Med Intensiva.

2015;39(6):352---365

www.elsevier.es/medintensiva

ORIGINAL

Efecto de la ventilación mecánica en posición prona en

pacientes con síndrome de dificultad respiratoria
aguda. Una revisión sistemática y metanálisis
J.A. Mora-Arteaga a,∗ , O.J. Bernal-Ramírez b y S.J. Rodríguez c

a
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad del Rosario, Fundación Santa Fe de Bogotá-Hospital Universitario, Bogotá
D.C., Colombia
b
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva-Hospital de Suba, Bogotá D.C., Colombia
c
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva-Hospital Universitario la Samaritana, Bogotá D.C., Colombia

Recibido el 12 de septiembre de 2014; aceptado el 4 de noviembre de 2014

Disponible en Internet el 17 de enero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Síndrome de Introducción: La ventilación en posición prona ha demostrado mejorar la oxigenación y la mecá-
dificultad respiratoria nica pulmonar en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Nosotros evaluamos
del adulto; si la posición prona disminuye el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con síndrome de
Posición prona; dificultad respiratoria aguda vs. ventilación en posición supina.
Metanálisis Metodología: Se realizó un metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados que com-
pararon pacientes en posición prona vs. supina. Se realizó una búsqueda en Pubmed, Embase,
Cochrane Library y LILACS. Se evaluó mortalidad, estancia hospitalaria, días de ventilación
mecánica y efectos adversos.
Resultados: Siete ensayos clínicos controlados aleatorizados (2.119 pacientes) fueron incluidos
en el análisis. La posición prona mostró una tendencia no significativa a disminuir la mortalidad
(OR: 0,76; IC 95%: 0,54-1,06; p = 0,11; I2 63%). Al estratificar por subgrupos se encontró una
disminución significativa en el riesgo de mortalidad en los pacientes ventilados con volumen
corriente bajo (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p = 0,009; I2 33%), pronación prolongada (OR: 0,6;
IC 95%: 0,43-0,83; p = 0,002; I2 27%), instauración antes de 48 h de evolución de la enfermedad
(OR: 0,49; IC 95%: 0,35-0,68; p = 0,0001; I2 0%) e hipoxemia severa (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25;
p = 0,0001; I2 0%). Los efectos adversos relacionados con la pronación fueron el desarrollo de
úlceras por presión y obstrucción del tubo orotraqueal.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.A. Mora-Arteaga).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003
0210-5691/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 353

Conclusiones: La ventilación en posición prona es una estrategia segura y disminuye la mor-

talidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación, debe ser instaurada
tempranamente, durante periodos prolongados y asociada a una estrategia de ventilación
protectora.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS The effects of prone position ventilation in patients with acute respiratory distress
Respiratory distress syndrome. A systematic review and metaanalysis
syndrome, adult;
Prone position; Abstract
Meta-analysis Introduction: Prone position ventilation has been shown to improve oxygenation and ventila-
tory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. We evaluated whether
prone ventilation reduces the risk of mortality in adult patients with acute respiratory distress
syndrome versus supine ventilation.
Methodology: A metaanalysis of randomized controlled trials comparing patients in supine ver-
sus prone position was performed. A search was conducted of the Pubmed, Embase, Cochrane
Library, and LILACS databases. Mortality, hospital length of stay, days of mechanical ventilation
and adverse effects were evaluated.
Results: Seven randomized controlled trials (2,119 patients) were included in the analysis. The
prone position showed a nonsignificant tendency to reduce mortality (OR: 0.76; 95%CI: 0.54 to
1.06; P = .11, I2 63%). When stratified by subgroups, a significant decrease was seen in the risk of
mortality in patients ventilated with low tidal volume (OR: 0.58; 95%CI: 0.38 to 0.87; P = .009,
I2 33%), prolonged pronation (OR: 0.6; 95%CI: 0.43 to 0.83; p = .002, I2 27%), start within the
first 48 hours of disease evolution (OR 0.49; 95%CI 0.35 to 0.68; P = .0001, I2 0%) and severe
hypoxemia (OR: 0.51: 95%CI: 0.36 to 1.25; P = .0001, I2 0%). Adverse effects associated with
pronation were the development of pressure ulcers and endotracheal tube obstruction.
Conclusions: Prone position ventilation is a safe strategy and reduces mortality in patients with
severely impaired oxygenation. It should be started early, for prolonged periods, and should be
associated to a protective ventilation strategy.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introducción estable en los últimos años2,3,5 , sin lograr un descenso adi-

cional en este grupo de pacientes, por lo cual es necesario
Los estudios clínicos han mostrado que los pacientes con sín- e imperativo encontrar otras estrategias o tratamientos que
drome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representan logren disminuir la mortalidad de forma significativa7 .
aproximadamente el 5% de todos los pacientes hospitaliza- La ventilación mecánica en posición prona ha sido usada
dos con ventilación mecánica1 . La mayoría de los estudios desde hace varias décadas en pacientes con SDRA con
han mostrado que los pacientes con SDRA leve (PaO2 /FiO2 el objetivo de mejorar la oxigenación8 . En la actualidad,
200-300) son solo un 25% de los casos y el restante 75% es claramente reconocido que la pronación se asocia con
corresponde a pacientes con SDRA moderado o severo1,2 . El una mejoría importante de los índices de oxigenación al
SDRA es asociado con una mortalidad hospitalaria de apro- ser comparada con la posición supina; además, en diver-
ximadamente un 40%2,3 . La mortalidad varía de acuerdo a sos estudios tanto en animales como en humanos, se ha
la severidad del déficit de oxigenación. En el estudio clí- encontrado que la posición prona puede reducir la lesión
nico de la definición de Berlín, la mortalidad fue del 27% en pulmonar asociada a la ventilación9 . Hasta el momento,
pacientes con SDRA leve, del 32% en moderado y del 45% en han sido realizados varios ensayos clínicos con el obje-
aquellos con SDRA severo4 . Aunque el deterioro en el nivel tivo de extrapolar al campo clínico estos resultados10---15 ,
de oxigenación es un factor de riesgo de mortalidad para pero ninguno de ellos ha mostrado con claridad un impacto
SDRA, los pacientes generalmente mueren por falla orgá- positivo en la supervivencia de los pacientes16 . De igual
nica multisistémica y solo una minoría (13-19%) mueren por forma, los metanálisis y revisiones sistemáticas realizadas
hipoxemia refractaria3,5 . A pesar de que la mortalidad ha únicamente habían sugerido una tendencia a disminuir la
decaído en las últimas décadas, probablemente debido a la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la
implementación de la estrategia de ventilación protectora oxigenación5,9,17---23 . Sin embargo, desde la realización del
(volumen corriente bajo, nivel óptimo de PEEP y limita- primer ensayo clínico10 hasta el más reciente16 , se hicie-
ción de la presión meseta), al reducir la lesión pulmonar ron cambios importantes en la estrategia de ventilación y
asociada a la ventilación mecánica6,7 esta ha permanecido pronación, los cuales fueron plasmados en el último estudio
354 J.A. Mora-Arteaga et al

