ACTUALIZACIÓN

Nuevas tecnologías en neurorrehabilitación

aplicadas al tratamiento del paciente
con lesión medular
A.M. Gil Agudo*
Servicio de Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo. España.

Palabras Clave: Resumen

- Robótica La incorporación de las nuevas tecnologías en neurorrehabilitación está suponiendo un enorme cambio
- Interfaz cerebro-máquina en los protocolos de tratamiento para los lesionados medulares. La robótica facilita tratamientos de alta
intensidad, con muchas repeticiones, orientados a una tarea, en un entorno motivador y ofreciendo infor-
- Estimulación eléctrica mación objetiva de la ejecución por parte del paciente. Pueden actuar sobre los miembros superiores y
funcional sobre los inferiores. Los exoesqueletos portables permiten la marcha a pacientes que por su nivel de le-
- Realidad virtual sión medular quedarían confinados a una silla de ruedas. La señal eléctrica del cerebro es captada por
medio de EEG o de electrodos implantados para manejar dispositivos que facilitan la comunicación, el
control del entorno y dispositivos externos como una silla de ruedas o una neuroprótesis. La estimulación
eléctrica funcional consiste en la aplicación de estímulos eléctricos a nivel neuromuscular para provocar
una contracción muscular artificial. Los más utilizados facilitan el agarre y el cierre de la mano o bien la
marcha. La realidad virtual es una interfaz humano-ordenador que permite al usuario interactuar y reali-
zar una inmersión en un entorno generado por el ordenador de un modo natural. Constituye un elemento
motivador en terapias monótonas y facilitan la adherencia del paciente al tratamiento.

Keywords: Abstract
- Robotic The use of new technologies in neurorehabilitation in patient with spinal
- Brain-machine interface cord injury
- Functional electrical Huge changes in the treatment protocols for spinal cord injury patients are taking place thanks to the
stimulation incorporation of new technologies in neurorehabilitation. Rehabilitation robotic allows high intensity
treatments (many repetitions and task-oriented) in motivating environment and providing objective
- Virtual reality
information on patient execution. Both upper and lower extremities may be rehabilitated. Patient in a
wheelchair can wander thanks to portable exoskeletons. Brain electrical signals are recorded by
electroencephalogram (EEG) or implanted electrodes enabling communication functions, environmental
control and the functioning of wheelchair or neuroprosthesis. Functional electrical stimulation is the
application of electrical current to muscular tissue resulting in artificial muscle contraction. The most
used exoskeleton robots are those with hand opening and closing mechanism and with assisted walking
device. Virtual reality creates an interface for the human-computer interaction enabling immersion in
virtual environments. All those technologies are motivational tools facilitating treatment adherence.

Introducción
La incorporación de las nuevas tecnologías en el ámbito de
la neurorrehabilitación se está produciendo de manera rápi-
*Correspondencia da, tanto en el terreno de la investigación como en sus apli-
Correo electrónico: [email protected] caciones clínicas, y se presenta como una herramienta muy

