprendido en un curso o en un semi- ca es necesaria pero no suficiente para revigorizar la
nario; el análisis compartido de sus propias experiencias práctica ético-clínica en España.
clínicas es igualmente imprescindible. Si bien las iniciati- Por otra parte, es cierto que dejar todas las recomen-
vas docentes del CEAS y la deliberación pública son de daciones éticas a un solo consultor individual no está
tremendo valor educativo, limitar la docencia de la bioéti- exento de riesgos (TABLA 1). Además, es fuente de pre-
ca a estas ocasiones disminuye la posibilidad de impactar ocupación la falta de criterios de acreditación y profe-
de forma real en los profesionales y en las dinámicas sionalización de los consultores. De hecho, hay algunos
institucionales; si los únicos momentos en que se discute CEAS que muestran su desafección por este modelo, e
de forma reglada aspectos éticos es cuando un caso se incluso existen firmes detractores, que ven a la CEC como
comenta en el CEAS, la mayoría de las oportunidades una amenaza, no confiando en la imparcialidad, la inme-
docentes de alto impacto se perderán. Para que esta do- diatez, ni en el buen juicio de la figura del consultor 17.
cencia en tiempo real sea efectiva es necesaria la presen- Sin embargo, sería un error interpretar la incorpora-
cia de consultores apropiadamente entrenados en ética ción de consultores como una amenaza para los comités
clínica cerca del caso, capaces de debatir paritariamente
16 M.W. McCarthy, D. Real de Asua, and J.J. Fins, ‘The Rise
14 J. La Puma et al., ‘An Ethics Consultation Service in a Teaching of Hospitalists: An Opportunity for Clinical Ethics.’, The Journal of
Hospital. Utilization and Evaluation.’, JAMA, 260, 6 (1988), 808–11. Clinical Ethics, 28, 4 (2017), 325–32.
15 J.A. McClung et al., ‘Evaluation of a Medical Ethics Consul- 17 B. Herreros, ‘La Consultoría Ética, ¿alternativa o Comple-
tation Service: Opinions of Patients and Health Care Providers’, The mento a Los CEA?’, in Comités de Ética y Consultores Clínicos: ¿com-
American Journal of Medicine, 100, 4 (1996), 456–60. plemento o Alternativa En La Ética Asistencial? (2018), 53–66.

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Tabla 1. Ventajas y riesgos del modelo de Consultoría individual de Ética Clínica.

Ventajas Riesgos

Capacidad de respuesta Agilidad de asistencia Precipitación en la actuación

Seguimiento longitudinal y posibilidad de Relativismo moral

Atención continuada
adaptación Ausencia de criterios comunes

Población subsidiaria de Incorporación del paciente y familiares a la

Confusión con servicios de Atención al Paciente
consultoría discusión ética

Disponibilidad Dedicación permanente y constante Incapacidad dotacional de recursos humanos

Punto de referencia Persona de referencia constante para otros

Exceso de personalismo
hospitalaria servicios
Acción formativa directa sobre otros
Docencia Posibles sesgos de interpretación
profesionales
Registro parcial de la información clínica y en
Recursos de comunicación Incorporación de nuevas tecnológicas
valores
Falta de reglamentación y desamparo
Organización Flexibilidad organizativa y adaptabilidad
institucional

