PARTE

III Pruebas psicológicas y neuropsicológicas

6 Escalas diagnósticas e instrumentos psiquiátricos

Joshua L. Roffman, MD, MMSc; David Mischoulon, MD, PhD, y Maurizio Fava, MD

PUNTOS CLAVE En otras ocasiones, realizar un EEM quizá no represente un uso

eficiente del tiempo o los recursos para lograr el objetivo deseado:
imaginemos cuántos pacientes menos se identificarían en los días
Contexto
de detección sistemática de la depresión si el larguísimo EEM
• Las escalas diagnósticas proporcionan medidas validadas completo fuera el instrumento de elección para ese cribado.2
de la gravedad de los síntomas en los trastornos Por último, la naturaleza subjetiva del EEM a menudo hace que
psiquiátricos. esté prohibido en los estudios de investigación; sin el uso de
• Las escalas diagnósticas se pueden emplear tanto en la una herramienta diagnóstica objetiva y fiable es posible que los
investigación como en la práctica clínica. individuos se clasifiquen de forma inadecuada o incorrecta, lo
Historia que generaría resultados difíciles de interpretar y complicados
de generalizar.3
• El formato de las escalas psiquiátricas varía enormemente Con el uso de escalas diagnósticas, los clínicos pueden iden-
en cuanto a su contenido, volumen y administración. tificar información objetiva y a veces cuantificable sobre los sín-
• Las puntuaciones constituyen valoraciones globales de la tomas del paciente en entornos en los que el EEM tradicional es
función o medidas específicas del trastorno. inadecuado o inapropiado. Las escalas sirven de complemento
Retos para la investigación y la clínica a la entrevista diagnóstica, o como mediciones exclusivas (p. ej.,
en investigación o detección sistemática). Estos instrumentos son
• Las escalas cumplimentadas por el clínico y las tan versátiles como variados y pueden emplearse para ayudar a
valoradas por el propio paciente tienen sus ventajas e la valoración de síntomas, al diagnóstico, a la planificación o
inconvenientes. al seguimiento del tratamiento. En este capítulo ofrecemos una
• Es importante elegir la escala apropiada en el trastorno visión de conjunto de muchas de las escalas diagnósticas psiquiá-
idóneo y para el paciente adecuado. tricas usadas en la práctica clínica y la investigación (tabla 6-1).
Apuntes prácticos También se ofrece información sobre cómo adquirir copias de
las escalas descritas en este capítulo.
• La información aportada por las escalas diagnósticas
puede ser útil para diferenciar diagnósticos estrechamente
relacionados, elegir el tratamiento apropiado según los CONSIDERACIONES GENERALES EN LA ELECCIÓN
síntomas y vigilar los efectos del tratamiento. DE ESCALAS DIAGNÓSTICAS
• Los clínicos deben plantearse usar en la práctica estas
escalas en casos cuyo diagnóstico pueda ser dudoso o ¿Es «buena» una escala diagnóstica determinada? ¿Mide lo que el
cuando deseen cuantificar el efecto de un tratamiento en clínico quiere que mida, y lo hace de forma constante? ¿Cuánto
pacientes que no refieran con precisión su propio estado. tiempo y dinero se necesitan para administrarla? Es importante
tener en cuenta estas preguntas independientemente de la escala
diagnóstica usada y del entorno. Antes de describir con detalle
las distintas escalas, consideraremos varios factores importantes
para evaluar el diseño y la aplicación de la escala (tabla 6-2).
PERSPECTIVA GENERAL La primera consideración concierne a las medidas psicomé-
A diferencia de otras especialidades médicas, la psiquiatría depen- tricas de fiabilidad y validez. En el caso de la paciente psicótica
de casi exclusivamente de las entrevistas con el paciente y la obser- mencionada, ¿qué sucedería si varios médicos vieran un vídeo de
vación para el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento. Con una entrevista y después puntuaran individualmente sus síntomas
la ausencia de hallazgos físicos y biomarcadores en psiquiatría, el negativos con una escala? La escala se consideraría fiable si todos
examen del estado mental (EEM) constituye nuestro principal ins- los médicos lograran una puntuación similar de sus síntomas
trumento diagnóstico. El EEM proporciona un marco conceptual negativos. Fiabilidad se refiere al grado en que un instrumento
para recoger los síntomas afectivos, conductuales y cognitivos de produce mediciones consistentes con distintos examinadores y
los trastornos psiquiátricos. Con frecuencia, el EEM aporta los lugares de prueba. En este caso, la escala de síntomas negativos
detalles necesarios para que los psiquiatras clasifiquen los grupos muestra específicamente una buena fiabilidad interobservador, lo
de síntomas en síndromes clínicos reconocidos e instauren el que sucede cuando varios observadores distintos llegan a con-
tratamiento apropiado. clusiones similares basándose en la misma información.
Sin embargo, en algunos casos, el EEM por sí mismo no Hay que recordar que en esta paciente los síntomas negativos
es suficiente para recoger la colección completa de síntomas solo eran una etiología posible de su presentación actual. Si el pro-
del paciente o llegar a un diagnóstico unificador. Por ejemplo, si blema subyacente reflejaba de verdad una depresión concomitante
una paciente psicótica tiene síntomas de abulia, afecto plano y ais- y no síntomas negativos, una escala de síntomas negativos válida
lamiento social, puede ser difícil determinar (solo con la entrevis- indicaría una puntuación baja, y una escala de depresión váli-
ta diagnóstica estándar) si este patrón refleja síntomas negativos, da arrojaría una puntuación elevada. La validez de una escala
depresión concomitante o acinesia inducida por la medicación.1 hace referencia a si detecta correctamente el auténtico trastorno

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64 PARTE III  Pruebas psicológicas y neuropsicológicas

TABLA 6-1  Escalas diagnósticas

Valoraciones generales
SCID-I y Entrevistas clínicas estructuradas para el diagnóstico de DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Diagnosis)
SCID-CV
MINI Minientrevista neuropsiquiátrica internacional (Mini-International Neuropsychiatric Interview)
SCAN Programas para la valoración clínica en neuropsiquiatría (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry)
GAF Escala de valoración global del funcionamiento (Global Assessment of Functioning Scale)
CGI Escala de impresión clínica global (Clinical Global Impressions Scale)
Trastornos del estado de ánimo
HAM-D Escala de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale)
MADRS Escala de valoración de la depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)
BDI Inventario de depresión de Beck (Beck Depression Inventory)
IDS Inventario de sintomatología depresiva (Inventory of Depressive Symptomatology)
QIDS-SR Inventario rápido de sintomatología depresiva-autoinforme (Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Rated)
Zung SDS Escala de depresión autoadministrada de Zung (Zung Self-Rating Depression Scale)
HANDS Escala nacional diaria de la detección sistemática de la depresión del Department of Psychiatry de Harvard (Harvard Department
of Psychiatry National Depression Screening Day Scale)
MSRS Escala de valoración del estado maníaco (Manic State Rating Scale)
Y-MRS Escala de valoración de la manía de Young (Young Mania Rating Scale)
Trastornos psicóticos
PANSS Escala de los síndromes positivo y negativo (Positive and Negative Syndrome Scale)
BPRS Escala de valoración psiquiátrica breve (Brief Psychiatric Rating Scale)
SAPS Escala para la valoración de síntomas positivos (Scale for the Assessment of Positive Symptoms)
SANS Escala para la valoración de síntomas negativos (Scale for the Assessment of Negative Symptoms)
SDS Programa para el síndrome deficitario (Schedule of the Deficit Syndrome)
AIMS Escala de movimientos involuntarios anómalos (Abnormal Involuntary Movement Scale)
BARS Escala de valoración de la acatisia de Barnes (Barnes Akathisia Rating Scale)
EPS Escala de efectos secundarios extrapiramidales (Extrapyramidal Side Effects Scale) de Simpson-Angus
Trastornos de ansiedad
HAM-A Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale)
BAI Inventario de ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory)
Y-BOCS Escala de obsesiones-compulsiones de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale)
BSPS Escala breve de fobia social (Brief Social Phobia Scale)
CAPS Escala de trastorno de estrés postraumático (TEPT) administrada por el clínico (Clinician Administered PTSD Scale)
Trastornos por consumo de drogas
CAGE Cuestionario CAGE
MAST Prueba de detección sistemática de alcoholismo de Míchigan (Michigan Alcoholism Screening Test)
DAST Prueba de detección sistemática de consumo de drogas (Drug Abuse Screening Test)
FTND Prueba de Fagerstrom de dependencia de nicotina (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence)
Trastornos cognitivos
MMSE Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination)
CDT Prueba del reloj (Clock-Drawing Test)
DRS Escala de valoración de la demencia (Dementia Rating Scale)
CPFQ Cuestionario de funcionamiento cognitivo y físico (Cognitive and Physical Functioning Questionnaire)