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prometedora que está cambiando los paradigmas terapéuti- nal (functional electrical stimulation —FES—) (neuroprótesis
cos. A finales de los años 80 y a principios de los 90, dos motoras —MNP—) y la realidad virtual (RV) que se presen-
hallazgos en investigación básica constituyeron un gran cam- tan como soluciones aisladas o en combinación y que vamos
bio en la intervención terapéutica en neurorrehabilitación. a detallar a continuación.
El primero de ellos fue que en modelos experimentales con
gatos sometidos a una lesión medular, el posterior entrena-
miento de la función locomotora que se les aplicaba ofrecía Robótica
buenos resultados. De hecho, se demostró que esos gatos
con lesión medular caminaban de forma efectiva al ponerles La primera de estas nuevas tecnologías es la terapia robóti-
en un treadmill con soporte parcial de peso1. El segundo ha- ca, que ha experimentado un enorme auge en los últimos 15
llazgo fue que diferentes aproximaciones han demostrado ser años. De hecho, en 2010, las guías para el ictus de la Ame-
efectivas para inducir la regeneración axonal en animales con rican Heart Association, de la Veterans Administration y del
lesión medular por medio del uso de anticuerpos que blo- Departamento de Defensa aprobaron su uso como elemen-
quean los efectos de los productos de la mielina sobre el cre- to complementario a la terapia convencional en la rehabili-
cimiento neuronal2. Aunque estas intervenciones parecen tación de los pacientes con déficits de la extremidad supe-
prometedoras, para poder ser trasladas a la práctica clínica en rior tras sufrir un ictus, para mejorar las habilidades motoras
seres humanos es necesario un gran esfuerzo en estandariza- de las articulaciones tratadas7. Los dispositivos robóticos se
ción de las valoraciones de las terapias aplicadas3. Estas expe- adaptan adecuadamente a la necesidad de asistir los movi-
riencias suponían, por tanto, una nueva perspectiva terapéu- mientos de las extremidades, basándose en su capacidad de
tica y abrían paso a la necesidad de disponer de elementos llevar a cabo tareas sencillas y repetitivas de forma consis-
objetivos de la ejecución de los movimientos por parte del tente lo que facilita la recuperación funcional y la plastici-
paciente. dad adaptativa8. Pueden ser programados para guiar al pa-
El entrenamiento de la marcha mediante sistemas de so- ciente a través de una serie de movimientos específicos,
porte parcial de peso sobre treadmill en pacientes que habían manteniendo un determinado nivel de soporte y de restric-
sufrido un ictus o una lesión medular se extendió a principios ción de recorridos articulares no deseados. Otra de las pres-
de los 90, siguiendo los trabajos citados anteriormente1. Esta taciones que presentan es que son capaces de llevar a cabo
terapia presentaba, en un principio, unos costes elevados de movimientos repetidos sin fatiga, al mismo tiempo que fa-
personal y de esfuerzo por su parte, al ser necesaria la parti- cilitan datos objetivos sobre dichos movimientos. Se pue-
cipación de, al menos, dos fisioterapeutas para movilizar las den clasificar en dos categorías fundamentales: dispositivos
extremidades inferiores paralizadas del paciente con la inten- de efector distal (end effector) y dispositivos tipo exoesque-
ción de reproducir el ciclo de la marcha sobre el treadmill4. leto. Los de efector distal fueron los primeros en aparecer
El gran esfuerzo que demandaba esta actividad a los fisiote- y se caracterizan porque utilizan un único punto distal de
rapeutas limitaba la duración de las sesiones de tratamiento. contacto para guiar el movimiento de toda la extremidad.
Esta limitación llevó a la idea de que un dispositivo robótico En la extremidad superior puede contactar en la mano o en
podría servir como alternativa al tratamiento manual, y que el antebrazo, facilitando los movimientos del codo y del
dicho dispositivo podía cubrir las demandas del entrena- hombro. Producen movimientos combinados, siendo difícil
miento funcional5. De este modo, surgieron los primeros aislar movimientos simples puros. Los ejemplos más desta-
sistemas robotizados para entrenamiento de la marcha con cados, en el caso del miembro superior, son el MIT-MA-
suspensión de peso sobre treadmill. NUS comercializado en la actualidad como el robot InMo-
En paralelo a este planteamiento, en estos últimos años tion (Bionik, Inc, Toronto) y el Reo Go (Motorika, Israel) y,
se ha avanzado en los conocimientos sobre neuroplasticidad para el miembro inferior, el G-EO (Reha Technologies,
que abren un nuevo horizonte de mejoría a la persona que ha Suiza). El funcionamiento de los exoesqueletos es distinto.
sufrido una lesión neurológica. En ese sentido, han surgido Son estructuras que se sitúan en paralelo a las distintas par-
una serie de recomendaciones generales en las que funda- tes de las extremidades, con más de un punto de interacción
mentar el diseño de acciones terapéuticas. El tratamiento con la persona. Proporcionan un control directo sobre cada
rehabilitador ha de empezar lo antes posible tras la lesión, ha segmento de la extremidad, incorporando motores indivi-
de ser de alta intensidad, repetitivo, orientado hacia una ta- dualizados, también denominados actuadores, que coinci-
rea y ha de proporcionar un feedback sobre la ejecución de la den con el eje anatómico de cada articulación. De modo
actividad. Además, el resultado de la rehabilitación es mejor que cada actuador desencadena el movimiento de cada arti-
si se consigue una mayor motivación y participación del pa- culación sobre la que está localizado. El diseño de los
ciente en el tratamiento6. Todo ello, sin olvidar una de las exoesqueletos parece más adecuado que el de los sistemas
carencias más evidentes de los sistemas convencionales, de efector distal para conseguir grandes recorridos articu-
como es la necesidad de incorporar sensores que proporcio- lares9. Los ejemplos más representativos de este tipo de
nen variables objetivas del estado del paciente o de la ejecu- sistemas robóticos son: para la extremidad superior, el Ar-
ción de la tarea a entrenar. Estas cuestiones son abordadas de meo Power y el Lokomat para la reeducación de la marcha
forma satisfactoria por las nuevas tecnologías que se han in- (Hocoma AG, Volketswil, Suiza). Hasta el momento, los
corporado a la neurorrehabilitación como son, entre otras, la dispositivos tipo exoesqueletos quedan restringidos a en-
robótica, los sistemas de interfaz cerebro-máquina (brain tornos clínicos de rehabilitación y no parece realista su
computer interface —BCI—), la estimulación eléctrica funcio- traslado al domicilio del paciente.

