RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR DEL RESULTADO

ESPERADO MEDICIÓN DIANA

Nunca demostrado Cada indicador

Etiqueta (problema) (P): -Dolor referido 1 tendrá una
-Duración de los episodios del dolor. Raramente puntuación
DOLOR AGUDO -Frotarse las áreas afectadas, demostrado. 2 correspondiente a la
DISMINUIR EL A veces valoración inicial,
gemidos y gritos.
NIVEL DEL DOLOR demostrado. 3 basada en la escala
Factores relacionados (etiología) -Expresión facial del dolor.
-Inquietud. Frecuentemente de medición que
-Agitación demostrado. 4 sirve para evaluar el
- Lesiones por agentes físicos (Amputación, siempre resultado esperado.
- irritabilidad.
quemaduras, dehiscencias de heridas demostrado. 5 El objeto de las
-Muecas de dolor.
quirúrgicas, heridas traumáticas). -Lagrimas intervenciones es
-diaforesis mantener la
Características definitorias (signos y puntuación e
síntomas) idealmente
-Conoce el comienzo del dolor. aumentarla.
-Conducta expresiva (inquietud, llanto, CONTROL DEL Grave 1
DOLOR -Utiliza medidas preventivas.
irritabilidad) -Utiliza medidas de alivio no Sustancial. 2 Ambos puntajes
-Diaforesis analgésico. Moderado. 3 solo pueden ser
-Expresión facial de dolor (mueca, Utiliza los analgésicos de forma Leve 4 determinados en la
movimientos fijos.) apropiada. Ninguno 5 atención
-Trastorno del sueño -Refiere síntoma incontrolable al individualizada a la
-Conducta defensiva personal sanitario. persona, familia o
-Postura para evitar el dolor -Refiere dolor controlado. comunidad
-Gestos de protección expresada en los
-Observación de evidencias de dolor -Tensión muscular. registros clínicos de
-Informe verbal del dolor -Intolerancia a los alimentos enfermería
-Presencia de ardor por eritema e -Alteración de los Signos Vitales
hipertermia en zona afectada
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO:
DOLOR AGUDO
NIVEL /
RECOMENDACIONES APLICADA
GRADO
A, B GPCE Cuidados
La administración de analgésicos debe ser gradual, monitorizada e individualizada.
España, 2008 paliativos
GPCE Atencion del
B adulto con
Evaluar el dolor a través de la escala de EVA permite establecer una base para el control y el alivio
Shekelle colelitiasis y
del dolor aun cuando se administran medicamentos.
Dávila S, 2010 colecistitis cronica
agudizada
C
GPC Dolor agudo en
Para administrar los medicamentos es necesario conocer la regla de oro: Medicación correcta, NICE
pacientes de 3 a 6
dosis correcta, paciente correcto, vía correcta, hora correcta y tiempo adecuado. Saucedo A, 2008
años.
Machado, 2012
C GPC Dolor agudo en
Se debe de usar la vía oral, siempre que sea posible, no se aconseja la vía intramuscular, por el gran
NICE pacientes de 3 a 6
temor del niño asociado al pinchazo, otra opción es la vía rectal.
Narvaez M, 2020 años.
D
GPCE Cuidados
El dolor es una experiencia multidimensional que requiere una evaluación multidisciplinaria. España, 2008
paliativos
NICE, 2004
GPCE Atencion del
D
adulto mayor con
Valorar el dolor empleando una escala valida tales como: EVA, EVERA o ENA. Shekelle
fractura de cadera,
Guevara, 2005
2013
D
Se recomienda valorar al dolor como un fenómeno multifactorial, con tres componentes; subjetivo,
NICE
conductual y fisiológico.
Ordorica M, 2010
D GPC Dolor agudo en
