UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Antecedentes personales:
● Prenatales: Embarazo controlado con serologías normales, ecografías objetivas de
arteria umbilical única y foco ecogénico en ventrículo derecho, que se controla sin
significancia clínica.
● Natales: parto vaginal eutócico a las 40 semanas
● Postnatales: periodo neonatal normal.
● Inmunizaciones: calendario vacunal completo para su edad.
Antecedentes familiares:
● Padres sanos no consanguíneos de origen español.
● No enfermedades infectocontagiosas en la familia en el momento actual.
Antecedentes patológicos:
● No presenta enfermedades crónicas, ni alergias e intervenciones quirúrgicas.
● Otitis media tratamiento con amoxicilina con ac. Clavulánico.
● Faringoamigdalitis aguda tratamiento con amoxicilina
● Infección de vías respiratorias altas
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
MOLESTIA PRINCIPAL: Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 3 semanas FI: Insidioso Curso: Progresivo
Niña de dos años acude a emergencia por fiebre intermitente, durante el proceso fue
diagnosticada inicialmente de otitis media (tto con amoxicilina + ac. Clavulánico),
posteriormente faringoamigdalitis aguda (tto con amoxicilina) y 48 hrs previas a visita de
urgencias infección de vías respiratorias altas (pautándose tto antitérmico), tras la
administración de ambos ciclos de antibióticos permanece afebril por 48 hrs, y luego
 fiebre con picos de 40°c. Se vuelve a interrogar a los padres que refieren que ha estado en
un campamento 3 días antes del inicio del cuadro. Niegan ingesta de tóxicos, ni fármacos
diferentes a la antibioterapia.
Examen físico

● Apreciación general:

➔ Buen estado general

➔ Palidez cutánea y mucosa
➔ BEH
➔ BEN
➔ Buena perfusión periférica con pulsos presentes y simétricos
➔ No exantemas, ni petequias, no adenopatías.

● Signos vitales:

➔ PA: 94/59 mm Hg (normal)

➔ FC: 113 LPM (normal)
➔ FR: 28 RPM (normal)
➔ T°: 40° C no se vuelve a mencionar
➔ SatO2: 100%

● Somatometría:
➔ Peso: 12.5 Kg

● Aparatos y sistemas:
➔ Orofaringe: sin hallazgos.
➔ Ojo: pupilas isocóricas y normorreactivas
➔ Oído: otoscopia sin hallazgos
➔ ACV: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.
➔ AR: auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, buena entrada
de aire bilateral y sin ruidos patológicos.
➔ Abdomen: Blando y depresible, no doloroso, sin masas. Polo del bazo palpable.
No hepatomegalia.
➔ Glasgow: 15/15, consciente y orientada.
➔ No rigidez de nuca, ni signos meníngeos, pares craneales normales, exploración
cerebelosa normal.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

Consulta externa por otitis media con tto de amoxicilina + ac. Clavulánico,
posteriormente faringoamigdalitis aguda con tto de amoxicilina y finalmente
infecciones de vías respiratorias altas con tto antitérmico

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión del paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
➔ Hm - Hb:9.2 g/dl
➔ Hto: 28%
➔ VCM: 71
➔ HCM: 23.3 pg
➔ CHCM: 32.7 g/dl
➔ RDW: 15.7% (VN 11,5 - 14,5%)
➔ Leucocitos: 3.100 /mm3
- 1.050 neutrófilos (VN 3-9.5 )
- 1.880 linfocitos (VN 1.5-8.5)
- 150 monocitos (VN 0.5)
- 0 basófilos y eosinófilos
➔ Plaquetas: 55.000 /mm3
➔ VPM: 5,7 fl.( VN 7-11%)
➔ Perfil hepático:
- GOT: 88 UI/L (VN 9-25 U/L)
- GPT: 133 UI/L (VN 21-44 U/L)
- Bilirrubina: directa(conjugada): 0.2 mg/dl e indirecta 0.2 mg/dl
➔ PCR: 90.05 mg/L.
Se realiza nuevo control analítico comprobándose
➔ Pancitopenia, reticulocitos: 1.39%. (VN: 0.5-1%)
➔ Fórmula manual normal sin blasto en sangre periférica y VSG: 58 mm/h.
➔ Frotis de sangre periférica sin células malignas y con microcitosis, hipocromía y leve
anisocitosis, además hipergammaglobulinemia (Ig G:2060 mg/dl, Ig A e Ig M normales)
➔ Se extrae hemocultivo y serología para toxoplasma, leishmania y virus, obteniéndose
una positividad por inmunofluorescencia indirecta (IFI) para leishmania de 1/320
(considerándose positivo a partir de 1/64).
➔ Asimismo, presenta una PCR positiva en sangre y un antígeno de leishmania positivo en
orina.
➔ En el aspirado de médula ósea se objetivan leishmanias en la tinción directa y tanto la
PCR como el cultivo fueron positivos.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