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NUEVAS TECNOLOGÍAS EN NEURORREHABILITACIÓN APLICADAS AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR

Robots para la extremidad superior

MIT MANUS
Este sistema modular de efector distal consiste en una serie de
componentes proximales y distales que se pueden utilizar de
forma aislada o en conjunto para el entrenamiento de la extre-
midad superior. Esta configuración incluye un módulo para
los movimientos del hombro y el codo en el plano horizontal,
otro para el hombro y prensión de la mano en el plano vertical
y otro para los movimientos del carpo en todos los planos. El
paradigma de funcionamiento es el denominado «assist as nee-
ded», es decir, asistir lo necesario. Gracias a unos sensores de Fig. 1. Dispositivo robótico de reeducación de la marcha Lokomat que consta de
un treadmill, de un sistema de soporte parcial de peso y de un exoesqueleto
movimiento, se puede monitorizar en todo momento la movi- de miembros inferiores con actuadores en caderas y rodillas.
lidad de los segmentos articulares. Se ha empleado, inicial-
mente, en la rehabilitación de la extremidad superior de pa- rango de movimientos en las 3 dimensiones del espacio, el
cientes con ictus, demostrando su eficacia en la fase subaguda DIEGO (Tyromotion, Graz, Austria) que utiliza un sistema de
y en la crónica, reduciendo el déficit motor, mejorando la cableado para soportar y movilizar la extremidad, el Bi-Manu-
función y provocando un cambio duradero10-13. La versión co- Track (RehaStim, Germany) que facilita el tratamiento de am-
mercializada de MIT-MANUS, InMotion (Bionik, Inc, To- bas extremidades superiores de forma simultánea, y otros como
ronto, Canadá), se ha utilizado en pacientes con lesión medular el Hand of Hope (Rehab-Robotics, Hong Kong) y el Hand Men-
de forma limitada, aunque existen publicaciones que comu- tor Pro (Motus Nova). El sistema Amadeo (Tyromotion, Graz,
nican buenos resultados en este tipo de pacientes14. Austria) es una de las pocas opciones para el tratamiento de la
mano basado en un dispositivo de efector distal.
Dispositivos Armeo
Los dispositivos Armeo (Hocoma AG, Volketswil, Suiza) fue-
ron los primeros exoesqueletos unilaterales de extremidad Robots para la extremidad inferior
superior comercializados para la rehabilitación combinada
de mano y brazo. Esta gama de dispositivos incluyen el Ar- Lokomat
meo Power para los pacientes con mayor afectación, el Armeo El Lokomat (Hocoma AG, Volketswil, Suiza) es el robot que
Spring, el Armeo Spring pediátrico y el Armeo Senso para los cuenta con una mayor implantación clínica y el más estudiado
menos afectados. de los que están comercializados. El Lokomat mueve las ex-
El Armeo Power probablemente sea el sistema robótico tremidades inferiores del paciente reproduciendo el ciclo de la
más avanzado para la rehabilitación de la extremidad superior marcha en el plano sagital. Esencialmente es una implemen-
que existe en estos momentos en el mercado. Se trata de la tación robótica del sistema de entrenamiento de la marcha
versión comercial del dispositivo ARMin. Está constituido por sobre treadmill con soporte parcial del peso y con movilización
un exoesqueleto que abarca a la extremidad superior y que manual del paciente por parte de los fisioterapeutas. Este sis-
permite adaptaciones antropométricas. Proporciona un so- tema consta de un treadmill, un sistema de soporte parcial del
porte del peso de la extremidad superior del paciente y presen- peso y un exoesqueleto bilateral que proporciona una actua-
ta distintos modos de uso, como son el modo movilización, ción en las caderas y en las rodillas, quedando el tobillo sujeto
juegos en 2D, en 3D y entrenamiento funcional de actividades de forma pasiva con un muelle para facilitar la dorsiflexión de
de la vida diaria. Una versión anterior es el Armeo Spring que la fase de oscilación de la marcha5. El exoesqueleto se fija a la
funciona mediante un sistema de muelles que eliminan el peso estructura rígida del soporte parcial de peso mediante un dis-
del cuerpo como elemento facilitador en lugar de utilizar mo- positivo que permite sus desplazamientos verticales pasivos,
tores para asistir el movimiento como hace el Armeo Power. manteniendo la orientación de la pelvis constante16. La geo-
Ambos presentan un monitor en el que aparecen juegos moti- metría del Lokomat se puede ajustar a las características antro-
vadores para incentivar los movimientos repetitivos. El soft- pométricas de cada paciente, de modo que la longitud de las
ware permite al clínico seleccionar la tarea y su grado de difi- piezas del exoesqueleto correspondientes a los muslos y a las
cultad, definiendo el recorrido articular necesario y el ritmo piernas se puede modificar por medio de unas barras telescó-
del juego seleccionado. Al igual que el MIT-MANUS, el Ar- picas. El paciente se fija al exoesqueleto mediante cinchas al-
meo Power emplea un modo de funcionamiento «assist as nee- rededor de la cintura, del muslo y de la pierna (fig. 1). El
ded» permitiendo al clínico la adaptación de la dificultad de la software del sistema permite una serie de parámetros guía para
tarea al grado de recuperación. Hay trabajos en los que se realizar el control hasta el punto en el que los actuadores de
demuestra su utilidad en pacientes con lesión medular15. caderas y rodillas guían a las extremidades inferiores a través
de una trayectoria predeterminada definida en estudios bio-
Otros dispositivos mecánicos de la marcha normal. Otro de los sistemas de ree-
Existen otros dispositivos comercializados como el ReoGo (Mo- ducación de la marcha con suspensión parcial de peso, tread-
torika Medical, Caesarea, Israel), que facilita la movilización de mill y exoesqueleto de miembro inferior es el Walbot (P&S
la extremidad superior sobre un soporte que permite un amplio Mechanics).