TABLA 6-2  Factores usados para evaluar las escalas diagnósticas TABLA 6-3  Cálculos de validez

Fiabilidad Para un individuo determinado, ¿son constantes Trastorno presente Trastorno ausente
los resultados con evaluadores, condiciones Prueba positiva A (verdadero positivo) B (error tipo 1)
de prueba y tiempos de la prueba distintos?
Prueba negativa C (error tipo 2) D (verdadero negativo)
Validez ¿Mide realmente el instrumento lo que pretende
medir? ¿Cómo se compara con la prueba de Sensibilidad = A/(A + C)
referencia? Especificidad = D/(B + D)
Sensibilidad Si el trastorno está presente, ¿cuál es la Valor predictivo positivo = A/(A + B)
probabilidad de que la prueba sea positiva? Valor predictivo negativo = D/(C + D)
Especificidad Si el trastorno no está presente, ¿cuál es la Tasa de falsos positivos = 1 menos valor predictivo positivo
probabilidad de que la prueba sea negativa? Tasa de falsos negativos = 1 menos valor predictivo negativo
Valor predictivo Si la prueba es positiva, ¿cuál es la probabilidad
positivo de que el trastorno esté presente?
Valor predictivo Si la prueba es negativa, ¿cuál es la
negativo probabilidad de que el trastorno esté
subyacente. En este caso, la escala de síntomas negativos produjo
ausente? un resultado verdadero negativo y la escala de depresión logró un
Rentabilidad ¿El instrumento proporciona resultados precisos resultado verdadero positivo (tabla 6-3). Sin embargo, si la escala
y eficiencia de forma rentable y eficiente? de síntomas negativos hubiera indicado una puntuación alta
Administración ¿Las valoraciones están determinadas por el se habría producido un error tipo 1, y la paciente podría haber
paciente o por el evaluador? ¿Cuáles son recibido el diagnóstico incorrecto de síntomas negativos. Y, vice-
las ventajas y los inconvenientes de esta versa, si la escala de depresión hubiera arrojado una puntación
estrategia? baja, el error tipo 2 habría llevado al clínico a pasar por alto el
Requisitos de ¿Qué grado de dominio es necesario para
formación conseguir mediciones válidas y fiables?
diagnóstico correcto de depresión. Las mediciones relacionadas
de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo

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 Escalas diagnósticas e instrumentos psiquiátricos 65
negativo (definidas en la tabla 6-2 e ilustradas en la tabla 6-3) determinar los diagnósticos probables. Puede llevar varias horas
aportan estimaciones de la validez de una escala diagnóstica, administrar la SCID-I, aunque en algunos casos los evaluadores 6
especialmente en comparación con las pruebas de referencia. solo usan las partes de la SCID relacionadas con las áreas de
Varios factores logísticos muy importantes también entran en interés, clínicas o de investigación. Una versión abreviada, la
juego a la hora de evaluar la utilidad de una prueba diagnóstica. SCID-CV (versión clínica), contiene módulos simplificados y
Ciertas escalas son gratuitas, mientras que otras solo pueden valora los diagnósticos clínicos más frecuentes.
obtenerse del autor o editor con un coste. Los instrumentos más Aunque por lo general se considera que la SCID-I es fácil de
breves requieren menos tiempo para administrarlos, algo que usar, su duración impide que se emplee universalmente en la
resulta esencial si hay que proceder a la detección sistemática en práctica clínica. Un instrumento general alternativo es la minien-
un gran número de pacientes, pero podrían ser menos sensibles trevista neuropsiquiátrica internacional (MINI, Mini-Internatio-
o específicos que instrumentos más largos y conducir a más nal Neuropsychiatric Interview), otra entrevista semiestructurada
errores diagnósticos. Algunas escalas son autoadministradas basada en los criterios del DSM-IV. Las preguntas tienden a ser
por el propio paciente, lo que reduce la posibilidad de sesgo del más limitadas y se responden con «sí/no»; sin embargo, a dife-
observador; no obstante, esas valoraciones resultan inexactas a rencia de la SCID-I, la MINI incluye un módulo sobre el trastorno
veces en pacientes con trastornos del comportamiento o deterioro de la personalidad antisocial y contiene preguntas centradas en la
cognitivo importantes. Además, las escalas administradas por posibilidad de suicidio. Dado que el contenido global de la MINI
clínicos tienden a ser más válidas y fiables que las autoadminis- es más reducido que el de la SCID-I, su administración requiere
tradas, pero también suelen requerir más tiempo y, en algunos mucho menos tiempo (15-30 min).
casos, formación especializada del evaluador. Una consideración Una tercera entrevista general, los programas para la valora-
final es el contexto cultural del paciente (y del evaluador): los ción clínica en neuropsiquiatría (SCAN, Schedules for Clinical
conceptos de enfermedad psiquiátrica específicos de la cultu- Assessment in Neuropsychiatry), no se centra tan directamente
ra afectan enormemente a la comunicación e interpretación en las categorías del DSM-IV y proporciona una valoración más
de síntomas concretos y a la asignación de un diagnóstico. La amplia de la función psicosocial (cuadro 6-2). Los SCAN sur-
importancia relativa de estos factores depende del medio clínico gieron del examen del estado actual, más antiguo, que cubre
o investigador concreto, y hay que sopesar cuidadosamente cada varios grupos de psicopatología pero incluye, además, secciones
factor para guiar la elección del instrumento óptimo.4,5 de anamnesis colateral, aspectos del desarrollo, trastornos de
la personalidad y deterioro social. Sin embargo, al igual que la
SCID-I, los SCAN pueden ser laboriosos y su administración exige
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS GENERALES estar familiarizado con el formato. Aunque los SCAN aportan
Supongamos que un estudio de investigación evaluará las una anamnesis más completa en ciertos aspectos, no se prestan
diferencias en el encéfalo entre individuos con trastorno de a establecer un diagnóstico del DSM-IV de forma tan lineal como
ansiedad y personas sanas. La ansiedad aparece con frecuencia la SCID-I y la MINI.
concomitantemente con varios trastornos psiquiátricos que, de Hay otras dos escalas diagnósticas adicionales que pueden
estar presentes en las personas del grupo de ansiedad, podrían usarse para seguir los cambios en la función global a lo largo del
confundir los resultados del estudio. Al mismo tiempo, para el tiempo y en respuesta al tratamiento. Ambas son valoradas por
diseño de ese experimento también sería crítico garantizar que el clínico y se administran rápidamente. La escala de valoración
los individuos «sanos» carecen realmente de ansiedad (y de otras global del funcionamiento (GAF, Global Assessment of Function­
enfermedades psiquiátricas). El uso de instrumentos diagnósticos ing) consiste en puntos individuales hasta un total de 100 y está
psiquiátricos generales, descritos en esta sección, proporciona incluida en el eje V del diagnóstico del DSM-IV (tabla 6-4). Las
una medida estandarizada de la psicopatología a través de grupos puntuaciones mayores indican un funcionamiento psicosocial
diagnósticos. Estos instrumentos se usan a menudo en estudios global mejor. Es posible valorar el funcionamiento actual y el
de investigación para valorar la salud mental basal y asegurar mejor funcionamiento del último año. La escala de impresión
la homogeneidad clínica de los pacientes y los controles sanos. clínica global (CGI, Clinical Global Impressions) consiste en dos
Uno de los instrumentos generales más usados es la entrevis- índices, uno de gravedad (severity) de la enfermedad (CGI-S) y
ta clínica estructurada para el diagnóstico en el eje I del DSM-IV el otro de grado de mejoría (improvement) tras el tratamiento
(SCID-I, Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Diag- (CGI-I). Para la CGI-S, las puntuaciones oscilan entre 1 (normal)
nosis). La SCID-I es una larga entrevista semiestructurada sobre y 7 (enfermedad grave); para la CGI-I, van de 1 (muy mejorado)
enfermedades psiquiátricas pertenecientes a múltiples dominios a 7 (mucho peor). Una puntuación relacionada, el índice de
(cuadro 6-1). La parte introductoria emplea preguntas abiertas eficacia de CGI (CGI Efficacy Index), refleja un índice compuesto
para valorar los factores demográficos, así como los antece- de los efectos terapéuticos y adversos del tratamiento. En este,
dentes médicos y psiquiátricos, y el uso de medicación. Los
siguientes módulos contienen preguntas específicas sobre cri-
terios diagnósticos, tomados del DSM-IV, en nueve campos de
psicopatología distintos. En esos módulos las respuestas se pun- CUADRO 6-2 Componentes de los programas para la
túan por lo general como «presente», «ausente (o subumbral)» valoración clínica en neuropsiquiatría (SCAN)
o «información inadecuada»; las puntuaciones se suman para
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I. Examen del estado actual