realizado por Guérin et al.16 el cual mostró un impactante --- Neumonía asociada a la ventilación mecánica
beneficio en la supervivencia de los pacientes que fueron --- Extubación accidental o no planeada
pronados, con una reducción absoluta del riesgo de morta- --- Desplazamiento del tubo o intubación selectiva
lidad del 37%. --- Obstrucción del tubo
En vista de que existen pocas estrategias que han impac- --- Aparición de úlceras de presión
tado en la supervivencia de los pacientes con SDRA, es --- Neumotórax durante la pronación
importante el hecho de que la ventilación en posición --- Pérdida de acceso venoso
prona haya reaparecido con resultados contundentes. Sin
embargo, dados los cambios en la estrategia de pronación
Los desenlaces se estratificaron por subgrupos de pacien-
y los criterios de inclusión de los pacientes en los últimos
tes y fueron predefinidos teniendo en cuenta el grado de
estudios, planteamos la necesidad de determinar cuál es el
hipoxemia4 , el uso de ventilación protectora6 , el tiempo de
impacto real de la pronación y cuál o cuáles son los grupos de
evolución del SDRA y el tiempo diario de pronación10,20,25 .
pacientes que se benefician de la misma. Por lo tanto, se rea-
Estos factores probablemente son determinantes en los
lizó un metanálisis cuyo objetivo primario fue evaluar si la
resultados de la ventilación en prono9,17,18,21,22,26---32 . Los sub-
ventilación en prono reduce la mortalidad en pacientes con
grupos fueron estratificados así:
SDRA en comparación con la ventilación tradicional en posi-
ción supina. El objetivo secundario fue describir los grupos
de pacientes con un impacto positivo en la supervivencia y 1 Grado de severidad del SDRA (clasificación de Berlín)
las características de esta estrategia ventilatoria que deben --- SDRA leve (PaO2 /FiO2 entre 200-300 mmHg)
ser implementadas durante su ejecución (momento de ini- --- Moderado (PaO2 /FiO2 entre 100-200 mmHg)
cio, duración diaria, estrategias de manejo asociadas, entre --- Severo (PaO2 /FiO2 < 100 mmHg)
otros). Finalmente, con los resultados obtenidos, es posible 2 Duración diaria de pronación
dar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre el --- Inferior a 12 h/día
uso de la ventilación en prono en los pacientes con SDRA. --- Superior a 12 h/día
3 Inicio de pronación y tiempo de evolución del SDRA
Materiales y métodos 4 Volumen corriente usado
--- Menor de 8 cc/kg de peso ideal
Tipo de estudios --- Mayor de 8 cc/kg de peso ideal

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados

que compararon la ventilación mecánica en posición prona Estrategia de búsqueda de la literatura
vs. ventilación mecánica convencional en posición supina
en pacientes adultos que cumplían con los criterios de Se realizó una búsqueda electrónica de la literatura
la definición de Berlín para SDRA4 . También se incluyeron en Pubmed, EMBASE, The Cochrane Library y LILACS.
los pacientes que eran clasificados en el grupo de lesión Se combinaron términos Mesh y palabras clave: «Prone
pulmonar aguda (PaO2 /FiO2 entre 200-300 mmHg) según la Position»[Mesh], «Prone Positioning», «Respiratory Dis-
Conferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA de tress Syndrome, Adult»[Mesh], «Acute Respiratory Dis-
199424 . tress Syndrome», «ARDS», «Acute Respiratory Failure»,
«Acute Lung Injury», «Clinical Trial» [Publication Type],
«Controlled Clinical Trial» [Publication Type], «Randomized
Tipo de pacientes Controlled Trial» [Publication Type], «Clinical Trials as
Topic»[Mesh], «Comparative Study» [Publication Type],
Se incluyeron estudios que evaluaron a pacientes mayores «Multicenter Study» [Publication Type], «Multicenter Studies
de 16 años, que cumplan con los criterios diagnósticos de as Topic»[Mesh]. La búsqueda se limitó al periodo compren-
SDRA, que comparen resultados entre ventilación en posi- dido entre el 1 de enero de 1974 hasta el 31 de diciembre
ción prona vs. ventilación en posición supina y evalúen de 2013, sin restricciones de idioma.
mortalidad.
Se excluyeron estudios que evaluaron población pediá-
trica (< 16 años) o fueron realizados en animales o utilizaron
Extracción y análisis de datos
ventilación en APRV, VAFO y óxido nítrico inhalado.
Identificación de ensayos y extracción de datos
Intervenciones y desenlaces Dos autores (J. Mora y O. Bernal) independientemente tami-
zaron los títulos y abstracts identificados con la búsqueda,
Las intervenciones evaluadas fueron ventilación en posición seleccionando los estudios que cumplieron con los criterios
prona y ventilación convencional en posición supina. de inclusión descritos. Se extrajo la información relacio-
nada con el diseño del estudio, el método de aleatorización,
1. Los desenlaces evaluados fueron: el cegamiento de la asignación, las características de los
1. Mortalidad al tiempo máximo de seguimiento. participantes, los criterios de inclusión y exclusión, inter-
2. Estancia en cuidado intensivo (días). venciones y resultados. Cualquier desacuerdo fue resuelto
3. Días de ventilación mecánica con la revisión de la información por un tercer revisor (S.
4. Efectos adversos y complicaciones Rodríguez).
Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 355

Evaluación de la calidad PEEP administrada en general fue baja. No se encontró un

Utilizamos el instrumento de evaluación recomendada por protocolo único para decidir el momento para suspender
The Cochrane Collaboration33 para evaluar el riesgo de sesgo la pronación. En la tabla 1 se muestran las características
respecto a: generales de los estudios.