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G-EO system
El sistema G-EO (Reha Technologies, Suiza) es similar a
una máquina de elíptica de los centros de fitness, con 2 pla-
taformas para los pies que se mueven según una trayectoria
determinada y, además, está dotada de un sistema de sopor-
te parcial de peso. Junto con el dispositivo denominado
Gait Trainer (Reha-Stim, Berlin, Alemania) son de efector
distal.

Exoesqueletos portables
Las personas con lesión medular torácica o lumbar pueden
presentar una parálisis completa o parcial de las extremida-
des inferiores. La movilidad independiente, en muchos ca-
sos, se limita al uso de una silla de ruedas. Los exoesqueletos
robotizados se presentan como un potencial sistema de
deambulación y marcha independiente para estas personas.
Su indicación clínica se ha diversificado. Algunos dispositi-
vos se utilizan como un elemento rehabilitador, aprovechan-
do que el intenso entrenamiento de la marcha pueda facilitar
la neuroplasticidad como se ha demostrado en modelos ani-
males de un forma dosis dependiente17. En este modo, se
utiliza como una herramienta en el entorno clínico que per-
mite el entrenamiento de la marcha, fundamentalmente en
aquellas lesiones medulares incompletas que presenten un
pronóstico de mejoría. En aquellos casos de lesión medular
completa en los que no es previsible una recuperación, se
pretende que su utilización pueda llegar a sustituir a la silla
de ruedas como medio de desplazamiento en la comunidad.
Se adaptan a las extremidades inferiores y disponen de
motores eléctricos que movilizan las articulaciones para pro- Fig. 2. Exoesqueleto Exo H2 para miembros inferiores con actuadores en cade-
ducir una marcha automática. Estos sistemas permiten reali- ras, rodillas y tobillos.

zar una marcha con desplazamiento sobre el suelo sin la ayuda

de soporte parcial de peso ni del treadmill18. Probablemente, durante la marcha (figs. 2 y 3). Está dirigido a pacientes con
el más popular de ellos es el ReWalk (ReWalk Robotics, Inc., lesión medular incompleta. Su sistema de funcionamiento se
Marlborough, MA, USA) que integra una estructura de bajo basa también en el modo assist as needed, y permite una deter-
peso con unos actuadores sobre las caderas y las rodillas. minada desviación del patrón de marcha ideal antes de apli-
Ofrece varios niveles de asistencia y comienza la deambula- car la fuerza correctora. Presenta una arquitectura de control
ción gracias a un sensor que detecta la inclinación del tronco abierta, para poder compatibilizarlo con otras interfaces
hacia delante como señal para iniciar la marcha. Los distintos neurales como los sistemas de BCI u otras tecnologías que
modos de actuación (caminar hacia delante, pasar de sedes- faciliten el proceso de recuperación como la FES19.
tación a bipedestación, parar) se manejan con una unidad de El HAL (Hybrid Assitive Limb) desarrollado por la em-
control situada en la muñeca del paciente. Otro exoesqueleto presa japonesa Cyberdine se pensó inicialmente para asistir
comercializado en el Indego (Parker Hanninfin Corp., Cleve- en la marcha a adultos mayores con debilidad muscular20,
land, OH, USA) con un diseño modular que facilita su adap- aunque también se emplea para la rehabilitación de la mar-
tación. Al igual que los 2 anteriores, el Ekso (Ekso Bionics, cha en pacientes con lesión medular. Consta de un diseño
Richmond, CA, USA) tiene actuadores en caderas y rodillas modular que permite proporcionar actuación uni- o bilate-
y dispone de una mochila que contiene las baterías y los con- ralmente en la cadera y/o rodilla. El sistema permite un con-
troladores. Su software permite al clínico ajustar la cantidad trol automático y también voluntario gracias a la activación
de actuación aportada en cada extremidad, y dispone de un de determinados músculos, cuya señal es recogida por elec-
módulo para que el control del dispositivo lo realice el tera- trodos de electromiograma.
peuta que acompaña al paciente. Estos 3 exoesqueletos están El primer exoesqueleto comercializado que dispone de
aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), un sistema de equilibrio propio es el REX (REX Bionics,
ReWalk e Indego para su uso en centros clínicos y en la comu- Nueva Zelanda) liberando al paciente del uso de muletas,
nidad, mientras que Ekso solo para uso clínico con supervi- como ocurre con el resto de los dispositivos. De este modo,
sión facultativa. su uso queda preferentemente reservado para tratar altera-
A diferencia de los ya descritos, el Exo-H2 (Technaid ciones en el balance postural, aunque también permite la
S.L., España) y su versión comercializada Hank (Gogoa Mo- marcha.
bility Robots, Guipúzcoa, España) tienen 6 actuadores, in- Como es de esperar por la novedad de su aparición, las
cluyendo los 2 tobillos, para evitar el efecto del pie caído experiencias registradas con exoesqueletos que se han lleva-