Parte I: datos demográficos; antecedentes médicos;
trastornos somatomorfos, disociativos, de ansiedad,
CUADRO 6-1 Dominios de la entrevista clínica estructurada
del estado de ánimo, de la conducta alimentaria y por
para el diagnóstico en el eje I del DSM-IV (SCID) consumo de alcohol y otras drogas y sustancias
Parte II: trastornos psicóticos y cognitivos, introspección,
I. Sección general
deterioro funcional
II. Episodios anímicos
II. Lista de verificación de grupos de puntos
III. Síntomas psicóticos
Signos y síntomas obtenidos de historiales, otros
IV. Diferencial de síntomas psicóticos
profesionales, fuentes colaterales
V. Diferencial de trastornos del estado de ánimo
III. Programa de historia clínica
VI. Consumo de drogas y otras sustancias
Educación, trastornos de la personalidad, deterioro social
VII. Trastornos de ansiedad
VIII. Trastornos somatomorfos Adaptado de Skodol AE, Bender DS. Diagnostic interviews in adults. In
IX. Trastornos de la conducta alimentaria Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al. editors: Handbook of psychiatric
X. Trastornos adaptativos measures, Washington, DC, 2000, American Psychiatric Association.

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66 PARTE III  Pruebas psicológicas y neuropsicológicas

TABLA 6-4  Puntuación de la escala de valoración global TABLA 6-5  Puntuación en la escala de depresión de Hamilton
del funcionamiento (GAF) de 17 puntos (HAM-D-17)
Puntuación Interpretación Puntuación Interpretación
91-100 Funcionamiento superior en un conjunto amplio de  0-7 No está deprimido
actividades; sin síntomas  8-13 Levemente deprimido
81-90 Buen funcionamiento en todas las áreas; síntomas 14-18 Moderadamente deprimido
ausentes o mínimos 19-22 Gravemente deprimido
71-80 Síntomas transitorios que no causan más que un ≥ 23 Muy gravemente deprimido
ligero deterioro del funcionamiento
61-70 Síntomas leves o ciertas dificultades de Adaptado de Kearns NP, Cruickshank CA, McGuigan KJ, et al.
funcionamiento, pero por lo general funciona bien A comparison of depression rating scales, Br J Psychiatry
51-60 Síntomas moderados o dificultades de 141:45–49, 1982.
funcionamiento moderadas
41-50 Síntomas graves o dificultades de funcionamiento
graves La escala de depresión de Hamilton (HAM-D, Hamilton
31-40 Conciencia de realidad o comunicación alteradas, o Rating Scale for Depression) es un instrumento administrado
funcionamiento gravemente alterado por el médico muy usado en clínica e investigación. Sus preguntas
21-30 Conducta afectada considerablemente por síntomas se centran en la gravedad de los síntomas durante la semana
psicóticos o incapacidad de funcionar en casi
todas las áreas
anterior; por este motivo, la HAM-D es una herramienta útil para
11-20 Cierto peligro de hacerse daño a sí mismo o de seguir el progreso del paciente tras instaurar un tratamiento. La
herir a otros, o en ocasiones no logra mantener la escala cuenta con varias versiones, desde 6 hasta 31 ítems; las
higiene versiones más largas contienen preguntas sobre síntomas de
1-10 Peligro persistente de hacerse daño a sí mismo o depresión atípica, psicóticos, somáticos y asociados con el tras-
de herir a otros, acto suicida grave o incapacidad torno obsesivo-compulsivo (TOC). El evaluador puntúa las res-
persistente de mantener la higiene puestas del paciente de 0 a 2, o de 0 a 4, y las suma para obtener
0 Información inadecuada la puntuación global. La tabla 6-5 resume la puntuación de la
Adaptado de Diagnostic and statistical manual of mental disorders HAM-D-17, de 17 ítems, usada con frecuencia en estudios de
DSM-IV-TR, ed 4 (text revision), Washington, DC, 2000, American investigación. Un descenso del 50% o más en la puntuación
Psychiatric Association. de la HAM-D indica respuesta positiva al tratamiento. Aunque
la HAM-D se considera fiable y válida, sus principales inconve-
nientes son la necesidad de formar a los evaluadores y la falta de
inclusión de ciertos criterios post-DSM-III (como anhedonia).
La escala de valoración de la depresión de Montgomery-Asberg
las puntuaciones oscilan entre 0 (mejoría marcada sin efectos (MADRS, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), otro ins-
secundarios) y 4 (sin cambios o peor, y los efectos secundarios trumento administrado por el clínico, también mide la gravedad
superan los efectos terapéuticos). de la depresión y se correlaciona bien con la HAM-D. La MADRS
Los instrumentos diagnósticos generales evalúan un gran contiene 10 ítems, todos ellos reflejan la gravedad de los síntomas
conjunto de psicopatologías de muchos dominios. Pueden ser de 0 a 6, con una puntuación máxima total posible de 60. La
útiles como herramientas de cribado para pacientes y sujetos de MADRS se ocupa por lo general de síntomas similares a los de la
investigaciones, y en algunos casos son capaces de determinar si HAM-D-17, pero podría ser más sensible a los cambios asociados
una persona concreta cumple los criterios del DSM-IV para los a los antidepresivos que la HAM-D. No es tan útil para valorar
trastornos psiquiátricos mayores. Sin embargo, no dejan lugar a la depresión atípica, porque no explora el aumento de apetito o
un estudio detallado de los síntomas afectivos, conductuales o sueño (tabla 6-6).
cognitivos, y a menudo no clarifican el diagnóstico en personas La escala autoadministrada más usada para la depresión es el
con presentaciones atípicas o complejas. Las escalas diagnósticas inventario de depresión de Beck (BDI, Beck Depression Inven-
que se centran en dominios específicos (como estado de ánimo, tory). El BDI es una escala de 21 ítems en la que los pacientes
síntomas psicóticos o de ansiedad) serán más útiles en estas valoran sus síntomas en una escala de 0 a 3, y el clínico obtie-
situaciones, así como en los ejemplos de investigación dedicados ne e interpreta la puntuación total (tabla 6-7). Al igual que la
a áreas sintomáticas específicas. La siguiente sección se ocupa de HAM-D, el BDI puede usarse como medida repetida para seguir
las escalas adaptadas para explorar grupos específicos de enfer- el progreso durante un ciclo de tratamiento. Aunque es sencillo
medades psiquiátricas y efectos secundarios de la medicación
relacionada.
TABLA 6-6  Puntuación en la escala de valoración de la depresión
de Montgomery-Asberg
ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO Puntuación Interpretación