de ética. Los consultores necesitan el respaldo y la vigi- anglosajón, nos puede ayudar a definir el modelo más
lancia institucional del CEAS, que actuará como órgano oportuno a desarrollar en nuestro medio.
garante de la calidad del proceso consultivo. Esta super- Exponemos a continuación las distintas iniciativas,
visión no sólo es indispensable, sino que la autoridad resumidas en la TABLA 2. Es importante reseñar inicial-
misma del consultor depende de que la presencia del mente que, si bien se pueden consultar datos globales
CEAS sea visible a sus espaldas. Además, es muy posible sobre la implantación y lo recursos disponibles de los
que al implementar la figura del consultor de ética la CEAS en Europa, no existen registros sobre la actividad
visibilidad e importancia de los CEAS aumente. Adicio- de la CEC en otros países de nuestro entorno 18.
nalmente, es también crucial que, tras implementarse el Probablemente, la iniciativa más precoz de CEC en
nuevo formato, el CEAS acompañe al consultor con la
Europa se desarrolló en el Hospital Universitario de Fri-
producción de guías y directrices para la resolución del
burgo, en Alemania. En 1996 se fundó el Centro para la
sinnúmero de problemas o situaciones que, sin la activi-
Ética y el Derecho en Medicina (ZERM) como parte de
dad del consultor, podían pasar inadvertidas.
la Universidad Albert Ludwig en Friburgo, y a partir de
En conclusión, sólo trabajando de forma conjunta esta institución vinculada al hospital se creó un equipo
con los consultores, podrán los comités desarrollar de multidisciplinar (sanitarios, juristas y eticistas) liderado
manera plena y efectiva sus labores consultiva, institu- por Stella Reiter-Theil, que, como parte de un progra-
cional y educativa.
ma de investigación clínica, comenzó a prestar servicios
de consultoría ética a profesionales y pacientes de ese
3. Algunas experiencias de consultoría de ética hospital 19. En un posterior trabajo de reflexión sobre su
clínica en Europa
Conocer los diferentes modelos de asesoría en ética 18 J. Glasa, Ethics Support in Clinical Practice. Status Quo and
Perspectives in Europe (2004).
clínica utilizados en la Europa continental, más próxima
19 S. Reiter-Theil, ‘Ethics Consultation on Demand: Concepts,
geográfica y culturalmente a España que los de ámbito Practical Experiences and a Case Study’, Journal of Medical Ethics,
26, 3 (2000), 198.

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Tabla 2. Modelos europeos actuales de asesoría en ética clínica y comparación con España

CEAS CEC como mediador/facilitador CEC como asesor moral Características diferenciales

Reino Unido ++ - - CEAS hegemónico

Alemania + + ++ CEC, regulación avanzada

Francia ++ ++ + Modelo del “compromiso”

Italia + - + Pobre diferenciación con CEI

Países Bajos + ++ - Mediación y DMC

Suiza + + + Importante labor formativa

Países nórdicos + ++ - DMC y recursos tecnológicos

España ++ - - Apoyo basado en CEAS

CEAS: Comité de Ética de la Asistencia Sanitaria; CEC: Consultoría de Ética Clínica; CEI: Comité de Ética de la Investigación; DMC
(Deliberación Moral del Caso, traducido de Moral Case Deliberation).

experiencia en CEC, Reiter-Theil reseñaba las necesida- cuarta parte (21,7 %) tenían financiación específica para
des de los profesionales que componían este servicio y sus consultores 22.
daba especial valor a la formación tanto en fundamen- En Suiza las iniciativas de CEC también tienen cierto
tos éticos como en medicina práctica, además de en ha- arraigo, probablemente debido a la influencia germana
bilidades en mediación, en asesoramiento psicológico y y al magisterio de Reiter-Theil, desde hace años profe-
en intervención en situaciones de crisis . A partir de las
20
sora en el Instituto de Ética Biomédica de Basilea. Una
primeras experiencias satisfactorias, la Academia para de sus experiencias más notables proviene del Servicio
la Ética en Medicina (AEM) desarrolló en 2010 una guía de Pediatría del Hospital Universitario de Zurich. Allí se
clínica para la implantación de servicios de CEC en todos instauró un servicio de consultoría ética con una gran
los hospitales alemanes. En ella se ofrecía una propuesta carga formativa y multidisciplinar, y se evaluaron los re-
de acreditación en tres categorías - consultor, coordina- sultados en los primeros 5 años de funcionamiento: el
dor y formador - basada en los estudios formales previos 81% de la familias se mostraron de acuerdo con las
y en el grado de experiencia clínica de los consultores 21. recomendaciones iniciales del CEC y un 10% adicional se
Más recientemente, una encuesta sobre el estado de los mostraron de acuerdo con las mismas conforme aumen-
CEC en el país realizada en 2014 reflejaba que una gran taba el número de entrevistas por caso 23.
parte de hospitales habían puesto en funcionamiento Otro de los países donde más esfuerzos se están des-
estructuras de CEC (90,8%). Sin embargo, su desarrollo tinando al desarrollo del modelo de CEC es Italia. A
práctico era muy desigual: sólo el 46,8% dejaba cons- principios de la década de los 90, la bioética en este país
tancia de su labor en la historia clínica, el 28,1% no estaba estructurada en comités con estatutos y funcio-
proporcionaba formación en bioética, y menos de una nes muy diferentes según hospitales y regiones. No fue

