Interacciones entre fármacos

Dra. Helgi Jung Cook

[email protected]
OBJETIVOS

- Reconocer los principales aspectos de las

interacciones entre fármacos
- Distinguir los mecanismos de interacción
- Conocer las interacciones fármaco-
alimento
- Definir los condiciones que potencian el
riesgo de interacciones entre fármacos
Interacciones farmacológicas

Interacción farmacológica:
Modificación del efecto de un fármaco
causado por la administración
conjunta de otros fármacos
INTERACCIONES
- Gran número de interacciones reportadas
en la literatura
- Mayoría de ellas causa problemas bajo
ciertas circunstancias
- Mayoría de las interacciones es de menor
importancia y no requiere cambio de
régimen de dosificación
- Las de importancia clínica pueden poner
en peligro la vida del paciente
 Resultados de la Interacción de Fármacos

1) Pérdida de efecto terapéutico

2) Toxicidad
3) Incremento inesperado del efecto
farmacológico
4) Efectos benéficos: aditivos, potenciación
5) Interacciones físicas o químicas, ej.
Incompatibilidad en mezclas intravenosas
INTERACCIONES
Factores que contribuyen :
• Potencia de los fármacos nuevos
• Número de medicamentos que toma el
paciente
• Incremento en la popularidad de tomar
productos naturales y suplementos
alimenticios
Interacciones entre Fármacos
Poblaciones más sensibles

Paciente Daño
Pediátrico
geriátrico hepático

Polimedicación Patologías graves que

no permiten la
Daño renal y disminución de la dosis
automedicación de medicamentos

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Mecanismos de las interacciones

I. Farmacéuticas

II. Farmacodinámicas

III. Farmacocinéticas
Interacciones farmacéuticas
I. Interacciones Farmacéuticas
Interacciones fisicoquímicas
por incompatibilidad
farmacéutica.
Debidas generalmente a
reacciones químicas entre
fármacos.
Suceden durante la
preparación del
medicamento, antes de su
administración.
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I. Interacciones Farmacéuticas (Causas)

REACCIONES FISICOQUÍMICAS INESTABILIDAD QUÍMICA

• Precipitación • Reacciones de hidrólisis,
• Separación de fases oxidación,
• Formación de gas • Adsorción
• Cambios de color • Desnaturalización
• Turbidez
• Obstrucción del catéter • Formación de un
compuesto tóxico
• Falla en la eficacia de la
terapia

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Casos. Interacciones Farmacéuticas

Precipitación

12
Ejemplos. Interacciones Farmacéuticas
Incompatibilidad Razón Acción Posible

Precipitación de ciclizina a Usar agua para inyección

Oxicodona y ciclizina en
concentraciones > 3.0 como diluentes en lugar de
misma jeringa.
mg/mL. NaCl al 0.9%.

*Utilizar soluciones de
Furosemida y soluciones a glucosa al 5.0%.
Precipitación a pH bajo
bajo pH. *De ser posible utilizar
NaCl.
*Evitar soluciones con
*Incompatibilidad iónica.
Anfotericina y soluciones electrolitos (NaCl).
*Se puede precipitar la
de electrolitos. *Utilizar infusiones de
Anfotericina.
glucosa al 5.0%.

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C = COMPATIBLE. I: INCOMPATIBLE, CV: CUIDADO, NT (AZUL)
NO EVALUADO
INCOMPATIBILIDADES: RIESGO PARA EL
PACIENTE
II. Interacciones Farmacodinámicas
II. Interacción farmacodinámica

Influencia que tiene un fármaco sobre

el efecto de otro en el receptor u
órganos en los cuales actúa
II. Interacciones Farmacodinámicas
⦿ Efecto incrementado:
⦿ Efecto aditivo: Al combinar dos fármacos que presenten
efectos similares.
⦿ Efecto sinérgico: Se potencia el efecto en relación a cada uno
de ellos por separado.
⦿ ↑ efecto terapéutico (bueno)
⦿ ↑ efecto tóxico (malo).

⦿ Efecto disminuido:
⦿ Antagonismo

LOS NIVELES PLASMÁTICOS PERMANECEN

CONSTANTES
18
EFECTO ADITIVO

ALT
A

INTENSIDAD DE LA
RESPUESTA

A+B
BAJA A B

“El efecto final será la suma del efecto de los dos fármacos tomados por
separado”

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EFECTO SINÉRGICO

ALT
A

INTENSIDAD DE LA
RESPUESTA

A+B
BAJA A B

“El efecto final será MAYOR que la suma del efecto de los dos fármacos
tomados por separado”

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 Interacciones farmacodinámicas benéficas.