El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del estado de  0-6 Sin depresión

 7-19 Depresión leve
ánimo presentan dificultades únicas para el psiquiatra. Las carac-
20-34 Depresión moderada
terísticas fundamentales del trastorno de depresión mayor pueden >34 Depresión grave
imitar muchas otras enfermedades neuropsiquiátricas distintas,
entre ellas distimia, ansiedad, trastornos del espectro bipolar, Adaptado de Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale
consumo de drogas, trastornos de la personalidad, demencia y designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 134(4):
382–389, 1979.
trastornos del movimiento. En algunos casos hay síntomas depre-
sivos obvios previos a la presentación reveladora (p. ej., manía)
de esos otros trastornos, y es fácil pasar por alto signos y síntomas
más sutiles del trastorno base en las entrevistas diagnósticas habi- TABLA 6-7  Puntuación en el inventario de depresión de Beck (BDI)
tuales. Además, como la mayoría de los fármacos antidepresivos y Puntuación Interpretación
las psicoterapias hacen efecto gradualmente, resulta difícil apreciar
objetivamente el avance diario o incluso semanal. Las escalas  0-9 Depresión mínima
10-16 Depresión leve
diagnósticas pueden ser muy útiles para aclarar el diagnóstico
17-29 Depresión moderada
de los trastornos del estado de ánimo y medir objetivamente el ≥ 30 Depresión grave
progreso creciente durante el tratamiento.

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TABLA 6-8  Puntuación en el inventario de sintomatología depresiva TABLA 6-11  Puntuación en la escala nacional diaria de la detección
(IDS) sistemática de la depresión del Department 6
of Psychiatry de Harvard (HANDS)
Puntuación Interpretación
Puntuación Interpretación
 0-13 Normal
14-25 Enfermedad leve 0-8 Depresión improbable
26-38 Enfermedad moderada 9-16 Depresión probable
39-48 Enfermedad grave ≥ 17 Depresión muy probable
≥49 Enfermedad muy grave

la experiencia de los síntomas desde 0, o «nunca», hasta 3, o

TABLA 6-9  Puntuación en el inventario rápido de sintomatología «todo el tiempo» (tabla 6-11). Aunque solo se tardan unos minu-
depresiva-autoinforme (QIDS-SR) tos en administrar la Zung SDS y la HANDS, son menos sensibles
al cambio que la HAM-D y el BDI; al igual que estas otras escalas,
Puntuación Interpretación
la Zung SDS no se ocupa de los síntomas atípicos de depresión.
 0-5 Sin depresión Existen menos escalas validadas para valorar los síntomas
 6-10 Depresión leve maníacos que para evaluar la depresión. No obstante, dos escalas
11-15 Depresión moderada administradas por el clínico, la escala de valoración del estado
16-20 Depresión grave maníaco (MSRS, Manic State Rating Scale) y la escala de valora-
21-27 Depresión muy grave
ción de la manía de Young (Y-MRS, Young Mania Rating Scale), se
Adaptado de Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, et al. The 16-item han usado extensamente en unidades hospitalarias para caracte-
Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), Clinician rizar la gravedad de los síntomas maníacos; la Y-MRS también se
Rating (QIDS-C), and Self-Report (QIDS-SR): a psychometric correlaciona bien con la duración del ingreso. La MSRS contiene
evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry 26 ítems y se valora en una escala de 0 a 5, según la frecuencia
54:573–583, 2003. y la intensidad de los síntomas. Concede un peso especial a
los síntomas relacionados con la hipertimia-grandiosidad y la
paranoia-destructividad. La Y-MRS contiene 11 ítems y se puntúa
de administrar, el BDI tiende a centrarse más en los síntomas tras una entrevista clínica. Se otorga un énfasis adicional a cuatro
cognitivos de la depresión, y excluye los síntomas atípicos ítems que se puntúan en una escala de 0 a 8 (irritabilidad, dis-
(como hipersomnia y aumento de peso). Otra escala alternativa, curso, contenido del pensamiento y conducta agresiva); el resto
el inventario de sintomatología depresiva (IDS, Inventory of se puntúa de 0 a 4. Ambas escalas pueden usarse para detectar
Depressive Symptomatology), proporciona una cobertura más síntomas de manía en pacientes con trastorno bipolar no diag-
exhaustiva de la depresión atípica y los síntomas de distimia. El nosticado, aunque aún no se ha comprobado formalmente su
IDS está disponible en dos versiones, la valorada por el clínico fiabilidad a este respecto.
(IDS-C) y la autoadministrada (self-registered; IDS-SR), y contiene
28 o 30 ítems. La tabla 6-8 ofrece las directrices de interpretación
propuestas. ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
El inventario rápido de sintomatología depresiva-autoinforme Los síntomas psicóticos varían enormemente en su presentación,
(QIDS-SR, Quick Inventory of Depressive Symptomatology- desde los más floridos (p. ej., alucinaciones y delirios) a los más
Self-Report) es un instrumento autoadministrado de 16 ítems inertes (p. ej., aislamiento social y catatonía). En las entrevistas
derivado del IDS, para medir los cambios referidos por el propio con pacientes que muestran trastornos del pensamiento puede ser
paciente en la gravedad de los síntomas durante los estudios muy complejo cubrir el conjunto de síntomas psicóticos, no solo
clínicos de antidepresivos. Cada pregunta se puntúa en una escala por su heterogeneidad intrínseca, sino también porque resultan
de 0 a 3, y la puntuación total se obtiene sumando las puntua- extremadamente difíciles de evidenciar en personas trastornadas
ciones de la mayoría de los ítems individuales, y sumando las o no cooperadoras. Además, los antipsicóticos predisponen a los
puntuaciones más altas de tres categorías (sueño, apetito/peso pacientes a sufrir trastornos del movimiento difíciles de diagnos-
y actividad psicomotora). La puntuación total máxima posible ticar; por ejemplo, el solapamiento entre síntomas negativos y
es 27 (tabla 6-9). acinesia inducida por neurolépticos resulta en ocasiones difícil
Dos escalas autoadministradas más, la escala de depre- de desentrañar durante la entrevista diagnóstica. Se han desa-
sión autoadministrada de Zung (Zung SDS, Zung Self-Rating rrollado varias escalas diagnósticas para ayudar a los clínicos a
Depression Scale) y la escala nacional diaria de la detección clasificar y vigilar los síntomas psicóticos, así como los trastornos
sistemática de la depresión del Department of Psychiatry de del movimiento. Todas las escalas de síntomas psicóticos las
Harvard (HANDS, Harvard Department of Psychiatry National administra el clínico.
Depression Screening Day Scale), se usan a menudo en atención La escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS, Positi-
primaria y otros entornos de cribado debido a su sencillez y ve and Negative Syndrome Scale) es un instrumento de 30 ítems
facilidad de uso. La Zung SDS contiene 20 ítems, 10 en clave que hace hincapié en tres grupos de síntomas: síntomas positi-
positiva y 10 en negativa; los individuos asignan a cada uno
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vos (p. ej., alucinaciones, delirios, desorganización), síntomas

