PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y

CONTROL DE COVID- 19

PLAN PARA LA VIGILANCIA,

PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-
19 – SODEXHA PERU S.A.C.

Elaborado Revisado Aprobado

MIRNA MENDOZA SALAZAR JORGE CASTILLO PACHERREZ JUAN JOSE MADRID AGUIRRE
RESPONSABLE SSOMA GERENTE ADMINISTRATIVO SUPERVISOR SST
 CONTENIDO

I. DATOS DE LA EMPRESA
II. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
III. BASE LEGAL
IV. INTRODUCCION
V. OBJETIVOS
VI. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19
VII. RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN
VIII. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICION DE INSUMOS PARA EL
CUMPLIMIENTO DEL PLAN
IX. PROCEDIMIENTO PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
X. LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA
XI. DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
XII. ANEXOS
I. DATOS DE LA EMPRESA

1.Razón social SODEXHA PERU S.A.C. 2.RUC 20530196683

3.Actividad económica Construcción Edificios 4.CIU 45207

Completos.
Otras Actividades
Empresariales.

5.Departamento PIURA 6.Provincia PIURA

7.Dirección Psj.56 MzN2 Lote 8 C. H. 7.Teléfono 942140917

Micaela Bastidas IV Etapa
- Piura

II. DATOS DE LOS RESPONSABLES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RESPONSABLES DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

PUESTO NOMBRES Y NUMERO DE ESPECIALIDAD CORREO

APELLIDOS DOCUMENTO DE / N° N° CELULAR
IDENTIDAD (DNI) COLEGIATURA
[email protected]
ASESOR MIRNA MABEL 45353249 ING. DE MINAS Cel.: 987705843
SSOMA MENDOZA CIP: 155591
SALAZAR

III. BASE LEGAL

 Autoridad Nacional del Servicio Civil-SERVIR. Recomendaciones sobre las medidas y las
condiciones de Seguridad y Salud en el trabajo remoto-Módulo I.
 Autoridad Nacional del Servicio Civil-SERVIR. Guía Operativa para la gestión de recursos
humanos durante la vigencia de la declaratoria de la Emergencia Sanitaria producida por el
COVID-19.
 Ley N° 29783; Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus modificatorias.
 Decreto Supremo Nº005-2012 TR; Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y
sus modificatorias.
 Decreto Supremo N° 008-2020-SA, Decreto Supremo que declara en Emergencia Sanitaria a nivel
nacional por el plazo de noventa (90) días calendario y dicta medidas de prevención y control del
COVID-19.
 Norma Técnica Peruana (NTP). 329.200:2020. MATERIALES MÉDICOS. Mascarillas Quirúrgicas.
Requisitos y Métodos de Ensayo.
 Decreto de Urgencia N° 026-2020, Decreto de Urgencia que establece diversas medidas
excepcionales y temporales para prevenir la propagación del CORONAVIRUS (COVID-19) en el
Territorio Nacional
 Decreto Supremo N° 044-2020-PCM, que declara Estado de Emergencia Nacional por las graves
circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote del COVID- 19, y sus
precisiones y modificatorias.
  Decreto de Urgencia N°-044-2019, Decreto de Urgencia que establece medidas para fortalecer la
protección de Salud y Vida de los Trabajadores.
 Resolución Directoral N° 03-2020-INACAL/DN. Guía para la limpieza y desinfección de manos y
superficies.
 Resolución Ministerial N° 135-2020-MINSA. Especificación Técnica para la confección de
mascarillas faciales de uso comunitario.
 Resolución Ministerial N° 193-2020-MINSA. Documento Técnico sobre Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento de personas afectadas por Covid-19 en el Perú y sus modificatorias.
 Resolución Ministerial N° 972-2020-MINSA. Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control
de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS-COV-2 y sus modificatorias.
 Resolución Ministerial N° 773-2012-MINSA. Directiva Sanitaria N° 047-MINSA-DGSPV.01,
“Directiva Sanitaria para promocionar el Lavado de Manos Social como práctica saludable en el
Perú”.
 Resolución Ministerial N° 055-2020-TR. Guía para la prevención ante el Coronavirus (COVID-19)
en el ámbito laboral.
 Resolución Ministerial N° 072-2020-TR. Guía para la aplicación del trabajo remoto.