EZETIMIBA / SIMVASTATINA
Ezetimiba y simvastatina (Vytorin™) (LDL-C) Aprobado para su uso como
adyuvante en hiperlipidemia cuando la dieta no es suficiente.
Presentación tabletas 19 mg de ezetimiba y 4 dosis diferentes de
simvastatina, 10 mg, 20 mg, 40 mg, y 80 mg. Administrarlo por la tarde con o
sin alimentos
SULFATO DE ABACAVIR / LAMIVUDINA (GlaxoSmithKline) y
FUMARATO DE TENOFOVIR DISOPROXILO / EMTRICITABINA (Gilead
Sciences)
Tratamiento de VIH. Presentaciones: sulfato de Abacavir 600 mg lamivudina
300 mg (Epzicom™) y fumarato de tenofovir disoproxilo 300 mg /
emtricitabina 00mg (Truvada™)
Ambas combinaciones han sido aprobadas para su uso individual como
nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa
La combinación ayuda a simplificar el tratamiento.
 Interacciones farmacodinámicas no
benéficas

Aspirina (efecto anticoagulante)

+ Warfarina (anticoagulante):
Hemorragia. Efecto aditivo
Interacción farmacodinámica. Ejemplo

Potenciación del efecto depresor del alcohol

en Sistema Nervioso Central al combinarlo
con diazepam (falta de coordinación, mareo,
pérdida se conciencia, respiración no
profunda o sobredosis)
Hipercalemia
Es un desequilibrio electrolítico, indicado por un
nivel alto de potasio en la sangre.
Síntomas: Debilidad muscular, diarrea (niveles
muy altos), palpitaciones cardiacas o dolor de
pecho
Riesgo al combinar suplementos de potasio
conjuntamente con diuréticos ahorradores de
postasio
II. Interacciones Farmacodinámicas
Síndrome Serotoninérgico
Síntomas: agitación, confusión, hipertermia, movimientos
musculares involuntarios (mioclonía), salivación, temblor,
↑ de la frecuencia cardiaca, falta de coordinación motora
(ataxia).

Se presenta con fármacos que incrementan la

concentración de serotonina (triptófano, inhibidores de
MAOs, anfetaminas, antidepresivo, litio, Hierba de San
Juan).

Solo se presenta cuando se administran los fármacos

concomitantemente.
25
 INTERACCIONES
FARMACOCINÉTICAS
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

❖ INTERACCIONES MÁS
FRECUENTES
a) En absorción
b) En el metabolismo
c) En eliminación

Los niveles plasmáticos se ven

alterados
 Interacciones Farmacocinéticas

a) Alteración en absorción
.
A) Modificación de pH
B) formación de quelatos o complejos,
C) daño en la mucosa gastrointestinal
 a) Alteración en absorción
INTERACCIONES EN ABSORCIÓN

Itraconazol y ketoconazol: Absorción

dependiente del pH (se absorben mejor en
medio ácido)
✓ Incremento en el pH (antiácidos, cimetidina,
ranitidina) disminuye su absorción
✓ Los niveles de estos fármacos disminuyen
✓ Administrar con 2 horas de diferencia
a) Alteración en absorción

2) FORMACIÓN DE COMPLEJOS O QUELATOS

Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Norfloxacino) y
Tetraciclina
Forman complejos insolubles con magnesio,
aluminio, calcio, hierro, cobre.
Disminuye la absorción hasta en un 80%
Administrar con 2 horas de diferencia
Administrar primero fluoroquinolona
Ciprofloxacino. Interacciones formación
quelatos.
 b) Interacciones en Metabolismo

Más frecuentes
Interacciones clínicamente
importantes
Cisaprida, astemizol, merfenadil,
reportes de eventos adversos fatales
debido a interacciones metabólicas
Normalmente vía Citocromo P450
Metabolismo hepático

Hepatocitos
Sangre Retículo bilis
portal endoplásmico
venosa liso

microsomas contienen oxidasas mixtas

sangre dependientes de citocromo
arterial P450
sistémica
Sangre venosa
ENZIMAS METABOLIZADORAS DE FÁRMACOS
C) Cambios en el metabolismo
Interacciones clínicamente
significativas

1) Inducción metabólica

2) Inhibición metabólica
C) Cambios en el metabolismo

1) Inducción Metabólica:
- El fármaco estimula la síntesis de la isoenzima,
incrementando la capacidad metabólica
Consecuencia: niveles plasmáticos del fármaco
disminuyen. Efecto disminuye
- Inicio: Acumulación del agente inductor
- Término: Eliminación del agente inductor y
disminución de concentración de enzima
1) Inducción del metabolismo

Ejemplo: fenobarbital + warfarina

Causa: fenobarbital incrementa el

metabolismo de la warfarina, resultado:
reduce efecto anticoagulante
Consecuencia: Se forman coágulos
1) INDUCCIÓN. EJEMPLO