de ellos desde 1 punto si está presente «poca parte del tiempo» negativos (p. ej., apatía, afecto embotado, aislamiento social)
hasta 4 si existe «la mayor parte del tiempo». Para obtener la y psicopatología general –que incluye diversos síntomas; p. ej.,
puntuación total los ítems con clave positiva se invierten y a quejas somáticas, ansiedad, descontrol de impulsos, retraso psico-
continuación se suman todos (tabla 6-10). La HANDS incluye motor, manierismos, posturas–. Se totalizan las puntuaciones de
10 preguntas sobre síntomas de la depresión, y se puntúa según cada uno de los tres grupos y la puntuación total de la PANSS se
calcula sumando las de las tres subescalas. Cada ítem se valora en
una escala de 1 (menos grave) a 7 (más grave), tras una entrevista
TABLA 6-10  Puntuación en la escala de depresión autoadministrada semiestructurada (entrevista clínica estructuradas para la escala
de Zung (Zung SDS) de los síndromes positivo y negativo [SCI-PANSS, Structured
Puntuación Interpretación Clinical Interview for Positive and Negative Syndrome Scale]). La
tabla 6-12 contiene los datos normativos de las subescalas de la
0-49 Normal PANSS, obtenidos de una muestra de 240 pacientes adultos que
50-59 Depresión de mínima a leve cumplían los criterios de esquizofrenia del DSM-III.6 Diseñada
60-69 Depresión de moderada a grave
para organizar datos de un amplio conjunto de psicopatologías,
≥ 70 Depresión grave
la PANSS es la escala ideal con que vigilar los síntomas basales y la

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68 PARTE III  Pruebas psicológicas y neuropsicológicas

TABLA 6-12  Datos normativos para la escala de los síndromes CUADRO 6-3 Programa para el síndrome deficitario (SDS)
positivo y negativo (PANSS)
Intervalo CRITERIO 1
Subescala Número de puntuación Percentil Síntomas negativos (se necesitan al menos dos)
de la PANSS de ítems posible 50 I. Afecto restringido
Síntomas positivos  7  7-49 20 II. Capacidad emocional disminuida
Síntomas negativos  7  7-49 22 III. Pobreza del discurso
Psicopatología general 16 16-112 40 IV. Escasos intereses
Adaptado de Perkins DO, Stroup TS, Lieberman JA. Psychotic
V. Percepción de metas reducida
disorders measures. In Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al. editors: VI. Menor impulso social
Handbook of psychiatric measures, Washington, DC, 2000, CRITERIO 2
American Psychiatric Association. Tienen que estar presentes al menos dos síntomas del criterio 1
durante 12 meses
CRITERIO 3
TABLA 6-13  Dominios de la escala para la valoración de síntomas Al menos dos síntomas del criterio 1 no están relacionados
positivos (SAPS)
con causas secundarias (es decir, ansiedad, depresión, efectos
Intervalo adversos de los fármacos, síntomas psicóticos, discapacidad
Número de puntuación intelectual, desmoralización)
Dominio de la SAPS de ítems posible
CRITERIO 4
Alucinaciones  6 0-35 Se cumplen los criterios del DSM-IV de esquizofrenia
Delirios 12 0-70
Conductas extrañas  4 0-20 Adaptado de Kirkpatrick B, Buchanan RW, Mckenney PD, et al. The
Trastorno formal del pensamiento  8 0-40 Schedule for the Deficit Syndrome: an instrument for research in
schizophrenia, Psychiatry Res 30:119–123, 1989.

TABLA 6-14  Dominios de la escala para la valoración de síntomas

negativos (SANS) criterios para considerar que el paciente presenta el síndrome
Intervalo deficitario, así definido por Carpenter et al.8
Número de puntuación Los pacientes que toman antipsicóticos tienen un riesgo mayor
Dominio de la SANS de ítems posible de sufrir trastornos motores como consecuencia del bloqueo
Aplanamiento y embotamiento afectivo 7 0-35 dopaminérgico crónico. Se han diseñado varias escalas para
Alogia 4 0-20 evaluar esos efectos secundarios motores, que incluyen síntomas
Abulia-apatía 3 0-15 extrapiramidales, acatisia y discinesia tardía. Todas se adminis-
Anhedonia-asociabilidad 4 0-20 tran fácilmente en el momento basal y después periódicamente
Deterioro atencional 2 0-10 durante el seguimiento para vigilar los trastornos del movimiento
inducidos por fármacos. La escala de movimientos involunta-
rios anómalos (AIMS, Abnormal Involuntary Movement Scale)
respuesta a los fármacos antipsicóticos. Sin embargo, su adminis- contiene 10 ítems que evalúan los movimientos orofaciales, las
tración y puntuación lleva de 30 a 40 min, y los evaluadores discinesias de extremidades y tronco, y la gravedad global de los
deben estar familiarizados con todos los ítems de la escala. síntomas motores en una escala de 5 puntos; otros ítems descar-
Existen varias herramientas más para valorar la psicopatología tan la contribución de problemas dentales o dentaduras postizas.
global y la gravedad de los síntomas positivos y negativos en La escala se acompaña de instrucciones específicas para formular
pacientes psicóticos. La escala de valoración psiquiátrica breve ciertas preguntas al paciente o pedirle que realice maniobras
(BPRS, Brief Psychiatric Rating Scale), de 18 ítems, evalúa un con- motoras. Tanto la medida objetiva de acatisia como el malestar
junto de síntomas positivos y negativos, así como de otros grupos subjetivo asociado a la inquietud se evalúan con la escala de
(como afecto depresivo, manierismos y posturas, hostilidad y valoración de la acatisia de Barnes (BARS, Barnes Akathisia Rating
tensión). Cada uno se valora en una escala de 7 puntos tras la Scale), que también contiene instrucciones breves para aplicarla
entrevista clínica. La BPRS se ha usado para evaluar síntomas psi- correctamente. Hay que señalar que esta escala resulta útil, ade-
cóticos en pacientes con trastornos psicóticos primarios y psicosis más, en pacientes que toman inhibidores de la recaptación de
secundarias; por ejemplo, depresión con síntomas psicóticos. Son serotonina, ya que también están en riesgo de sufrir acatisia. Por
posibles inventarios más detallados de los síntomas positivos y último, la escala de efectos secundarios extrapiramidales (EPS,
negativos con la escala para la valoración de síntomas positivos Extrapyramidal Side Effects Scale) de Simpson-Angus contiene 10
(SAPS, Scale for the Assessment of Positive Symptoms), de 30 ítems para valorar síntomas parkinsonianos y motores relaciona-
ítems (tabla 6-13), y la escala para la valoración de síntomas nega- dos. Todos se valoran de 0 a 4; la puntuación se suma y después
tivos (SANS, Scale for the Assessment of Negative Symptoms), de se divide por 10. Los autores señalaron una puntuación de 0,3
20 (tabla 6-14). En ambas, los ítems se valoran de 0 a 5 tras una como límite superior de la normalidad.
entrevista clínica semiestructurada, como la valoración exhaustiva
de síntomas y anamnesis (CASH, Comprehensive Assessment of
Symptoms and History). Las correlaciones entre las puntuaciones
ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
de la SAPS y la SANS con sus subescalas homólogas de la PANSS Al igual que en los trastornos del estado de ánimo y psicóticos,
son bastante altas.6 Recientemente se ha planteado que la SANS las escalas pueden ser útiles como medidas diagnósticas o com-
muestra más validez si se eliminan las puntuaciones de atención.7 plementarias en la evaluación de los trastornos de ansiedad.
Otra consideración a la hora de evaluar los síntomas negativos También es posible usarlas para seguir el progreso de un paciente
es si son un componente primario del trastorno o una conse- durante los ciclos farmacológicos o la psicoterapia. Sin embargo,
cuencia de procesos concomitantes, como depresión, efectos de no es infrecuente que un paciente tenga síntomas de ansiedad que
fármacos o síntomas positivos. El programa para el síndrome no alcanzan el umbral del DSM-IV para un diagnóstico formal.
deficitario (SDS, Schedule for the Deficit Syndrome) utiliza cua- Las escalas también ayudan a caracterizar y seguir los síntomas
tro criterios con el fin de establecer si los síntomas negativos de ansiedad en estas personas.
están presentes, son duraderos y no están relacionados con cau- La escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A, Hamilton Anxiety
sas secundarias (cuadro 6-3). Tienen que cumplirse los cuatro Rating Scale) es el instrumento más usado en la evaluación de