IV. INTRODUCCIÓN

El COVID-19 es un nuevo tipo de coronavirus que afecta a los humanos; reportado por primera vez en
diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China. La epidemia de COVID-19 se
extendió rápidamente, siendo declarada una pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de
marzo del 2020. Para el día 6 de marzo del 2020 se reportó el primer caso de infección por coronavirus en el
Perú. Ante este panorama, se tomaron medidas como la vigilancia epidemiológica que abarca desde la
búsqueda de casos sospechosos por contacto, hasta el aislamiento domiciliario de los casos confirmados y
procedimientos de laboratorio (serológicos y moleculares) para el diagnóstico de casos COVID-19, manejo
clínico de casos positivos y su comunicación para investigación epidemiológica y medidas básicas de
prevención y control del contagio en centros hospitalarios y no hospitalarios.
La exposición al virus SARS-Cov-2, que produce la enfermedad COVID-19, representa un riesgo biológico por
su comportamiento epidémico y alta transmisibilidad, para ello se considerará en el presente documento
medidas para su vigilancia, prevención y control.
Según normativa vigente, resulta conveniente establecer lineamientos incluyendo la programación de acciones
para la vigilancia de salud de los trabajadores de SODEXHA PERU S.A.C. , estableciendo criterios generales
a cumplir durante el periodo de emergencia sanitaria y posterior al mismo.

V. OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer los lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores
de SODEXHA PERU S.A.C., con riesgo de exposición a SARS-Cov-2 (COVID-19).

5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Establecer lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los

trabajadores de SODEXHA PERU S.A.C. , que realizan actividades durante la pandemia
COVID-19.
 Establecer lineamientos para el regreso y reincorporación al trabajo.
 Garantizar la sostenibilidad de las medidas de vigilancia, prevención y control adoptadas
para evitar la transmisibilidad de SARS-Cov-2 (COVID-19).

VI. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19

En la evaluación de los puestos de trabajo del Programa se concluyó que debido al tipo de actividades que
los trabajadores realizan estos se encuentran en el grupo de Riesgo bajo de exposición o de precaución.
 6.1 NIVELES DE RIESGO DE LOS PUESTOS DE TRABAJO

Los niveles de riesgo de los puestos de trabajo se pueden clasificar en (ver Tabla N°1):

 Riesgo bajo de exposición o de precaución: aquellos que no requieren contacto con personas que se
conoce o se sospecha que están infectados con COVID-19 ni tienen contacto cercano frecuente a menos
de 1.5 metros de distancia con el público en general.
 Riesgo mediano de exposición: aquellos que requieren un contacto frecuente y/o cercano, menos de 1.5
metros de distancia, con personas que podrían estar infectadas con COVID-19, pero que no son pacientes
que se conoce o se sospecha que portan el COVID-19.
 Riesgo alto de exposición: trabajo con riesgo potencial de exposición a fuentes conocidas o sospechosas
de COVID-19.
 Riesgo muy alto de exposición: trabajos con contacto directo con casos COVID-19.

Tabla N°1

CATEGORIA CARGO Y/O PUESTO DE CLASIFICACIÓN DE NIVEL DE RIESGO DE

TRABAJO EXPOSICIÓN A SARSCOV- 2 (COVID -19)

FUNCIONARIO Gerente Administrativo Nivel de Riesgo Bajo

ADMINISTRATIVO
Prevencionista Nivel de Riesgo Bajo

Operario Nivel de Riesgo Bajo

OPERATIVOS
Ayudante Nivel de Riesgo Bajo

6.2 NOMINA DE TRABAJADORES

Tabla N°2

N° APELLIDO APELLIDO NOMBRES REGIMEN TIPO NUMERO

PATERNO MATERNO DOCUMENTO DOCUMENTO
1 CASTILLO PACHERRES JORGE COMUN DNI 42004971

2 MADRID AGUIRRE JUAN JOSE COMUN DNI 48138415

3 MADRID OCAÑA JORGE COMUN DNI 09455329

EDGARDO
4 ALONSO CASTRO HERNAN COMUN DNI 42947182
OMAR
5 MONTENEGRO RODRIGUEZ ANA ELISA COMUN DNI 43783803

NUMERO MODALIDAD FACTOR PUESTO DE NIVEL DE REINICIO FECHA DE

DOCUMENTO DE TRABAJO DE TRABAJO RIESGO ACTIVIDADES REINICIO
RIESGO COVID
42004971 PRESENCIAL NO GERENTE BAJO REGRESO 02/12/2020
ADMINISTRATIVO
48138415 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO REGRESO 02/12/2020
09455329 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO REGRESO 02/12/2020
42947182 PRESENCIAL NO AYUDANTE BAJO REGRESO 02/12/2020
43783803 PRESENCIAL NO PREVENCIONISTA BAJO REGRESO 02/12/2020
 VII. RESPONSABILIDADES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