22 M. Schochow, G. Rubeis, and F. Steger, ‘The Application of

20 S. Reiter, The Freiburg Approach to Ethics Consultation: Pro- Standards and Recommendations to Clinical Ethics Consultation in
cess, Outcome and Competencies. Practice: An Evaluation at German Hospitals’, Science and Engineer-
21 Akademie für Ethik in der Medizin, ‘Standards Für Ethik- ing Ethics (2016).
beratung in Einrichtungen Des Gesundheitswesens’, Ethik in Der 23 J.C. Streuli et al., ‘Five-Year Experience of Clinical Ethics
Medizin, 22, 2 (2010), 149–53. Consultations in a Pediatric Teaching Hospital’ (n.d.).

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hasta 1997 cuando comienzan a registrarse diferencias puedan ser aceptables por todos los actores implicados
entre los CEAS y los Comité de Ética de la Investigación en el conflicto 29.
Clínica, y no fue hasta 2017 que las funciones de ambos A pesar de que muchos de los avances que han apa-
comités se separaron de forma definitiva 24
. Quizá esti- recido al otro lado del Atlántico han llegado a Europa a
mulados por esta falta de dedicación a la resolución de través de Reino Unido, el modelo dominante de asisten-
problemas clínicos, en el año 2013 el Gruppo Interdisci- cia en ética clínica en los hospitales británicos continúa
plinare di Bioetica Clinica e Consulenza Etica in ambito siendo el basado en los CEAS. Esto se debe, al menos
sanitario (GIBCE) promueve el llamado Documento de en parte, a la labor integradora y reguladora de la UK
Trento, donde se establecen las bases para el desarrollo Clinical Ethics Network 30. Sin embargo, son múltiples los
de la CEC en todo el territorio nacional 25. Pese al escaso trabajos de campo que destacan las limitaciones de este
margen temporal desde entonces, ya existen algunas modelo. Aunque la mayoría de encuestados creen en la
experiencias notables en CEC, como la del Laboratorio necesidad de apoyo de ética clínica en el NHS, muchos
de Bioética Clínica de la Universidad de Padua que ha consideran que se hace un uso limitado de este recurso 31.
conseguido la acreditación ISO 9001 para su labor asis- Así, en tiempos muy precoces (1996) Craig proponía la
tencial y formativa 26. Sin embargo, el desarrollo efectivo mediación a través de una consultoría ética como mejor
de este modelo a nivel estatal ha sido decepcionante. herramienta para la resolución de conflictos morales. Esta
Algunos autores han sugerido apostar por un modelo autora hablaba de una ética eirénica, con participación
próximo al estadounidense, sin capacitaciones formati- de familiares y otros profesionales hospitalarios (como
vas obligatorias, pero acreditando al consultor mediante trabajo social), en la que el mediador ayudara al paciente
la evaluación de un portafolio de actividades 27. a tomar las mejores decisiones con toda la información
En Francia, la primera estrategia de CEC apareció disponible 32. Pese a que voces posteriores han continua-
a partir de 2002 en el Hospital Cochin de París, a se- do pidiendo abandonar la “inflexibilidad” de los CEAS e
mejanza del modelo de consultoría norteamericano 28
. incorporar el apoyo de consultores a la práctica clínica
Desde entonces, este modelo de asesoría ética se ha habitual en el National Health System 33
, la realidad es
ido extendiendo por el territorio nacional galo, si bien que una encuesta realizada en 2012 en todo Reino Unido
muy lentamente y sin llegar a ser mayoritario. En un solo identificó un hospital en la que existiera un bioeti-
artículo de 2015, Fournier y colaboradores explican en cista consultor añadido al CEAS institucional 34. A la vista
profundidad el desarrollo de su tipo de consultoría, que de estos resultados, no parece que los partidarios de la
ellos llaman de “compromiso” (commitment), en el que incorporación de la CEC a la práctica clínica en Reino Uni-
incluyen las tres funciones más extendidas de la CEC: do hayan conseguido consolidar su propuesta.
facilitación, o empoderamiento de los pacientes a tomar En otros países europeos la situación es igualmente
decisiones informadas; asesoramiento moral experto, o heterogénea. En un informe de 2013 de los Países Bajos
búsqueda de soluciones moralmente aceptables, y me-
diación, como propuesta de soluciones de consenso que
29 V. Fournier et al., ‘The “Commitment Model” for Clinical
Ethics Consultations: Society’s Involvement in the Solution of Indivi-
dual Cases.’, The Journal of Clinical Ethics, 26, 4 (2015), 286–96.
24 Comitato Nazionale per la Bioetica, COMITATI PER L’ETICA 30 A. Slowther et al., ‘Development of Clinical Ethics Commit-
NELLA CLINICA Italia, 2017. tees’, Bmj, 328, 7445 (2004), 950–2.
25 M. Zonza and P. Refolo, ‘Documento Di Trento La Consu- 31 J.M. Whitehead et al., ‘Consultation Activities of Clinical
lenza Etica in Ambito Sanitario in Italia’, Medicina e Morale, 63, 1 Ethics Committees in the United Kingdom: An Empirical Study and
(2014). Wake-up Call’, Postgraduate Medical Journal, 85, 1007 (2009), 451–4.
26 P. Tozzo et al., ‘Certification ISO 9001 in Clinical Ethics Con- 32 Y.J. Craig, Patient Decision-Making: Medical Ethics and Me-
sultation for Improving Quality and Safety in Healthcare’, Interna- diation, Journal of Medical Ethics, Vol. 22 (1996).
tional Journal for Quality in Health Care, 30, 6 (2018), 486–91. 33 D.K. Sokol, ‘Meeting the Ethical Needs of Doctors’, Bmj,
27 Comitato Nazionale per la Bioetica, op. cit., (note 24). 330, 7494 (2005), 741–2.
28 V. Fournier and M. Pousset, ‘[Cochin Hospital Clinical Ethics 34 A.M. Slowther, L. McClimans, and C. Price, ‘Development
Center: The First Two Years].’, Presse Medicale (Paris, France : 1983), of Clinical Ethics Services in the UK: A National Survey’, Journal of
35, 6 Pt 1 (2006), 960–6. Medical Ethics, 38, 4 (2012), 210–4.