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un lado, la ya comentada en la que los sistemas de BCI pue-

den sustituir la pérdida de los output normales neuromuscu-
lares, permitiendo a la persona interactuar con su entorno a
través de señales cerebrales en lugar de con sus propios mús-
culos. De este modo, una persona con una lesión medular
cervical alta puede utilizar señales electrofisiológicas, como
puede ser la actividad neuronal cortical decodificada, y con-
vertirlas en comandos para controlar un elemento de asisten-
cia23. La segunda estrategia de uso es más compleja, y su es-
tudio es relativamente reciente. Se trata de la posibilidad de
que el BCI pueda restaurar la función motora induciendo
plasticidad cerebral dependiente de la actividad para mejorar
la función cerebral.
La actividad eléctrica cerebral se puede registrar en el
cuero cabelludo (actividad de electroencefalograma –EEG–),
en la superficie cortical (electrocorticografía, ECoG) o den-
tro del cerebro (potenciales locales o potenciales neuronales
de acción, spikes). El registro de EEG es sencillo y no invasi-
vo, pero tiene una limitada resolución topográfica y rango de
frecuencia. Además, la señal obtenida por este método es
susceptible de estar contaminada por la actividad electroocu-
lográfica y electromiográfica de los músculos craneales. Los
métodos ECoG y los intracorticales tienen una mejor reso-
lución topográfica y un mayor rango de frecuencias, pero
conllevan la implantación de una matriz de sensores sobre la
corteza cerebral o dentro del cerebro. La mayor parte de los
trabajos con seres humanos se ha llevado a cabo fundamen-
talmente con sistemas de EEG no invasivos24 y, en el caso de
los sistemas de ECoG, aunque hay alguna experiencia tam-
Fig. 3. Exoesqueleto Exo H2 adaptado a un paciente con lesión medular en un
programa de rehabilitación de la marcha.
bién en seres humanos, la mayoría de los estudios han utili-
zado a monos23.
Los potenciales usuarios de los sistemas de BCI se pue-
do a cabo hasta el momento presentan muestras pequeñas den dividir en 3 grupos: a) personas que no tienen ningún
que dificultan la obtención de resultados significativos. No control neuromuscular residual, situación denominada
obstante, los beneficios que se han comunicado hasta el mo- locked-in o síndrome de cautiverio, recomendándose empezar
mento incluyen el fortalecimiento de la musculatura, el au- su utilización antes de que el síndrome de cautiverio se haya
mento de la velocidad y de la eficiencia de la marcha, así instalado en su totalidad; b) personas que mantienen solo
como mejorías en aspectos de la lesión medular como son la una muy limitada capacidad de control neuromuscular como
espasticidad, el dolor, a nivel cardiovascular y del metabolis- movimientos oculares o una muy débil contracción muscu-
mo, en el control del ritmo intestinal, en la osteoporosis y en lar; c) personas que mantienen un sustancial control neuro-
la calidad de vida21. muscular y pueden utilizar fácilmente una tecnología de co-
municación asistiva basada en la actividad muscular. En estos
grupos se pueden incluir pacientes con esclerosis lateral
Interfaz cerebro-máquina amiotrófica en fase de ventilación mecánica, con ictus del
tronco cerebral, con lesión medular cervical alta o con pará-
Estamos asistiendo, en los últimos años, a un interés crecien- lisis cerebral severa.
te por las tecnologías de BCI, como método que puede co- Se pueden distinguir 2 grandes grupos de potenciales
nectar a la persona con grave discapacidad con el medio que aplicaciones clínicas del BCI. Por un lado, el control directo
le rodea, y así mejorar su calidad de vida. Se definen como de tecnologías de asistencia y, por otro, la restauración del
un sistema de comunicación y/o control que permite, en control sobre los movimientos del paciente. Dentro de estas
tiempo real, la interacción entre el cerebro y los dispositivos tecnologías de asistencia, pueden ser controladas por medio
externos. Mide, analiza las señales cerebrales, las convierte de BCI sistemas de comunicación, de control de dispositi-
en órdenes de salida en tiempo real que no dependen de las vos, de control del entorno y de desplazamiento. Los posi-
vías eferentes habituales (médula, nervios periféricos, mús- bles usos en neurorrehabilitación se están empezando a ex-
culos), y las transforma en una señal útil para controlar un plorar22.
dispositivo externo (silla de ruedas, dispositivo neuroprotési- La comunicación para personas que sufren un síndrome
co o robótico, etc.)22. de cautiverio representa el área en el que más necesaria se
Se han identificado dos estrategias para las tecnologías de hace la intervención con BCI. Existen varios tipos de siste-
BCI, en las que pueden aportar innovaciones relevantes. Por mas que utilizan señales de EEG para comunicación basados

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Estimulación eléctrica funcional