1. Generación aleatoria de la secuencia. Evaluación del riesgo de sesgo

2. Ocultación de la asignación.
3. Cegamiento de los participantes y evaluadores. Todos los estudios incluidos fueron ensayos clínicos contro-
4. Resultados incompletos lados aleatorizados. La asignación de la aleatorización fue
5. Notificación selectiva de los resultados central mediante teléfono o sobres sellados y opacos. Dada
6. Otras fuentes de sesgo. la naturaleza de la intervención que se evaluó, no fue posi-
ble cegar a los pacientes ni al equipo médico tratante, sin
Análisis estadístico embargo, no se consideró que esto haya influido en los resul-
Los datos de los estudios incluidos se analizaron cualitativa y tados. Además, a excepción de un estudio13 , el grupo que
cuantitativamente por población, intervención y resultado. manejaba la información de los pacientes y los resultados
Se utilizó el software estadístico RevMan 5.2 de distribución del análisis fue independiente y estuvo cegado de los gru-
gratuita en «Cochrane Informatics and Knowledge Mana- pos de tratamiento. No se reportaron pérdidas significativas
gement Department» (http://tech.cochrane.org/). Los en los estudios; las exclusiones después de la aleatoriza-
resultados se cuantificaron y analizaron por intención de tra- ción también fueron escasas (principalmente por rechazo
tar; la heterogeneidad relativa se midió mediante el I2 ; su secundario del consentimiento y error en la inclusión). Tres
significación estadística se examinó mediante un test ji al estudios fueron terminados prematuramente10---12 , por lo que
cuadrado. Para los resultados dicotómicos se calculó el odds no se logró obtener una muestra adecuada para determinar
ratio (OR) con el método de Mantel-Haeszel y un modelo de probables diferencias con un poder estadístico óptimo.
efectos aleatorios. Para las variables continuas se calculó
la diferencia de medias mediante el método de varianza
Posición prona y mortalidad
inversa con un modelo de efectos aleatorios. El sesgo de
publicación fue evaluado mediante el análisis gráfico de fun-
nel plot y se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar Mortalidad global
la certidumbre de los resultados. En el grupo prono se presentaron 456 eventos (41,9%) y en el
El protocolo del estudio no fue registrado. grupo supino 483 (46,8%), con un OR de 0,76 (IC 95%: 0,54-
1,06; p = 0,11; I2 63%), mostrando una tendencia en favor
del grupo prono, pero sin significación estadística (fig. 2).
Resultados Dado que los estudios tienen periodos de seguimiento dife-
rentes y para el resultado global se tomó el reporte final
En total se encontraron 371 referencias bibliográficas: en de los eventos al finalizar este periodo, se estratificaron y
Pubmed 134, EMBASE 160, Cochrane Library 62 y LILACS 15. evaluaron los resultados en diferentes periodos de tiempo:
Se descartaron 124 por duplicidad. Se revisaron completa- a 28 días (OR: 0,73; IC 95%: 0,41-1,32; p = 0,3; I2 85%), a 90
mente 22 referencias, 7 de las cuales cumplieron con los días (OR: 0,64; IC 95%: 0,29-1,40; p = 0,26; I2 84%), a 180 días
criterios de inclusión del estudio (fig. 1). (OR: 0,97; IC 95%: 0,67-1,40; p = 0,26; I2 28%) y mortalidad
en cuidado intensivo (OR: 0,86; IC 95%: 0,61-1,22; p = 0,4; I2
Características de los estudios 31%), sin encontrar diferencias significativas en cada uno de
los grupos.
El número total de pacientes fue 2.119, de los cuales 1.088
fueron ventilados en posición prona y 1.031 en posición Mortalidad y ventilación protectora
supina. El periodo de reclutamiento de 4 estudios10,12,13,15 Al evaluar la asociación entre mortalidad y el volumen
precedió a la publicación de los resultados del trabajo corriente administrado, se estratificó en 2 grupos en rela-
del ARDS network6 (el cual mostró una reducción en el ción con la utilización de volumen corriente bajo como
riesgo de mortalidad en pacientes ventilados con un volu- parte de una estrategia de ventilación protectora y los que
men corriente bajo). En general, estos estudios utilizaron utilizaron un volumen corriente alto el cual parece estar
volúmenes corrientes mayores que los recomendados actual- relacionado con el desarrollo de lesión pulmonar asociada a
mente. la ventilación. Cuatro estudios11,14---16 utilizaron un volumen
La severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad corriente ≤ 8 cc/kg de peso ideal, mostrando una disminu-
predicha por SAPS II fueron similares en los 7 estudios. En los ción del riesgo de mortalidad del 36% (OR: 0,58; IC 95%:
4 estudios más recientes se incluyeron únicamente pacientes 0,38-0,87; p = 0,009; I2 33%), hallazgo que no fue observado
con PaO2 /FiO2 < 200, es decir, con un compromiso más severo al utilizar un volumen corriente > 8 cc/kg de peso ideal (OR:
en la oxigenación11,12,14,16 . Igualmente, el número de horas 1,01; IC 95%: 0,77-1,32; p = 0,94; I2 18%) (fig. 3).
al día de pronación se incrementó (de 7-11 h a 17-20 h/día).
Los cambios en el protocolo de la ventilación mecánica tam- Mortalidad y número de horas al día de pronación
bién se relacionaron con una línea de tiempo, observándose Todos los estudios reportaron y analizaron los datos res-
que los 3 estudios que iniciaron el periodo de reclutamiento pecto a la duración de la pronación. En los 4 estudios más
después de publicado el trabajo del grupo ARDS network6 recientes11,12,14,16 se incrementó el número de horas al día
utilizaron un volumen corriente entre 6-8 cc/kg11,14---16 . La (18 h en promedio), lo que se tradujo en una disminución
 356
Tabla 1 Resumen de las características de los estudios
Estudio/Características Gatinoni et al., Guerin et al., Voggenreiter Mancebo et al., Fernández Taccone et al., Guérin et al.,
2001 2004 et al., 2005 2006 et al., 2008 2009 2013
Total pacientes 304 791 40 136 40 342 466
(N.o)
Periodo Diciembre Diciembre Septiembre Diciembre Septiembre Febrero Enero
reclutamiento 1996-Octubre 1998-Diciembre 1999- 1998- 2003-2004 2004-Octubre 2008-Julio 2011
1999 2002 Septiembre Septiembre 2008
2001 2002
Periodo de 180 días 90 días 90 días Hasta egreso 60 días 180 días 90 días
seguimiento hospitalario
Criterios inclusión PaO2 /FiO2 ≤ 200 PaO2 /FiO2 ≤ 300, PaO2 /FiO2 ≤ 200 PaO2 /FiO2 ≤ 200 PaO2 /FiO2 ≤ 200 PaO2 /FiO2 ≤ 200 PaO2 /FiO2 ≤ 150
con tiempo con con con con con PEEP ≥ 5
PEEP ≥ 5 cmH2 O, esperado de PEEP ≥ 5 cmH2 O, PEEP ≥ 5 cmH2 O, PEEP ≥ 5 cmH2 O, PEEP ≥ 5 cmH2 O, cmH2 O,
PaO2 /FiO2 ≤ 300 con ventilación PaO2 /FiO2 ≤ 300 PAOP ≤ 18 mmHg PAOP ≤ 18 mmHg PAOP ≤ 18 mmHg VT 6 cc/kg
PEEP ≥ 10 cmH2 O, mecánica > 48 h con
PAOP ≤ 18 mmHg PEEP ≥ 5 cmH2 O,
PAOP ≤ 18 mmHg
Edad promedio 58 62,2 41,5 54 54,6 60 59
(años)
Severidad (medias)
PaO2 /FiO2 127,4 152,5 221,5 146,5 155,5 113 100
(mmHg)
APACHE II NR NR NR NR NR NR NR
SAPS II 40 45,6 NR 40,5 38,3 41 46
SOFA NR NR 11,5 NR 9,3 6,8 10
Ajustes ventilador
PEEP (cmH2 O) 9,65 7,7 11,5 12,4 13,2 10 10
Volumen 10,3 8,1 8 8,5 7,3 8 6,1
corriente
(cc/kg)
Posición prona
Tiempo previo a NR 50,8 < 96 21,3 < 48 < 72 33

J.A. Mora-Arteaga et al
pronación
(horas)
Horas al día 7 8,6 11 17 20 18 17
pronación
Días totales de 10 4,1 7 10,1 NR 8,4 4
pronación
 Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
Criterios de Completar 10 Mejoría de PaO2 /FiO2 > 300 Inicio de PaO2 /FiO2 > 250 Resolución de PaO2 /FiO2 > 150,
suspensión de días PaO2 /FiO2 > 30% durante más de weaning con falla PEEP < 10 cmH2 O
pronación con FiO2 < 60% y 48 h ventilatorio PEEP < 8 cmH2 O ventilatoria y/o y FiO2 < 0,6
PEEP < 8cmH2 O; durante más de 28 días desde
no sepsis o 12 h ingreso al
resolución de estudio
causa de falla
ventilatoria
Metodología
Ocultamiento de Sí, asignación Sí, asignación Sí, asignación Sí, asignación Sí, asignación Sí, asignación Sí, asignación
asignación central por mediante central por mediante central por call central por central con
teléfono sobres sellados teléfono sobres sellados center teléfono sistema basado
y opacos y opacos en la web
Exclusiones Sí, un paciente Sí, 7 pacientes No Sí, 2 pacientes No Sí, un paciente Sí, 5 pacientes
después de en cada grupo grupo supino y grupo supino y en cada grupo grupo supino y
aleatorización 4 en grupo 4 pacientes 3 pacientes
prono grupo prono grupo prono
Pérdidas No Sí, un paciente No Sí, 2 pacientes Sí, un paciente Sí, 2 pacientes No
en cada grupo grupo prono y en cada grupo en cada grupo
uno en grupo
supino
«Crossover» Sí, 12 pacientes Sí, 81 pacientes No Sí, 5 pacientes Sí, 2 pacientes Sí, 20 pacientes No
supino a prono
Terminación Sí No No Sí Sí No No
prematura
NR: no reportado; PAOP: presión de oclusión de la arteria pulmonar; PaO2 /FiO2 : relación entre presión arterial de oxígeno sobre fracción inspiratoria de oxígeno; PEEP: presión positiva
al final de la espiración; VT: volumen tidal o corriente.

357
358 J.A. Mora-Arteaga et al

Total: 371
Pubmed : 134; EMBASE: 160; Cochrane Library: 62; LILACS: 15

Duplicados 124 Total: 247 referencias

Cribado por títulos Preseleccionados: 97

Revisión abstract Descartados: 75

Metanálisis: 8; Revisiones sistemáticas: 2; Comentarios: 10;
Revisiones de literatura: 16; Estudios observacionales: 5;
Estudios retrospectivos: 5; Comparador diferente a supino o
sin comparador: 19; Estudios en pediatría/neonatos: 5;
Protocolos: 4; Abstracts: 2

Seleccionados para revisión: 22

Revisión artículo

Descartados: 15
No ensayos clínicos controlados aleatorizados: 12; ON
intervención principal: 1; no evalúan mortalidad: 2.

Referencias a incluir en el estudio: 7

Figura 1 Proceso de selección de estudios. ON: óxido nítrico.

significativa del riesgo del evento en favor del grupo de ventilación mecánica, con una OR de 0,49 (IC 95%: 0,35-0,68,
pacientes que fueron pronados durante más de 12 h (OR: p = 0,0001; I2 0%) (fig. 5).
0,6; IC 95%: 0,43-0,83; p = 0,002; I2 27%) (fig. 4).
Mortalidad y severidad de la hipoxemia
Los estudios fueron estratificados según la severidad de
Mortalidad e inicio de pronación la hipoxemia en moderada (PaO2 /FiO2 : 100-200) y severa
Así como el número de horas al día de pronación es impor- (PaO2 /FiO2 < 100). Taccone et al. estratificaron la población
tante, también parece serlo el momento en que se prona en estos 2 grupos, por lo cual sus datos fueron tomados
a los pacientes, encontrando un mayor beneficio si estos separadamente para el análisis. El estudio de Voggenrei-
son pronados en las primeras 48 h después de iniciada la ter et al. reportó pacientes con una PaO2 /FiO2 > 200. Cinco

Prono Supino Odds ratio Odds ratio Risk of bias

Study or subgroup Events Total Events Total Weight M–H, Random, 95% CI Year M–H, Random, 95% CI A B CD EF G
1,1,1 Mortalidad general
Gattinoni et al., 2001 95 152 89 152 18,1% 1,18 [0,74, 1,87] 2001
Guerin et al., 2004 179 413 159 378 22,7% 1,05 [0,79, 1,40] 2004
Voggenreiter et al., 2005 1 21 3 19 1,9% 0,27 [0,03, 2,81] 2005
Mancebo et al., 2006 38 76 37 60 12,8% 0,62 [0,31, 1,24] 2006
Fernandez et al., 2008 8 21 10 19 5,8% 0,55 [0,16, 1,95] 2008
Taccone et al., 2009 79 168 91 174 19,0% 0,81 [0,53, 1,24] 2009
Guerin et al., 2013 56 237 94 229 19,7% 0,44 [0,30, 0,66] 2013
Subtotal (95% CI) 1088 1031 100,0% 0,76 [0,54, 1,06]
Total events 456 483
Heterogeneity: Tau2 = 0,11; Chi2 = 16,37, df = 6 (P = 0,01); l2 = 63%
Test for overall effect: Z = 1,60 (P = 0,11)

0,01 0,1 1 10 100

Test for subgroup differences: not applicable Prono supino
Risk of bias legend
(A) Random sequence generation (selection bias)
(B) Allocation concealment (selection bias)
(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)
(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)
(E) Incomplete outcome data (attrition bias)
(F) Selective reporting (reporting bias)
(G) Other bias

Figura 2 Mortalidad global y riesgo de sesgo. Se evaluó la mortalidad hasta finalizar el periodo de seguimiento de cada estudio.
El riesgo de sesgo de cada estudio fue valorado como alto (-), intermedio (?) y bajo (+).
Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 359

Prono Supino Odds ratio Odds ratio

Study or subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M-H, Random, 95% CI
1,3,1 Mortalidad y volumen corriente 6-8cc/kg
Voggenreiter et al., 2005 1 21 3 19 2,9% 0,27 [0,03, 2,81] 2005
Fernandez et al., 2008 8 21 10 19 9,3% 0,55 [0,16, 1,95] 2008
Taccone et al., 2009 79 168 91 174 42,7% 0,81 [0,53, 1,24] 2009
Guerin et al., 2013 56 237 94 229 45,1% 0,44 [0,30, 0,66] 2013
Subtotal (95% CI) 447 441 100,0% 0,58 [0,38, 0,87]
Total events 144 198
Heterogeneity: Tau2 = 0,06; Chi2 = 4,51, df = 3 (P = 0,21); l2 = 33%
Test for overall effect: Z = 2,63 (P = 0,009)

1,3,2 Mortalidad y volumen corriente > 8cc/kg

Gattinoni et al,, 2001 95 152 89 152 28,0% 1,18 [0,74, 1,87] 2001
Guerin et al,, 2004 179 413 159 378 58,2% 1,05 [0,74, 1,87] 2004
Mancebo et al,, 2006 38 76 37 60 13,8% 0,62 [0,31, 1,24] 2006
Subtotal (95% CI) 641 590 100,0% 1,01 [0,77, 1,32]
Total events 312 285
Heterogeneity: Tau2 = 0,01; Chi2 = 2,43, df = 2 (P = 0,30); l2 = 18%
Test for overall effect: Z = 0,08 (P = 0,94)

0,01 0,1 1 10 100

Prono supino
Test for subgroup differences: Chi2 = 5,04, df = 1 (P = 0,02), l2 = 80,1%

Figura 3 Mortalidad y ventilación protectora. La pronación muestra un efecto protector en pacientes que son ventilados con un
volumen corriente < 8cc/kg de peso ideal.

estudios10---14 informaron de pacientes con hipoxemia mode- (estancia en unidad de cuidado intensivo: diferencia de
rada y 2 estudios14,16 hipoxemia severa. Al realizar el medias −0,05; IC 95%: −2,98-2,89; p = 0,00001; I2 95% y días
metanálisis, el grupo con un compromiso severo de la oxige- de ventilación mecánica: diferencia de medias −1,19; IC
nación mostró un claro beneficio con la pronación (OR: 0,51; 95%: −2,74-0,35; p = 0,00001; I2 91%) (fig. 7).
IC 95%: 0,36-1,25; p = 0,0001; I2 0%) (fig. 6).

Posición prona y efectos adversos

Posición prona, estancia en cuidado intensivo y días de Las úlceras por presión (34%) fue el evento adverso más fre-
ventilación mecánica cuentemente encontrado, seguido por la neumonía asociada
Cuatro estudios reportaron estancia en cuidado intensivo a la ventilación mecánica (21,4%), obstrucción del tubo oro-
11,12,14,16
y 5 estudios 11,13---16 registraron días de ventila- traqueal (14,6%), extubación accidental (10,9%), pérdida del
ción mecánica. En ambos casos se excluyó un estudio del acceso venoso (10,9%), neumotórax (5,8%) y desplazamiento
análisis14 por utilizar unidades de medida diferentes. El estu- del tubo orotraqueal (3,7%).
dio de Guérin et al.16 reportó los resultados en subgrupos La posición prona se relacionó con un riesgo mayor y esta-
de supervivientes y no supervivientes. No se encontraron dísticamente significativo de presentar obstrucción del tubo
diferencias en los resultados entre los 2 grupos estudiados orotraqueal (OR: 2,19; IC 95%: 1,55-3,09; p < 0,0001; I2 0%) y

Prono Supino Odds ratio Odds ratio

Study or subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M-H, Random, 95% CI
1,4,1 Mortalidad y Pronación > 12 horas al día
Mancebo et al., 2006 38 76 37 60 18,3% 0,62 [0,31, 1,24] 2006
Fernandez et al., 2008 8 21 10 19 6,3% 0,55 [0,16, 1,95] 2008
Taccone et al., 2009 79 168 91 174 36,3% 0,81 [0,53, 1,24] 2009
Guerin et al., 2013 56 237 94 229 39,1% 0,44 [0,30, 0,66] 2013
Subtotal (95% CI) 502 482 100,0% 0,60 [0,43, 0,83]
Total events 181 232
Heterogeneity: Tau2 = 0,03; Chi2 = 4,11, df = 3 (P = 0,25); l2 = 27%
Test for overall effect: Z = 3,09 (P = 0,002)

1,4,2 Mortalidad y Pronación < 12 horas al día

Gattinoni et al., 2001 95 152 89 152 27,0% 1,18 [0,74, 1,87] 2001
Guerin et al., 2004 179 413 159 378 72,0% 1,05 [0,79, 1,40] 2004
Voggenreiter et al., 2005 1 21 3 19 1,0% 0,27 [0,03, 2,81] 2005
Subtotal (95% CI) 586 549 100,0% 1,07 [0,84, 1,36]
Total events 275 251
Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 1,52, df = 2 (P = 0,47); l2 = 0%
Test for overall effect: Z = 0,56 (P = 0,57)

0,01 0,1 1 10 100

Test for subgroup differences: Chi2 = 8,00, df = 1 (P = 0,005), l2 = 87,5% Prono supino

Figura 4 Mortalidad y horas diarias de pronación. Se encontraron diferencias significativas que favorecen al grupo que se pronó
durante mas de 12 h al día.
360 J.A. Mora-Arteaga et al

Prono Supino Odds ratio Odds ratio

Study or subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M-H, Random, 95% CI
1,5,1 Mortalidad y Pronación antes de 48 horas
Mancebo et al., 2006 38 76 37 60 23,4% 0,62 [0,31, 1,24] 2006
Fernandez et al., 2008 8 21 10 19 7,0% 0,55 [0,16, 1,95] 2008
Guerin et al., 2013 56 237 94 229 69,6% 0,44 [0,30, 0,66] 2013
Subtotal (95% CI) 334 308 100,0% 0,49 [0,35, 0,68]
Total events 102 141
Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,73, df = 2 (P = 0,70); l2 = 0%
Test for overall effect: Z = 4,22 (P < 0,0001)

1,5,2 Mortalidad y pronación después de 48 horas

Guerin et al., 2004 179 413 159 378 65,8% 1,05 [0,79, 1,40] 2004
Voggenreiter et al., 2005 1 21 3 19 1,2% 0,27 [0,03, 2,81] 2005
Taccone et al., 2009 79 168 91 174 33,0% 0,81 [0,53, 1,24] 2009
Subtotal (95% CI) 602 571 100,0% 0,95 [0,73, 1,23]
Total events 259 253
Heterogeneity: Tau2 = 0,01; Chi2 = 2,17, df = 2 (P = 0,34); l2 = 8%
Test for overall effect: Z = 0,39 (P = 0,70)

0,01 0,1 1 10 100

Prono supino
Test for subgroup differences: Chi2 = 9,61, df = 1 (P = 0,002), l2 = 89,6%

Figura 5 Mortalidad y tiempo de inicio de pronación. La pronación dentro de las primeras 48 h se asocia a disminución del riesgo
de muerte.

el desarrollo de úlceras por presión (OR: 1,53; IC 95%: 1,21- resultados de forma global, encontramos una tendencia no
1,94; p = 0,0003; I2 0%). En los demás eventos descritos no significativa a disminuir el riesgo de mortalidad en favor del
se encontraron diferencias (fig. 8). grupo prono. Pero al analizar individualmente los estudios,
encontramos que los ensayos clínicos más recientes11,12,14,16
incorporaron algunos cambios tanto en los criterios de inclu-
Evaluación sesgo de publicación
sión como en el protocolo de pronación basados en el
En la inspección visual del grafico de funnel plot no hay
análisis de las probables causas de los resultados desfavo-
evidencia de sesgo de publicación (fig. 9)
rables en los primeros estudios10,13,15 : primero, la inclusión
de pacientes más severamente comprometidos con un nivel
Discusión de PaO2 /FiO2 < 200; segundo, la prolongación del tiempo de
pronación durante un periodo > 16 h seguidas al día; ter-
El objetivo primario de nuestro estudio fue evaluar el cero, la utilización de estrategias de ventilación protectora
impacto de la ventilación mecánica en posición prona con un volumen corriente < 8 cc/kg de peso ideal, mantener
sobre la mortalidad en pacientes con SDRA. Al evaluar los una presión meseta < 30 cmH2 O y la titulación de un nivel

Prono Supino Odds ratio Odds ratio

Study or subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M-H, Random, 95% CI
1,6,1 Mortalidad y pronación en SDRA severo (PaO2/FiO2 <100)
Taccone et al., 2009 (1) 39 74 48 76 27,3% 0,65 [0,34, 1,25] 2009
Guerin et al., 2013 56 229 94 229 72,7% 0,46 [0,31, 0,69] 2013
Subtotal (95% CI) 303 305 100,0% 0,51 [0,36, 0,72]
Total events 95 142
Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,74, df = 1 (P = 0,39); l2 = 0%
Test for overall effect: Z = 3,87 (P = 0,0001)

1,6,2 Mortalidad y pronación en SDRA moderado (PaO2/FiO2 100-200)

Gattinoni et al., 2001 95 152 89 152 24,4% 1,18 [0,74, 1,87] 2001
Guerin et al., 2004 179 378 159 413 35,4% 1,44 [1,08, 1,91] 2004
Mancebo et al., 2006 38 76 37 60 15,2% 0,62 [0,31, 1,24] 2006
Fernandez et al., 2008 8 21 10 19 5,8% 0,55 [0,16, 1,95] 2008
Taccone et al., 2009 (2) 40 94 43 98 19,3% 0,95 [0,54, 1,68] 2009
Subtotal (95% CI) 721 742 100,0% 1,05 [0,76, 1,45]
Total events 360 338
Heterogeneity: Tau2 = 0,06; Chi2 = 7,15, df = 4 (P = 0,13); l2 = 44%
Test for overall effect: Z = 0,31 (P = 0,75)

0,01 0,1 1 10 100

Prono supino
Test for subgroup differences: Chi2 = 9,18, df = 1 (P = 0,002), l2 = 89,1%
Footnotes
(1) Subgrupo hipoxemia severa
(2) Subgrupo hipoxemia moderada

Figura 6 Mortalidad y severidad de hipoxemia. Taccone et al. estratificaron a los pacientes en hipoxemia moderada y severa. Se
tomaron los datos de cada grupo por separado para el análisis.
Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 361

Experimental Control Mean Difference Mean Difference

Study or subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI Year IV, Random, 95% CI
2,1,1 Ventilación prono y estancia en cuidado intensivo
Mancebo et al., 2006 20,5 18,2 1558 19,1 23,1 1146 24,7% 1,40 [–0,21, 3,01] 2006
Fernandez et al., 2008 14,7 9,7 309 17,5 16,1 332 23,6% –2,80 [–4,84, –0,76] 2008
Guerin et al., 2013 (1) 21 20 3801 18 15 2430 26,0% 3,00 [2,13, 3,87] 2013
Guerin et al., 2013 (2) 24 22 4344 26 27 3510 25,7% –2,00 [–3,11, –0,89] 2013
Subtotal (95% CI) 10012 7418 100,0% –0,05 [–2,98, 2,89]
Heterogeneity: Tau2 = 8,41; Chi2 = 61,51, df = 3 (P < 0,00001); l2 = 95%
Test for overall effect: Z = 0,03 (P = 0,97)

2,1,2 Ventilación prono y días de ventilación mecánia

Guerin et al., 2004 13,7 7,8 5658 14,1 8,6 5330 24,0% –0,40 [–0,71, –0,09] 2004
Voggenreiter et al., 2005 30 17 630 33 23 627 16,1% –3,00 [–5,24, –0,76] 2005
Fernandez et al., 2008 11,9 9,2 250 15,7 16,9 298 16,1% –3,80 [–6,03, –1,57] 2008
Guerin et al., 2013 (3) 18 14 1008 16 11 1504 21,9% 2,00 [0,97, 3,03] 2013
Guerin et al., 2013 (4) 17 16 3077 19 21 2565 22,0% –2,00 [–2,99, –1,01] 2013
Subtotal (95% CI) 10623 10324 100,0% –1,19 [–2,74, –0,35]
Heterogeneity: Tau2 = 2,57; Chi2 = 45,00, df = 4 (P = 0,00001); l2 = 91%
Test for overall effect: Z = 1,51 (P = 0,13)

–100 –50 0 50 100

Prono supino
Test for subgroup differences: Chi2 = 0,46, df = 1 (P = 0,50), l2 = 0%
Footnotes
(1) No sobrevivientes
(2) Sobrevivientes
(3) Sobrevivientes
(4) No sobrevivientes

Figura 7 Ventilación prona, estancia en unidad de cuidado intensivo y días de ventilación mecánica. No se encontraron diferencias
significativas entre los grupos de pacientes.