En los pacientes no comunicativos, es necesario identificar la presencia de dolor ante los siguientes
NICE pacientes de 3 a 6
signos de la exploración física: hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo.
OMS, 2012 años.
D
En niños considerar la valoración del dolor como el quinto signo vital. NICE
Pérez I, 2013
La vía de tratamiento preferente debe ser la vía oral, cuando esta no es posible, se recomienda D GPCE
utilizar la vía subcutánea (Fentánilo y brupenorfina). España, 2008 Cuidos paliativos
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO:
DOLOR AGUDO
NIVEL /
RECOMENDACIONES APLICADA
GRADO
La evaluación del dolor y la eficacia del tratamiento debe ser continua y documentada a intervalos
D GPCE Cuidados
regulares y después iniciar tratamiento, se debe de instruir a los pacientes para informar sobre algún
España, 2008 paliativos
cambio en las características del dolor.
En el tratamiento farmacológico se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS, se deben D GPCE Cuidados
de utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. España, 2008 paliativos 2011
GPC Dolor agudo en
Todos los medicamentos que se administren al paciente y la suspensión de los mismos, deben D NICE
pacientes de 3 a 6
registrarse en el expediente clínico. Ibarra C, 2008
años.
D GPC Dolor agudo en
Para el control del dolor posoperatorio debemos contar con algunos elementos que nos ayudaran a
NICE pacientes de 3 a 6
elegir los fármacos en cada paciente en particular.
Gordillo A, 2006 años.
D
Incluir el uso de técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor tales como: respiración Shekelle GPCE,atencion del
profunda, relajación y distracción. Bulecheck G, adulto con
2009 colelitiasis y
D colecistitis cronica
Proporcionar apoyo emocional para dar seguridad, en momentos de tensión y dolor, como medida Shekelle 2014
no farmacológica. Bulecheck G, agudizada,
2009
E GPCE
El manejo del dolor se debe adaptar a cada paciente. Shekelle. Fractura de cadera
Sing, 2009 2013
1ª E
Brindar educación al paciente mejora su conocimiento sobre sus síntomas y puede rectificar “mitos” Shekelle GPCE Cuidados
sobre el dolor (automedicación) que finalmente se refleja en la intensidad del mismo. Oldenmenger, paliativos 2011
2009
III E GPCE Evaluacion y
Se recomienda que al ingreso de urgencias utilizar analgesia multimodal, con 2 diferentes tipos de Shekelle manejo inicial del
acción de analgésico narcótico +AINES. Martin- Herz SP, niño gran quemado
2003 2011
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO:
DOLOR AGUDO
NIVEL /
RECOMENDACIONES APLICADA
GRADO
Fuerte GPC Cuidados paliativos
El personal de enfermería a de realizar una evaluación integral del dolor del paciente, que
GRADE en el hogar
incluya, historia clínica, examen físico, estudios de imagenología y aplicar un enfoque
Yamaguchi,
terapéutico
2013
GPCE,Atencion del
Valorar el dolor a intervalos frecuentes por lo general al tomarle las constantes vitales. adulto con colelitiasis y
PBP, Pag 15
colecistitis cronica
agudizada 2014
Se recomienda el uso de la nemotecnia (ALICIA) para mejorar la semiología)
- Apareció cuando
- Localización del dolor
GPC Dolor agudo en
- Intensidad PBP
pacientes de 3 a 6 años.
- Características
- Irradiación
- Acompaña signos y síntomas, fenómenos que exacerban o mejoran el dolor