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se aseguraba que la implantación de los CEAS es rela- CEC en nuestro medio, abogando por un modelo mixto,
tivamente alta tanto en hospitales de agudos como en en que convivan consultores y comités 39.
instituciones de salud mental, pero que la implantación Una de las pocas iniciativas constatadas de los últimos
de la CEC es anecdótica 35
. Sin embargo, allí se utiliza años fue la desarrollada por el CEAS del Área de Salud
desde hace años una forma de apoyo bioético llamado de León, liderada por Antonio Blanco. Esta propuesta
deliberación sobre el caso moral (Moral Case Delibera- comenzó con un periodo de formación de profesionales
tion, MCD), una herramienta de resolución de conflictos de múltiples CEAS de este área sanitaria a lo largo del
en la que un grupo profesionales sanitarios, con más o año 2015; posteriormente, y previa autorización por la
menos formación en bioética, se ayudan a través de un Comisión de Bioética de Castilla y León, en 2017 se mo-
método socrático de preguntas y respuestas a avanzar dificaron los estatutos de dicho CEAS para acoger a un
en la comprensión del conflicto ético subyacente. El ob- servicio de CEC compuesto por tres miembros. La acep-
jetivo de este método no es el de proponer cursos de ac- tación de este servicio en los primeros meses de funcio-
ción, sino analizar los determinantes éticos del caso Para namiento fue muy favorable 40
, aunque su continuidad
ello, este método se estructura habitualmente a través en el tiempo se ha visto recientemente comprometida.
de una conversación y es moderado por un facilitador Otras experiencias de CEC como la de José Miguel Her-
que sí suele ser bioeticista 36. nández-Mansilla en el Hospital Universitario Rey Juan
Esta estrategia bottom-up que se apoya en los con- Carlos (Móstoles, Madrid) o la de Benjamín Herreros en
sensos y en la resolución de conflictos por parte de los el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Alcorcón,
propios profesionales - en contraposición a la tradicional Madrid) tampoco se han consolidado en el tiempo.
top-down bajo la tutela experta del consultor - está tam- Más recientemente (primer semestre de 2019) el Hos-
bién implantada en los países escandinavos 37. pital Universitario Infanta Elena (Valdemoro, Madrid) ha
puesto en marcha un Departamento de Bioética Clínica,
4. Las puntuales experiencias españolas en CEC dependiente de su CEAS de referencia e integrado den-