Leishmaniasis visceral
El LV (Kala-azar), sus manifestaciones clínicas van desde úlceras cutáneas hasta
enfermedades sistémicas multiorgánicas. El período de incubación puede oscilar entre
10 días y 24 meses, con una media de 2 a 6 meses.La leishmaniasis visceral (VL) es
causada principalmente por las dos especies relacionadas Leishmania donovani y
Leishmania infantum, epidemiológicamente afecta a niños <5 años, puede ser
asintomática u oligosintomática, que puede resolverse de manera espontánea o
evolucionar a kala-azar.Se caracteriza por tener una sintomatología donde los más
frecuente son:Fiebre intermitente de más de 38°c, Malestar, Diarrea intermitente, Poca
tolerancia al esfuerzo. Los Signos clínicos clásicos: Fiebre >40°c, Hepatoesplenomegalia
y Caquexia. Además cuando se está ante un caso complicado lo que se espera
encontrar es Hepatoesplenomegalia masiva, edema, ascitis, con ictericia y
Pancitopenia. Las pruebas serológicas que incluyen pruebas de anticuerpos
fluorescentes indirectos (IFA) y ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA) son
herramientas de diagnóstico útiles, lo cual en este caso es positivo a prueba de IFI, PCR
y aspirado de médula ósea.

¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

1.PALUDISMO:
● Es una infección por especies de Plasmodium. Los signos y síntomas incluyen fiebre
(que puede ser periódica), escalofríos, rigidez, sudoración, diarrea, dolor abdominal,
dificultad respiratoria, confusión, convulsiones, anemia hemolítica, esplenomegalia y
anomalías renales.
2.MONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR VEB
● Es la causa más frecuente (90%) de síndrome mononucleósico con anticuerpos
heterófilos positivos.
● Causa fiebre, faringitis y adenopatías, y en complicaciones se añade: esplenomegalia,
anemia hemolítica y linfocitosis.
3.FIEBRE TIFOIDEA
● Es poco común en los países desarrollados. Sigue siendo una grave amenaza contra la
salud en los países en vías de desarrollo, especialmente para los niños. Los alimentos y
el agua contaminados o el contacto estrecho con una persona infectada causan fiebre
tifoidea. Algunos de los signos y síntomas generalmente comprenden los siguientes:
Fiebre alta, cefalea, dolor estomacal, estreñimiento o diarrea, y en complicaciones
aparece esplenomegalia y anemia.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
➔ Falta de información sobre la historia clínica materno-fetal; ya que, los padres no son
consanguíneos.
➔ Si tienen mascotas
➔ Lugar de procedencia y donde fue el campamento
➔ Falta de información de los padres, tras no dar la información completa.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
● Aspectos socioeconómicos e higiénicos
● Si comió algo o manipulo a su boca objetos infectados
● Cuantificar la fiebre desde el inicio
● Enfermedades anteriores que haya tenido
● Historia clínica materno-fetal
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS DX
SALUD

1. Paciente Femenino PS1: Sd. anémico febril HD1: Anemia microcítica

2. 2 años. (8,9,10,11,12,13,16,20) hipocrómica moderada por
3. Tiempo de enfermedad 3 PS2: Dx : Otitis media déficit de hierro VS por
semanas PS3: Bazo palpable (11) infección
4. Acude campamento
5. Antecedente otitis media con tto HD2: D/Paludismo
de amoxicilina + ácido HD3: D/ Mononucleosis
clavulánico. infecciosa por VEB
6. Antecedente de HD4: D/ Fiebre tifoidea
faringoamigdalitis aguda con tto
de amoxicilina.
7. Antecedente de Infección de vías
respiratorias altas con tto con
antitérmicos y antibióticos.
8. Fiebre: 40°c
9. Padres no consanguíneos.
10. Palidez cutánea y mucosa. 1
11. Bazo palpable
12. Hb: 9.2
13. Ht: 28 %
14. HCM: 23,3
15. VCM: 71 fl
16. RDW: 15.7%
17. 3.100 leucocitos
18. 1.050 neutrófilos
19. 150 monocitos
20. 1.880 linfocitos
21. 55.000 plaquetas
22. PCR: 90. 05 mg/L 23
23. GOT: 88 UI/L 24.
24. GPT: 133 UI/L 25.
25. VSG: 58 mm/h
26. Frotis de sangre periférica sin
células malignas y con
microcitosis, hipocromía y leve
anisocitosis.
27. Hipergammaglobulinemia IgG:
2.060
28. IFI positivo para leishmania
29. PCR y antígeno de leishmania
positivo en orina.
30. Aspirado de médula leishmania.
31. Hemocultivo y serología para
toxoplasma negativo

