FICHA CLINICA INFANTIL IMEDIO

República Bolivariana de Venezuela.

Universidad Bicentenaria de Aragua.
Vicerrectorado Académico
Decanato de salud y desarrollo humano
Escuela de Psicología.

CASO CLÍNICO

Prof: Yecer Sanchez Autora:Stephanny Aquino

CI-V: 27.707.354
Materia: infanto juvenil
Sección: A

San Joaquín de Turmero, Noviembre 2018

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FICHA CLINICA INFANTIL
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IMEDIO

9 Fecha: Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar : Fecha de consulta:

26 -11- 2018 SI: NO:X 1 NO: X SI: 26/ 11 / 2018

I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre Yeiker Javier
Edad Rivero Chirino
Fecha de nacimiento 15-08-2009
Escolaridad Básica
Estab.educacional Escuela 12 de febrero
Con quien vive Ambos padres
Domicilio / Teléfono La victoria, estado Aragua. Las mercedes -
Madre 0416-9348821
Padre 0412-4582978
Quién consulta Stephanny Aquino
Interconsulta No refiere
Derivado por No refiere

GENOGRAMA

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta de padres o tutores:
Vpb:" el niño no quiere hacer las tareas, quiere pasar todo el día jugando con la bicicleta, no quiere apren-
derse las tablas de multiplicar, no le gusta leer"

Motivo de consulta latente:

Vp:" mi mamá pasa todo el día regañándome, a mi me gusta la escuela, tengo muchos amiguitos, pero yo
si hago mis tareas, a veces ayudo a mis maes a borrar la pizarra"

¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?

Se han sentado con el infante a estudiar, se le ha colocado un programa de estudio, debe estudiar la tabla
de multiplicar 2 horas diarias y luego puede ir a jugar con sus amigos.

Sintomatología presentada:
Características Individuo alegre, excelente manera de pensar y desenvolverse, buen léxico para su edad, se
conductuales
nota sumamente tranquilo, es seguro y confiado en si mismo, cumple con las tareas que le
asignó en la consulta.
Características Cariñoso, respetuoso, viene con valores inculcados desde el hogar, es un individuo
emocionales
colaborador.

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Características Asmático, alérgico a las picadas de insectos, cambios de temperatura y ambientes, alérgico al
orgánicas
polvo.
III. EVOLUCIÓN (E):
DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.
Aproximadamente un año. Jamás se le había dado atención a los síntomas expresados hasta que la
psicopedagoga de la institución llamó a la representa por el comportamiento de Y.J.R.C

3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
No le afecta en nada explica la madre, es sociable con todos. En cualquier círculo de personas se
Integra, le gusta estar más que todo con personas mayores (tíos)

3.2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia Nunca ha repetido.

SI NO X
Dificultades de aprendizaje Dislexia: Se le complica recordar como se escriben ciertas palabras, tales como; " a
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista, veces, discusión, vez/ves. Y cambia las consonantes de un sitio a otro.
déficit atencional, otros)
Déficit de atención.
SI X NO
Dificultades con el profesor No le gusta la manera en la que la maestra da las clases, "me gustaba más como me
trataba mi otra maestra".
SI X NO
Dificultades de adaptación A pesar de que presenta los síntomas anteriormente mencionados, no existe
escolar
problemas de adaptación escolar.

SI NO X
Dificultad para relacionarse
con pares

SI NO X
3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.
No cumple con lo que se le ordena que haga, por lo que hace su los padres discutan entre si, porque
Mamá dice que si no estudia no va a jugar, pero Papá dice que eso no importa que vaya a jugar lo que
crea conflictos.

3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).
Él tiene un gran auto concepto de si mismo, le gusta como se ve y si no se ve bien "pido ayuda a mis tías"
Ed deportista, practica ciclismo.

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3.5. Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
¿Fue un hijo deseado? Si

SI X NO
Reacción emocional de los Ambos padres eran jóvenes al momento de saber del embarazo, ya con el pasar de
padres al momento de
saber del embarazo y los meses lo aceptaron de la mejor manera y se mostraron emocionados.
durante el período de
gestación.

¿Embarazo normal? Duró las _36 semanas de gestación

SI X NO
Número de embarazos
1
Problemas de salud de la Embarazo normal, sin enfermedades presentadas.
madre.

SI NO X

Parto:
¿Parto Normal? Si, duró alrededor de 5 horas.

