Informe de Seguridad Operacional: Matrícula: LV-FVZ

INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Matrícula: LV-FVZ
Falla en neumáticos
FECHA: 25/02/2017 LUGAR: Aeropuerto Internacional Comandante

Armando Tola, provincia de Santa Cruz
HORA: 17:16 UTC AERONAVE: Bombardier 60
IF-2018-57178642-APN-DNIA#JIAAC
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INDICE:
ADVERTENCIA ..............................................................................................................3
Nota de introducción ..................................................................................................4
SINOPSIS ........................................................................................................................5
1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS ...........................................................6
1.1 Reseña del vuelo............................................................................................6
1.2 Lesiones a personas......................................................................................7
1.3 Daños en la aeronave ...................................................................................7
1.3.1 Célula ............................................................................................................7
1.3.2 Motores.........................................................................................................7
1.4 Otros daños .....................................................................................................7
1.5 Información sobre el personal ......................................................................7
1.6 Información sobre la aeronave.....................................................................9
1.7 Información meteorológica ........................................................................ 10
1.8 Ayudas a la navegación ............................................................................. 10
1.9 Comunicaciones .......................................................................................... 11
1.10 Información sobre el lugar del incidente .................................................. 11
1.11 Registradores de vuelo .............................................................................. 11
1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto ................... 11
1.13 Información médica y patológica .............................................................. 12
1.14 Incendio ........................................................................................................ 12
1.15 Supervivencia .............................................................................................. 12
1.16 Ensayos e investigaciones ........................................................................ 12
1.17 Información orgánica y de dirección ........................................................ 22
1.18 Información adicional .................................................................................. 22
1.19 Técnicas de investigaciones útiles y eficaces ........................................ 23
2. ANÁLISIS ............................................................................................................. 24
3. CONCLUSIONES ............................................................................................... 26
3.1 Hechos definidos ......................................................................................... 26
3.2 Conclusiones del análisis........................................................................... 27
4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD.............................................. 28
4.1 Al operador ................................................................................................... 28
4.2 A la Administración Nacional de Aviación Civil - ANAC........................ 28
4.3 A la Empresa Argentina de Navegación Aérea - EANA ....................... 29
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ADVERTENCIA
Este informe refleja las conclusiones y recomendaciones de la Junta de

Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) con relación a los hechos
y circunstancias en que se produjo el accidente objeto de la investigación.
De conformidad con el Anexo 13 (Investigación de accidentes e

incidentes) al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, ratificado por Ley
13.891, y con el Artículo 185 del Código Aeronáutico (Ley 17.285), la
investigación del accidente tiene un carácter estrictamente técnico, y las
conclusiones no deben generar presunción de culpa ni responsabilidad
administrativa, civil o penal.
La investigación ha sido efectuada con el único y fundamental objetivo

de prevenir accidentes e incidentes, según lo estipula el Anexo 13.
Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan

investigaciones paralelas de índole administrativa o judicial que pudieran ser
iniciadas en relación al accidente.
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Nota de introducción
La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) ha adoptado el
método sistémico como pauta para el análisis de accidentes e incidentes.
El método ha sido validado y difundido por la Organización de Aviación Civil

Internacional (OACI) y ampliamente adoptado por organismos líderes en la
investigación de accidentes a nivel internacional.
Las premisas centrales del método sistémico de investigación de accidentes son las
siguientes:
• Las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o las
fallas técnicas del equipamiento son denominados factores
desencadenantes o inmediatos del evento. Constituyen el punto de
partida de la investigación, y son analizados con referencia a las defensas
del sistema aeronáutico así como a otros factores,en muchos casos
alejados en tiempo y espacio, del momento preciso de
desencadenamiento del evento.
• Las defensas del sistema aeronáutico detectan, contienen y ayudan a

recuperar las consecuencias de las acciones u omisiones del personal
operativo de primera línea y las fallas técnicas. Las defensas se agrupan
bajo tres entidades genéricas: tecnología, reglamentos (incluyendo
procedimientos) y entrenamiento. Cuando las defensas funcionan,
interrumpen la secuencia causal. Cuando las defensas no funcionan,
contribuyen a la secuencia causal del accidente.
• Finalmente, los factores en muchos casos alejados en el tiempo y el

espacio del momento preciso de desencadenamiento del evento son
denominados factores sistémicos. Son los que permiten comprender el
desempeño del personal operativo de primera línea y/o la ocurrencia de
fallas técnicas, y explicar las fallas en las defensas. Están vinculados
estrechamente a elementos tales como, por ejemplo, el contexto de la
operación; las normas y procedimientos, la capacitación del personal, la
gestión de la organización a la que reporta el personal operativo y la
infraestructura.
La investigación que se detalla en el siguiente informe se basa en el método