Son contadas las experiencias de CEC reconocidas e tro de su cartera de servicios asistencial. Este departa-

institucionalizadas en nuestro marco asistencial y la ma- mento plantea un modelo de funcionamiento integra-

yoría se han desarrollado en los últimos 10 años. Así, do, que instala al CEC en su centro 41. Lamentablemente,

Altisent y col. apuntaron en un conciso trabajo de 2013 todavía no disponemos de datos para valorar el éxito de

las ventajas e inconvenientes de los distintos modelos estas valiosas iniciativas a medio o largo plazo.

de asesoría ética en nuestro entorno (equiparable al re-

sumen de TABLA 1) 38. En esta misma línea argumental, 5. Nuevas propuestas: desafíos del modelo
Real de Asúa y col. han sugerido algunas propuestas princesa de CEC
teóricas para facilitar la implementación del modelo de Desde nuestra institución, y teniendo en cuenta las
potenciales ventajas de esta forma de organización de
35 L. Dauwerse et al., ‘Implicit and Explicit Clinical Ethics Sup-
port in The Netherlands: A Mixed Methods Overview Study’, HEC
Forum, 26 (2014), 95–109. 39 Herreros, B. “La Consultoría Ética, ¿alternativa o Comple-
36 M. Svantesson et al., Outcomes of Moral Case Deliberation mento a Los CEA?”, in Comités de Ética y Consultores Clínicos:
- the Development of an Evaluation Instrument for Clinical Ethics ¿complemento o Alternativa En La Ética Asistencial? (2018), 53–66;
Support (the Euro-MCD) (2014). Real de Asúa, D., Rodriguez del Pozo, P., y Fins, J.J. “El Internista
37 M.M. Haan et al., ‘Impact of Moral Case Deliberation in Como Consultor de Ética Clínica: Un Antídoto Contra «la Barbarie
Healthcare Settings: A Literature Review’, BMC Medical Ethics, 19, Del Especialismo» En La Práctica Hospitalaria”, Revista Clínica Espa-
1 (2018), 85; J.C. de Snoo-Trimp et al., ‘Field-Testing the Euro-MCD ñola, 218, 3 (2018), 142–148.
Instrument: Experienced Outcomes of Moral Case Deliberation’, 40 A. Blanco, ‘Consultores de Ética Clinica’, Bioética Complu-
Nursing Ethics (2019), 096973301984945. tense, Diciembre, 32 (2017), 51–52.
38 R. Altisent, N. Martín-Espildora, and M.T. Delgado-Mar- 41 El Hospital Universitario Infanta Elena Crea y Presenta Su
roquín, ‘Health Care Ethics Consultation. Individual Consultant or Departamento de Bioética Clínica Para Asesorar En Conflictos Éti-
Committee Model?: Pros and Cons’, Https://Doi.Org/10.1080/152651 cos En La Práctica Asistencial | Hospital Universitario Infanta Elena
61.2012.750394, 13, 2 (2013), 25–7. (n.d.).