La escala de FLACC será aplicada en niños y niñas de 3 a 6 años o cuando no son colaboradores PBP

La evaluación del dolor se documenta en el expediente clínico. PBP

Administrar analgesia preventiva con la finalidad de evitar el dolor asociado a un procedimiento

PBP
quirúrgico. GPC Dolor agudo en
La administración de medicamentos es una acción interdependiente del personal de enfermería, pacientes de 3 a 6 años
PBP
su ejecución requiere de prescripción médica.
PBP
Verificar la prescripción médica para evitar errores por medicación.

Tener conocimiento de la acción del medicamento y efectos adversos. Así como el método de PBP
administración y la dosificación, considerando el índice terapéutico y toxicidad.
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO:
DOLOR AGUDO
NIVEL /
RECOMENDACIONES APLICADA
GRADO
GPCE,Atencion del
Elaborar un plan específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen
D Shekelle adulto con
problemas reales o previsibles relacionados con el dolor agudo tomando base la taxonomía
Pag16, colelitiasis,colecistitis
enfermera.
2014
Es de vital importancia que la enfermera:
- Identifique al paciente con dolor de forma inicial
GPC Dolor agudo en
- Evalué la intensidad del dolor. PBP
pacientes de 3 a 6 años.
- Verifique que la prescripción del fármaco sea de acuerdo al nivel del dolor
Revalore a los pacientes que presentaron dolor.
NORMA Oficial
Mexicana NOM-011-
Los establecimientos de atención médica para el internamiento de pacientes en los que se presten
SSA3-2014, Criterios
servicios de cuidados paliativos deberán de contar con las áreas de servicios para la evaluación y
para la atención de
atención médica especializada en procedimientos intervencionistas para el control del dolor y
enfermos en situación
síntomas asociados.
terminal a través de
cuidados paliativos.

INTERVENCIÒN INTERVENCION:
 Determinar la localización, aparición, duración, frecuencia e
intensidad del dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Determinar las selecciones de analgésicos (narcóticos, no narcóticos
o aines), según el tipo y la intensidad del dolor.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga).
 Administrar analgésicos las primeras 24 a 48 horas del día después
de la cirugía, trauma o lesión.
 Usar analgésicos combinados si el nivel del dolor es intenso.
 Notificar al médico si las medidas de control de dolor no tienen éxito.
 Proporcionar información precisa a la familia sobre el manejo del
 dolor del paciente.

RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR DEL RESULTADO
ESPERADO MEDICIÓN DIANA

Reconoce el comienzo del dolor Nunca Cada indicador

-Reconoce factores causales. demostrado tendrá una
Etiqueta (problema) (P): CONTROL DEL -Utiliza medidas preventivas 1 puntuación
DOLOR -Reconoce síntomas asociados del Raramente correspondiente a la
DOLOR CRÓNICO. dolor. demostrado valoración inicial,
-Refiere dolor controlado 2 basada en la escala
Factores relacionados (etiología) -Utiliza medidas de alivio no A veces de medición que
analgésicas demostrado sirve para evaluar el
-Incapacidad física crónica -Utiliza los analgésicos de forma 3 resultado esperado.
-Incapacidad psicosocial crónica apropiada Frecuentemente El objeto de las
demostrado intervenciones es
Características definitorias (signos y 4 mantener la
síntomas) Siempre puntuación e
demostrado 5 idealmente
-Alteración de la capacidad para continuar -Dolor controlado aumentarla.
en las actividades anteriores. -Acciones tomadas para aliviar el
SATISFACCION DEL
-Cambios en el patrón del sueño dolor Ambos puntajes
PACIENTE/USUARIO
-Mascara facial (expresión abatida, : MANEJO DEL -Nivel del dolor controlado solo pueden ser
gemidos) DOLOR regularmente. No del todo determinados en la
-Fatiga -Información proporcionada para satisfecho. atención
-Temor a nuevas lesiones manejar el uso de la medicación. 1 individualizada a la
-Expresión facial de dolor. -Abordajes preventivos utilizados persona, familia o
-Conducta defensiva para manejar el dolor. Algo satisfecho. comunidad
-Irritabilidad 2 expresada en los
-Reducción de la interacción con los demás registros clínicos de
-Informes verbales del dolor Moderadamente enfermería
-El dolor esta generalmente asociado a satisfecho.
sudoración, náuseas y vomito. 3
-El alivio del dolor debe ser a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el Muy satisfecho.
paciente. 4
-El manejo del dolor es un componente en
el tratamiento de pacientes con Completamente
quemaduras. satisfecho.
-El mal control del dolor, conduce a largo 5
plazo a un aumento en la incidencia del
dolor persistente.