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 Escalas diagnósticas e instrumentos psiquiátricos 69
TABLA 6-15  Puntuación en el inventario de ansiedad de Beck (BAI) TABLA 6-17  Dominios de la escala breve de fobia social (BSPS)
6
Puntuación Interpretación Intervalo Intervalo
posible de posible de
 0-9 Normal Dominio: síntomas la puntuación la puntuación
10-18 Ansiedad mínima-leve de evitación y temor de evitación de temor
19-29 Ansiedad moderada-grave
≥ 29 Ansiedad grave Hablar en público 0-4 0-4
Hablar con figuras de autoridad 0-4 0-4
Hablar con desconocidos 0-4 0-4
Ser avergonzado o humillado 0-4 0-4
Ser criticado 0-4 0-4
TABLA 6-16  Dominios de la escala de obsesiones-compulsiones
Reuniones sociales 0-4 0-4
de Yale-Brown (Y-BOCS)
Hacer algo mientras 0-4 0-4
Intervalo de Intervalo de se es observado
la puntuación la puntuación Puntuaciones totales 0-28 (BSPS-A) 0-28 (BSPS-F)
Dominio de obsesión de compulsión Síntomas fisiológicos Intervalo
Cantidad de tiempo que 0-4 0-4 posible de la
ocupan los síntomas puntuación
de síntomas
Interferencia en el 0-4 0-4
fisiológicos
funcionamiento normal
Sonrojo 0-4
Malestar subjetivo causado 0-4 0-4
por los síntomas Temblores 0-4
Grado en que el paciente 0-4 0-4 Palpitaciones 0-4
resiste los síntomas Sudoración 0-4
Grado en que el paciente 0-4 0-4 Puntuación total 0-16 (BSPS-P)
puede controlar los síntomas Adaptado de Shear MK, Feske U, Brown C, et al. Anxiety disorders
Adaptado de Shear MK, Feske U, Brown C, et al. Anxiety disorders measures. In Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al. editors: Handbook
measures. In Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al. editors: of psychiatric measures, Washington, DC, 2000, American Psychiatric
Handbook of psychiatric measures, Washington, DC, 2000, Association.
American Psychiatric Association.

asociados al estrés postraumático pueden medirse con la escala

los síntomas de ansiedad. La HAM-A, aplicada por el clínico, de trastorno de estrés postraumático (TEPT) administrada por el
contiene 14 ítems, con síntomas específicos valorados en una clínico (CAPS, Clinician Administered PTSD Scale), muy ajustada
escala de 0 (sin síntomas) a 4 (síntomas graves, extremadamente a los criterios del DSM-IV. La CAPS contiene 17 ítems valorados
incapacitantes). Las áreas cubiertas son quejas somáticas (cardio- por el clínico en una entrevista diagnóstica; cada uno se puntúa
vasculares, respiratorias, digestivas, genitourinarias y musculares), según la frecuencia, desde 0 (nunca experimentado) hasta 4
síntomas cognitivos, temor, insomnio, estado de ánimo ansioso (experimentado diariamente), y la intensidad, de 0 (ninguna)
y conducta durante la entrevista. Típicamente, su administra- a 4 (extrema). Los ítems siguen los cuatro criterios diagnósticos
ción lleva 15-30 min. La ansiedad clínicamente significativa se del DSM-IV para el TEPT, así como varios ítems adicionales
asocia con puntuaciones totales de 14 o más; hay que destacar relacionados con síntomas concomitantes presentes a menudo
que las puntuaciones encontradas en pacientes primariamente (como culpa del superviviente y depresión). Las puntuaciones
deprimidos han estado en el intervalo de 14,9 a 27,6, y que las se suman en todos los criterios diagnósticos del DSM-IV para
de pacientes con esquizofrenia primaria llegan incluso a 27,5.9 determinar si el paciente debe recibir un diagnóstico de TEPT.
Una escala de ansiedad autoadministrada muy usada es el
inventario de ansiedad de Beck (BAI, Beck Anxiety Inventory). ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS POR CONSUMO
En este cuestionario de 21 ítems, los pacientes valoran los sínto- DE DROGAS
mas somáticos y afectivos en una escala tipo Likert de 4 puntos
(0 = «en absoluto», 3 = «grave: apenas podía soportarlo»). La Origen de una morbimortalidad considerable por cuenta pro-
tabla 6-15 recoge las directrices para interpretar la puntuación pia, los trastornos por consumo de drogas también comparten
total. La administración del BAI es rápida y sencilla pero, al igual otros trastornos del eje I y, en muchos casos, complican nota-
que la HAM-A, no identifica diagnósticos de ansiedad específicos. blemente la identificación, la evolución clínica y el tratamiento
Otras escalas de ansiedad están dirigidas a síndromes clínicos de otros trastornos psiquiátricos. La detección sistemática eficaz
específicos. Por ejemplo, la escala de obsesiones-compulsiones del consumo de drogas en todos los entornos en los que se ven
de Yale-Brown (Y-BOCS, Yale-Brown Obsessive Compulsive pacientes psiquiátricos, ya sea el servicio de urgencias, atención
Scale) es una entrevista semiestructurada administrada por primaria, planta de ingresados o situaciones no clínicas (como
el clínico y diseñada para medir la gravedad de los síntomas día de detección sistemática), puede ser un paso inicial crítico en
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obsesivo-compulsivos. La entrevista está precedida por una lista el tratamiento de esas personas. Las escalas diagnósticas ofrecen
de verificación opcional de 64 síntomas obsesivos y compulsivos una detección sistemática rápida y efectiva para los trastornos
específicos. Después de la entrevista, el evaluador puntúa cinco por consumo de drogas, además de ayudar a la planificación del
dominios en las subescalas obsesiva y compulsiva (tabla 6-16), tratamiento y el seguimiento.
con una puntuación de 0, que corresponde a ausencia de sínto- El cuestionario CAGE se usa universalmente para la detección
mas, a 4, síntomas extremos. Las puntuaciones totales llegan a sistemática del consumo y dependencia de alcohol. Consiste
25 de media en pacientes con TOC, en comparación con menos en cuatro preguntas de «sí/no» (organizadas según las siglas
de 8 en individuos sanos.9 La escala breve de fobia social (BSPS, mnemotécnicas en inglés) sobre patrones de consumo de alcohol
Brief Social Phobia Scale) consiste en valoraciones adminis- y sus consecuencias psicosociales, y se tarda muy poco tiempo
tradas por el clínico en 11 dominios relacionados con la fobia en administrarlo (tabla 6-18). Las respuestas positivas a dos
social (tabla 6-17). La gravedad de cada síntoma se puntúa o más de las cuatro preguntas significan que la detección sis-
de 0 (ninguna) a 4 (extrema), y se generan puntuaciones de tres temática es positiva y es necesario un estudio más completo; la
subescalas: temor (fear; BSPS-F), evitación (avoidance; BSPS-A) y sensibilidad de un resultado positivo se ha medido en 0,78-0,81,
fisiológica (physiological; BSPS-P). Estas puntuaciones se suman con una especificidad de 0,76-0,96.10 Además, los parámetros
en la puntuación total (total score; BSPS-T). Una puntuación total psicométricos del CAGE son significativamente mejores que las
mayor de 20 se considera clínicamente significativa. Los síntomas preguntas individuales (p. ej., «¿cuánto bebe?») o los valores de