7.1. Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

 Aprobar, implementar y supervisar el cumplimiento del presente Plan.
7.2. Gerencia
 Brindar los recursos necesarios para la implementación del presente plan.
 Brindar soporte y asistencia al Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo en la
implementación y supervisión del cumplimiento del Plan.
7.3. Trabajadores
 Completar los formatos Ficha de Sintomatología Covid-19 para Regreso al Trabajo,
Declaración Jurada.
 Cumplir con las disposiciones descritas en el presente documento

VIII. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICION DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO

DEL PLAN

El presupuesto para el desarrollo del presente plan es el siguiente:

ITEM DESCRIPCION CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA COSTO UNITARIO S./ TOTAL S./

Mascarilla de uso Comunitario en doble

tela no tejida notex con tecnología 100%
1 15 Unidades 2.80 42.00
polipropileno con elástico. (Modelo
Figura 2 de la RM Nº 135-2020-MINSA)

2 Guantes de Nitrilo 10 Par 1.60 16.00

3 Alcohol gel 380 ml 2 Unidades 11.00 22.00
4 Termómetro infrarrojo 1 Unidades 80.00 80.00
5 Bolsas plásticas rojas 1 Cientos 15.00 15.00
7 Papel Toalla Marrón 200m x 1 Unidad 2 Unidades 19.90 39.80
8 Jabón líquido 400 ml 2 Unidades 12.00 24.00
Tapete Antibacterial
Base: PVC ultrarresistente
9 medidas 48cm. Largo x 30cm. Ancho x 1 Unidades 25.00 25.00
1.5cm alto

TOTAL 263.80

IX. PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE TRABAJO

El asesor externo que desarrolla la gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo (SST), en coordinación con
la Gerencia de SODEXHA PERU S.A.C Deberá ejecutar para todos los trabajadores los siguientes pasos:
 Identificación del riesgo de exposición a SARS-Cov-2 (COVID-19) de cada puesto de
trabajo según normativa vigente. (Numeral VI del presente documento).
 Aplicación a cada trabajador, de manera previa al regreso o reincorporación, la Ficha de
sintomatología COVID-19 (ver Anexo N°01), de carácter declarativo; la cual debe ser
respondida en su totalidad.
 El Prevencionista de Seguridad será el encargado de ejecutar el control de la
temperatura corporal a los trabajadores al momento del ingreso al centro de trabajo,
mediante la Ficha de registro de alerta al control de temperatura mayor a 38°C (ver
Anexo N°02). La medición de temperatura corporal se debe realizar al ingreso y salida
del centro de trabajo conservando el distanciamiento social de al menos 1.5 metros.
9.1 PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCION COVID 19
9.1.1. Limpieza y Desinfección
En SODEXHA PERU S.A.C. Gerencia proveerá el material de limpieza, previo requerimiento,
de acuerdo a las necesidades de protección e higiene del personal.
Asimismo, se asegurarán las medidas de protección y capacitación necesarias para el
personal que realiza la limpieza de los ambientes de trabajo; así como la disponibilidad de
sustancias a emplear en la desinfección, según las características del lugar de trabajo y tipo
de actividad que se realiza.
9.1.2. Medidas de Higiene en SODEXHA PERU S.A.C.
Los ambientes de trabajo deberán estar adecuadamente ventilados.
Los trabajadores deberán respetar el distanciamiento social de al menos 1.5 metros.
Antes de ingresar a las áreas comunes del centro de trabajo se deberá realizar la
limpieza y desinfección de calzados con solución de hipoclorito de sodio (lejía) al 0.2%.
Alentar buenos hábitos personales respiratorios para evitar el contagio como: cubrirse
con el antebrazo o pañuelo desechable al estornudar o toser.
Promover la técnica correcta de lavado de manos.
Proveer alcohol en gel al 70%, papel higiénico, toallas desechables y jabón en los
servicios higiénicos.
Proveer de mascarillas a cada trabajador, para utilizarse de forma obligatoria durante las
horas de trabajo.
Sensibilizar a los/las trabajadores/as en las medidas preventivas frente al virus del
COVID-19.
Evitar aglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro de trabajo.
9.1.3. Alimentación
Los trabajadores NO DEBEN COMER UNOS FRENTE A OTROS.
9.1.4. Transporte de personal
Para el traslado de personal en las unidades móviles, se deberá mantener la distancia de
al menos 1 metro con los pasajeros.
Autos/ Camionetas:
- Chofer
- Dos personas en asiento trasero
- Cada persona deberá subir/bajar por su respectiva puerta.
9.1.5. Puertas y pasillos
Al abrir puertas mantenerla abierta, a fin de evitar el contacto permanente con las
manijas.
Al utilizar los pasillos respetar el distanciamiento personal de al menos 1.5 metros y evitar
el contacto con las personas.
Antes de iniciar sus actividades o al manipular algún objeto el trabajador deberá lavarse
las manos por lo menos 20 segundos.
9.1.6. Servicios Higiénicos y Vestuarios
Colocar los afiches para el lavado adecuado de manos.
Mantener el distanciamiento social de al menos 1.5 metros durante el lavado de manos.
Realizar el lavado de manos antes y después de utilizar el baño. En caso no sea posible
utilizar alcohol en gel al 70%.
9.1.7. Reuniones de trabajo y/o capacitación
De ser necesarias las reuniones de trabajo presencial, se deberá respetar el
distanciamiento respectivo y uso obligatorios de mascarillas.
9.1.8. Equipos de Protección Personal según nivel de riesgo
Los Equipos de Protección Personal según nivel de riesgo del puesto de trabajo se
indican en la siguiente tabla:
Tabla N°3
9.2 MODALIDADES DE TRABAJO SEGÚN DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL

La Gerencia determinara la modalidad de trabajo que resulta aplicable al personal que tiene a
su cargo.
Para ello deberá considerar las siguientes modalidades:
9.2.1. Trabajo presencial
Implica la asistencia física del/la servidor/a durante la jornada de trabajo.
9.2.2. Trabajo remoto
Es la prestación de servicios sujeto a subordinación, con la presencia física del/la servidor/a
civil en su domicilio o lugar de aislamiento domiciliario. Aplica obligatoriamente al empleado
que pertenece a los grupos de riesgo identificados por el Ministerio de Salud, evitando su
presencia en las instalaciones de la empresa, así como a los servidores que la empresa
establezca pueden realizar su labor desde casa o lugar de aislamiento.
9.2.3. Trabajo en modalidades mixtas
Implica la combinación de trabajo presencial, el trabajo remoto, y/o licencia con goce de
haber compensable, alternando las modalidades en atención a las necesidades de la
empresa.

9.3 PROCESO PARA EL REGRESO AL TRABAJO

Se establece el proceso de regreso al trabajo, orientado a los trabajadores que estuvieron en

cuarentena y no presentaron, ni presentan sintomatología COVID-19, ni fueron caso
sospechoso o positivo de COVID-19.
9.3.1. Aforo Oficinas
El aforo máximo cumpliendo con el requisito del distanciamiento social de al menos 1.5
metros y el uso obligatorio de mascarilla es el siguiente:
25 personas.
Gerencia deberá considerar que los/las trabajadores/as designados/as no deberán trabajar
de forma contigua o frente a frente, respetar el distanciamiento social de al menos 1.5
metros.
En caso no hubiera lugar disponible para área de espera, los visitantes deberán esperar de
forma ordenada y guardando la distancia establecida de al menos 1.5 metros al ingreso de la
empresa.
9.3.2. Declaración Jurada para Reinicio de Labores
Antes del regreso de labores, el personal que haya sido notificado para reincorporación al
centro de trabajo deberá llenar la DECLARACIÓN JURADA PARA REINICIO DE LABORES
(ver ANEXO).
Tener en cuenta que, en la Declaración Jurada, se deberá consignar si se pertenece al grupo
de riesgo para realizar las actividades de forma presencial en el centro de trabajo:
- Gestante
- Edad mayor de 65 años
- Hipertensión arterial no controlada
- Enfermedades cardiovasculares graves
- Cáncer
- Diabetes Mellitus
- Obesidad con IMC de 40 a más
- Asma moderado o grave
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia renal crónica con hemodiálisis
- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Se promoverá para las personas con un IMC mayor a 30, medidas orientadas a reducir el riesgo,
tales como, control de peso, alimentación saludable, actividad física, entre otras, orientadas a
reducir el riesgo en el trabajo
9.4. PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

9.4.1. Trabajadores con Alta Epidemiológica COVID-19

En casos leves, el/la trabajador/a se reincorpora 14 días calendario después de haber iniciado el
aislamiento domiciliario.
En casos moderados o severos, 14 días calendario después del alta clínica. Este periodo puede
variar según las evidencias que se tenga disponible.
Gerencia debe contar con los datos de los trabajadores con estas características a fin de realizar
el seguimiento clínico.
9.4.2. Modalidad de Trabajo para Trabajadores con Alta Epidemiológica COVID-19
El personal que se reincorpora al trabajo, debe evaluarse para ver la posibilidad de realizar trabajo
remoto como primera opción.
Si es necesario el trabajo de forma presencial, deberá usar mascarilla o el equipo de protección
respiratoria según su puesto de trabajo, durante la jornada laboral.
Deberá recibir monitoreo de sintomatología COVID-19 por 14 días calendario.
Se le ubicará en un lugar de trabajo no hacinado.