- Rifampicina y Benzodiazepinas
▪ Rifampicina induce el metabolismo de las
benzodiazepinas, por lo que los niveles plasmáticos
disminuyen considerablemente y el efecto
• Midazolam + Rifampicina: 96% reducción de niveles
de midazolam
Cuál sería la consecuencia si el midazolam es el
activo?
F (activo) ------Metabolito (inactivo)
INTERACCION DE PZQ CON DEXAMETASONA

Neurol 37: 1561 (1987)

2) INHIBICIÓN ENZIMÁTICA
- Generalmente por unión competitiva al sitio
de unión
Inicio y duración dependen de la vida media y
el tiempo para alcanzar el estado
estacionario del inhibidor
Ej. cimetidina y amiodarona
Los niveles plasmáticos del fármaco
aumentan
F ------ M
Inhibición (no hay metabolito + fármaco)
Ejemplo inhibición. Itraconazol + Vilaprisan
(endometriosis)
INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

Ejemplo: quinidina + ketoconazol

Combinación : incremento de arritmias
cardiacas y en casos severos, muerte
- Evitar la combinación
Efecto de itraconazol y ketoconazol en
niveles de quinina.
2) INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

Cisaprida:
La Eritromicina o Ketoconazol inhiben el
metabolismo de cisaprida y los niveles aumentan.
✔ Efectos adversos taquicardia, palpitaciones,
arritmias que pueden llegar a ser fatales
- Retirada del mercado en un gran numero de países
- Considerar metoclopramida
Substratos, Inductores e Inhibidores de CYPs en el humano

CYP1A2 CYP2B6 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4

Bupropion
Cafeina Diclofenaco Omeprazol
Midazolam Bufuralol Acetaminofen Nifedipino
Imipramina Losartan Fenitoína
Tamoxifeno Codeina Etanol Eritromicina
Sustratos Tacrina Fenitoína Indometacina
Verapamilo Desipramina Clorzoxazona Midazolam
Theofilina Tolbutamida R-warfarina
Testosterona Lidocaina Sevoflurano Testosterona
R-warfarina S-warfarina

Cimetidina Ketoconazol
Ciprofloxacino Ketoconazol Fluconazol Quinidina
Ketoconazol Ertiromicina
Furafilina Tranilcipromina Isoniazida Metadona
Inhibidores Paroxetina Disulfiram Jugo de toronja
Mibefradilo Troglitazona Sulfafenazol Cimetidina
Ticlopidina Ritonavir
Ticlopidina Orfenadrina Paroxetina Fluoxetina

Insulina Dexametasona Carbamazepina

Omeprazol Fenobarbital Fenobarbital
Rifampicina Prednisona Etanol
Inductores (carne asada Rifampicina - Fenitoina
Secobarbital Rifampicina Isoniazida
al carbón) Valproato de Rifampicina
(Tabaco) sodio

http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm
INTERACCIONES FÁRMACO
-ALIMENTO
 Actualmente se conocen muchas interacciones
entre fármacos y nutrientes y se sigue investigando
para evitar complicaciones como falta de eficacia
y/o reacciones indeseables

En ocasiones deben variarse las

En general son pocas las ocasiones
dietas , ó modificar el
que se aprovechan en forma
tratamiento
favorable
farmacológico
la relación entre fármaco y alimento
Es necesario incrementar
este tipo de investigaciones
para el beneficio de la
eficacia
del tratamiento
Alimentos
Pueden
Retrasar la
absorción
Incrementar la
cantidad de
fármaco
absorbido
ABSORCION DISMINUIDA: Tomar el medicamento 1 – 2
horas
Antes o 2 horas después de los alimentos (ayuno)
Aspirina Lanzoprazol
Amoxicilina Levodopa
Ampicilina Metildopa
Azitromicina Metotrexato
Atenolol Nifedipina
Ciprofloxacina Omeprazol
Cimetidina Nicardipino
Cefalexina Piroxican
Diclofenac Penicilina G,V
Digoxina Propantelina
Eritromicina Rifanpicina
Furosemida Tetraciclinas
Hidrocortisona Teofilina
Isoniazida Triazolan
Ibuprofeno Trimetoprim
Ketoconazol
 Absorción favorecida por alimentos (tomar el
medicamento
Inmediatamente después de la ingestión de alimentos)
Carbamazepina
Litio
Metronidazol
Nitrofurantoína
Espironolactona
Quinidina
Griseofulvina

Amlodipino, nifedipino,verapamilo, Jugo de Toronja

simvastatina, midazolám
alprazolám Toxici
dad?
Influencia de los alimentos en absorción de clodronato
Jugo de Toronja
CONTIENE CIERTOS PRODUCTOS NATURALES
QUE INHIBEN CYP3A4
furanocumarinas and flavonoides
Felodipino + jugo de toronja
Felodipino (nM)