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70 PARTE III  Pruebas psicológicas y neuropsicológicas

TABLA 6-18  Cuestionario CAGE TABLA 6-20  Prueba de Fagerstrom de dependencia de nicotina
(FTND)
C ¿Ha pensado alguna vez que debería beber menos
(cut down)? 1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
A ¿Le ha molestado (annoyed) que otras personas 0:  ≤ 10
critiquen lo que bebe? 1: 11-20
G ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable (guilty) por lo 2: 21-30
que bebe? 3: > 31
E ¿Alguna vez ha bebido nada más levantarse 2. ¿Fuma más por la mañana que el resto del día?
(«eye-opener») para dejar de temblar o librarse de 0: no
una resaca? 1: sí
3. ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que fuma el
primer cigarrillo?
0: > 60 min
TABLA 6-19  Puntuación en la prueba de detección sistemática 1: 31-60 min
de alcoholismo de Míchigan (MAST) 2: 6-30 min
3: ≤ 5 min
Puntuación Interpretación 4. ¿Qué cigarrillo le disgustaría más dejar?
0-2 Sin alcoholismo 0: no el primero del día
1: el primero del día
3-5 Alcoholismo posible
5. ¿Le resulta difícil abstenerse de fumar en lugares donde está
≥6 Alcoholismo probable
prohibido, como, por ejemplo, en la iglesia, la biblioteca, el cine, etc.?
0: no
1: sí
laboratorio (como el alcohol en aire espirado o las pruebas de 6. ¿Fuma incluso si está tan enfermo que tiene que pasar la mayor
función hepática). Un instrumento autoadministrado ligeramen- parte del día en la cama?
te más largo, la prueba de detección sistemática de alcoholis- 0: no
mo de Míchigan (MAST, Michigan Alcoholism Screening Test) 1: sí
contiene 25 ítems de «sí/no» relativos al consumo de alcohol. La Adaptado de Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al. The
MAST también incluye preguntas sobre tolerancia y abstinencia, Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of
y por este motivo señala problemas a más largo plazo asociados the Fagerstrom Tolerance Questionnaire, Br J Addiction 86:
con el abuso crónico del alcohol. Mientras que las respuestas 1119–1127, 1991.
negativas puntúan 0, las respuestas positivas se puntúan de 1 a 5
según la gravedad del síntoma en cuestión. La tabla 6-19 describe
la interpretación de la puntuación total de la MAST.
Otra prueba de cribado para el consumo de drogas o la dro- TABLA 6-21  Puntuación del miniexamen del estado mental (MMSE)
gadicción fácil de administrar, la prueba de detección sistemática Puntos Tarea
de consumo de drogas (DAST, Drug Abuse Screening Test), es
una encuesta autoadministrada de 28 preguntas de «sí/no». Al 5 Orientación respecto a estado/comunidad autónoma,
igual que la MAST, la DAST incluye preguntas sobre tolerancia país, localidad, edificio, planta
y abstinencia, y por este motivo identifica problemas derivados 5 Orientación respecto a año, estación, mes, día de la
semana, día del mes
del consumo crónico de drogas. También existe una versión 3 Registro de tres palabras
más corta, de 20 ítems, cuyas propiedades psicométricas son 3 Recuerdo de tres palabras a los 5 min
prácticamente idénticas a las de la versión mayor; sin embargo, 5 Restar 7 consecutivamente o deletrear la palabra
ambas se administran y puntúan en tan solo unos minutos. «mundo» al revés
Una puntuación total de 5 o más en la DAST de 28 puntos es 2 Nombrar dos objetos
compatible con un probable trastorno por consumo de drogas. 1 Comprender una frase
El consumo de nicotina también es muy prevalente en pacien- 1 Escribir una frase
tes con ciertos trastornos psiquiátricos (p. ej., esquizofrenia). El 1 Repetir una frase («Ni síes, ni noes ni peros»)
tabaquismo de los pacientes psiquiátricos es preocupante no 3 Cumplir una orden de tres pasos
1 Copiar un dibujo
solo porque les confiere un riesgo sustancialmente mayor de
30 Puntuación total posible
sufrir problemas médicos potencialmente mortales, sino también
debido a que interacciona con enzimas hepáticas y altera signi- Adaptado de Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State.
ficativamente el metabolismo de los psicotrópicos. La prueba de A practical method for grading the cognitive state of patients for the
Fagerstrom de dependencia de nicotina (FTND, Fagerstrom Test clinician, J Psychiatr Res 12:189–198, 1975.
for Nicotine Dependence) es una escala de seis ítems autoadmi-
nistrada que proporciona una visión general del hábito tabáquico
y probabilidad de dependencia de nicotina (tabla 6-20). Aunque enormemente a su rendimiento en las pruebas cognitivas de
no hay un punto de corte recomendado para la dependencia, la detección sistemática, y hay que considerar minuciosamente esos
puntuación media en fumadores seleccionados aleatoriamente factores a la hora de interpretar los resultados.
es 4-4,5.10 El miniexamen del estado mental (MMSE, Mini-Mental State
Examination) es una de las escalas más usadas en psiquiatría, y
resulta útil como herramienta de detección sistemática basal
ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS COGNITIVOS y para seguir los cambios en las funciones cognitivas a lo largo del
Las escalas diagnósticas resultan útiles para identificar trastor- tiempo. El MMSE es una prueba administrada por el clínico que
nos cognitivos primarios (p. ej., demencia) y en la búsqueda de aporta información sobre el funcionamiento en varios dominios:
causas médicas o neurológicas de síntomas psiquiátricos (p. ej., orientación en espacio y tiempo, registro y recuerdo, atención,
depresión asociada al accidente cerebrovascular). Un resultado concentración, lenguaje y construcción visual. Consiste en 11
positivo en las pruebas cognitivas descritas en esta sección suele tareas: se valoran todas y se suman para determinar la puntuación
indicar la necesidad de un estudio más extenso, que puede consis- total del MMSE (tabla 6-21). Una puntuación de 24 o menos se
tir en análisis de laboratorio, pruebas de imagen del encéfalo o suele considerar indicativa de posible demencia; sin embargo,
pruebas neurocognitivas formales. Al igual que en las baterías al principio de la evolución de la enfermedad de Alzheimer los
cognitivas formales (descritas en detalle en el capítulo 8), es pacientes aún pueden rendir de un modo comparable al de per-
importante tener en cuenta que la inteligencia, el nivel de edu- sonas no afectadas. Una segunda limitación del MMSE es que
cación, la lengua materna y la alfabetización del paciente afectan no incluye una prueba de funcionamiento ejecutivo, y por este