óptimo de PEEP según la recomendación del grupo ARDS ventilación. Por tanto, al evaluar el subgrupo de pacien-
network. Al evaluar los estudios en una línea de tiempo, tes en quienes se utilizó un volumen corriente < 8 cc/kg
se observa una tendencia a favorecer progresivamente al de peso ideal11,14---16 se encontró una disminución signifi-
grupo prono, encontrando al final el estudio realizado por cativa en el riesgo de mortalidad, en comparación con el
Guérin et al.16 el cual mostró una contundente reducción en grupo que utilizó un volumen corriente mayor10,13,15 , resul-
el riesgo de mortalidad en favor de la pronación (HR 0,44; IC tados que podrían ser atribuidos a la disminución de la
95%: 0,29-0,67; p = 0,001 a los 90 días). Estos hallazgos son lesión pulmonar asociada a la ventilación. Beitler et al.34
similares a los resultados de 2 metanálisis recientemente y Lee et al.35 , también encontraron un descenso significa-
publicados. El primero de ellos fue llevado a cabo por Bei- tivo en el riesgo de muerte para los estudios que usaron
tler et al.34 , quienes realizaron un metanálisis con datos volúmenes corrientes bajos (RR: 0,66; IC 95%: 0,5-0,86;
individuales de pacientes, incluyendo el estudio PROSEVA16 , p = 0,002 y OR: 0,62; IC 95%: 0,48-0,69; p = 0,015 respec-
evaluaron la mortalidad a 60 días y encontraron una ten- tivamente). Beitler et al.34 realizaron una metarregresión
dencia no significativa en favor de la pronación (RR: 0,83; IC que mostró una relación dosis respuesta entre el volumen
95%: 0,68-1,02; p = 0,073). El segundo trabajo fue el publi- corriente medio basal y el riesgo relativo de muerte a 60
cado por Lee et al.35 , quienes con criterios de inclusión más días durante la pronación, encontrando que un descenso en
amplios y un mayor número de estudios, encontraron una el volumen corriente medio basal de 1 cc/kg de peso ideal
disminución global en el riesgo de mortalidad, aunque con fue asociado con el descenso en el riesgo de muerte del
un intervalo de confianza muy cercano a la unidad (OR: 0,77; 16,7%34 .
IC 95%: 0,59-0,99; p = 0,039). Segundo, el grado de reclutamiento alveolar en posición
Sin embargo, al estratificar los resultados por subgrupos, prona es otro elemento a analizar. El SDRA se caracte-
encontramos resultados interesantes, los cuales soportan riza por la disrupción de la barrera alvéolo-capilar, con
nuestra teoría sobre la evolución y el perfeccionamiento un incremento en su permeabilidad, inundación y edema
de la estrategia de ventilación en posición prona con base alveolar, asociado además a la depleción de surfactante pul-
en una plausibilidad fisiológica y clínica clara. En primer monar lo que lleva a la inestabilidad y al colapso alveolar38 .
lugar, la utilización de un volumen corriente bajo (< 8 cc/kg El compromiso pulmonar es heterogéneo, con regiones
de peso ideal) en pacientes con SDRA se generalizó des- pulmonares bien aireadas, las cuales participan en el inter-
pués de la publicación del estudio del grupo ARDS network6 , cambio gaseoso, y otras zonas que se encuentran colapsadas
intervención que mostró una reducción en el riesgo de mor- por la presión sobreimpuesta por el edema intersticial y
talidad, probablemente relacionado con la generación de un la inundación alveolar39,40 , mecanismos que explican la
menor estrés mecánico sobre la membrana alveolar al pre- disminución del volumen pulmonar en estos pacientes40 .
venir la sobredistensión y mejorar la estabilidad alveolar36 , La pronación permite reclutar estas zonas alveolares37 ,
que al asociarse con la capacidad de reclutamiento y a la redistribuyendo y homogeneizando la ventilación30 , dismi-
homogenización de la distribución de la ventilación, el flujo nuyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación,
y las presiones de la vía aérea atribuidos a la pronación37 , la ventilación y la mecánica pulmonar41 . Sin embargo, el
es probable que también logre un efecto aditivo en la pre- grado de reclutamiento depende de factores como la seve-
vención y disminución de la lesión pulmonar asociada a la ridad del compromiso pulmonar25 , el tiempo de pronación39
362 J.A. Mora-Arteaga et al

Prono Supino Odds ratio Odds ratio

Study or subgroup Events Total Events Total Weight M–H, Random, 95% CI Year M–H, Random, 95% CI
3,1,1 Ventilación prono y desarrollo de ulceras por presión
Gattinoni et al,, 2001 55 152 42 152 23,1% 1,49 [0,91, 2,41] 2001
Guerin et al,, 2004 208 413 155 378 68,9% 1,46 [1,10, 1,93] 2004
Mancebo et al,, 2006 2 76 0 60 0,6% 4,06 [0,19, 86,19] 2006
Taccone et al,, 2009 18 168 8 174 7,4% 2,49 [1,05, 5,89] 2009
Subtotal (95% CI) 809 764 100,0% 1,53 [1,21, 1,94]
Total events 283 205
Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 1,74, df = 3 (P = 0,63); l2 = 0%
Test for overall effect: Z = 3,59 (P = 0,0003)

3,1,2 Ventilación prono y obstrucción de tubo orotraqueal

Guerin et al,, 2004 34 413 12 378 26,1% 2,74 [1,40, 5,37] 2004
Mancebo et al,, 2006 1 76 0 60 1,1% 2,40 [0,10, 60,07] 2006
Taccone et al,, 2009 85 168 59 174 62,4% 2,00 [1,29, 3,09] 2009
Guerin et al,, 2013 11 237 5 229 10,3% 2,18 [0,75, 6,38] 2013
Subtotal (95% CI) 894 841 100,0% 2,19 [1,55, 3,09]
Total events 131 76
Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,60, df = 3 (P = 0,90); l2 = 0%
Test for overall effect: Z = 4,47 (P < 0,00001)

3,1,3 Posición prono y riesgo de desplazamiento de tubo orotraqueal

Gattinoni et al,, 2001 12 152 15 152 32,2% 0,78 [0,35, 1,73] 2001
Guerin et al,, 2004 0 413 6 378 6,9% 0,07 [0,00, 1,23] 2004
Voggenreiter et al,, 2005 1 21 1 19 7,1% 0,90 [0,05, 15,47] 2005
Taccone et al,, 2009 18 168 8 174 30,6% 2,49 [1,05, 5,89] 2009
Guerin et al,, 2013 6 237 5 229 23,2% 1,16 [0,35, 3,87] 2013
Subtotal (95% CI) 991 952 100,0% 1,04 [0,46, 2,37]
Total events 37 35
Heterogeneity: Tau2 = 0,38; Chi2 = 7,83, df = 4 (P = 0,10); l2 = 49%
Test for overall effect: Z = 0,10 (P = 0,92)

3,1,4 Posición prona y riesgo de extubación accidental

Guerin et al,, 2004 44 413 47 378 56,4% 0,84 [0,54, 1,30] 2004
Mancebo et al,, 2006 6 76 1 60 3,2% 5,06 [0,59, 43,21] 2006
Fernandez et al,, 2008 1 21 1 19 1,8% 0,90 [0,05, 15,47] 2008
Guerin et al,, 2013 31 237 25 229 38,5% 1,23 [0,70, 2,15] 2013
Subtotal (95% CI) 747 686 100,0% 1,03 [0,70, 1,52]
Total events 82 74
Heterogeneity: Tau2 = 0,02; Chi2 = 3,34, df = 3 (P = 0,34); l2 = 10%
Test for overall effect: Z = 0,16 (P = 0,88)

3,1,5 Posición prona y riesgo de neumotórax

Guerin et al,, 2004 22 413 28 378 55,5% 0,70 [0,40, 1,25] 2004
Mancebo et al,, 2006 7 76 4 60 11,3% 1,42 [0,40, 5,10] 2006
Fernandez et al,, 2008 0 21 1 19 1,7% 0,29 [0,01, 7,47] 2008
Guerin et al,, 2013 15 237 13 229 31,5% 1,12 [0,52, 2,41] 2013
Subtotal (95% CI) 747 686 100,0% 0,87 [0,57, 1,33]
Total events 44 46
Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 1,96, df = 3 (P = 0,58); l2 = 0%
Test for overall effect: Z = 0,64 (P = 0,52)