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la ética clínica hospitalaria, pensamos que era necesario de Bienvenida, reflejando qué es la CEC, cuáles pueden
formular una propuesta de CEC. ser los motivos generales de llamada, cómo contactar
El proyecto del CEAS del Hospital Universitario de La con el equipo de interconsulta y qué resultado se puede
Princesa, en Madrid, es crear un servicio de interconsulta esperar de esa consulta.
en ética clínica vinculado y dependiente del comité, pero El segundo desafío es mantener el espíritu delibera-
al mismo tiempo autónomo y estable en el tiempo. Su tivo propio del CEAS. Conocedores de la preocupación
misión será trabajar para la resolución de los conflictos que puede suponer que conflictos éticos complejos sean
éticos de la práctica cotidiana a tiempo real y a pie de atendidos, e incluso resueltos, por un profesional único,
cama, siempre que las circunstancias del caso no reco- hemos acordado en nuestro centro que, al menos du-
mienden su valoración por el CEAS en su conjunto. rante el proceso de implantación y pilotaje, ningún caso
Como rasgos característicos, esta propuesta nace será atendido y resuelto por una sola persona o bajo un
afrontando tres desafíos. único criterio. Para alcanzar esta meta, hemos establecido
El primer desafío es facilitar la participación de pa- un subcomité del CEAS ad hoc, formado, al menos, por
cientes y familiares, promoviendo que este colectivo el equipo de consultores, que se reunirá con una perio-
también solicite asesoramiento ético. Esta es una pri- dicidad semanal para comentar y revisar la evolución de
mera barrera de calado, porque si bien la participación los casos abiertos. Este equipo estará integrado por pro-
de pacientes y familiares en las deliberaciones del CEAS fesionales de diferentes disciplinas y especialidades, que
estaba recogida en los estatutos de nuestro comité, en contrastarán sus valoraciones y respuestas mediante el
la práctica la solicitud de ayuda estaba limitada a pro- método deliberativo. Esta estrecha supervisión no resta
fesionales sanitarios. Sin embargo, es vocación de este valor a la actividad del consultor, cuya tarea será recibir la
servicio de interconsulta la promoción efectiva de la au- consulta, realizar una valoración inicial del caso y propo-
tonomía del paciente, devolviéndole la voz que en oca- ner cursos intermedios razonables que permitan avanzar
siones previas pudo haber perdido y restableciendo su en su resolución, si bien no clausurarlo ni elaborar el in-
participación en la mesa de deliberación. No obstante, forme definitivo. Además, se listarán todos los casos y se
esta apertura a nuevos solicitantes plantea la posibili- expondrán de forma resumida aquellos más relevantes en
dad de que se soliciten los servicios del consultor para las reuniones mensuales ordinarias del CEAS, explicando
problemas puramente legales o administrativos, que en sesión plenaria el proceso de toma de decisiones y
pueden distar sustancialmente de ser conflictos éticos. las conclusiones alcanzadas. Esta tarea, lejos de dupli-
Reconocemos que será necesaria una labor de forma- car trabajo, cumple una doble función: en primer lugar,
ción integral que explique en qué consiste un problema garantizar que el CEAS actúe de manera efectiva como
ético tanto para pacientes y familiares como para pro- órgano de vigilancia institucional; en segundo lugar, pro-
fesionales. De acuerdo a las directrices de la Sociedad mover la formación del resto de miembros del comité
Americana de Bioética y Profesionalismo (ASBH por sus que no formen parte del equipo consultor a través de
siglas en inglés) hemos planteado como criterio básico la discusión de casos clínicos recientes, de envergadura y
de consulta que si una circunstancia genera para un pa- relevancia variable. De esta forma, el CEAS promueve for-
ciente, familiar o profesional una preocupación ética, se mación continuada interna para aquellos miembros que,
debe asumir que es un conflicto ético verdadero 42
Para por sus circunstancias, no puedan acudir a las reuniones
facilitar el acceso de pacientes y familiares al servicio de semanales o que carezcan de formación para actuar como
interconsulta se contará con el servicio de Atención al consultores. Finalmente, todos los datos de la actividad
Paciente y se incluirá información específica en la Guía consultiva quedarán reflejados en la memoria anual del
comité, como garantía de transparencia.
El tercer desafío es garantizar la excelencia del equi-
42 G. Magill, ‘Quality in Ethics Consultations.’, Medicine,
Health Care, and Philosophy, 16, 4 (2013), 761–74. po de consultores. Para ello, se han propuesto unos

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estándares mínimos de formación y experiencia clínica podría ser exportable a otros centros hospitalarios que
para aquellos profesionales miembros del CEAS que cuenten con CEAS acreditado a lo largo y ancho del país.
quieran participar en el servicio de interconsulta. Así, Actualmente el proyecto se encuentra en periodo
a semejanza del modelo alemán de CEC y de la pro- de implantación. Este proceso ha comenzado con una
puesta de acreditación ofrecida por Acres y col. 43
, he- fase de diseminación y formación del personal sanitario,
mos establecido dos niveles formativos: el consultor y tanto de facultativos médicos como de los equipos de
el coordinador en ética clínica. Al consultor se le exigi- enfermería. El objetivo de esta fase es aclarar qué es
rá un grado de formación en bioética de al menos 25 un consultor de ética y un comité de ética asistencial,
horas y la participación en, al menos, 25 casos. Mien- así como explicar qué es y qué se puede esperar de
tras tanto, para alcanzar el grado de coordinador del una interconsulta. En paralelo, se está desarrollando una
servicio de interconsulta se exige una formación uni- fase de pilotaje de seis meses de duración, en la que
versitaria de postgrado de más de 50 horas, así como el equipo de consultores atenderá consultas al mismo
la participación en la resolución de al menos 50 casos. tiempo que mantendrá su carga asistencial dentro de
Dentro de sus atribuciones, tanto los consultores como su jornada laboral. Por último, tras esta fase piloto y
el coordinador tendrán un porcentaje variable de tiem- si los resultados son positivos, se solicitará dedicación
po liberado para esta tarea, pero también el compromi- exclusiva de parte del equipo consultor, con el objetivo
so de disponibilidad. Elaborarán informes que quedarán de profesionalizar la labor del CEC y de dar un servicio
recogidos en la historia clínica, siguiendo los principios completo y estable en el tiempo.
de confidencialidad debidos. Habrá un teléfono móvil
de contacto y una dirección de correo electrónico, ini- 6. Marco teórico del modelo Princesa de
cialmente en horario laboral, para atención de consultas consultoría ética
urgentes. Conocerán e integrarán en su abordaje a to-
La propuesta descrita muestra un intento de desa-
dos los implicados en el caso, teniendo especial cuidado
rrollo independiente de CEC, valorando experiencias
en la diversidad social, cultural y religiosa.
previas norteamericanas y europeas. Así, es patente la
A nivel estructural planteamos que la CEC debe fun-
influencia de los postulados de la American Society for
cionar como una subcomisión del CEAS - y por tanto de-
Bioethics and Humanities en lo relativo a las compe-
pendiente de ésta - pero es nuestro deseo que tenga
tencias mínimas de un interconsultor ; la orientación
44

atribuciones y funcionalidades propias de las unidades

del modelo de Reiter-Theil respecto a la integración de
asistenciales como las que se desarrollan en nuestro cen-
acción consultora y formación continua de y hacia los
tro. Por poner un ejemplo, la Unidad de Cuidados Palia-
interlocutores ; y las premisas del modelo de compro-
45

tivos está integrada por profesionales de distintas espe-

miso de Fournier, definiendo el triple desempeño de
cialidades y no tiene rango de servicio, pero dispone de
un consultor como asesor moral, facilitador y mediador
todas las atribuciones propias de una unidad asistencial:
en conflictos éticos 46
. Esto no quiere decir que nuestra
está incluida en la cartera de servicios del centro, hay pro-
propuesta siga una determinada línea de opinión, sino
fesionales dedicados a tiempo completo, tienen un lugar
que ha tenido en cuenta modelos de éxito publicados y
de trabajo y unos recursos asignados, y son responsables
llevados a la práctica, y no necesariamente incluye todas
de sus actuaciones desde un punto de vista legal. Enten-
demos que esta propuesta de organización estructural no 44 A.J. Tarzian, ‘Health Care Ethics Consultation: An Update
entra en conflicto con la normativa vigente, por lo que on Core Competencies and Emerging Standards from the American
Society for Bioethics and Humanities’ Core Competencies Update
Task Force’, American Journal of Bioethics, 13, 2 (2013), 3–13.
45 S. Reiter-Theil, Ethics Consultation on Demand: Concepts,
43 Akademie für Ethik in der Medizin, op. cit., (note 21); C.A. Practical Experiences and a Case Study (2000).
Acres et al., ‘Credentialing the Clinical Ethics Consultant: An Aca- 46 V. Fournier et al., ‘The “Commitment Model” for Clinical
demic Medical Center Affirms Professionalism and Practice.’, The Ethics Consultations: Society’s Involvement in the Solution of Indi-
Journal of Clinical Ethics, 23, 2 (2012), 156–64. vidual Cases.’, The Journal of Clinical Ethics, 26, 4 (2015), 286–96.

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las corrientes de pensamiento sobre la naturaleza de la fundamentos éticos, con experiencia clínica, liberados
consultoría ética y el debate existente sobre ella . 47
y remunerados específicamente para esta tarea, con la
Los autores de este artículo hacen constar que entien- misión de proporcionar ayuda inmediata y experta a
den los problemas o interrogantes éticos como conflictos profesionales y pacientes. Esperamos que la presente
entre valores, que siendo todos ellos dignos de tenerse propuesta pueda servir como incitación y detonante de
en cuenta “prima facie”, no pueden realizarse simultá- un debate que involucre a más profesionales que persi-
neamente. Y para resolver esos problemas proponen una gan, como nosotros, ayudar más y mejor a profesionales
deliberación axiológica que intenta encontrar el curso de y pacientes en la toma de decisiones clínicas acordes con
acción óptimo, que es el que maximiza y armoniza de sus valores morales.
la mejor manera posible esos valores éticos en conflicto.
Damos por supuesto que aquellos intereses de las 8. Contribución de los autores
partes en conflicto que sean inmorales, ilegítimos o es- JMGR fue el promotor conceptual del documento,
purios, no deben ser nunca avalados ni justificados por llevó a cabo la revisión bibliográfica y el primer borrador.
la ética. DRA participó de forma determinante en los apartados
Por lo demás, entendemos que la labor de los comi- sobre consultoría ética en Europa y en la estructuración
tés y los consultores de ética puede realizarse en un mar- lógica de la información, además de en la revisión de los
co pluralista, compatible con las distintas teorías éticas distintos borradores. JFB hizo aportaciones fundamen-
que puedan tener todos los participantes. tales en la información sobre las experiencias de consul-
toría en España y en las conclusiones generales. MASS
7. Conclusiones participó en la concepción original del manuscrito, en la

Las ventajas de la CEC son evidentes, pero este mo- orientación del tema de estudio y en la revisión de los

delo de asesoría ética no está exento de posibles riesgos. sucesivos borradores. Por último, todos los autores han

La naturaleza del proceso consultivo exige habilidades de participado en la elaboración del borrador definitivo y

comunicación y tolerancia a distintos puntos de vista. La están de acuerdo con las opiniones vertidas en el mismo.

moderación, la visión interdisciplinaria, y la capacidad de

búsqueda de un consenso abierto, sin imposiciones, a tra- Referencias
vés del diálogo con todas las partes son asimismo instru- Acres, C.A., Prager, K., Hardart, G.E., and Fins, J.J., ‘Cre-
mentos esenciales para la consulta ética. Es de vital impor- dentialing the Clinical Ethics Consultant: An Academic
tancia entender la CEC como un instrumento dinámico de Medical Center Affirms Professionalism and Practice.’,
resolución de problemas éticos en el entorno sanitario, sin The Journal of Clinical Ethics, 23, 2 (2012), 156–64.
caer en la tentación de implantarlos como árbitros para Akademie für Ethik in der Medizin, ‘Standards Für Ethik-
decidir en situaciones de simple conflicto de intereses. beratung in Einrichtungen Des Gesundheitswesens‘,
Es el momento de dar un paso más en la aplica- Ethik in Der Medizin, 22, 2 (2010), 149–53.
ción de la bioética a la resolución de conflictos éticos Altisent, R., Martín-Espildora, N., and Delgado-Marro-
en el entorno hospitalario de nuestro país, mediante quín, M.T., ‘Health Care Ethics Consultation. Individ-
el desarrollo de una consultoría de ética clínica. Desde ual Consultant or Committee Model?: Pros and Cons‘,
nuestro centro proponemos la creación de un servicio Https://Doi.Org/10.1080/15265161.2012.750394, 13, 2
de CEC dependiente organizativamente del CEAS que (2013), 25–7.
sea dinámico, compuesto por profesionales formados en American Society for Bioethics and Humanities’ Core
Compentencies Update Task Force, Core Competen-
47 Friedrich AB. “The Pitfalls of Proceduralism: An Exploration cies for Health Care Ethics Consultation: The Report
of the Goods Internal to the Practice of Clinical Ethics Consulta-
tion”. HEC Forum. 2018 Dec;30(4):389-403. of the American Society for Bioethics and Humani-

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