Am.
TimeJ. of Clin. Nutr. 83(5):1097-105, 2006
(hours) n = 18
GINGKO BILOBA
USOS
1) Vértigo
2) Memoria
3) Enfermedad Raynaud (trastorno poco frecuente
que hace que los vasos sanguíneos se contraigan
cuando la persona siente frío o estrés. Afecta
generalmente los dedos de manos y los pies
Efecto adverso: Produce sangrado.
- Potencía el efecto Aspirina y Warfarina
- Se debe suspender 1 semana antes de la
cirugía
HIERBA DE SAN JUAN
HIERBA DE SAN JUAN
(Hypericum Perforatum)

- Inductor de CYP3A4, por lo que los niveles de los

fármacos disminuyen
Irinotecan. Niveles disminuyen en 40%
Etopósido
Antraciclina
Tamoxifen
Vincristina
Vinblastina
Considerar posibilidad eventos adversos asociados
a la combinación
After St. John’s Wort
Metronidazol + Alcohol
Metronidazol combinado con
alcohol: vómitos, taquicardia,
sudoración, enrojecimiento de
piel.
Evitar todo tipo de alcohol
incluyendo vino, cerveza, licor y
jarabes conteniendo alcohol.
Vitamina K
- Mecanismo de acción de la
Warfarina: ↓ la actividad de la
Vitamina K, lo cual prolonga el
tiempo que toma la formación de
un coágulo.

- La combinación ↓ el efecto de la
Warfarina.

- Productos con Vitamina K:

Brócoli, coles de bruselas,
espinaca, té verde, hígado de
pollo (cerdo), aceite vegetal
(soya), col, berros.
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Alimentos con Vitamina K
Contenido de Vitamina K
Alimento
[μg/100 g]
Col verde o rizado 440
Espinaca 380
Aceite de soya 193
Brócoli 180
Col de Bruselas 177
Aceite de canola 127
Espárragos 122

Aceite de semillas de algodón 60

Aceite de oliva 55
Margarina 42
Mayonesa 41
60 Atún en aceite 24
Interacciones medicamentosas
Interacciones

Consideraciones
SOSPECHA DE INTERACCION
o Paciente demuestra toxicidad exagerada
o efectos potenciados
– ej sedación exagerada a benzodiazepinas
o El paciente demuestra:
Falla al tratamiento o disminución del
efecto terapéutico
– ciprofloxacino y antiácidos
Detección de interacciones

1. Historia farmacoterapéutica completa

2. Recordar pacientes de mayor riesgo
• Cualquier paciente tomando 2 medicamentos
• Anticonvulsantes, antibióticos, digoxina,
warfarina, amiodarona, etc
3. Buscar la información en libro o
4. Revisar programa de computadora
• Medical Letter Drug Interaction *
• Clinical pharmacology (gsm.com)*
• www.epocrates.com*
*These programs are not endorsed by the FDA
Historia farmacoterapéutica completa:
Evita errores
Alergias?
Vitaminas y productos naturales ?
Fármacos tomados anteriormente y
OTC? ….así como los que toma
actualmente
Interacciones?
CONCLUSIONES
Interacciones potenciales cuando
un paciente toma más de un
medicamento
Conocer el mecanismo de absorción,
unión a proteínas, eliminación y vía
metabólica permitirá anticipar algunas
de las interacciones farmacocinéticas
 Algoritmo de Decisión para la Detección de
Interacciones
Descartar
Interacción el NO
medicamentosa esencial

No
Continuar No ¿Es clínicamente Si ¿Ambos son
con el Tx. significativa? esenciales?

Si
¿Existe algún fármaco Si Cambiar
alternativo del mismo
grupo? fármaco
No
¿Existe algún fármaco Si Cambiar
de un grupo
alternativo? grupo

No
Análisis
riesgo
67 beneficio
Ejercicios
1) De las siguientes aseveraciones, indique si son
ciertas o falsas:
a) Los medicamentos de libre venta no interaccionan
con otros medicamentos
b) Los inductores enzimáticos, aumentan los niveles
de fármacos que se metabolizan por la misma vía,
causando toxicidad
c) El jugo de toronja es un inhibidor enzimático
d) El síndrome serotoninérgico se debe a una
interacción farmacodinámica
e) Las principales interacciones son las farmacéuticas
Ejercicios
2) Si un medicamento se debe de administrar en
ayuno, que recomendaciones le daría al paciente?
3) Al combinar tiopental sódico con pancuronio, se
forma un precipitado blanco, por lo que la interacción
corresponde a …………..
4) De un ejemplo de una interacción farmacocinética