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO:

DOLOR CRÓNICO
NIVEL /
RECOMENDACIONES APLICADA
GRADO
A, B GPCE Cuidados
La administración de analgésicos debe ser gradual, monitorizada e individualizada.
España, 2008 paliativos
GPCE Atencion del
B adulto con
Evaluar el dolor a través de la escala de EVA permite establecer una base para el control y el alivio del
Shekelle colelitiasis y
dolor aun cuando se administran medicamentos.
Dávila S, 2010 colecistitis cronica
agudizada
Las escalas para medir las intensidades del dolor son las herramientas más prácticas y sencillas para la C GPCE Cuidados
autoevaluación. España, 2008 Paliativos
C GPC dolor agudo
Es importante la utilización de herramientas para valorar el dolor que pueden ser fácilmente entendidas
Nice en pacientes de 3 a
por las personas, familias o cuidador.
Brea P, 2013 6 años
D
GPCE Atencion del
Ministrar medicamentos según prescripción medica Shekelle 2014
adulto con
Bulechek G, 2009
colelitiasis y
D
Incluir el uso de técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor tales como: Respiración profunda, colecistitis cronica
Shekelle 2014
relajación y distracción. agudizada
Bulechek G, 2009
D
GPC
El dolor es una experiencia multidimensional que requiere una evaluación multidisciplinaria. NICE, 2004
Cuidados paliativos
España, 2008
Para la medicación ideal del dolor se consideran tres grupos de métodos: conductuales, fisiológicos y D GPC dolor agudo
auto evaluativos. Nice en pacientes de 3 a
Perez I, 2013 6 años
 En los pacientes no comunicativos, es necesario considerar la presencia del dolor ante los siguientes D NICE
signos de exploración física: hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis, o lagrimeo OMS, 2012

Elaborar un protocoló que nos permita detectar y controlar el dolor de las heridas crónicas, que incluya
(Linares, 2014).
clasificación de la etiología, evaluación del dolor y abordaje de las heridas utilizando el concepto TIME.

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO:

DOLOR CRÓNICO
NIVEL /
RECOMENDACIONES APLICADA
GRADO
(Montealegre,
Humanizar el cuidado del paciente con dolor para que se integren a su entorno familiar, laboral y social.
2014).
GPCE Atencion del
adulto con
Valorar el dolor a intervalos frecuentes por lo general al tomarle las constantes vitales. colelitiasis y
PBP
colecistitis cronica
agudizada
PBP GPC
 La evaluación del manejo multimodal del dolor debe ser efectuada por un profesional en el área, con
adecuación a las circunstancias de salud del paciente. Cuidados paliativos

PBP GPC
En pacientes hospitalizados, la valoración del dolor debe realizarse como parte de la evaluación inicial Dolor agudo en
al menos una vez por turno pacientes de 3 a 6
años
GPC
No se debe infravalorar el dolor de un paciente, es decir debemos creer en el paciente. PBP Cuidados paliativos

GPC
Dolor agudo en
Verificar la prescripción médica para evitar errores por medicación PBP
pacientes de 3 a 6
años
 INTERVENCIÒN INTERVENCION:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Usa una herramienta fiable para valorar el dolor crónico.
 Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida, por ejemplo,
sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo, relaciones,
desempeño en el trabajo y desempeño en los roles.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en el dolor del
paciente.
 Instruir al paciente y su familia sobre las bases del manejo del dolor.
 Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata
antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo
inducen.
 Evaluar la satisfacción del paciente con el tratamiento del dolor a
intervalos específicos.
DIAGRAMA DE FLUJO DE PACIENTE CON ULCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR .

Paciente con ulcera en

extremidad inferior.

Realizar anamnesis

Valoración del paciente

¿Presencia de
Si pulsos, pedio, No.
tibial y poplíteo?

Realizar curación avanzada Tomar de ITB.

Realizar desbridamiento
ITB. 0.5 a 0.8 ITB. < 0.5

Evaluar datos de infección. SI

NO
Curación avanzada Curación Referencia
avanzada sin a
Evalúa el exudado Toma de
¿Presencia de sistema de
cultivo. angiología
infección? Sistema de compresión de compresión
20mmhg
Estimula el avance del
borde de la herida Cierre del
Referir al proceso
médico
Compresión de 40 mmHg. tratante.
 Cierre dede
Bibliografía herida
Diagrama de flujo:

Protocolo deproceso
Fin del referencia y contrarreferencia para ulceras venosas. EU María Cecilia Treviño Dietz. Julio 2012.