INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

UNIDAD DE APRENDIZAJE
ADMINISTRACION Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE
ENFERMERIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SOBRE EVENTOS

ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLA.

SEMESTRE: 7mo

GRUPO: 7EM2

SEPTIEMBRE 2021
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

PARA PACIENTE EN ÁREA COVID.

INDICE

I. PRESENTACIÓN ........................................................................................ 2
II. OBJETIVOS DEL MANUAL......................................................................... 2
III. MARCO JURÍDICO ..................................................................................... 3
IV. POLITICAS Y LINEAMINETOS ................................................................... 3
V. CONCEPTOS………………………………………………………………………4
a. Clasificación de los eventos adversos.
b. Características de los eventos adversos.
c. Características de los eventos centinela.
VI. EJEMPLOS DE CADA EVENTO………………………………………….……..5
VII. DIFERENCIAS ENTRE CADA EVENTO…....……………….…………………6
VIII. CRONOGRAMA PARA IDENTIFICAR LOS EVENTOS ..………………….…7
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………..9
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PRESENTACIÓN

“La seguridad del paciente es la ausencia de un daño innecesario real o potencial asociado
a la atención sanitaria. Se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
la salud o de mitigar sus consecuencias. La seguridad del paciente implica la evaluación
permanente de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar las
barreras de seguridad necesarias”.
Actualmente la seguridad del paciente se está instalando como un imperativo social,
científico, ético y legal en la atención médica de toda persona, que procura la prevención
de los riesgos y evitar daños a quien se encuentra enfermo y bajo el cuidado de un
profesional, de una institución o de un sistema de salud, ya sea en el momento de su
internación o en su atención ambulatoria.
El presente manual se ha elaborado como guía para facilitar y orientar la adquisición de
estos conceptos. En ella se encuentra la información necesaria para realizar en el caso de
que suceda en el área hospitalaria.

OBJETIVOS DEL MANUAL

• Facilitar la capacitación y adiestramiento para identificar los diferentes eventos que se

lleguen a generar en el hospital.
• Que el personal de salud sepa diferenciar los diferentes eventos adversos, centinela y
cuasufalla que se lleguen a sucitar en el área hospitalaria.
• Especificar las capacidades y responsabilidades de cada integrante involucrado en la
técnica.
• Proporcionar una visión integral del conocimiento, para que la práctica del personal sean
técnicas hechas con responsabilidad y profesionalismo.
• Permitir la evaluación del desempeño de los trabajadores en base al ideal esperado ante
la misma capacitación.
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MARCO JURÍDICO
• Articulo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
• El artículo 2° y 51 de la Ley General de Salud.
• Artículo 9° del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica para otorgar protección a la salud con calidad uno de los
mecanismos contemplados en la institución es el registro de los eventos adversos,
eventos centinela y cuasifallas.

POLITICAS Y LINEAMINETOS
La política de seguridad debe procurar establecer en forma clara los propósitos de su formulación,
que pueden ser:
• Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero
que no
• fomente la irresponsabilidad.
• Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
• Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
• Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente
Además de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cómo implementarla, lo que significa
abordar algunos de los siguientes temas.
• La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.
• Garantizar la confidencialidad de los análisis.
• Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo,
componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable,
mecanismos de difusión,
• capacitación, entrenamiento.
• Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.
• Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad, talento humano, recursos
físicos, tecnológicos, información, etc.
• Como se va construye una alianza con al paciente y su familia.
• Como se integra con los procesos asistenciales.
• Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.
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CONCEPTOS:

a. Evento centinela, suceso imprevisto resultado de la atención médica que

produce la muerte del paciente, la pérdida permanente de alguna función u
órgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad, o una cirugía
en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente
equivocado. Además de eventos que por su gravedad y características de la
unidad se decidan considerar como tales (por ejemplo, robo de infante).
b. Evento adverso, daño resultado de la atención médica y no por las
condiciones basales del paciente.
c. Cuasifalla, error médico que no produjo un evento adverso porque se
detectó a tiempo.

Clasificación de los eventos adversos:

Existen al menos dos formas de clasificar los eventos adversos, por la posibilidad de
anticipar o no su ocurrencia, y si están asociados o no al medicamento o fármaco por lo
que su clasificación básica sería:

 Esperado o inesperado.
 Asociado o no asociado al medicamento o procedimiento.

En inicio esta clasificación es útil para establecer la relación temporal y causal, más no
permite determinar la severidad, algo fundamental en los estudios de seguridad.
De allí que todos los eventos adversos (esperados, inesperados, asociados o no
asociados al medicamento) pueden a su vez clasificarse con base en su severidad, como
se indica a continuación:

1. Evento adverso (EA) grado 1 o leve.

2. EA grado 2 o moderado.
3. EA grado 3 o severo.
4. EA grado 4 o incapacitante/pone en riesgo la vida.
5. EA grado 5 o es capaz de producir la muerte.