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Exámenes de laboratorio
HD1: Anemia microcítica hipocrómica moderada por déficit de hierro VS por infección
● Hemograma
● ferritina sérica
● saturación de transferrina
● capacidad total de saturación

HD2: D/Paludismo
● Gota gruesa
● Test rápido de detección de antígenos.

HD3: D/ Mononucleosis infecciosa por VEB

● Hemograma
● prueba de paul-bunnel

HD 4: D/ Fiebre tifoidea
● Serología : reacción de widal
● hemocultivo
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo
inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

● Ap. CV: normal

● Ap. Resp: no evidencia signos de dificultad respiratoria
● Neurológico: sin signos de irritación

INDICACIONES

1. Hospitalización
2. reposo
3. CFV c/ 4 horas
4. Dieta habitual
5. Hidratación EV: 1125 cc /24 horas
6. Paracetamol 150 mg EV c/6h
7. Antimonio pentavalente 20mg/ kg/ dia EV por 28 dias.
8. Notificación inmediata al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
9. Interconsulta con infectología.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

El manejo fue centrado en el cuadro clínico, y el diagnóstico de leishmaniasis visceral.

Además, estableciendo el diagnóstico adecuado y pidiendo pruebas confirmatorias.
Informando a los familiares a cargo sobre síntomas y signos clásicos de esta
enfermedad, y saber sobre la gravedad

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?
De acuerdo a la bibliografía consultada nos ayudó a identificar los signos y síntomas
clínicos que presentó nuestro paciente, además del contexto en que se dio la infección,
logrando reconocer una leishmaniasis visceral, para poder darle un tratamiento precoz
y efectivo