Una de las definiciones más aceptadas de la FES es la que se
refiere a la aplicación de estímulos eléctricos a nivel neuro-
muscular, con el fin de provocar una contracción muscular
artificial que permita realizar o restaurar una función corpo-
ral perdida29. La aplicación del FES puede tener 2 objetivos.
Uno sería la denominada MNP, que se refiere a un uso per-
manente como dispositivo compensatorio de una función
alterada. El otro se refiere a su uso eminentemente terapéu-
tico, facilitando una serie de ejercicios dentro de un progra-
ma rehabilitador con una perspectiva temporal. Nos centra-
remos en las MNP.
Las MNP basadas en sistemas FES provocan actividad
neural gracias a la generación de una carga eléctrica contro-
Fig. 4. Imagen de paciente que utiliza la señal de BCI (brain computer interface) lada en forma de pulsos. Para el buen funcionamiento de la
captada por electroencefalograma para poner en funcionamiento un equipo de MNP es esencial que esté preservada la integridad de la neu-
estimulación eléctrica funcional que estimula la musculatura flexora y extenso-
ra de la muñeca. El sistema dispone de un monitor en el que aparece un avatar
rona motora inferior, incluyendo la unión neuromuscular, es
que reproduce el movimiento de apertura y cierre de la mano que aporta fee- decir, los músculos a estimular no han de estar denervados.
dback visual. Los nervios motores pueden ser estimulados con electrodos
de superficie (transcutáneo) o implantados (percutáneo).
Las aplicaciones funcionales de las MNP se pueden refe-
en potenciales corticales lentos (SCPs), potenciales relacio- rir tanto a los miembros superiores como a los inferiores y
nados con eventos P300 y ritmos sensoriomotores (SMRs). persiguen la restauración de alguna de las funciones del apa-
Tanto los SCPs como los SMRs precisan un entrenamiento rato locomotor en pacientes con lesión medular como la bi-
por parte de los pacientes para ganar suficiente control sobre pedestación, la marcha y la recuperación de la capacidad de
su actividad cerebral, y así producir señales que puedan ser agarre y la prensión de la mano.
aplicadas para el uso de BCI. Por el contrario, los sistemas
P300 miden la respuesta del cerebro a estímulos (visual u
olfatorio) de especial relevancia y precisan un mínimo entre- Bipedestación y marcha
namiento24.
En cuanto al control de dispositivos, se ha demostrado la El enorme gasto energético que supone para una persona
posibilidad de controlar con este sistema un brazo robótico con tetraplejia o con una paraplejia de nivel torácico caminar
en las 3 dimensiones del espacio o una ortesis de mano mo- con ortesis de distintos diseños hace que se abandonen estos
torizada para pacientes con tetraplejia mediante imaginación dispositivos en la mayor parte de los casos.
del movimiento (motor imagery). En algún caso, se ve com- El dispositivo tipo MNP que mayor trayectoria ha tenido
plementada con el uso de FES para mejorar la capacidad para esta indicación ha sido el denominado Parastep, aproba-
manipulativa de un paciente con tetraplejia25. Los sistemas do por la FDA y comercializado desde 1994. Se basa en que
de control del entorno (control de la temperatura de la habi- la estimulación del nervio peroneo genera el reflejo de triple
tación, luces, persianas, inclinación de la cama, TV, etc.) ba- retirada con flexión de la cadera, rodilla y tobillo, un movi-
sados en BCI pueden mejorar notablemente la calidad de miento que simula el que se produce durante la fase de ba-
vida y la independencia de las personas con severa discapaci- lanceo de la marcha. La mayor parte de los usuarios de este
dad. Diversos grupos de investigación han trabajado para sistema han sido parapléjicos con lesión torácica completa,
conseguir controlar una silla de ruedas manejada mediante el consiguiendo marcha con andador en distancias cortas30.
BCI, para tener alguna forma de movilidad. Este objetivo ya En el caso de la marcha, las MNP más utilizados son las
conseguido exige un gran esfuerzo de concentración al usua- que persiguen compensar el pie equino o el aumento de la
rio26. flexión plantar durante la marcha. Actúan sobre los músculos
Los sistemas de BCI tienen también el potencial de ser- dorsiflexores de tobillo del paciente. Están indicados en le-
vir como elemento terapéutico para ayudar a personas con sionados medulares incompletos y en algunas otras patolo-
déficit neuromuscular a conseguir funciones motoras útiles. gías neurológicas. Por medio de un sensor plantar se sincro-
Esta aplicación de los sistemas de BCI pretende mejorar las niza la estimulación del nervio peroneo con el ciclo de la
actuales terapias rehabilitadoras, reforzando e incremen- marcha para que se activen los dorsiflexores en la fase de
tando el uso efectivo de áreas del cerebro y conexiones no oscilación. El sensor detecta que se inicia la fase de oscilación
dañadas27, o bien facilitando la plasticidad del sistema ner- y activa la estimulación del nervio peroneo, provocándose la
vioso central, inducida por el input sensorial generado du- dorsiflexión. Cuando se inicia la fase de apoyo, el sensor
rante la mejora de la función motora provocada por el dis- plantar lo detecta y se detiene la estimulación.
positivo controlado por BCI (sistemas robóticos, activación Existen varios dispositivos comercializados aprobados
del FES)28 (fig. 4). por la FDA para prevenir el pie caído, siendo uno de los más

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 NUEVAS TECNOLOGÍAS EN NEURORREHABILITACIÓN APLICADAS AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR

tado en más de 250 pacientes, la mayoría de ellos fueron le-

sionados medulares en C5 y C6 con buenos resultados fun-
cionales34.