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 Escalas diagnósticas e instrumentos psiquiátricos 71
TABLA 6-22  Dominios de la escala de valoración de demencia (DRS)
6
Dominio Contenidos Puntuación
Atención Conjunto de números en 0-37
orden directo e inverso,
órdenes de uno y dos
pasos, búsqueda visual,
lista de palabras, emparejar
dibujos
Iniciación y Fluidez verbal, repetición, 0-37
mantenimiento movimientos alternantes,
copiar patrones alternantes
Construcción Copiar figuras geométricas 0-6
simples
Conceptualización Identificar parecidos 0-39
conceptuales y físicos entre
objetos, razonamiento
inductivo simple, producir
una frase
Memoria Recuerdo demorado de 0-25
frases, orientación,
memoria lejana,
reconocimiento inmediato
de palabras y figuras
Puntuación total 0-144
Adaptado de Salmon DP. Neuropsychiatric measures for cognitive
Figura 6-1.  Prueba del reloj (Clock-Drawing Test) en un paciente con disorders. In Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al. editors: Handbook
lesión del lóbulo frontal. Dibuje «las 2 menos 10». of psychiatric measures, Washington, DC, 2000, American
Psychiatric Association.

motivo tal vez no logre detectar alteraciones de los lóbulos fronta-

les en individuos con el resto de funciones encefálicas indemnes.
La prueba del reloj (CDT, Clock-Drawing Test) constituye un TABLA 6-23  Puntuación del cuestionario de funcionamiento cognitivo
cribado excelente del funcionamiento ejecutivo y puede ser y físico (CPFQ)
un complemento muy útil al MMSE. En esta prueba se pide Puntuación Interpretación
al paciente que dibuje la esfera de un reloj y señale una hora
determinada. La figura 6-1 muestra el reloj dibujado por un 7 Funcionamiento superior al normal
paciente con una lesión frontal; se pidió al paciente que dibujara 8-14 Funcionamiento normal
«las 2 menos 10». Obsérvese que los números están dibujados 15-21 Funcionamiento mínimamente reducido
22-28 Funcionamiento moderadamente reducido
fuera del círculo (que en este caso lo aportó el evaluador) y agru-
29-35 Funcionamiento notablemente reducido
pados en vez de distribuidos regularmente, lo que indica una 36-42 Funcionamiento totalmente ausente
mala planificación. Las manecillas están unidas cerca de la parte
superior del reloj, próximas a los números 10 y 2 en vez de en el
centro, lo que indica que el paciente estaba condicionado por el
estímulo de estos números. La CDT también detecta síndromes alerta, energía, concentración, memoria, vocabulario y agudeza
de negligencia en pacientes con lesiones del lóbulo parietal; en mental). Los ítems se gradúan en una escala ordinal (1 = mayor
estos casos es posible que todos los números estén apiñados en de lo normal, 2 = normal, 3 = mínimamente reducido, 4 = mode-
la parte derecha del círculo. radamente reducido, 5 = notablemente reducido, y 6 = totalmente
La escala de valoración de la demencia (DRS, Dementia Rating ausente). Los clínicos pueden usar la puntuación total como
Scale) es un instrumento más largo, pero con frecuencia más medida global de gravedad. Aún no hay puntos de corte validados
válido respecto al pronóstico, para la detección sistemática y el para las puntuaciones totales de gravedad, como sí existen en
seguimiento de la demencia. Consiste en una prueba adminis- algunos de los otros instrumentos revisados, pero están en desa-
trada por el clínico que cubre cinco dominios cognitivos (reco- rrollo. La tabla 6-23 presenta unas directrices generales basadas
gidos en la tabla 6-22) y se completa en 30-40 min. En todos los en los intervalos de las puntuaciones mínimas a las máximas
dominios, los ítems específicos se presentan de forma jerárquica, posibles. Esta herramienta se usa principalmente en investigación.
los más difíciles primero. Si la persona realiza los ítems difíciles
correctamente se saltan muchos de los restantes de la sección, que
CONCLUSIÓN
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

son puntuados como correctos. Un punto de corte de 129 o 130

se ha asociado con una sensibilidad del 97% y una especificidad En este capítulo hemos descrito la importancia de las escalas
del 99% para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer en una diagnósticas globales y específicas de trastornos en psiquiatría.
cohorte de gran tamaño de pacientes con Alzheimer y controles Presentamos las indicaciones, el formato y la utilidad de varios
sanos. Las mediciones repetidas de la DRS han demostrado que instrumentos diagnósticos muy usados, así como ciertas conside-
predicen la velocidad del deterioro cognitivo en la enfermedad raciones prácticas relativas a su uso. Ninguna escala diagnóstica
de Alzheimer; además, los déficits de rendimiento en dominios sustituye a una entrevista minuciosa, un diagnóstico diferencial
específicos han sido correlacionados significativamente con alte- cuidadosamente planteado y un plan de tratamiento individua-
raciones encefálicas localizadas. Es posible que la DRS también lizado en psiquiatría. Sin embargo, las escalas pueden afinar
sea útil para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras todos estos componentes al aportar información centrada de
causas de demencia, como enfermedad de Parkinson, parálisis una forma rentable y eficiente, revelar elementos sutiles de la
supranuclear progresiva y enfermedad de Huntington.11 psicopatología con implicaciones terapéuticas importantes y
El cuestionario de funcionamiento cognitivo y físico (CPFQ, constituir un medio objetivo y a menudo sensible de vigilar los
Cognitive and Physical Functioning Questionnaire) del Mas- cambios clínicos a lo largo del tiempo. Las escalas diagnósticas
sachusetts General Hospital es un instrumento autoadministrado aportan también medidas estandarizadas que garantizan la inte-
con siete ítems que cubre varios síntomas cognitivos (motivación, gridad y la homogeneidad de las cohortes en las investigaciones

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72 PARTE III  Pruebas psicológicas y neuropsicológicas
clínicas, mejorando así la fiabilidad y la validez de los estudios 5. Zarin DA. Considerations in choosing, using, and interpreting
de investigación psiquiátrica. Así pues, independientemente del a measure for a particular clinical context. In: Rush AJ, Pincus
entorno en que se usen, las escalas diagnósticas aumentan la HA, First MB, et al., editors. Handbook of psychiatric measures.
precisión de la valoración psiquiátrica. ­Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
6. Perkins DO, Stroup TS, Lieberman JA. Psychotic disorders mea-
sures. In: Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al., editors. Handbook
Acceda online a la bibliografía completa y a las preguntas de opción of psychiatric measures. Washington, DC: American Psychiatric
múltiple (en inglés) en https://expertconsult.inkling.com Association; 2000.
7. Atbasoglu EC, Ozguven HD, Olmez S. Dissociation between inat-
tentiveness during mental status testing and social inattentiveness
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