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

● Ofrecer información sobre medidas de protección personal, salud

ambiental, síntomas precoces de la enfermedad con el fin de que
soliciten atención oportuna a los grupos poblacionales en riesgo de
enfermar por Leishmaniasis, así como a turistas que viajan a áreas
endémicas.
● Incentivar a la población a participar en las actividades de control
vectorial
● Incentivar la aplicación de insecticidas contra los vectores, esta resulta
práctica en zonas donde exista transmisión intradomiciliaria o
peridomiciliaria como en áreas rurales, urbanas o periurbanas.
● Fortalecer la captación activa de casos probables con búsqueda casa
por casa en áreas donde se presenten altas tasas de mortalidad, donde
haya dificultad de acceso a atención y donde simultáneamente se
disponga de importante cantidad de recursos instalados para la oferta de
la salud.
● Ordenamiento y saneamiento básico rural: Deforestación peri
domiciliaria, promover el saneamiento de viviendas y control de
reservorios animales.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)
Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es
individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual, los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre
el caso desarrollado
Cárdenas Casalino, Claudia
- Si bien es cierto que los niños son los menos afectados por la pandemia del
covid 19, debemos prestar atención a los casos de niños
inmunocomprometidos. El diagnóstico de covid 19 se realiza mediante reacción
en cadena de polimerasa (RT-PCR) con la detección de ácidos nucleicos del
SARS-CoV2 o mediante la secuenciación del gen viral, en niños se prefiere
tomar frotis nasofaríngeo.
- El SARS-CoV-2 puede destruir linfocitos T CD4 + y CD8 +, también causar una
tormenta de citocinas inflamatorias que definirán el cuadro clínico. Por último,
debemos tomar en cuenta que puede presentarse como una enfermedad leve,
moderada o grave incluyendo neumonía severa, síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), sepsis y shock séptico.
- Es necesario como prevención de la salud el monitoreo constante del
tratamiento del VIH que recibe en este paciente, debido a las múltiples
complicaciones que podría desarrollar como se dio en este caso, así como
también un asesoramiento a los padres de la importancia de tomar medidas
para evitar el contagio por el COVID y de otras infecciones a las cuales se ven
expuestos pudiendo comprometer su vida.
Campos Ortecho, Victor
- La COVID-19 suele ser asintomática o muy leve en niños, pero esto no significa
que no se deba tomar las precauciones del caso si se presenta un paciente en
edad pediátrica con esta infección.
- Aún existen muchas cosas desconocidas de esta enfermedad, se necesitan
mayores estudios e investigaciones para obtener un tratamiento específico
adecuado para el manejo de la COVID-19, más aún en niños, donde casi no se
han realizado muchos estudios y solo se usan los datos obtenidos en adultos.
- Es de vital importancia la educación a la población sobre la prevención,
haciendo hincapié que el uso de mascarilla, el distanciamiento social, el lavado
de manos y, sobre todo, las vacunas son la mejor forma de disminuir los
contagios, y por consiguiente las muertes por esta enfermedad.
Caciano Leyva, Roger
- El SARS-CoV 2 es una infección respiratoria que se transmite principalmente
por contacto con una persona infectada a través de las gotas respiratorias que
se generan cuando una persona tose o estornuda, o a través de gotas de saliva
o de secreciones nasales. El periodo de incubación es el intervalo de tiempo
que transcurre entre la infección y la aparición de los síntomas clínicos de la
enfermedad. Las estimaciones actuales apuntan a que el periodo de incubación
varía entre 1 y 12,5 días, con una media estimada de 5-6 días.
- La gran mayoría (80%) de los casos son asintomáticos (pueden ser contagiosos)
o tienen cuadros leves con malestar general y tos ligera, en tanto que el 15 por
ciento hace un cuadro moderado con fiebre, tos seca persistente, fatiga, sin
 neumonía, y el 5 por ciento hacen cuadros severos, caracterizados por fiebre
constante, tos, disnea severa, debido especialmente a la neumonía viral; daño
cardiovascular, falla multiorgánica, y pueden fallecer entre 3 a 4% de los
afectados. Las mejores pruebas son las moleculares, especialmente la RT PCR
cuya sensibilidad varía según el área, siendo de 93% en muestras de lavado
bronco alveolar, en esputo 72%, en hisopado faríngeo 32%, y nasal 63%, por
mencionar algunos. La tomografía de tórax puede ser normal en el 18% de los
casos no severos, típicamente es el compromiso basal periférico bilateral, y el
derrame pleural es poco frecuente (menos del 5%).
- Con respecto al abordaje terapéutico se puede señalar que el manejo es
básicamente sintomático y de sostén, no hay droga antiviral efectiva, ni cura
alguna ; se han investigado varias drogas tanto in vitro como in vivo en varios
ensayos, con diversos resultados, algunos eficaces y otros no, entre ellos se
tiene al Lopinavir/ritonavir, Remdesivir. El Remdesivir, es un profármaco de
nucleótidos metabolizado a un análogo de trifosfato de adenosina, que inhibe
la ARN polimerasa dependiente de ARN viral, causando la terminación
prematura de la transcripción de ARN. Remdesivir es un inhibidor del RNA, en
estudios en fase I se ha indicado una dosis de 200 mg IV/24 horas y luego 100
mg IV/24 h durante 5-10 días.

Caballero Lujan, Noelia

- La principal fuente de infección son los pacientes infectados por SARS-CoV2. La
transmisión en periodo de incubación por personas asintomáticas ha sido
descrita. Se transmite a través de las gotas respiratorias (>5micras) cuando los
pacientes tosen, hablan o estornudan. El contacto cercano también es una
fuente de transmisión (por ejemplo, contacto con la boca, nariz o conjuntiva
ocular a través de la mano contaminada).
- Los casos pediátricos documentados son menos frecuentes que en adultos y de
carácter más leve, aunque todo el espectro de gravedad parece posible. No se
han descrito fallecimientos en niños.
- El diagnóstico se realiza mediante reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR)
con la detección de ácidos nucleicos del SARS-CoV2 o mediante la
secuenciación del gen viral. Se pueden emplear muestras de frotis faríngeo,
frotis nasofaríngeo (más adecuadas en niños), esputo, heces o sangre. El virus
se puede aislar en cultivos de células epiteliales respiratorias pero solo se
realiza en laboratorios especializados.