sistémico, y tiene el objetivo de identificar los factores desencadenantes, las fallas
de las defensas y los factores sistémicos subyacentes al accidente, con la finalidad
de formular recomendaciones sobre acciones viables, prácticas y efectivas que
contribuyan a la gestión de la seguridad operacional.
___________________
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SINOPSIS
Este informe detalla los hechos y circunstancias en torno al incidente
experimentado por la aeronave LV-FVZ, un Learjet 60, en el Aeropuerto
Internacional Comandante Armando Tola de El Calafate, provincia de Santa
Cruz, el 25 de febrero de 2017 aproximadamente a las 17:16 horas, durante un
vuelo de aviación comercial no regular de taxi aéreo.
El informe presenta cuestiones de seguridad operacional relacionadas

con la documentación disponible para las buenas prácticas de mantenimiento
de los neumáticos, y los procesos de mantenimiento realizados por la empresa
para comprobar la correcta presión de inflado en los neumáticos.
El informe incluye dos recomendaciones de seguridad operacional dirigida

al operador, una recomendación de seguridad operacional dirigida a la
Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) y una recomendación de
seguridad operacional dirigida a la Empresa Argentina de Navegacion Aerea
(EANA).
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Expte. N°S01:74179/2017
INCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Comandante Armando Tola,

provincia de Santa Cruz.
FECHA: 25 de febrero de 2017 HORA: 1 17:16 horas

PILOTO: Licencia de piloto comercial
AERONAVE: Avión
de primera clase de avión
COPILOTO: Licencia de piloto
MARCA: Bombardier
comercial de primera clase de avión
MODELO: 60 PROPIETARIO: Baires Fly S.A.
MATRICULA: LV-FVZ
1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
1.1 Reseña del vuelo
Aproximadamente a las 17:16 horas del 25 de febrero de 2017, la aeronave

Learjet LJ-60, matrícula LV-FVZ, despegó del Aeropuerto Internacional
Comandante Armando Tola, situado en El Calafate, con destino al Aeropuerto
Puerto Natales en Chile. La aeronave cumplía un vuelo de aviación comercial
no regular de taxi aéreo bajo las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil
(RAAC), Parte 135.
Durante la rotación en el despegue la aeronave sufrió la rotura y el posterior

desprendimiento de ambos neumáticos del tren principal izquierdo. La
retracción del tren de aterrizaje no se completó debido a que no se cerraron las
compuertas del mismo.
El piloto solicitó un sector sobre el lago para realizar esperas a una altitud de
3000 ft con el propósito de consumir el combustible para proceder al aterrizaje
con el tren extendido.
Se activaron los servicios de emergencia y el aterrizaje se completó sin

dificultades. La aeronave sufrió daños leves.
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Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para
el lugar y fecha del incidente corresponde al huso horario – 3.
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El piloto y el copiloto descendieron por sus propios medios, sin experimentar
lesiones.
El incidente ocurrió de día y en buenas condiciones meteorológicas.
Figura 1. Imagen de la aeronave
1.2 Lesiones a personas
Lesiones Tripulación Acompañante Otros

Mortales -- -- --
Graves -- -- --
Leves -- -- --
Ninguna 2 -- --
1.3 Daños en la aeronave
1.3.1 Célula: daños leves.
1.3.2 Motores: sin daños.
1.4 Otros daños
No hubo.
1.5 Información sobre el personal
PILOTO
Sexo Masculino
Edad 57 años
Nacionalidad Argentino
Licencias Piloto comercial de primera clase de avión
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Vuelo nocturno
Vuelo por instrumentos
Monomotor terrestre
Habilitaciones
Multimotor terrestre hasta 5700 kg
LJ60
LJ35
Psicofísico Clase 1. Válido hasta el 31/05/2017
Su experiencia de vuelo era la siguiente:
General En el tipo
Total general 11650 1470
En los últimos 90 días 90 90
En las últimas 24 horas 6 6
En el día del incidente 6 6
COPILOTO
Sexo Masculino
Edad 37 años
Nacionalidad Argentino
Licencias Piloto comercial de primera clase de avión
Vuelo nocturno
Vuelo por instrumentos
Monomotores terrestre
Multimotores terrestre hasta 5700 kg
Habilitaciones
LJ60
LJ35
SW4
C560
Psicofísico Clase 1. Válido hasta el 31/10/2017
Su experiencia de vuelo era la siguiente:
General En el tipo
Total general 2940 790
En las últimas 24 horas 6 6
En el día del incidente 6 6
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1.6 Información sobre la aeronave
AERONAVE
Fabricante Learjet Inc.
Tipo y modelo 60
Nº de serie 247
Año de fabricación 2001
Total general (TG) 8415,8 horas
Desde Última Recorrida General (DURG) N/A
Desde Última Inspección (DUI) 212 horas
Clasificación Estándar
Categoría Transporte
Certificado de
aeronavegabilidad Fecha de emisión 21/05/2015
Sin fecha de
Fecha de vencimiento
vencimiento
Propietario Baires Fly S.A.
Certificado de matrícula
Fecha de expedición 31/10/2016
Fecha de emisión 10/06/2016
Formulario 337 Fecha de vencimiento 06/2017
Emitido por 1B-194
Peso vacío 6641 kg
Peso máximo de despegue/aterrizaje 10319 kg/8845 kg
Figura 2. Vistas de la aeronave
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Motor Nº1
Marca Pratt & Whitney
Modelo PW305A
Potencia 20,5 KN
Nº de serie PCE-CA0341
Desde última recorrida general (DURG) 8161,5 horas
Desde última inspección (DUI) 211
Motor Nº2
Marca Pratt & Whitney
Modelo PW305A
Potencia 20,5 KN
Nº de serie PCE-CA0339
Desde última recorrida general (DURG) 8401,9 horas
Desde Última inspección (DUI) 211 horas
Peso y balanceo
Vacío 6641 kg
Peso máximo de despegue 10319 kg
Combustible (3360 l x 0,81) 2721 kg
Piloto 75 kg
Copiloto 75 kg
Total al momento del incidente 9512 kg
Peso máximo de aterrizaje 8845 kg
Diferencia 807 kg en menos respecto al PMA
1.7 Información meteorológica
No relevante.
1.8 Ayudas a la navegación
No aplicable.
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1.9 Comunicaciones
No aplicable.
1.10 Información sobre el lugar del incidente
Aeropuerto Internacional Comandante Armando

Ubicación
Tola, El Calafate
Coordenadas 50º 16´ 48´´S - 072º 03´ 12´´ W
Superficie Asfalto
Dimensiones 2550x45 m
Orientación magnética 07/25
Elevación 204 m sobre el nivel medio del mar
Figura 3. Imagen del lugar del incidente
1.11 Registradores de vuelo
La aeronave estaba equipada con registrador de voces de cabina. El mismo

registró las grabaciones de manera correcta, cumpliendo su función. La
grabación indica que la tripulación resolvió la emergencia de acuerdo con los
procedimientos descriptos en lista de referencia del Learjet 60 (Crew Checklist
and Quick Reference Handbook, Abnormal Procedures, TAB 21).
1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
Se encontraron restos de caucho esparcidos sobre la superficie de la pista y se

observaron marcas de rozamiento sobre la misma. Los restos de neumáticos
fueron recuperados por personal del aeropuerto.
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La aeronave tomó contacto con la pista de manera normal y controlada. No
hubo dispersión de otros restos.
Figura 4. Posición final de la aeronave centrada en el eje de pista
1.13 Información médica y patológica
No se detectaron evidencias médico-patológicas relacionadas con la causa del

incidente.
1.14 Incendio
No hubo vestigio de incendio en vuelo o después del impacto.
1.15 Supervivencia
A las 17:54 horas la tripulación se declaró en emergencia, el jefe de aeropuerto

activó el plan de emergencia, alertó al servicio de salvamento y extinción de
incendios (SEI), al servicio de sanidad aeronáutica (Emerger) y a todo el
personal involucrado en el plan.
El SEI roció el tren de aterrizaje izquierdo con un agente extintor (espuma) por
precaución. Una vez asegurada el área la tripulación descendió por sus propios
medios y fue atendida en primera instancia por personal de Emerger, quienes
determinaron que no era necesario derivarlos a un nosocomio.
1.16 Ensayos e investigaciones
La investigación comprobó que la siguiente documentación no se encontraba a

bordo de la aeronave:
 manual de vuelo;
 certificación de mantenimiento (historiales/liberación al servicio);
 registro técnico de vuelo;
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 libro de a bordo;
 manual de operaciones de la empresa.
La ausencia de esta documentación a bordo de la aeronave es una desviación

de las exigencias establecidas por la RAAC 91.10. que indican que será
exigida por la autoridad aeroportuaria en los momentos previos a la partida,
durante las eventuales escalas y/o finalización del vuelo.
Se constató que la tripulación se encontraba habilitada y debidamente

calificada para el vuelo planificado acorde a lo establecido en la RAAC 61.149,
RAAC 135.243, DAR 01 punto 3.1.1.2 y 3.1.1.3 (DGAC Chile).
Se relevó la superficie de la pista de aterrizaje y las huellas dejadas por la

aeronave en la misma. Se encontraron marcas sobre la pista en el sitio donde
se produjo la explosión de los neumáticos (ver figura 5).
Figura 5. Marcas dejadas por la rotura de los neumáticos
Se verificó la posición del tren de aterrizaje y de los flaps. La palanca del tren
de aterrizaje estaba en posición “abajo” y la indicación era “abajo y trabado”,
mientras que la palanca de los flaps estaba en posición 40º, en concordancia
con la posición física de los mismos.
Se observaron daños como resultado del impacto del caucho que se

desprendió al explotar los neumáticos en la carrera de despegue (ver figura 6),
en la tapa del tren principal izquierdo, golpes en el flaps izquierdo, el fuselaje,
como así también daños en los cables del transducer de velocidad de la rueda
del sistema antiskid.
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Figura 6. Daños en la tapa del tren y en los flaps
Un neumático no dañado del tren principal derecho fue colocado en el tren

principal izquierdo para realizar el traslado de la aeronave a la plataforma. Se
identificaron los neumáticos recuperados. Los neumáticos cumplían con las
especificaciones para Learjet 60; eran de la marca Good Year, modelo Flight
Eagle, P/N 178K43-1, medida 17.5 x 5.75-8, S/N 62532757 y S/N 62612863. El
mayor daño que se produjo en los neumáticos fue la separación de la banda de
rodaje y la ceja.
Figura 7. Daños en los neumáticos
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Figura 8. Daños en los neumáticos
Figura 9. Fragmentos de neumáticos
Figura 10. Marcas de identificación
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Figura 11. Medición de presión de los neumáticos del tren principal derecho
Al controlar la presión de los neumáticos del tren principal derecho se observó

una diferencia de 9 psi entre uno y otro. El manual del fabricante de los
neumáticos, Aircraft Tire Care & Maintenance de Goodyear, indica que para
evitar que un neumático soporte carga adicional todos los de un tren de
aterrizaje deben tener la misma presión. En el caso de que no todos los
neumáticos tengan la misma presión, el/los neumático/s compañero/s
soportará/n la carga, permitiendo a los neumáticos individuales trabajar con
baja presión de inflado o sobrecargado si las presiones son desiguales. Si
existe una diferencia de presión de 5 psi entre uno y otro, Goodyear
recomienda agregar presión hasta equiparar al de mayor carga.
La investigación reviso la documentación correspondiente a los neumáticos

dañados.
Figura 12. Formulario 8130, tarjeta de aprobación de aeronavegabilidad de los neumáticos
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La Orden de Trabajo (OT) en la cual debía figurar el día en que se instalaron
los neumáticos en la aeronave no fue entregada, y en su lugar se proporcionó
una planilla (ver figura 13) que indicaba aproximadamente el día que se
retiraron los mismos del depósito de materiales de la empresa para ser
instalados en la aeronave. La investigación no tuvo acceso al registro de toma
de presión de los neumáticos, porque la empresa comunicó que no lo tenía.
Figura 13. Planilla de egreso del pañol
Como se observa en la figura 14, la posición que debe adoptar el personal de

mantenimiento para tomar la presión no es cómoda, y puede dificultar la
realización correcta de la tarea.
Figura 14. Medición de presión de neumáticos, Learjet 60
Se inspeccionó el modo en que se almacenaron los neumáticos hasta su

montaje en la aeronave. El almacenamiento de los neumáticos (figura 15) no
fue un causal de falla de los mismos, ya que los neumáticos eran
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reemplazados habitualmente, pero se observó que no cumplía con las
recomendaciones dadas por el fabricante, el cual indica mantener la
temperatura de almacenaje entre 0 º C y 32º C. Los neumáticos estaban
almacenados en el interior del hangar, pero sin control de temperatura.
Figura 15. Almacenaje de los neumáticos nuevos
La investigación analizó el manual de vuelo, la lista de chequeo, el manual de

referencia rápida y el manual de mantenimiento de la empresa.
La última modificación de los Normal Procedures, contenidos en la Expanded

Checklist, indica que solo debe chequearse el estado de los neumáticos del
tren principal (inspección visual), previo a cada vuelo, si se cumple con las
siguientes condiciones:
 No ha habido cambios en la tripulación de vuelo.

 No se ha realizado mantenimiento en la aeronave (el servicio de línea de
rutina no se considera mantenimiento).
 No han pasado más de tres horas entre la detención y el arranque del
motor.
 No ha habido condiciones climáticas extremas (fuertes precipitaciones,
hielo, nieve, frío, etcétera) que cambiarían el estado de preflight de la
aeronave.
En caso de que alguna de estas condiciones no se cumpla, la Expanded

checklist recomienda específicamente chequear la presión de los neumáticos.
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La última actualización del manual de mantenimiento de la aeronave, en su
capítulo 12 “Tire servicing”, establece los lineamientos para un mantenimiento
adecuado de los neumáticos:
 Medir la presión de los neumáticos fríos antes del primer vuelo diario.
 Verificar la presión de los neumáticos principales de acuerdo con las
limitaciones del manual de vuelo de la aeronave. La fecha y la hora de
cada control pueden documentarse en el libro de novedades de la
aeronave.
 La Tabla 302, “Tire Pressure Settings” indica la acción recomendada a
seguir en caso de detectar presiones por debajo de la nominal cargado
entre 201 psi y 211 psi.
Figura 16
Se consultó el manual del fabricante de los neumáticos –Aircraft Tire Care &
Maintenance de Goodyear. Los neumáticos recuperados fueron examinados
junto el representante de Goodyear en Argentina. Se verificó un desgaste
producido en el neumático S/N 62532757 por baja presión de inflado y la
existencia de altas temperaturas generadas por la deflexión excesiva producto
también de la baja presión de inflado en el neumático S/N 62612863, la cual
también produjo el desprendimiento del parche de balanceo
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Figura17. Desgaste y daños en las cubiertas
Goodyear indica que los neumáticos deben ser reemplazados después de

operar con una presión inferior al 10% de la presión nominal. Esta
especificación se debe a la sobre deflexión y daño que las paredes laterales
del neumático mantienen durante el funcionamiento a una presión tan baja. La
presión de los neumáticos previo al vuelo no se pudo determinar por no contar
con los registros de toma de presión.
Como se muestra en el grafico siguiente, tomado del Aircraft Tire Care &
Maintenance, un neumático que es operado a un porcentaje del 90% de la
presión nominal de inflado fallará a los siete ciclos de despegue. De acuerdo
con las manifestaciones dadas por el personal de mantenimiento que indico
que la toma de presión se realizaba 2 o 3 veces por semana (sin que fueran
registradas) y teniendo en cuenta los vuelos realizados los días previos, se
puede inferir que los ciclos realizados por los neumáticos superan los 7
despegues.
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Figura 18. Ciclos de despegue
Se obtuvo la lista de referencia del Learjet 60 (Crew Checklist and Quick

Reference Handbook), y se individualizaron las listas utilizadas en la
emergencia (Abnormal Procedures TAB 21).
Luego del despegue, al retraer el tren de aterrizaje, se presentaron dos

anomalías, la luz roja del tren principal izquierdo y la luz de antiskid. Estas
advertencias son lumínicas e indican que el tren de aterrizaje principal
izquierdo no se encuentra guardado y asegurado, y que el sistema de antiskid
asociado a dicho tren se encuentra inoperativo.
Figura 19. Procedimientos anormales
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Un vuelo comercial que había aterrizado en la pista de El Calafate, reportó la
presencia de cauchos y pedazos de neumáticos en la superficie de la pista,
que fueron recogidos por personal de la empresa concesionaria del aeropuerto
bajo supervisión de la autoridad nacional de aviación civil.
La aeronave realizó una espera con el propósito de consumir combustible ya

que habían despegado con toda la capacidad de los tanques (con un peso de
despegue 9512 kg) lo que excedía el peso máximo de aterrizaje (8845 kg).
1.17 Información orgánica y de dirección
La aeronave era propiedad de Baires Fly S.A., empresa aérea dedicada al

transporte aéreo de pasajeros, carga, correo, clearing bancario y vuelos de
emergencia sanitaria, no regulares internos e internacionales.
La empresa opera sus aeronaves bajo las exigencias de la RAAC parte 135
“Requerimientos de operación: operaciones no regulares internas e
internacionales” y disponía de un Certificado de Explotador de Servicios Aéreos
(CESA), vigente al momento del suceso, otorgado por la autoridad aeronáutica.
Acorde al registro de tripulantes afectados de las especificaciones operativas

(ANEXO II), la empresa disponía de 26 pilotos; incluidos los pilotos que
conformaban la tripulación en el suceso.
La aeronave involucrada estaba inscripta en el Anexo I.
1.18 Información adicional
Documentos que advierten sobre posibles fallas en los neumáticos por baja
presión de inflado:
El 13 de octubre de 2008, Bombardier Learjet emitió un Advisory Wire (AW) 32-

045, Tire-Servicing, aplicable a todos los aviones Learjet. El AW, dirigido al
personal de mantenimiento y operaciones, afirma que no se puede determinar
visualmente la presión apropiada de los neumáticos y que la presión baja
puede resultar en una sobrecarga del neumático adyacente, como se indica en
el capítulo 12 del Aircraft Maintenance Manual (AMM). El AW señala, además,
que el mantenimiento adecuado de los neumáticos debe realizarse de acuerdo
con la AMM y recomienda que la presión de los neumáticos en frío se verifique
antes del primer vuelo de cada día, o cada diez días, con neumáticos
instalados en aviones que no se operan diariamente.
El 11 de marzo de 2009, Bombardier Learjet emitió un AW 32-047 indicando un

cambio en el Temporal Flight Manual (TFM) aprobado por la Federal Aviation
Administration (FAA), aplicable a los aviones Learjet 60 y 60XR. Se estableció
22
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que "las presiones de los neumáticos principales deben ser chequeadas dentro
de las 96 horas (no las horas de vuelo) antes del despegue" siguiendo los
procedimientos enumerados en el capítulo 12 de la AMM. La modificación
incluyó una nota especificando como verificar las presiones de los neumáticos
en los aviones estacionados por más de diez días consecutivos. Asimismo, se
proporcionó una tabla de rangos permisibles de presión de neumáticos
basados en el peso máximo de despegue.
1.19 Técnicas de investigaciones útiles y eficaces
Se utilizaron las de rutina.
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2. ANÁLISIS
Desempeño operativo
En la rotación durante el despegue, el comandante percibió una vibración y una

ligera guiñada. Al retraer el tren de aterrizaje, se presentaron dos anomalías
asociadas al conjunto del tren de aterrizaje izquierdo (falla del sistema ANTI-
SKID y tren de aterrizaje no asegurado). Intentando solucionar estas
anomalías, la tripulación recicló (extendió y retrajo) el tren de aterrizaje en dos
oportunidades, sin éxito.
Al no poder solucionar el problema, la tripulación niveló a 12.000 pies (FL 120)

y realizó la abnormal checklist correspondiente a ANTI-SKID Light (A-47).
Consecuentemente, la torre de control del aeropuerto de El Calafate le asignó
un sector sobre el lago Argentino, donde la aeronave realizó varios circuitos de
espera para intentar subsanar las anomalías presentadas.
Informado de la presencia de restos de caucho por la tripulación de un vuelo

comercial que precedió al LV-FVZ, el personal del aeropuerto realizó una
recorrida de pista. Se encontraron restos de caucho esparcidos sobre la
superficie de la pista y se observaron marcas de rozamiento sobre la misma.
Estos hallazgos fueron informados a la torre de control, quien la retransmitió al
LV-FVZ.
Al recibir esta información, la tripulación asumió que la falla en la retracción del

tren de aterrizaje y la iluminación de la luz ANTI-SKID eran situaciones que
estaban relacionadas. Por ello coordinó con la torre del aeropuerto un pasaje a
baja altura con el tren de aterrizaje extendido, durante el cual el personal del
aeropuerto visualizó que la aeronave no tenía las cubiertas del tren de
aterrizaje izquierdo.
La tripulación entonces solicitó un sector sobre el lago próximo al aeropuerto

para orbitar en espera, a 3000 ft, para configurar la aeronave con el tren de
aterrizaje extendido, y además consumir combustible para aligerar el peso. La
aeronave declaro la emergencia y se activaron los servicios del aeropuerto. La
aeronave aterrizó sin mayores inconvenientes.
La investigación pudo establecer que el factor desencadenante de la rotura de

los neumáticos fue el inflado de los mismos por debajo de los valores correctos.
Los cálculos proporcionados por el fabricante muestran que la pérdida total de

presión en un neumático puede aumentar la carga del neumático adyacente,
correctamente inflado, a más del 120%. Por las marcas dejadas sobre la pista y
las observaciones visuales realizadas se puede establecer que el neumático
interior (S/N 62612863) falló primero, y luego el exterior (S/N 62532757), al
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estar expuesto a altas velocidades, cargas superiores al 120%, baja presión de
inflado y afectado por la explosión de la cubierta interior.
Los daños observados en los fragmentos de los dos neumáticos, marcas de

abrasión en el revestimiento interior y daños por calor en los materiales de
caucho y nylon son consistentes con la sobre deflexión de los mismos. Dos
condiciones de funcionamiento del neumático pueden resultar en una sobre-
deflexión en la pared lateral del neumático: sobrecarga e inflado insuficiente.
Bajo cualquiera de estas condiciones una flexión excesiva de la pared lateral
del neumático genera altas temperaturas internas y debilitamiento de las capas
de la pared lateral, posibilitando la falla. Al encontrarse la aeronave sin carga ni
pasajeros la única condición que pudo causar una sobre-deflexión es una
presión de inflado insuficiente.
A partir de las marcas dejadas sobre la pista se constató que la falla de los
neumáticos del tren de aterrizaje principal izquierdo se produjo en la fase de
despegue, en el momento que la aeronave realizó la rotación.
Las roturas de los neumáticos y su desprendimiento produjeron golpes en la

superficie del flaps y de las tapas de tren, así como daños en los cables del
transducer de velocidad de la rueda del sistema anti-skid. Esto provocó que el
sistema quedara fuera de servicio. Esta última falla no afectó el aterrizaje de
emergencia.
Mantenimiento de los neumáticos
Dada la pérdida media de presión diaria esperada para los neumáticos del LV-
FVZ, la baja presión de inflado no puede determinarse mediante una
inspección visual.
El personal de mantenimiento y la tripulación deben observar procedimientos

que indican controlar el estado de los neumáticos, por ejemplo, inspección
visual. Conforme a lo expresado en el párrafo anterior, es improbable que una
inspección visual hubiese podido revelar la baja presión de los neumáticos, a
no ser que sea de gran magnitud.
La documentación correspondiente a los neumáticos permitió verificar un

inadecuado registro de mantenimiento, ya que no se encontró la orden de
trabajo (OT) con la fecha de la instalación de los mismos ni los registros de la
presión de cada uno de ellos. Esto impidió la trazabilidad del estado y presión
de los neumáticos.
25
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3. CONCLUSIONES
3.1 Hechos definidos
La aeronave y la tripulación estaban certificadas en cumplimiento con la

reglamentación vigente.
La tripulación identificó la falla del sistema de tren de aterrizaje de la aeronave

y realizó las acciones correctivas acorde a lo establecido en la lista de control
de procedimientos.
La aeronave no tenía a bordo la documentación requerida por la normativa

vigente.
Los neumáticos fallaron en el despegue, en el momento de la rotación de la

aeronave.
Los daños en la aeronave fueron resultado de los impactos de los materiales

desprendidos debido a la falla de los neumáticos.
Los neumáticos cumplían con las especificaciones requeridas por el fabricante

de la aeronave.
El neumático interior falló primero, luego falló el neumático exterior.
El sobrecalentamiento y los daños presentados en los neumáticos fue causado

por una sobre-deflexión producto de una presión de inflado insuficiente.
La labor de tomar las presiones de los neumáticos presenta dificultades al

personal de mantenimiento.
El taller no siguió las pautas establecidas en el AMM de Learjet 60 y el Aircraft

Tire Care & Maintenance de Goodyear respecto a la medición y registro de las
presiones de los neumáticos.
El almacenamiento de los neumáticos no cumplía con lo especificado por el

fabricante, pero no fue causal del incidente.
El manual de mantenimiento de la aeronave no establece la obligatoriedad de

realizar controles diarios de medición y registro de presión de los neumáticos.
El aeropuerto activó el plan de contingencia, y el servicio de extinción de

incendio asistió al arribo de la aeronave.
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La tripulación de un vuelo comercial que aterrizó en el aeropuerto de El
Calafate luego del despegue del LV-FVZ identificó restos de los neumáticos
sobre la superficie de la pista.
Durante la inspección de la pista se hallaron restos de caucho y neumáticos

sobre la superficie de la pista.
3.2 Conclusiones del análisis
En un vuelo de aviación comercial no regular de taxi aéreo, en la fase de

despegue, se produjo la rotura y el posterior desprendimiento de ambos
neumáticos del tren principal izquierdo debido a la combinación de los
siguientes factores:
 Presión de inflado de los neumáticos afectados inferior a lo establecido por

el fabricante.
 Deficiencias en el control de los neumáticos al poner la aeronave en

servicio.
 Deficiencias en el registro de mantenimiento en lo referente a los

neumáticos.
 Ausencia de procedimientos que indiquen controles y registros diarios de

carácter obligatorio en el manual de mantenimiento de la aeronave (AMM
por sus siglas en ingles).
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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
4.1 Al operador
• RSO 1700
La estricta adherencia a la información brindada por los fabricantes de las

aeronaves y de sus equipos es una precaución esencial para asegurar que la
función de mantenimiento sea efectiva como defensa de seguridad
operacional. Por ello se recomienda:
- Revisar y modificar de manera inmediata, según sea necesario, la

documentación de mantenimiento y los procedimientos en ella contenidos,
de manera tal que los mismos reflejen de manera exacta las pautas de
mantenimiento impuestas por fabricantes de aeronaves y equipos.
• RSO 1701
La disponibilidad de documentación específica a bordo de la aeronave es,

además de una exigencia normativa, un medio esencial que permite a los
organismos de control verificar la condición de aeronavegabilidad legal de la
aeronave al tiempo que un recurso para el desarrollo de las tareas de la
tripulación. Por ello se recomienda.
- Adoptar, de manera inmediata, las acciones necesarias para asegurar que

todas sus aeronaves tienen a bordo la documentación exigida por la RAAC
91.10.
4.2 A la Administración Nacional de Aviación Civil - ANAC
• RSO 1702
La RAAC 91.10 indica la documentación que deben portar las aeronaves y sus
tripulantes para ser exhibida, ante requerimientos del personal de la ANAC,
durante el desarrollo de los vuelos. Por ello se recomienda.
- Adoptar las medidas necesarias que aseguren, en lo que a sus

responsabilidades compete, que el personal con responsabilidades en la
verificación de la documentación de las aeronaves cumpla con tales
responsabilidades de acuerdo con los requerimientos normativos en
vigencia.
28
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4.3 A la Empresa Argentina de Navegación Aérea - EANA
• RSO 1703
La RAAC 91.10 indica la documentación que deben llevar las aeronaves y sus
tripulantes y que debe ser exigida por la autoridad aeroportuaria antes del
inicio, durante eventuales escalas, y/o a finalización del vuelo. Por ello se
recomienda.
- Adoptar las medidas necesarias que aseguren que, en lo que a sus

responsabilidades compete, el personal con responsabilidades en la
verificación de la documentación de las aeronaves cumpla con tales
responsabilidades de acuerdo con los requerimientos normativos en
vigencia.
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Página 29 de 29
República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional
2018 - Año del Centenario de la Reforma Universitaria
Hoja Adicional de Firmas

Informe gráfico
Número: IF-2018-57178642-APN-DNIA#JIAAC
CIUDAD DE BUENOS AIRES

Miércoles 7 de Noviembre de 2018
Referencia: LV-FVZ - Informe de Seguridad Operacional
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Daniel Oscar Barafani

Director Nacional
Dirección Nacional de Investigaciones de Accidentes
Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil
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INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL

FECHA: 25/02/2017 LUGAR: Aeropuerto Internacional Comandante

HORA: 17:16 UTC AERONAVE: Bombardier 60

Este informe refleja las conclusiones y recomendaciones de la Junta de

De conformidad con el Anexo 13 (Investigación de accidentes e

La investigación ha sido efectuada con el único y fundamental objetivo

Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan

El método ha sido validado y difundido por la Organización de Aviación Civil

• Las defensas del sistema aeronáutico detectan, contienen y ayudan a

• Finalmente, los factores en muchos casos alejados en el tiempo y el

La investigación que se detalla en el siguiente informe se basa en el método

El informe presenta cuestiones de seguridad operacional relacionadas

El informe incluye dos recomendaciones de seguridad operacional dirigida

INCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Comandante Armando Tola,

FECHA: 25 de febrero de 2017 HORA: 1 17:16 horas

MODELO: 60 PROPIETARIO: Baires Fly S.A.

1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1.1 Reseña del vuelo

Aproximadamente a las 17:16 horas del 25 de febrero de 2017, la aeronave

Durante la rotación en el despegue la aeronave sufrió la rotura y el posterior

Se activaron los servicios de emergencia y el aterrizaje se completó sin

El incidente ocurrió de día y en buenas condiciones meteorológicas.

Figura 1. Imagen de la aeronave

1.2 Lesiones a personas

Lesiones Tripulación Acompañante Otros

1.3 Daños en la aeronave

1.3.1 Célula: daños leves.

1.3.2 Motores: sin daños.

1.4 Otros daños

1.5 Información sobre el personal

Su experiencia de vuelo era la siguiente:

Su experiencia de vuelo era la siguiente:

Figura 2. Vistas de la aeronave

1.7 Información meteorológica

1.8 Ayudas a la navegación

1.10 Información sobre el lugar del incidente

Aeropuerto Internacional Comandante Armando

Figura 3. Imagen del lugar del incidente

1.11 Registradores de vuelo

La aeronave estaba equipada con registrador de voces de cabina. El mismo

1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto

Se encontraron restos de caucho esparcidos sobre la superficie de la pista y se

Figura 4. Posición final de la aeronave centrada en el eje de pista

1.13 Información médica y patológica

No se detectaron evidencias médico-patológicas relacionadas con la causa del

No hubo vestigio de incendio en vuelo o después del impacto.

A las 17:54 horas la tripulación se declaró en emergencia, el jefe de aeropuerto

1.16 Ensayos e investigaciones

La investigación comprobó que la siguiente documentación no se encontraba a

La ausencia de esta documentación a bordo de la aeronave es una desviación

Se constató que la tripulación se encontraba habilitada y debidamente

Se relevó la superficie de la pista de aterrizaje y las huellas dejadas por la

Figura 5. Marcas dejadas por la rotura de los neumáticos

Se observaron daños como resultado del impacto del caucho que se

Un neumático no dañado del tren principal derecho fue colocado en el tren

Figura 7. Daños en los neumáticos

Figura 9. Fragmentos de neumáticos

Figura 10. Marcas de identificación

Al controlar la presión de los neumáticos del tren principal derecho se observó