3,1,6 Posición prona y riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica

Guerin et al,, 2004 85 413 91 378 49,9% 0,82 [0,58, 1,14] 2004
Voggenreiter et al,, 2005 12 21 17 19 13,3% 0,16 [0,03, 0,86] 2005
Mancebo et al,, 2006 14 76 9 60 29,0% 1,28 [0,51, 3,20] 2006
Fernandez et al,, 2008 3 21 1 19 7,8% 3,00 [0,28, 31,63] 2008
Subtotal (95% CI) 531 476 100,0% 0,83 [0,41, 1,68]
Total events 114 118
Heterogeneity: Tau2 = 0,23; Chi2 = 5,70, df = 3 (P = 0,13); l2 = 47%
Test for overall effect: Z = 0,52 (P = 0,60)

3,1,7 Posición prona y riesgo de pérdida de acceso venoso

Gattinoni et al,, 2001 8 152 14 152 49,8% 0,55 [0,22, 1,35] 2001
Taccone et al., 2009 27 168 7 174 50,2% 4,57 [1,93, 10,81] 2009
Subtotal (95% CI) 320 326 100,0% 1,59 [0,20, 12,75]
Total events 35 21
Heterogeneity: Tau2 = 2,06; Chi2 = 11,19, df = 1 (P = 0,0008); l2 = 91%
Test for overall effect: Z = 0,44 (P = 0,66)

0,01 0,1 1 10 100

Prono supino
Test for subgroup differences: Chi2 = 16,80, df = 6 (P = 0,01), l2 = 64,3%

Figura 8 Ventilación prona y efectos adversos. Se encontró una relación directa entre la pronación y el riesgo de desarrollar
úlceras por presión y de obstrucción del tubo orotraqueal.
Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 363

SE (log[OR])
0

0,5

1,5

OR
2
0,01 0,1 1 10 100
Subgroups
Mortalidad general

Figura 9 Funnel plot. La evaluación visual no indica presencia de sesgo de selección.

y el tiempo transcurrido desde la lesión pulmonar hasta la resultados del estudio PROSEVA16 hacen posible considerar
pronación del paciente19 . esta estrategia en este grupo de pacientes37,44 .
Aunque la posición prona puede efectivamente incre-
mentar la oxigenación varios días después del inicio de
la enfermedad10 , su utilización durante la fase temprana
Eventos adversos
mostró mejores resultados. Durante esta fase, todas las con-
diciones que favorecen la efectividad de la pronación están En general, la ventilación en posición prona es un proce-
presentes, como el edema alveolar, el colapso reversible y dimiento seguro y sus complicaciones son poco frecuentes.
la ausencia de alteraciones estructurales pulmonares37 . En Los efectos adversos que aparecen más a menudo se relacio-
esta fase, la reducción del riesgo de lesión pulmonar aso- nan con el desarrollo de úlceras por presión y la obstrucción
ciada a la ventilación probablemente excede al obtenido en del tubo orotraqueal. La extubación accidental, el despla-
las fases tardías del SDRA, en las cuales el daño ya ha sido zamiento del tubo orotraqueal, el riesgo de neumotórax y la
infligido42 . Esto ha sido claramente demostrado en nues- pérdida de accesos venosos se distribuyeron de forma simi-
tro estudio, en el cual los pacientes que fueron pronados lar entre los 2 grupos. El desarrollo de neumonía asociada
durante las primeras 48 h de evolución de la enfermedad a la ventilación no tuvo relación con la pronación y su fre-
tuvieron un efecto claramente protector sobre el riesgo de cuencia es similar a la reportada en revisiones previas45 .
mortalidad. Aunque la presencia de eventos adversos es baja, cree-
En la práctica clínica, la severidad del SDRA ha sido gra- mos que esto depende principalmente de la experiencia
duada según el nivel de PaO2 /FiO2 4 , aunque en un estado del equipo tratante con la pronación y de la existencia de
patológico tan complejo como este el nivel de PaO2 /FiO2 guías y protocolos con las indicaciones, contraindicaciones
depende del nivel de PEEP y FiO2 administrados, así como y medidas de seguridad durante el procedimiento.
el tratamiento y/o intervenciones realizados, las comor-
bilidades y los mecanismos innatos compensatorios de la Conclusiones
enfermedad43 . A pesar de la presencia de estas variables,
con los resultados obtenidos es posible establecer con cla- La posición prona trae consigo beneficios fisiológicos, como
ridad que la posición prona está indicada en pacientes con la mejoría del nivel de oxigenación al optimizar el reclu-
compromiso severo de la oxigenación, como ya había sido tamiento pulmonar y la relación ventilación-perfusión, a la
mostrado en estudios previos5,17---19,21---23 . Además, utilizar vez que probablemente previene y reduce la lesión pulmo-
periodos prolongados de pronación > 12 h continuas al día nar asociada a la ventilación al homogeneizar el stress y
(18 h en promedio) en pacientes con SDRA severo es una strain sobre el parénquima pulmonar, que se traduciría en
estrategia altamente recomendada11,12,14,16 . Es importante la reducción del riesgo de mortalidad.
destacar que en pacientes con SDRA leve, la pronación no Basándonos en los resultados obtenidos podemos reco-
ha mostrado ninguna ventaja clínica y por ende no está mendar su utilización en pacientes con hipoxemia severa
indicada15 . En SDRA moderado, la recomendación clínica es (PaO2 /FiO2 < 100), asociada a un volumen corriente bajo
poco clara, sin embargo, los resultados del análisis post hoc (< 8 cc/kg de peso ideal), durante un tiempo superior a 16 h
de un metanálisis9 mostraron cierta tendencia a beneficiar al día e inicio temprano durante la evolución de la enfer-
a pacientes con PaO2 /FiO2 < 140, por lo que asociados a los medad (< 48 h). Por lo tanto, estas serian las indicaciones y
364 J.A. Mora-Arteaga et al

estrategias asociadas que deberían incluirse en los protoco- acute respiratory failure: A randomized controlled trial. JAMA.
los de pronación. 2004;292:2379---87.
La pronación no requiere de un equipo especial, pero 14. Taccone P, Pesenti A, Latini R, Polli F, Vagginelli F, Mietto C,
debería ser realizada por personal entrenado y bajo las nor- et al. Prone positioning in patients with moderate and severe
acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled
mas de seguridad respectivas para evitar las complicaciones
trial. JAMA. 2009;302:1977---84.
asociadas durante el procedimiento.
15. Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, Baacke MG, Wayd-
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Los autores declaran no haber recibido financiación de nin- 16. Guérin C, Reignier J, Richard J, Beuret P, Gacouin A, Boulain
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