Realidad virtual
La RV es otra de las nuevas tecnologías que está irrumpien-
do con fuerza en el ámbito de la neurorrehabilitación, siendo
de las más innovadoras, esperanzadoras y con grandes posi-
bilidades de tener un notable impacto en los próximos años.
La RV se define como una forma avanzada de interfaz huma-
no-ordenador que permite al usuario interactuar y realizar
una inmersión en un entorno generado por el ordenador de
un modo natural35. El usuario interacciona con imágenes en
Fig. 5. WalkAide System. Consiste en un estimulador que realiza la estimulación el monitor, mueve, manipula objetos virtuales y lleva a cabo
a nivel del nervio peroneo para evocar las dorsiflexión del tobillo en la fase de acciones que intentan dejarle inmerso en un entorno simula-
oscilación de la marcha.
do, generando de este modo un sentimiento de «presencia»
en el mundo virtual. Una forma de conseguir un mayor sen-
timiento de presencia es proporcionar al usuario diferentes
utilizados el WalkAide System® (Innovative Neurotonics Inc., modalidades de feedback de su desempeño, incluyendo el vi-
Austin, TX, USA) (fig. 5). Algunos utilizan electrodos im- sual o el audio, aunque también pueden ser el háptico y el
plantados como el ActiGait® (Neurodan A/S, Aalborg, Den- vestibular.
mark). La utilidad de la RV en neurorrehabilitación se debe a
Otra de las opciones que se ha identificado para dismi- varios motivos. Permite al clínico proporcionar a sus pa-
nuir el elevado gasto energético y la fatiga muscular al utili- cientes un método repetitivo de acciones específicas de en-
zar los dispositivos MNP para compensar la marcha son los trenamiento. El entrenamiento se lleva a cabo en un entor-
denominados dispositivos híbridos que combinan ortesis con no más estimulante; de hecho, se cree que el entorno
FES31,32. estimulante y motivador resulta más efectivo a la hora de
realizar un entrenamiento de actividades funcionales36. Otra
característica beneficiosa de los programas de RV es que se
Apertura y cierre de la mano puede diseñar para pretender simular actividades reales (por
ejemplo, caminar en un parque mejor que en un treadmill)
En este caso, el objetivo es restaurar la función de agarrar un que aporten una validez ecológica comparada con la terapia
objeto con la mano, mantenerlo y abrirla para soltar, siendo tradicional. Además, actividades que pueden resultar de
sus principales beneficiarios los lesionados medulares tetra- riesgo son practicadas previamente en un entorno seguro
pléjicos con nivel C5-C7. (por ejemplo, cruzar una calle o manejar una silla de ruedas
El dispositivo más utilizado y disponible en el mercado electrónica). El hecho de que los programas pueden ser más
es el NESS H200 (Bioness Inc., Valencia, CA, USA), tam- interesantes, lúdicos y motivadores que la terapia tradicio-
bién conocido como Handmaster. Se trata de un dispositivo nal, facilita la adherencia y la implicación del paciente en los
híbrido, puesto que consta de una ortesis ajustable para situar tratamientos prolongados, como suelen ser el caso de los
la muñeca y la mano en posición funcional y 5 electrodos de pacientes con lesión medular y, en general, en neurorreha-
superficie. Parece que mejora el rendimiento en personas bilitación36.
con lesiones cervicales C5 o C6 a la hora de realizar deter- Se puede distinguir entre sistemas inmersivos y no in-
minadas actividades de las extremidades superiores y dismi- mersivos. Los primeros son aquellos ligados a un entorno
nuye la espasticidad y el dolor33. virtual generado por ordenador, en el que el sujeto, para in-
El dispositivo implantado denominado Freehand system® teraccionar, lo hace a través de algún tipo de hardware, como
fue aprobado para uso clínico por la FDA en 1997. Estuvo guantes de datos, cascos de visualización estereoscópica (head
disponible en el mercado hasta 2001. Consiste en un estimu- mounted displays), pantallas, cabinas o cuevas virtuales. En
lador de 8 canales que se implanta quirúrgicamente en la cambio, en los sistemas no inmersivos, la interacción con el
zona anterior del pecho sobre la fascia del pectoral mayor entorno virtual se realiza mediante un teclado, mando o ra-
que está conectado por medio de unos cables subcutáneos a tón, sin que se precise de otro tipo de hardware o periférico
8 electrodos intramusculares ubicados a nivel del epimisio de adicional conectado al ordenador.
los músculos del antebrazo encargados de la flexión y exten- Al hablar de RV, hay que tener en cuenta dos conceptos
sión de los dedos. La apertura y el cierre de la mano se con- importantes, como interacción e inmersión. Interacción, ya
trolan por medio de un sensor de posición que se sitúa en el que la RV no supone una visualización pasiva de la represen-
hombro contralateral. La apertura de la mano se consigue tación gráfica, sino que la persona puede interactuar con el
realizando una retropulsión del hombro contralateral y la mundo virtual en tiempo real, e inmersión porque, a través
prensión gracias a la antepulsión. Este sistema se ha implan- de determinados dispositivos, una persona tiene la sensación