SI X NO
Problemas de salud del Nació sano
recién nacido.

SI NO X
APGAR

Tipo de lactancia recibida:

¿En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, ¿cómo lo hacía?, ¿le daba pecho para acallar el llanto de la
guagua?.
Y.J.R.C pasaba todo el día tomando pecho, en brazos de la madre. A veces le cantaba canciones
de cuna para dormirlo

¿Hasta cuándo tomo pecho?, ¿cuándo se produjo el destete y en qué condiciones?

2 años, ya iba a comenzar las clases del maternal y debía despegarse para no crear más apegos
que
podrían volverse negativos.

¿Desde qué momento comenzó a darle pecho?

No refiere

¿Cómo aceptó el cambio de alimentos?

De una buena manera, se le hizo sumamente sencillo aprender a comer, primero líquidos y luego se
le
daba masa de arepa.

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¿Cómo era el contacto madre – hijo? (relación de dependencia e independencia entre madre e hijo)
La dependencia aún está visible, el infante no puede estar sin su madre y viceversa.

Socialización del niño:

¿Ha tenido ausencia real o
psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?

SI NO X

¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueño)

Duerme con ambos padres, aún existe ese apegos emocional a pesar de que tiene su habitación.
Pero su
cuarto es de paredes azules, cama matrimonial, closet donde coloca su ropa y zapatos, cesta de
juguetes
y su bicicleta con la cúa entrena

¿Hay presencia de
traumas?

SI NO X
¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO X
¿Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?

SI NO X

¿Hay antecedentes de Un familiar jugando se le sentó arriba sin saber que él estaba ahí
golpes o caídas ?

SI X NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?

SI NO X
¿Hay evidencia de
convulsiones ?

SI NO X

¿Cuáles fueron los motivos de llevar al niño al jardín infantil?

Ya era hora de comenzar las clases por la edad.

Desarrollo de un día en la vida del niño: .

(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, ¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son
sus reacciones ante prohibiciones?
La comunicación con su familia es excelente, un domingo pasaría todo el día jugando con sus
amigos
y la bicicleta. En su cumpleaños es el mejor día de su vida, suele ser el centro de atención y según
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lo que
comenta él, le agrada sentirse así.
Hay algunas normas que son sumamente exageradas para un infante del ésa edad.

Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO X
Psicopedagogía Asiste al psicopedagogo debido a su comportamiento.
SI X NO
Neurología
SI NO X
Psiquiatría
SI NO X

Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, etc)
Sus amigos tienen entre 7 y 9 años, aunque de igual manera se relaciona con personas mayores
algunos
son familiares entre 16 en adelante. Prefiere estar con varones y suelen hablar de deportes, motos,
carros y comida

Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)
Niños de su grado, varones 8 y 9 años de edad.
Hablan de las tareas que hicieron, de mayor a menor nota.

Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otos)
Existe una gran unión con su familia tanto materna como paterna, tiene más frecuencia con su
familia
paterna debido a que todos residen dentro de la misma zona urbana, con la familia materna la
frecuencia
en la que se conlleva el trato es una vez por semana ya que ellos si viven alejados de la zona en la
que
residen, pero el trato es fuerte.

IV. DIAGNOSTICO (D)

:
4.1. De acuerdo al CIE 10
Hiperactividad e impulsividad

4.2. De acuerdo al DSM IV Déficit de atención con hiperactividad.

V. OBSERVACIONES (O):
(Patología a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopatía, suicidio u otros
relevantes)
Padre con convulsiones, abuela materna diagnosticada con psicosis

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VI. PLAN TERAPEUTICO

Proceso cognitivo del sujeto Técnicas Nº de Evaluación
sesiones
sigue instrucciones al pie de la letra Figura bajo la lluvia 1 se le
pidió al
infante
que
dibujará
una
figura lo
más
parecido
a un
humano
bajo la
lluvia.

Entendió totalmente lo que debía hacer, proceso Test del árbol 2

rápido

VII. EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPEUTICO:

Proceso cognitivo del sujeto Técnicas
Fue de gran ayuda ya que el infante ha ido Organización de fichas.
descendiendo la impulsividad mediante tareas que se
le han enviado a realizar, tales como dibujar más
seguido, se ha practicado la tabla de multiplicar solo,
sin necesidad de andar detrás de él recordando que
debe hacerlo, la poca ansiedad que transmitía ha
descendido totalmente.