Características de los eventos adversos:

 El evento ocurrió y alcanzó al paciente, pero no le causó daño

 El evento alcanzó al paciente y no le causó daño, pero si requirió monitorización
y/o intervención para comprobar que no habría sufrido daño permanente.
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Características del evento centinela

Para que un evento adverso sea considerado como un evento centinela, debe cumplir con las
siguientes características fundamentales:

 El evento contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención o prolongó

la hospitalización.
 El evento contribuyó o causó daño permanente en el paciente.
 El evento comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su
vida.
 El evento causó la muerte del paciente.
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EJEMPLOS DE CADA EVENTO:

Ejemplo de Cuasifallas:
 Error en la medicación que es detectado previo a su administración al paciente.
 Error en un procedimiento/cirugía que se detecta previo a iniciar dicho procedimiento.
 Técnica de cuidado de catéter incorrecta que aún no ha ocasionado una flebitis.
 Error u Omisión de técnicas para la prevención de Úlceras por Decúbito, que aún no
ha ocasionado una úlcera por decúbito
 Error en la Identificación de paciente (registro de datos en los formatos, preguntar al
paciente, revisar brazalete, etc.) que se detecta previo o durante el proceso con el
paciente
 Omisión en la identificación de Recién Nacido, que se detecta antes de salir de la Sala
de Atención del Parto/Cesárea
 Omisión de cualquier paso de la Comunicación Efectiva detectada durante el proceso
de atención de paciente.

Ejemplos de eventos adversos

 Error en la administración de un medicamento que no cumple con el criterio de Evento
Centinela (muerte o daño físico).
 Flebitis en cualquier catéter.
 Úlcera por decúbito.
 Omisión de la identificación de Recién Nacidos al momento.
 Falla de equipo médico
 Error en el manejo de medicamentos de alto riesgo
 Se encuentra almacenado equipo reesterilizado por más de 28 días o caduco.
 Paciente con riesgo de caídas sin medidas de protección ambiental.
 Derrame de Líquidos/sustancias corporales (por ejemplo, sangre).
 Error u Omisión en el Consentimiento Informado.
 Falta de lavado de manos de acuerdo a la técnica
 Retraso en el tratamiento del paciente.
 Infección asociada a la atención en salud
 Uso de equipo reesterlizidado con defectos que NO ocasiona daños en el paciente.
 Uso de equipo reesterilizado con defectos que SÍ ocasiona daños en el paciente.
 Reacción adversa asociada a transfusión.
 Reacción adversa relacionada a la sedación o anestesia
 Reacción adversa a medicamentos.
 Discrepancias importantes de los diagnósticos pre y postoperatorio.
Ejemplo de eventos centinela:
 Muerte no asociada directamente a la razón de internamiento.
 Pérdida de la Función de un órgano o extremidad no asociada directamente a la razón
de internamiento
 Error en la realización de un procedimiento/cirugía.
 Muerte materna
 Paciente al cual se le administra un medicamento por error y es necesario activar código
azul (aún si no se dio RCP).
 Paciente al que por un error médico fue necesario aplicar maniobras de RCP y sobrevive
 Suicidio dentro del área hospitalaria.
 Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
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 Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión

de sangre, hemocomponentes o trasplantes de órganos o tejidos.
 Robo de infante
 Complicación quirúrgica grave.
 Retención de material o instrumentación en quirófano.
 Trauma al nacimiento.
 Lesión vaginal durante el parto.

DIFERENCIAS ENTRE CADA EVENTO (CENTINELA Y ADVERSO):

CENTINELA ADVERSO
- Se generan en el marco de una - Tienen variables ligadas al paciente y a su
intervención médica y dependen de las reacción (variables biológicas), así como a
condiciones del entorno médico y del elementos ambientales que escapan del
desempeño del personal sanitario. control del personal sanitario.
- Involucra la muerte o daño físico o - Incidente que produce daño leve o
psicológico grave y que no está moderado al paciente.
relacionado con la historia natural de la
enfermedad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Instituto Mexicano del Seguro Social. (2011). Manual del Sistema VENCER II. Sistema de vigilancia
de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas. Dirección de prestaciones médicas,
Unidad de atención médica: IMSS.

Rojas-Armadillo ML, Jiménez-Báez MV, Chávez-Hernández MM, González-Fondón A. Validación de

un sistema de registro de eventos adversos en atención primaria. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc. 2016;54(3):327-33. Disponible en:
http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/338/8
35

World Health Organization. Marco conceptual de la clasificación Internacional para la seguridad

del paciente: versión 1.1. WHO. 2009 Ene 2013

Diario Oficial de la Federación. ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del
Programa Sistema Integral de Calidad en Salud, para el ejercicio fiscal 2014.

González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desarrollo de la capacidad de

identificar y reportar eventos adversos en estudiantes de pregrado. Educación Médica
Disponible en: https://yoamoenfermeriablog.com/2021/05/03/seguridad-del-paciente-
cuasi-fallas-evento-adverso-centinela/

Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atencion respecto de reporte de eventos
adversos y eventos centinela. Disponible en:
http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/671/articles-8928_recurso_3.pdf

Revista de la Asociación Médica Argentina, Historia de la seguridad del paciente. Hitos principales.
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med.org.ar/uploads_archivos/1499/Rev-4-2018-Pag-25-30-Herrera.pdf
Llerena, N. . (2015). PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS
CENTINELA. Cuenca - Ecuador: Ministerio de Salud Pública. Disponible en:
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Fernández, S. (2015). Boletín CONAMED-OPS: Los eventos adversos y la Seguridad del paciente..
México: Secretaría de Salud. Disponible en:
http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin3/eventos_adversos.pdf