Medicine. 2019;12(75):4437-45 4443

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)

rios se ven a ellos mismos en el entorno virtual y puede inte-

ractuar con objetos virtuales que van apareciendo. En la ac-
tualidad, los sistemas de captura de movimiento pueden ser
muy sencillos como la Sony PlayStation´s o la XBOX-Kinect de
Microsoft. Otras interfaces como Leap Motion permite la in-
teracción utilizando solo las manos, cuyo movimiento es cap-
turado por el dispositivo (fig. 6). Se pueden utilizar elemen-
tos que se sujetan con la mano como la Nintendo Wii y la
interacción se produce a partir de dicho mando. La fácil
distribución de estos equipos comerciales y su bajo coste fa-
cilitan su uso. En muchos casos, la RV se incorpora a los
dispositivos robóticos como elemento complementario y
motivador como es el módulo de RV que acompaña a las
versiones más recientes de Lokomat o de Armeo Spring.
Una de las limitaciones de la RV para su uso es que exis-
Fig. 6. El dispositivo denominado Leap Motion que capta el movimiento de la te poca evidencia científica sobre su eficacia para mejorar la
mano y lo traslada a un monitor en el que la mano virtual interacciona con obje-
tos virtuales. De este modo, solicita al paciente la realización de actividades
independencia de las personas con lesión medular en la eje-
terapéuticas en un entorno motivador y lúdico. cución de las actividades de la vida diaria. Tampoco hay su-
ficiente información contrastada sobre cuáles son los progra-
mas más efectivos e incluso si los programas desarrollados
de encontrarse físicamente en el mundo virtual. Existen una específicamente para la rehabilitación son más eficaces que
gran variedad de interfaces para interactuar con el entorno las consolas comerciales para juegos. A su favor cuentan, en-
virtual que comprenden desde los dispositivos más comunes tre otros, la motivación, la posibilidad de observar la activi-
como un ratón, un teclado o un joystick, hasta complejos sis- dad ejecutada por el usuario y la falta efectos adversos36.
temas de captura de movimiento o dispositivos hápticos que
pueden proporcionar un feedback táctil y dar al usuario la sen-
sación de que está manipulando objetos reales37. Ya se ha Responsabilidades éticas
señalado previamente en esta actualización, la importancia
de aspectos como la repetición, el feedback y la motivación del Protección de personas y animales. Los autores declaran
paciente en neurorrehabilitación. La repetición es importan- que para esta investigación no se han realizado experimentos
te tanto para el aprendizaje motor como para que tengan en seres humanos ni en animales.
lugar los cambios corticales que los originan, pero no es la
repetición por sí sola lo que causa el aprendizaje motor, sino Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
que debe ir ligada a un feedback sensorial sobre el resultado este artículo no aparecen datos de pacientes.
de cada una de las realizaciones. Por otro lado, para realizar
una y otra vez las actividades requeridas en la terapia, es fun- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
damental la motivación del sujeto, que se consigue al enfocar autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
las diferentes actividades que conforman la terapia como un pacientes.
videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento sean
mucho más amenas y atractivas.
Existen aplicaciones para la extremidad superior como el Conflicto de intereses
CyberGloveTM para aquellos casos en los que se necesita mo-
nitorizar la posición de la mano y obtener datos cinemáticos, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
y el Rutgers Master II que proporciona un feedback háptico al
usuario, permitiendo además la obtención de información
sobre la fuerza ejercida38. Los diferentes ejercicios desarro-
Bibliografía
llados están destinados a la mejora de cuatro parámetros: el
rango de movimiento, la velocidad, el fraccionamiento (ca-
r Importante rr Muy importante
pacidad de mover los dedos de forma independiente) y la ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
fuerza de los dedos. También existen dispositivos para las ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
extremidades inferiores, como el Rutgers Ankle, que consiste
en una plataforma que proporciona 6 grados de libertad y
✔ Epidemiología
puede generar fuerzas que se oponen al movimiento del pie ✔1. r Barbeau H, Rossignol S. Recovery of locomotion after chronic
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del paciente.
La información visual se puede presentar por dispositi- ✔2. Schwab ME, Bartholdi D. Degeneration and regeneration of axons in the
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vos situados sobre la cabeza como el Oculus Rift. Otras apli- ✔3. r Curt A, Schwab ME, Dietz V. Providing the clinical basis for new
international therapies: refined diagnosis and assessment of reco-
caciones emplean sistemas en los que el entorno virtual se very after spinal cord injury. Spinal Cord. 2004;42:1-6.
proyecta en una gran pantalla frente al usuario. Dichos usua- ✔
4. rr Dietz V, Harkema SJ. Locomotor activity in spinal cord injured
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4444 Medicine. 2019;12(75):4437-45

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NUEVAS TECNOLOGÍAS EN NEURORREHABILITACIÓN APLICADAS AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR

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