9.5. PROCESO PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO DE

TRABAJADORES CON FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

Se deberán considerar en este grupo los trabajadores que presenten los siguientes factores de
riesgo para COVID -19:
Gestante
Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 40 a más
Asma moderado o grave
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica con hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
9.5.1. Para los trabajadores, contemplados en el listado anterior, y aquellos que establezca la
Gerencia, mantendrán la cuarentena domiciliaria según lo establezca la normatividad
correspondiente.
9.5.2. Los informes clínicos emitidos por los médicos especialistas de cada trabajador dentro del
grupo que poseen factores de riesgo, deberán ser valorados por la Gerencia para determinar la
reincorporación y regreso al trabajo.
X. LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA
XI. DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

El presente Plan ha sido validado vía electrónica por el Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajo, debido al aislamiento social en el que se encuentran todos los colaboradores del, y
será regularizado conforme al inicio de actividades.

XII. ANEXOS

ANEXO 01: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
ANEXO 02: FICHA DE REGISTRO DE ALERTA AL CONTROL DE TEMPERATURA
ANEXO 03: FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL
TRABAJO
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID -19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

EMPRESA: SODEXHA PERU S.A.C. RUC: 20530196683

Apellidos y Nombres:

Dirección: DNI:

Teléfono: Correo Electrónico :

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Perdida del olfato y/o del gusto
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar
cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo sus consecuencias.

Fecha : _____/_____/_____
Firma del Trabajador
 FICHA DE REGISTRO DE ALERTA AL CONTROL DE TEMPERATURA

N° NOMBRES Y APELLIDOS FECHA T° CORPORAL CELULAR OBSERVACION( SINTOMA RESPIRATORIO)

FIRMA ENCARGADO DE LLENADO DE

LA FICHA
 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL
TRABAJO
DATOS PERSONALES FECHA REGISTRO
1. Nombre de Empresa del trabajador SODEXHA PERU S.A.C.
2. Apellidos y Nombres (Completo)
3. DNI/C.E/Pasaporte
4. Edad 5. Género M( ) F( )
6. Número de teléfono (celular y/o fijo)
7. Correo electrónico
8. Dirección
(Mz/Calle/Psje/Jr/Av, Lt/N°, AAHH/Urb,
Distrito)
9. Persona de contacto (nombre y celular)
La información es estrictamente confidencial solo tendrá acceso la
ANTECEDENTES PERSONALES empresa, y se requiere saber si se encuentra en un grupo vulnerable
para el contagio de COVID19.

10. ¿Sufre de alguna de estas condiciones de vulnerabilidad? (marcar con un aspa X)

Hipertensión Arterial (HTA) [ ] Enfermedades Cardiacas [ ]
Diabetes [ ] Enfermedades Pulmonares [ ]
Cáncer (cualquier grado y órgano) [ ] Enfermedades Renales (riñones) [ ]
Enfermedades Hepáticas
Inmunodeficiencia (incluye VIH-SIDA) [ ] [ ]
(hígado)
Gestante (indicar semana de gestación) [ ] Enfermedades Neurológicas [ ]
Ninguna [ ] Otros (especificar) [ ]

Especificaciones:

11. ¿Tuvo contacto con una persona enferma o sospechosa de

SI ( ) NO ( )
coronavirus (COVID19)?

En caso sea SI, indicar parentesco o

relación de la persona y nombre de la
persona

12. ¿Ha estado en algún lugar con alta concurrencia

de personas? Hospitales, clínicas, aeropuerto, SI ( ) NO ( )
terminales terrestres, mercados, otros
13. ¿Presenta o presentó algunos de estos síntomas actualmente o durante el periodo de cuarentena?
(Colocar en cada cuadro SI o NO)
Tos [ ] Dolor de cabeza (cefalea) [ ]
Dolor muscular y/o en
Malestar General [ ] [ ]
articulaciones
Dolor de garganta [ ] Dificultad Respiratoria [ ]
Fiebre (T° >38°C) [ ] Estornudos [ ]
Secreción o Congestión Nasal [ ] Ninguno [ ]

En caso tuviste alguno de los síntomas indicar

fecha de inicio:
14. Durante la cuarentena ¿fuiste considerado como
caso sospechoso, probable o confirmado para SI ( ) NO ( )
COVID19?
Declaro que la información detallada en el presente cuestionario es verdadera y dejo
constancia con mi firma.

___________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR