Radiología Intervencionista

en Vías Biliares
29

Bernardo Lander
Mariainés Millán
Introducción
Los procedimientos de cateterización externa de la vía biliar proceden de los años 60, siendo Moinar en 1974 quien re-
porta el éxito del drenaje externo-interno mediante la ceteterización biliar percutánea transhepática.
Esta técnica era utilizada exclusivamente para asegurar la descompresión paliativa de las vías biliares en caso de un
obstáculo tumoral.
Hacia la mitad de los años 80, el desarrollo de los métodos de drenaje de vías biliares con la colocación endoscópica de
prótesis plásticas, que resultaban un procedimiento con menos complicaciones traumáticas, resultó en un retroceso en
las indicaciones del drenaje transhepático de las vías biliares.
Sin embargo a principios de los años 90, con el perfeccionamiento de las técnicas y de los equipos utilizados en el área
de la radiología intervencionista, ésta ha tenido un gran impacto sobre la asistencia de los enfermos con patología biliar,
ya que ocurrieron tres hechos importantes:

- Se modificó la técnica y los materiales usados para el acceso transhepático de las vías biliares, haciéndolo más seguro
y menos traumático
- Se describió el uso en forma adecuada de catéteres y guías, así como otros instrumentos, valiéndose de las técnicas
usadas en angiografía, para solucionar diferentes patologías de la vía biliar.
- Se demuestra el uso de la vía transhepática para resolver problemas de difícil solución quirúrgica.

La mejor comprensión de las ventajas de la utilización de la vía transhepática para la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos complejos y el advenimiento de la coledocoscopia percútanea, que permite la realización de
biopsias dirigidas y de algunos procedimientos terapéuticos como la litotripcia electro hidráulica y por laser, constituye
un ejemplo de esta evolución. Igualmente se desarrollan un gran número de nuevas indicaciones del abordaje percutáneo
de las vías biliares, principalmente cuando el objetivo de la intervención es más que la simple paliación de la ictericia y
donde los tratamientos complementarios más complejos parecen necesarios.
Igualmente, se describe el uso del catéter balón diseñado por Gruntzing, para angioplastia transluminal percútanea,
para producir dilatación de las estenosis biliares. Se han logrado dilatar estenosis de colangitis esclerosantes primarias,
anastomosis biliodigestivas y otras estenosis.
El acceso percutáneo de la vía biliar, asociado al uso de técnicas de cateterismo vascular, se ha usado ampliamente en
pacientes con diagnóstico de colangitis aguda, neoplasias biliares o hepáticas y litiasis biliares. En enfermos con riesgo
quirúrgico inaceptable, se han efectuado colecistostomías como forma de tratamiento de colecistitis aguda y obstruccio-
nes de la vía biliar común.
A través de los trayectos de los tubos en T colocados quirúrgicamente en el colédoco, se puede cateterizar la vía biliar
con fines terapéuticos, igualmente por fístulas biliocutáneas, siendo posible pasar un colangioscopio, dilatando el tra-
yecto hasta 7 mm. Se ha utilizado con fines diagnósticos y terapéuticos para la realización de biopsias extracción de
cálculos, litotricia electrohidráulica o laser.
También se ha descrito la extracción de cálculos de la vía biliar mediante el uso percutáneo transhepático de canastas
de tipo Dormía.
En la actualidad, la indicación más corriente de drenaje percutáneo de vías biliares es la descompresión biliar en un
paciente que presenta una colestacia obstructiva.

Anatomía de la vía biliar intrahepática de los pedículos Glissonianos (vena porta, arteria hepática,
vía biliar) y base anatómica de la segmentación hepática.
Se presenta una descripción de las principales característi- El conducto hepático principal izquierdo se constituye de
cas anatómicas de la vía biliar intrahepática considerando su la siguiente manera:
disposición más frecuente y sus principales variaciones. Es- El conducto biliar que drena al segmento III se dirige de
tos conceptos son de gran interés para la cirugía hepatobiliar adelante hacia atrás transcurriendo por encima y algo a
como para radiología intervencionista aplicada en esta área. la izquierda de la porción antero-posterior de la rama iz-
quierda de la vena porta. A nivel del codo de la vena porta
izquierda recibe al conducto de drenaje del segmento II,
Disposición típica que transcurre por encima de la vena lateral izquierda. A
La vía biliar intrahepática sigue fielmente la ramificación
partir de aquí la vía biliar se dirige transversalmente en la
de la vena porta, que es el elemento guía en la distribución
parte izquierda del hilio hepático, por encima de la vena
518 Bernardo Lander; Mariainés Millán

porta izquierda. En este trayecto transversal recibe 1 a 3 - Trifurcación paramediano derecho, lateral
conductos provenientes del segmento IV. 12%
derecho Hepático izquierdo
El conducto hepático derecho resulta de la confluencia de
los conductos laterales y paramediano, respectivamen- - Desembocadura caudal del para-mediano
16%
te satélites de las venas homónimas. El conducto lateral derecho
derecho se forma por la reunión de los canalículos de los - Desembocadura caudal del lateral derecho 4%
segmentos V y VII. - Transposición de derecha a izquierda:
El conducto paramediano colecta los canalículos de los o Paramediano derecho en hepático izquierdo 5%
segmentos VI y VIII. o Lateral derecho de hepático izquierdo 1%
La reunión de los conductos lateral paramediano derechos - Conducto lateral derecho desembocando en
se realiza por encima de la vena porta derecha. 1%
vía biliar accesoria
El conducto hepático principal derecho así formado, es
relativamente corto y confluye con el conducto hepático - Confluencia de cuatro troncos paramediano
izquierdo, para formar la vía biliar principal que transcurre y lateral derecho más desdoblamiento del 3%
por delante del tronco de la vena porta. hepático izquierdo
Los conductos del segmento I se vuelca en la cara poste-
rior de la porción terminal de ambos conductos hepáticos Colangiografía transparietohepática (CTPH)
principales.
La colangiografía transhepática permite la opacificación
Variaciones anatómicas de las vías biliares por punción directa de las vías biliares
intrahepáticas. (Fig. 29.1).
Se destaca la extrema variabilidad de la vía biliar intra- El uso de aguja fina, introducida por autores japoneses,
hepática principalmente a nivel del lóbulo derecho. permitió un mayor número de éxitos en opacificar la vía
Se presenta una breve descripción de las variaciones más biliar (sobre todo la no dilatada) y disminuyó las compli-
frecuentes relacionadas con los conductos hepáticos prin- caciones del procedimiento. La aguja a utilizar puede tener
cipales. Lo presentado aquí, está basado en los trabajos de un diámetro variable entre 21 y 23 G, muy flexible, de di-
C. Couinnaud. versa longitud (el más usado es el de 20 cm), la más usada
es la aguja de Chibba.
1. Ausencia de conducto hepático derecho: se debe a Es necesario un equipo de radiología con intensificador de
ausencia de fusión de los conductores sectoriales para- imagen y fluoroscopia de excelente calidad, preferiblemen-
mediano y lateral, que se vuelcan separadamente en el te digital, siendo el equipo ideal, un equipo de hemodina-
concluyente biliar superior, origen de la vía biliar prin- mia de última generación.
cipal, siguiendo disposiciones diversas. En la serie de
Couinnaud esta variación se presentó en el 43% de los
casos.
2. Ausencia de conducto hepático izquierdo: esta
anomalía nunca fue observada en forma aislada,
sino que se presentó siempre asociada a la ausencia
del conducto hepático derecho. Se trata de un des-
doblamiento del conducto hepático izquierdo en dos
troncos paralelos: un tronco anterior que drena los
segmentos III y VI y un tronco posterior que drena
los segmentos I y II.
3. Variación del confluente biliar superior: (origen de
la vía biliar principal): en 56% de los casos la vía bi-
liar principal se forma por la reunión de dos conductos
hepáticos derecho e izquierdo en el 38 % de los ca-
sos se forma por la confluencia de tres canales prin-
cipales: esto evidentemente está en relación con las
variaciones mencionadas anteriormente. Es así que se
observan las siguientes disposiciones del confluente Fig. 29.1. Colangiografía transhepática que muestra vías biliares intra
biliar superior: y extrahepáticas de distribución y calibre normales.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Radiología Intervencionista en Vías Biliares 519

Técnica tada en un 1,4 %. Se aceptó como sepsis, los pacientes que

El medio de contraste utilizado es el iodado hidrosoluble, presentaron fiebre con escalofríos, hipotensión arterial con
que debe ser usado de forma diluida al 60%, para no ocul- hemocultivo positivos o no y gran postración. Los 28 casos
tar los cálculos pequeños. reportados fueron pacientes con ictericia obstructiva y sólo
Se realiza una punción en la pared lateral del abdomen, en 6 recibieron antibióticos previos al procedimiento.
la línea axilar media, con anestesia local, realizando la in- Keighiev estudió el problema y manifiesta que cuando hay
yección del contraste mientras se va retirando la aguja con obstrucción biliar, la concentración de antibióticos en la
visualización radioscópica. Debe ser opacificada toda la bilis es inadecuada para su esterilización, aunque alcan-
vía biliar, siendo necesario realizar una punción epigástri- ce niveles aceptables en sangre. Los cultivos de bilis en
ca si la vía biliar intrahepática izquierda no se opacifica. las obstrucciones malignas demostraron un 25 a 36% de
Se debe ser cauteloso con respecto al volumen de contraste infección y en las litiásicas del 71 al 90%. En 62% de los
utilizado, evitando provocar hipertensión de la vía biliar en casos se obtuvo más de un germen. Los antibióticos más
pacientes con colangitis. efectivos fueron la ampicilina asociada a gentamicina u
Cuando no hay dilatación de la vía biliar intrahepática, el otro aminoglicósido.
porcentaje de aciertos en la opacificación está en función Al realizar una colangiografía, las bacterias pueden pasar
lineal al número de intentos de punción. a la sangre con la consiguiente bacteriemia.
Arivama demostró que no hay aumento significativo de Otra complicación es el derrame biliar al peritoneo, que se-
complicaciones serias cuando se realiza menos de seis in- gún los datos obtenidos por Harbin puede ocurrir en el 1.4
tentos de punción o más de seis, lo que confirmó Harbin. % de los casos. Todos estos casos, cursaban con ictericia
El éxito de opacificación de la vía biliar con CTPH es de obstructiva. En el tercio de los casos se había puncionado
90 a 99% frente a un 70% de la colangiopancreatografía la vía biliar extra-hepática. Si sucede este inconveniente,
endoscópica retrógrada, en enfermos con sospecha de obs- debe vigilarse más estrechamente al paciente.
trucción biliar. La hemorragia peritoneal ocurrió 0,33 % de los casos y
La punción ecoguiada, permite el acceso dirigido por hematomas subcapsulares en el 0,6 %.
imágenes, de las vías biliares intrahepáticas. Usualmen- Finalmente cuando se compararon las complicaciones con
te, las vías biliares se observan como una estructura tu- agujas fina en relación al uso de agujas Nº 18, se encontró
bular hipoecoica, que corresponde a la vía biliar dilatada una disminución de las complicaciones en un 30 % mien-
en contacto con una estructura portal. La guía ecográfica, tras que se aumentó el porcentaje de opacificación del sis-
disminuye el número de punciones infructuosas y evita la tema biliar en un 89 al 98%.
punción accidental de otros órganos, además de ésto, per- No hay diferencias significativas al comparar los datos re-
mite la opacificación selectiva de cada territorio en caso de portados entre la morbilidad de la CTPH y la colangiopan-
ser necesario. Sin embargo no es indispensable su uso. creatografía endoscópica retrógrada ERCP, siendo de 3%
para ambas.
Indicaciones Tampoco existe diferencia significativa en la mortalidad
La indicación para la realización de una colangiografía que es de 0,2 % para la CTPH y 0,3 % para la ERCP.
transparietohepática, es la imposibilidad de plenificar las
vías biliares intrahepáticas por vía endoscópica, cuando la Cateterismo biliar transhepático percutáneo
colangiografía por resonancia magnética no resultó diag-
nóstica o el paciente no puede ser introducido al resonador Técnica y procedimiento
y cuando es necesaria la visualización de las vías biliares Para la cateterización de la vía biliar se utiliza una aguja Nº
intrahepáticas, previo a la realización de un procedimiento 18 con vaina de teflón (previa colangiografía transparieto-
terapéutico, de manera de poder acceder a las mismas por hepática efectuada con aguja fina) y por una punción trans-
vía transhepática con guía de imagen fluoroscópica. hepática se alcanza la vía biliar guiado por fluoroscopia.
A través de la vaina se pasa una guía de 0.035 pulgadas
Complicaciones y dilatando el trayecto transhepático se coloca el catéter
En un trabajo realizado por Harbin, donde se reúnen los da- deseado en la vía biliar.
tos obtenidos en 30 hospitales de Estados Unidos, se mues- Existe también una técnica llamada de micropunción des-
tra una mortalidad del 0,2% correspondiente a 4 enfermos. crita por Cope y Hawkins, que permite punzar con una
Un paciente murió por neumoperitoneo, 2 por sepsis y uno aguja 22 G por la que pasa una guía de 0.018 pulgadas y
por peritonitis. Tres de los pacientes eran portadores de luego mediante técnica coaxial con un dilatador, envaina-
carcinomas diseminados y no hay datos de uno de ellos. do con un catéter de teflón, se dilata el trayecto, permitien-
La sepsis es la complicación más frecuente, ha sido repor- do colocar una guía 0.035.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
520 Bernardo Lander; Mariainés Millán

Para cateterizar el árbol biliar derecho se punza la pared es de origen arterial o se producen cambios hemodiná-
lateral abdominal, a nivel de la línea axilar media, evitan- micos en el paciente, debe realizarse una arteriografía
do punzar el fondo de saco pleural, con una angulación hepática para buscar el origen de la hemorragia y tratarla
cefálica de 45º. (Fig. 29.2 a y b). de ser posible, por vía endovascular.
Para alcanzar los ductos biliares izquierdos, se punciona a 2- El neumotórax y/o hidrotórax, la mayoría de las veces
nivel del epigastrio, con una técnica similar. está vinculado a una punción inadvertida del fondo del
Utilizando las guías y catéteres adecuados, así como téc- saco pleural.
nicas de cateterización angiográficas, se “negocian” los 3- La sepsis se observa sobre todo en pacientes con colan-
obstáculos en la vía biliar para alcanzar el intestino y esta- gitis, debido a la comunicación que se establece entre la
blecer un drenaje. En caso de no ser posible pasar el obstá- vía biliar infectada y la sangre, por la punción hepática.
culo que obstruye la vía biliar, se deja un drenaje externo Es importante disminuir al máximo las maniobras den-
que comunica la vía biliar por encima del obstáculo con el tro de la vía biliar y no crear aumento de la presión en
exterior. la vía biliar con el contraste.
4- En la colangitis donde no se ha establecido su patogenia,
Complicaciones generales del cateterismo biliar trans- en general se resuelven satisfactoriamente establecien-
hepático do un drenaje externo y la antibioticoterapia adecuada.
Solo discutiremos las complicaciones mayores: 5- En la peritonitis biliar puede ocurrir cuando se puncio-
na una vía biliar obstruida, no dejándose un drenaje o
1- Los accidentes hemorrágicos muchas veces están vin- cuando éste no funciona adecuadamente.
culados a trastornos de coagulación del enfermo, que 6- Se han reportado algunos casos de propagación de un
hay que tratar de corregir o mejorar previo al procedi- tumor biliar a la piel y el sembrado peritoneal metastá-
miento. tico tiempo después de drenajes biliares en colangiocar-
a- La hemorragia peritoneal, vinculada generalmente al cinomas.
número de punciones necesarias para acceder a la vía 7- Existen a veces otros inconvenientes menores como son
biliar, generalmente es un enfermo en el que hubo difi- la salida del catéter de su correcta posición; obstrucción
cultades técnicas. del drenaje; efectos psicológicos adversos a la presencia
b- La hemobilia: en ocasiones pueden ser debida a que uno del catéter saliendo por la piel así como los problemas
de los orificios laterales del catéter quedó fuera del árbol asociados a la necesidad de la realización de controles
biliar, otras veces es debida a la propia instrumentación periódicos.
y en la mayoría de los casos se detuvo espontáneamente.
De no ser así se debe colocar un catéter de mayor calibre Si bien deben tenerse en cuenta, son de menor frecuencia
y si persiste la hemobilia, existiendo la sospecha de que de aparición al ser comparados con la cirugía.

Fig. 29.2 a y b. Colocación de drenaje biliar. a) Se realiza punción de las vías biliares por el
lado derecho, opacificando todas las vías intrahepáticas con obstrucción a nivel del colédoco.
b) Se franquea la obstrucción y se colocó un catéter de drenaje interno-externo.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Radiología Intervencionista en Vías Biliares 521

Para lograr la reducción de complicaciones serias es ideal Indicaciones

la realización de una sóla punción de la cápsula hepática, Se pueden resumir en:
evitar la punción de ductos extrahepáticos, ubicación ade- • Paliación de una enfermedad maligna irresecable que
cuada de los orificios del catéter biliar, dentro de la vía cause colestasia obstructiva.
biliar, evitar que el catéter esté doblado, limitar la canti- • Necesidad de una mejoría pre-operatoria de la función
dad de líquido inyectado en el árbol biliar de manera de hepatorrenal, antes de una anastomosis bilioentérica.
evitar la hiperpresión del mismo, disminuir lo más posible • Colangitis en un sistema biliar obstruido, donde la vesí-
la manipulación de las vías biliares infectadas y el uso de cula biliar no es accesible.
antibioticoterapia profiláctica. • Proveer un acceso biliar para la realización de otros pro-
Las complicaciones tardías de los drenajes biliares son cedimientos como retiro de cálculos o litotricia y dilata-
desafortunadamente bastante comunes, ocurren en un 40 ción de estenosis.
a 50 % de los pacientes y están usualmente relacionadas • Fístula biliar post-quirúrgica o post-traumática
con la disfunción del catéter. La colangitis es la más fre- • Colocación de prótesis biliares en pacientes donde ha fa-
cuente y ocurre en un 20-40 % de los pacientes, mientras llado la vía endoscopia o cuando existen complicaciones
que la oclusión total del catéter, malposición del catéter e posteriores a la misma.
irritación local de la piel también se presentan con cierta
frecuencia. Abscesos subfrénicos de tardía aparición, fís- Contraindicaciones
tulas arterio-venosas o pseudoaneurismas, empiema o cre- La única contraindicación absoluta es la alteración de los
cimiento del tumor a lo largo del catéter hasta la superficie parámetros de coagulación que en la mayoría de los casos
de la piel han sido descritas pueden ser corregidos con la administración de vitamina K
y si es necesario, plasma fresco congelado.
Colocación de catéteres de drenaje de vías La presencia de cirrosis, ascitis o hipertensión portal, no
contraindican el procedimiento y no existe evidencia de
biliares por vía percutánea que estas condiciones aumenten las complicaciones, sin
embargo hacen el procedimiento técnicamente más difícil
Su objetivo es asegurar la derivación biliar, colocando un
de realizar.
drenaje percutáneo en las vías biliares sub-estenóticas.
La colangiografía transparietohepática, representa el pri-
Técnica
mer tiempo del drenaje, ya que determina las ramas bilia-
Los drenes definitivos (calibre 6,5 a 15 fr) son multiper-
res accesibles para la colocación del dren.
forados en un largo trayecto, según su utilización como
En caso de estenosis de la vía biliar principal, el drena-
drenaje externo o mixto y recurvados en su extremidad
je puede colocarse indiferentemente en la rama derecha o
anterior para asegurar un mejor anclaje a la vías biliares.
izquierda. La situación es más compleja si la estenosis es
Estos drenes son colocados sobre guías rígidas tipo Am-
hiliar o intrahepática ya que es necesario un abordaje se-
platz, si es necesario posterior a la dilatación del trayecto
lectivo o en algunos casos múltiple.
transhepático y fijados a la piel del paciente y conectados a
La vía de acceso más frecuente es la intercostal derecha,
una bolsa recolectora a gravedad.
ya que facilita los procedimientos secundarios como la co-
locación de una prótesis por su dirección rectilínea entre el
punto de entrada al hígado y la vía biliar principal. Tipos de drenaje
La vía epigástrica anterior permite el abordaje de la vías
biliares izquierdas, pero por su angulación el abordaje de la El drenaje biliar externo, se realiza con un dren multi-
vía biliar principal es más difícil, sin embargo los drenajes perforado que se deja por encima de la estenosis. Se utiliza
de larga permanencia son mejor tolerados por el paciente. cuando no se logra pasar el obstáculo, pero esta solución
La vía anterior derecha, sub-costal, permite el drenaje de sólo puede ser transitoria por la deshidratación y los pro-
las vías biliares anteriores derechas, siempre que el hígado blemas iónicos que produce al paciente la perdida de bilis.
sobrepase el reborde costal y tiene las mismas ventajas e El riesgo de retirada accidental del dren es muy alto, sin
inconvenientes que la vía epigástrica anterior. embargo tiene la ventaja de su rapidez y sencillez de rea-
Cualquiera que sea la ruta de acceso escogida, las vías lización por lo que es preferido en pacientes en mal estado
biliares deben ser abordadas de la manera más periférica general para acortar el procedimiento.
posible, para disminuir el riesgo de punción de un vaso de
gran calibre a nivel del hilio hepático con el consecuente El drenaje biliar interno-externo, se realiza con una son-
hemo-peritoneo y de tener un gran trayecto intra-biliar an- da que se puede dejar su extremo distal en el duodeno y el
terior al obstáculo. proximal se fija a la piel. Es una sonda multiperforada, que
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
522 Bernardo Lander; Mariainés Millán

su extremo distal es encurvado para asegurar su anclaje en Los síntomas son generalmente hemorrágicos, siendo la
el duodeno. Es el primer paso generalmente para la colo- hemobilia generalmente banal, y que se resuelve rápida-
cación de una endoprótesis. No se observan los problemas mente con el lavado de las vías biliares, o por desplaza-
de deshidratación ni trastornos electrolíticos del dren biliar miento hacia adentro del dren de manera que los agujeros
externo. (Fig. 29.3 a y b). laterales del mismo se localicen fuera de las estructuras
venosas que son atravesadas inevitablemente durante la
colocación del dren. La persistencia de una hemobilia se
traduce en daño arterial, que si es proximal, generalmente
se trombosa espontáneamente, de no ser así, una emboliza-
ción de la misma puede ser realizada.
Perforaciones de otros órganos también han sido descritas
como pleura, ángulo cólico derecho y riñón que ameritan
una nueva vía de acceso.
Las complicaciones mecánicas por obstrucción o desplaza-
miento del catéter no son raras. Generalmente se manifiestan
por una salida de bilis por la piel o por una angiocolitis. Con
menos frecuencia la fuga es peritoneal y más difícil de detec-
tar. Estas complicaciones son generalmente fáciles de corre-
gir por reposicionamiento del dren o cambio del mismo.
Fig. 29.3 a y b. Drenaje interno-externo con biliar externo.
a) Se colocó catéter por las vías derechas hacia duodeno. Indicaciones de realización de un drenaje
b) Se colocó otro catéter por el lado derecho hacia las vías
biliares izquierdas, para un drenaje externo. biliar percutáneo en dos etapas
Resultados En pacientes con sepsis de origen biliar con colangitis su-
Una vez que el drenaje es eficaz, el prurito desaparece igual purativa e hipotensión, pacientes médicamente inestables
a la ictericia. La presencia de bilis en el tubo digestivo me- por deshidratación, falla hepática o inanición, anatomía
jora los problemas de dispepsia y el apetito del paciente lo biliar compleja con marcada dilatación del árbol biliar,
que mejora su estado general. El regreso a la normalidad estenosis múltiples o estenosis intrahepáticas y dificultad
de los valores de bilirrubina es observado en el 80 % de los inicial para la colocación del catéter por sangramiento, ex-
casos. Los resultados a mediano y largo plazo dependen de travasación del contraste, dolor o la no existencia de un
la patología inicial. equipo adecuado para la realización del procedimiento, el
drenaje del árbol biliar debe realizarse de la manera más
Complicaciones rápida posible con la colocación de sólo un drenaje externo
Las complicaciones serias del drenaje biliar son menos del para mejorar las condiciones del paciente y luego proceder
5%, la prevalencia de la morbilidad y mortalidad dependen a realizar el procedimiento definitivo.
de la indicación del drenaje con las variaciones respectivas
de 2 a 0 % en caso de patología benigna y de 3 a 7 % en Endoprotesis biliares
patología maligna.
Las complicaciones infecciosas son las más frecuentes y Las endoprótesis plásticas y metálicas permiten asegurar un
varían según los autores del 4 a 65% y pueden ir desde la drenaje interno sin el inconveniente del catéter en la piel.
bacteriemia transitoria que se observa en el transcurso de la Las prótesis plásticas existen en varios calibres, formas y
colocación de un dren a la septicemia grave y el shock sépti- materiales de composición. Los modelos más utilizados son
co, siendo este último poco frecuente (0,5 de los casos). las prótesis de teflón, de polietileno y la de Carey Coons.
El tratamiento de las complicaciones infecciosas requiere El método de inserción es el mismo utilizado para el dre-
antibioticoterapia adaptada y el drenaje eficaz de las vías naje biliar interno-externo, que generalmente se coloca 48
biliares. horas antes de la colocación de la prótesis. La prótesis es
Los estudios angiográficos y tomográficos realizados de posicionada con la ayuda de una varilla para empujarla a
manera sistemática posteriores a drenajes biliares mues- nivel del obstáculo biliar, posterior a la dilatación del tra-
tran 30 a 40 % de lesiones intraparenquimatosas, sub- yecto. Siempre se deja un catéter de seguridad en las vías
capsulares (hematomas, colecciones) o vasculares (fístula biliares intrahepáticas en paralelo a la prótesis, de manera
arterio-portal, aneurismas) responsables de síntomas en el de poder irrigar las vías biliares en caso de hemobilia y de
5% de los pacientes. controlar la posición y permeabilidad de la prótesis, antes
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
 Radiología Intervencionista en Vías Biliares 523

de retirar el material percútanlo, 48 h posterior a la coloca- La vía de acceso para la colocación de la prótesis, bien sea per-
ción de la endoprótesis, si no hay complicaciones. cutánea o endoscópica, dependen de la localización de la lesión
Estas prótesis presentan numerosos problemas, son más y de la posibilidad de atravesar la misma. Las estenosis del ter-
traumáticas por su gran diámetro 8 a 14 fr, sin embargo cio inferior del colédoco generalmente se pueden realizar por
su diámetro interior es muy pequeño, por lo que tienden vía endoscópica, pero las lesiones de los dos tercios superiores
a obstruirse con facilidad, teniendo un tiempo útil de una del colédoco e hiliares son de más fácil abordaje por vía percu-
media de tres meses, según algunas publicaciones. tánea, así como aquellas donde falla la vía endoscópica.
Las prótesis metálicas utilizadas en vías biliares, son
auto-expandibles y se pueden colocar en el mismo tiempo Resultado
del drenaje inicial, o algunos días posteriores al drenaje La colocación de las prótesis plásticas se logra siempre que la
interno-externo. El método de inserción depende de la pró- estenosis sea pasada y la ictericia mejora en el 70 a 80 % de los
tesis a utilizar, generalmente no ameritan introductores de casos. La disfunción primaria por obstrucción precoz o mala
gran calibre 6 a 8 fr, por lo que su introducción es menos posición de la misma se observa en el 20 % de los casos.
traumática que en las prótesis plásticas. Por su gran diáme- A largo plazo su principal complicación es la obstrucción,
tro interior tienen un tiempo útil más prolongado. producida generalmente por el barro biliar, y se observa ge-
Se han realizado múltiples trabajos de investigación en re- neralmente a los 2 a 6 meses posterior a su colocación, pero
lación con las prótesis metálicas cubiertas, sobre la hipó- la ventaja de esta prótesis es que puede ser sustituida por
tesis de que se podría prolongar su vida útil, impidiendo otra, ya que puede ser retirada o cambiada por vía retrógra-
el crecimiento del tumor por las mallas de la prótesis, sin da o percutánea con una nueva vía de acceso transhepático.
embargo se ha demostrado que la cobertura del metal no Si esto no se logra, puede colocarse otra prótesis en paralelo
prolonga el tiempo de permeabilidad de la prótesis, son a la primera asegurando un nuevo drenaje endobiliar.
más susceptibles a la migración, más costosas y algunos Las prótesis metálicas igualmente se pueden colocar siem-
autores afirman que son más propicios a la obstrucción que pre que se haya logrado pasar la estenosis, y no se han re-
las no cubiertas y que no impiden de ninguna manera el portado complicaciones específicas en su colocación, sin
crecimiento del tumor y su protrusión dentro de las mallas embargo a largo plazo los problemas de obstrucción son
de la prótesis. igualmente observados, siendo las recidivas observadas en
el 10 a 28 % de los casos en las lesiones malignas entre los 3
Indicaciones meses y un año dependiendo del tipo de lesión. Igualmente
La indicación más común para la inserción de una endo- un nuevo drenaje puede ser colocado, una nueva prótesis o
prótesis biliar, es la obstrucción del árbol biliar, secundario puede dilatarse la estenosis con la ayuda de balones de di-
a un carcinoma pancreático, colangiocarcinoma, metásta- latación. Sin embargo las prótesis metálicas no pueden ser
sis y nódulos linfáticos periductales. La colocación de una retiradas por vía percutánea ni endoscópica. En las obstruc-
endoprótesis en patologías benignas es actualmente discu- ciones tardías influye el barro biliar unido a la infiltración
tida y la decisión generalmente se basa en la posibilidad tumoral entre las mallas de la prótesis en caso de obstruccio-
del paciente en tolerar la cirugía y la posibilidad técnica nes malignas o la proliferación epitelial en caso de estenosis
de practicar la misma, ya que muchas estenosis del árbol benignas, lo que no se ha podido evitar con el uso de prótesis
biliar intrahepático, no son accesibles al cirujano. metálicas cubiertas. (Fig. 29.4 a, b y c).

Fig. 29.4 a, b y c. Stent en vías biliares. a) Se demuestra el paso de la guía hacia el duodeno. b) Se colocó el stent en la zona de la estenosis y se
dilata con balón. c) Stent expandido con buen calibre, colocado en el colédoco. Paciente con ADC de páncreas.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

524 Bernardo Lander; Mariainés Millán

Cateterismo biliar transhepático en obstruc- 1. Los colangiocarcinoma a menudo son resecables con
curas de hasta un 30%.
ciones neoplásicas
Un aspecto particular lo constituye el compromiso de
ambos conductos hepáticos y aún de ductos biliares in-
La realización del cateterismo transhepático de la vía bi-
trahepáticos. Aquí son muchos los tumores no resecables
liar, se ha planteado como un método efectivo para mejo-
y pueden existir dificultades quirúrgicas para el procedi-
rar la función hepática, así como disminuir la hipertensión
miento paliativo. El cateterismo biliar transhepático bila-
portal secundaria a la obstrucción de la vía biliar.
teral, cateterismo de ductos biliares derechos e izquier-
El drenaje biliar percutáneo externo-interno puede ser
dos, pueden resolver el problema. (Fig. 29.5 a, b y c).
un tratamiento paliativo en la obstrucción neoplásica, en
2. El cáncer de cabeza de páncreas, si bien recientes repor-
aquellos enfermos inoperables o con riesgo quirúrgico in-
tes han señalado un 90% de sobrevida en operaciones
aceptable.
radicales, existen cifras de hasta el 30% de mortalidad
Según lo que reporta la literatura mundial, aproximada-
operatoria en operaciones paliativas seguramente con-
mente un tercio de los pacientes operados de tumores bi-
dicionadas por el mal estado general de los pacientes
liares, mueren antes de los 30 días de transcurrida la ope-
y/o diseminación de la enfermedad.
ración.
3. El compromiso de la vía biliar por neoplasma de vesí-
Los pacientes en mal estado general, con enfermedad
cula o adenopatías metastásicas se considera muy im-
neoplásica extendida sobre todo metástasis hepáticas, de-
portante el uso de drenaje biliar percutáneo, pues estos
ben ser descartados de la cirugía. Estos enfermos juntos
enfermos tienen en general una corta sobrevida y a ve-
con los que presentan elementos de mal pronóstico: bili-
ces plantean difíciles problemas técnico-quirúrgicos.
rrubinemia mayor de 20 g /% ó hematocrito menor al 30%,
Un aspecto particular lo constituyen las obstrucciones bi-
así como los casos con creatinina mayor a 1.3 mg/100 ml
liares por compromiso ganglionar por adenopatías tumo-
o albuminemia menor a 30 g/ml, deben a nuestro criterio
rales. Aquí es posible efectuar un drenaje biliar mediante
ser tratados en forma definitiva mediante cateterismo per-
cateterismo percutáneo externo-interno y luego efectuar
cutáneo transtumoral colocando un drenaje biliar externo-
un tratamiento radioterápico. Así se ha reportado la des-
interno o una endoprótesis.
aparición de la ictericia, como de las adenopatías.
Se debe tener en cuenta, la disminución significativa de la
estadía hospitalaria y el bajo costo de asistencia, cuando se
usa la radiología intervencionista en relación a la interven- Estenosis no neoplásica de la vía biliar
ción quirúrgica.
Dado que uno que los aspectos fundamentales para la indi- 1. En estenosis de anastomosis bilio-digestivas, la lesión
cación del drenaje biliar percutáneo va hacer el estudio de benigna más frecuentemente tratada por vía transhepá-
la enfermedad neoplásica, es capital el estudio del enfermo tica, se utiliza un catéter balón de angioplastia. El éxi-
a ese respecto mediante ultrasonido y/o tomografía com- to de la dilatación es variable en cuanto a su duración.
putada; gammagrama hepática; laparoscopia; angiografía, (Fig. 29.6 y 29.7 a, b y c). Es necesario mantener un
resonancia magnética de hígado, con reconstrucción por co- catéter de drenaje inter-externo durante varios meses, a
langiografía por resonancia, de acuerdo a las circunstancia. través de la anastomosis para evitar la re-estenosis de la

Fig. 29.5 a, b y c. Punción de vías biliares por el lado izquierdo. a) Paciente con colangiocarcinoma operado con anastomosis biliodigestiva.
Dilatación de vías biliares a predominio de las del lado izquierdo. Se realiza punción. b) Avanza la guía metálica hacia el asa intestinal. c) Se
pasó el catéter de drenaje externo-interno.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
 Radiología Intervencionista en Vías Biliares 525

misma. Es frecuente la necesidad de realizar dilatacio- 3. Estenosis de la vía biliar intrahepática por secuela hi-
nes sucesivas múltiples. Últimamente se describe la uti- datídica: Se han visto varios casos de estenosis biliar
lización del Cutting balon, que consiste en un balón de intrahepática con cuadros de colangitis, en enfermos
angioplastia con dos pequeñas cuchillas que sobresalen tratados quirúrgicamente por hidatidosis hepática, a
del balón al ser inflado y producen un pequeño corte en veces son pacientes multi-operados.
la anastomosis. La colocación de un catéter de drenaje 4. En litiasis coledocianas la cirugía y la endoscopia son
biliar interno-externo es indispensable, posterior a la los tratamientos a realizar en esta afección. Cuando
utilización de este balón, dejándolo aproximadamente existe un riesgo quirúrgico inaceptable y la endoscopia
por un espacio de tres semanas. no se puede realizar o fracasó en el intento de extrac-
2. Colangitis esclerosante: dada la difícil solución qui- ción del cálculo, debe recurrirse a la solución transhe-
rúrgica de esta patología, el cateterismo biliar aparece pática. Existe una limitación a la extracción mediante
como una alternativa atractiva para estos pacientes. Se cateterismo biliar de cálculo ya que el trayecto transhe-
han dilatado extensos segmentos de la vía biliar con ca- pático sólo puede ser dilatado hasta determinado cali-
téteres de balón, aunque no hay un número importante bre, por lo que algunos cálculos no pueden ser extraídos
de casos reportados en la literatura así como tampoco íntegros a través del hígado por lo que a veces hay que
los resultados a largo plazo. Existen en algunos casos, destruirlos dentro del colédoco para reducir su tama-
dificultades en el cateterismo porque la vía biliar puede ño. Otra alternativa muy utilizada es pasar los cálculos
no estar dilatada y a veces el catéter obstruye todo el a través de la papila al duodeno con un catéter balón
ducto estenosado. montado sobre una guía y que empuja el cálculo al ser
inflado proximal a este, hasta que se logre su expulsión
por la papila.
5. Las litiasis intrahepáticas son de difícil tratamiento,
en general son secundarias a estenosis de anastomosis
biliodigestivas. Para realizar un tratamiento percutá-
neo por vía transhepática es importante elegir adecua-
damente el ducto biliar a cateterizar. Establecido el
trayecto biliocutáneo, se utiliza para extraer los cálcu-
los la canasta de Dormía o por el método de succión-
aspiración, pero sobre todo es importante realizar una
adecuada dilatación de la estenosis, pues muchos cál-
culos (hasta de 1 cm) pasarán al intestino sin producir
ningún síntoma. Cuando existen estenosis de ductos
intrahepáticos con litiasis, es de interés combinar una
hepaticoyeyunostomía con modificación de la Y de
Fig. 29.6. Drenaje de anastomosis biliodigestiva. Punción de las vías Roux dejando el asa aferente subcutánea y con un mar-
biliares del lado derecho, donde se muestra, dilatación intrahepática caje, que permita un acceso permanente a la vía biliar.
de las vías biliares por estenosis de la anastomosis biliodigestiva.

Fig. 29.7 a, b y c. Paciente con gastrectomía y biliodigestiva. Con ictericia obstructiva. a) Se realiza punción transhepática de las vías biliares dere-
chas, demostrando marcada oclusión, sin evidencia de paso del medio de contraste hacia el asa intestinal. b) Se avanza el catéter y se puede pacificar
el asa intestinal. c) Se pasó el catéter hacia el asa intestinal para un drenaje externo-interno. Existe un catéter doble j en la pelvis renal.
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526 Bernardo Lander; Mariainés Millán

La punción percutánea del asa y cateterización retró- - Antibioticoterapia endovenosa

grada transanastomótica de la vía biliar intrahepática, - Dieta a tolerancia
permite la dilatación de las estenosis con catéteres de - Drenaje biliar a gravedad
balón y la extracción de los cálculos. Este procedimien- - Control del gasto biliar
to puede ser repetido cuando el paciente lo requiera. - Irrigación diaria del catéter biliar, con 2 inyectadoras de
6. En la colangitis séptica, dada la gravedad de estos en- la siguiente forma:
fermos, parece una buena medida la utilización del ca- Aspirar con una inyectadora de 12 cc y descartar la in-
teterismo y drenaje biliar, antes de emprender una te- yectadora y su contenido. Con una segunda inyectadora
rapia definitiva. Aquí es prudente efectuar las menores irrigar el catéter con solución salina estéril. No debe as-
maniobras instrumentales posibles para no desencade- pirarse con esta inyectadora.
nar un shock séptico. Sólo debe realizarse en principio - Cambiar la cura y limpiar el orificio de entrada del caté-
un drenaje externo, esperar la mejoría del enfermo y ter con peróxido de hidrógeno.
entonces decidir la terapia definitiva. La sepsis de ori- - Control de hemoglobina y hematocrito a las 24 y 48 h del
gen biliar parece tener un mejor tratamiento con el dre- procedimiento.
naje biliar percutáneo (mortalidad 17%) en relación al - Bilirrubina sérica y fosfatasas antes del alta.
quirúrgico 50 al 75%. - Enviar la primera bilis de la mañana drenada por el caté-
ter externo a citología.
Cateterismo de las vías biliares a través de
los trayectos de los tubos de Kehr Colecistostomía percutánea (CP)

Se ha descrito la extracción de cálculos residuales coledo- En la actualidad el acceso percutáneo a la vesícula biliar se
cianos a través de los trayectos de tubos de Kehr y además realiza con relativa simplicidad en forma segura y con gran
es posible realizar cateterismos para drenar la vía biliar eficacia. (Fig. 29.8 a, b y c).
comprometida por neoplasmas en la convergencia de los Esto ha sido posible gracias al desarrollo de técnicas y ma-
hepáticos, cuando se ha dejado un tubo de Kehr por debajo teriales intervencionista junto al perfeccionamiento de los
de la lesión. métodos de imagen principalmente el ultrasonido (US),
También es posible mediante vías y catéteres reinsertar tu- la Tomografía computada y la fluoroscopia. Los primeros
bos de Kehr que se salieron de la vía biliar accidentalmen- trabajos sobre el tema aparecen en la literatura anglosajona
te, sin necesidad de reoperar al paciente. al comienzo de la década del 80. El tratamiento quirúrgico
de urgencia de la colecistitis aguda en pacientes mayores
de 65 años presenta una elevada mortalidad (17%), por este
Cateterismos percutáneos transyeyunales motivo la colecistostomía percutánea (CP) es una técnica
de la vía biliar alternativa a la colecistectomia y a la colecistostomía qui-
rúrgica en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Con la finalidad de tener un acceso permanente a la vía
biliar (sin necesidad de dejar catéteres que mantengan el Indicaciones
trayecto entre la vía biliar y el exterior) se ideó la coloca- Las principales indicaciones de la CP son el tratamiento
ción quirúrgica subcutánea del asa aferente en la hepatico- de la colecistitis aguda alitiásica o litiásica en pacientes de
yeyunostomía, lo que posibilita puncionar y cateterizar el alto riesgo.
asa cuando se desee. También en algunos casos para descomprimir la vía bi-
Así se logra alcanzar en forma retrógrada por cateterismo liar en obstrucciones dístales. En pacientes con vía biliar
transanastomótico, la vía biliar intrahepática, permitiendo no dilatada en los cuales la colangiografía transparietal o
realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos. También endoscópica fueron negativas, la CP permite realizar una
se han efectuado punciones directas en asas sin haber sido colecistocolangiografia.
colocadas subcutáneas, dirigiendo la punción por imágenes.
Consideraciones técnicas
Indicaciones posteriores al cateterismo bi- Previo a la realización del procedimiento se debe suminis-
liar percutáneo trar antibioticoterapia profiláctica de amplio aspecto (12-24
horas antes), debe solicitarse un perfil pre-quirúrgico de
- Control de signos vitales cada 30 minutos cada 4 horas, laboratorio. El procedimiento debe realizarse con monito-
luego cada hora por dos horas, luego cada 6 horas como rización cardiovascular continua, bajo sedación endoveno-
es la rutina sa bajo vigilancia por anestesiología.
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 Radiología Intervencionista en Vías Biliares 527

Fig. 29.8 a, b y c. Colecistostomía percutánea. a) Introducción de la aguja guiado por ultrasonido dentro de la vesícula. b) Colocación del catéter
dentro de la vesícula. c) inyección de contraste a través del catéter de colecistostomía percutáneo.

La localización y punción de la vesícula se realiza habi- Abordaje combinado, radiológico y endos-

tualmente con ultrasonido con el paciente en la sala de ra-
diología para control fluoroscópico posterior.
cópico retrógrado para la realización de in-
Los métodos de punción utilizados son el de Seldiger o el tervenciones biliares
de trocar con catéteres montados en agujas.
El sitio de abordaje de la vesícula se puede realizar por vía El acceso de las vías biliares por vía endoscópica o por
transhepática o transperitoneal. vía percutánea, son métodos ampliamente aceptados para
La vía transhepática tiene como ventaja una mejor fijación el tratamiento no quirúrgico de pacientes con enfermedad
del catéter. del árbol biliar. (Fig. 29.9 a, b y c). El éxito de cualquie-
En el abordaje transperitoneal se punciona el fondo vesicular, ra de los dos procedimientos depende de la facilidad de
esto facilita el manejo de las litiasis en el tratamiento no qui- la cateterización de la vía biliar. Cuando las vías biliares
rúrgico de las mismas: la principal desventaja es la inestabi- son extremadamente tortuosas, la manipulación de instru-
lidad del catéter con el riesgo de derrame de bilis en cavidad mentos dentro de canalículos biliares específicos, a veces
peritoneal. Cope recomienda el anclaje del fondo vesicular a añadido a estenosis severas, es de suma dificultad por vía
la pared abdominal. La CP por sí sóla produce una curación endoscópica, ya que por la longitud de los instrumentos, se
del proceso inflamatorio, disminución de la tensión intravesi- pierde la capacidad de control de los catéteres, siendo in-
cular y desobstrucción del cístico. En la colecistitis litiásica dispensable el acceso percutáneo, ya que la menor distan-
pueden realizarse una colecistectomía quirúrgica diferida con cia de la vía transhepática a la vía biliar permite un mejor
el paciente en mejores condiciones. En pacientes que no pue- control de los instrumentos. Igualmente en pacientes con
den ser sometidos a una anestesia general, la alternativa es anastomosis biliodigestivas o papilas de difícil canulación,
un manejo no quirúrgico de la litiasis con extracción de los la vía transhepática es la solución para acceder a las vías
cálculos con una cesta de Dormia o intentando la disolución biliares de estos pacientes. En estos casos donde la canula-
o fragmentación de los mismos. De los métodos de disolución ción de la papila no es posible, el radiólogo puede realizar
de los cálculos el más efectivo es el empleo de metil-terbutil- la cateterización de la vía biliar por vía transhepática, pasar
eter (MTBE), este puede ser utilizado independientemente de una guía larga hasta el duodeno, sirviendo de marca para
la posición, número o tamaño del cálculo. dirigir la endoscopia hacia la vía biliar. Ocasionalmente
la sola salida de la guía, por la papila puede ser suficiente
Complicaciones para permitir que el endoscopista la canule, de no ser así la
Las complicaciones más importantes incluyen peritonitis guía pueda ser recuperada por el endoscopista con un ca-
biliar, hemorragia, reacción vaso vagal, hipotensión y sali- téter de asa, llevándola con la endoscopia hasta la cavidad
da accidental del catéter de la luz vesicular. La mayoría de oral. El control de ambos extremos de la guía permite al
los trabajos refieren que este tipo de complicaciones apare- endoscopista ser dirigido hasta la vía biliar. Esta técnica
cen en un porcentaje de 5 a 10% y la mortalidad a 30 días puede ser útil para realizar esfinterectomías, dilatar este-
en un 3% aproximadamente. nosis, extraer cálculos y colocar endoprotesis.

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528 Bernardo Lander; Mariainés Millán

Fig. 29.9 a, b y c. a) Se realiza punción transhepática de las vías biliares, se pasó guía de 400 cn hacia el duodeno. b) Se visualiza la guía en el
duodeno. c) Con el duodenoscopio se captura la guía, la cual se lleva hasta la boca y se coloca por esta vía la prótesis

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