Estudio de Caso Pie Diabetico Doc Final

Hospital Regional de
Alta Especialidad Zumpango
Estudio de caso:
Proceso De Enfermería Aplicado A Paciente Masculino Con
Alteración en el patrón cuatro Actividad /Ejercicio
Elaborado Por:
Gema Reyna Hernández Antonio
Licenciatura en Enfermería
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la Salud
Periodo de Servicio Social:

Del 1 de agosto del 2016 al
31 de julio del 2017
Área de presentación:
Enfermería
Julio 2017
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE ZUMPANGO
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SUBDIRECCION DE ENFERMERIA:
MTRA. MA FELIX LUNA DELGADO
COORDINADORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA:

MTRA. SILVIA J. BALBUENA ROMAN
ESTUDIO DE CASO
PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE MASCULINO CON

ALTERACIÓN EN EL PATRÓN CUATRO ACTIVIDAD /EJERCICIO
ELABORÓ:
GEMA REYNA HERNANDEZ ANTONIO
Julio 2017
CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................3
II. JUSTIFICACIÓN.................................................................................................................4
III. SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENÉRICA DEL CASO.................................................5
IV. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO.............................................................................6
1
V. FUENTES TEÓRICAS DEL CASO.....................................................................................7
 1.ANTECEDENTES.............................................................................................................7
 2.TEORÍA DE MARJORY GORDON.................................................................................8
 3.PROCESO ENFERMERO.................................................................................................9
 4.FISIOPATOLOGÍA.........................................................................................................10
 5. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD………………………………………………………………19
VI. ESQUEMA METODOLÓGICO.........................................................................................22

 1.VALORACIÓN DE ENFERMERÍA...............................................................................22
 2.GENOGRÁMA................................................................................................................31
 3.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA............................................................................32
 4.MODELO AREA.............................................................................................................35
 5.PLAN DE INTERVENCIONES DE EFERMERÍA.........................................................36
 6.EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES..............................................................48
 7.PLAN DE ALTA.............................................................................................................49
VII. CONCLUCIONES...............................................................................................................50
VIII. SUGERENCIAS.................................................................................................................51
IX. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................52
X. ANEXOS............................................................................................................................53
 1.FORMATO DE VALORACIÓN DE WARGNER PARA EL PIE DIABÉTICO...........53
 2.FORMATO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES....................................55
I. INTRODUCCIÓN
El síndrome del pie diabético es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética
y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de
2
diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida. El cuadro conlleva un profundo
deterioro en la auto valencia, productividad y funciones psicosociales de los individuos.
El marco de la práctica de enfermería para la atención al pie diabético dentro del Hospital regional
de alta especialidad de Zumpango, es el proceso atención enfermería, el cual está sustentado
mediante el modelo conceptual de Marjory Gordon, quien con sus once patrones funcionales nos
permite un abordaje integral del individuo. La OMS define al proceso enfermero como un "sistema
de intervenciones propias de enfermería sobre la salud de los individuos, familias, comunidades o
ambos". Impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen, a identificar las
necesidades de cambio del usuario, favorece la atención individualizada y la respuesta del usuario
de manera rápida para mejorar o mantener la salud, incluye cinco etapas fundamentales:
valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación. Interrelacionando la
taxonomía de la North American Turing Asociación (NANDA), La Nursing Outcomes
Classification (NOC), La Nursing Interventions Classification (NIC).
El presente protocolo de investigación es realizado a un paciente que ingresa al Hospital de alta

especialidad de Zumpango por complicaciones asociadas al pie diabético, al cual se le aplicó el
proceso atención enfermería con la implementación de sus cinco etapas, basado en el modelo de
atención de enfermería de Marjory Gordon. La presentación de este proceso de atención se hace
mediante cuadros explicativos, que hacen hincapié en la intervención de enfermería a los
problemas reales y potenciales que presenta el individuo. Mediante acciones y medidas
individualizadas, se pretende fomentar el autocuidado, mejorar la capacidad funcional y la calidad
de vida n el paciente.
II. JUSTIFICACIÓN
La diabetes mellitus es una de las enfermedades metabólicas que afectan a la población mundial. En
México actualmente existen aproximadamente 4, 654,000 diabéticos, y en el 2025 habrá un
promedio de 17, 684,000. Una de las causas por la que los pacientes diabéticos solicitan asistencia
de salud, se relaciona con problemas de pie diabético, particularmente con la presencia de úlceras,
las cuales, si no son tratadas, concluirán en la amputación del miembro afectado. La infección del
pie diabético, es la causa más frecuente de amputación de extremidad inferior, de ingreso
3
hospitalario, con un aumento de 20 a 25% de las intervenciones quirúrgicas y costos de atención,
incremento de las defunciones y disminución de la calidad de vida de la población con diabetes
mellitus.
Para el equipo de enfermería del Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango es una carga
difícil de sobrellevar, tanto por los días cama, como por la cantidad de procedimientos a los que
debe ser sometidos la persona afectada. Al analizar las anteriores cifras y al conocer las graves
complicaciones que tienen que enfrentar los pacientes con diagnóstico de pie diabético, como son
úlceras y amputaciones, llama la atención en la práctica clínica, por una parte, las hospitalizaciones
a repetición a las que se ven enfrentados; por la otra, las situaciones que eso mismo genera:
incapacidad laboral, ausentismo estudiantil, entre otras, acompañadas de sentimientos de tristeza,
depresión, baja autoestima, melancolía, miedo y dolor. En muchos casos estas personas se
convierten en carga para su familia.
Por lo que creo que es gran importancia hacer partícipe al personal de enfermería en el cuidado y
tratamiento, para lograr el bienestar integral (físico, personal, familiar y social) del paciente y
mantener la calidad de vida en los más altos estándares posibles. Adicionalmente, como pasante de
la licenciatura de enfermería veo la necesidad de generar conciencia entre todos los que conforman
el personal de salud, acerca de conocimientos sobre esta patología y el impacto de los cuidados, el
mantenimiento de la salud y prevención de las complicaciones en las personas que la sufren.
III. SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENÉRICA DEL CASO
Durante mi estancia en el servicio de “Clínica de heridas y estomas” en el Hospital Regional de

Alta Especialidad de Zumpango en el mes de marzo del presente año, me percate que el índice de
paciente que acudían a la clínica era para recibir a tención a las ulceraciones, y lesiones
relacionadas con las complicaciones del pie diabético, las experiencias antes vividas en este servicio
me motivaron a tomar el siguiente caso:
Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad quien recurre a consultas semanales

acompañado de su madre, para la curación de una ulcera plantar del pie izquierdo, sin embargo, el
paciente Martínez Ortega Alexander deja de acudir a la clínica, por lo que la situación de su estado
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de salud se agrava, en el mes de febrero se ve en la necesidad de ser internado el día 28-02-17 en el
servicio de hospitalización cirugía de manera urgente, por presencia de exudado y dolor para la
realización de un lavado quirúrgico de la región antes mencionada, se le realizan estudios como:
doppler arterial, cultivos de exudado y estudios de gabinete, se mantiene en un periodo de 15 días
en el área, periodo en el cual es seleccionado para la realización del proceso atención enfermería
con una primera valoración el día 05-03-17 en este se encuentra afectados los patrones funcionales:
Dominio 4: Actividad/Reposo, Dominio 11: Seguridad/Protección, Dominio 12: Confort. De
acuerdo a esto se le realizan intervenciones encaminadas a la recuperación y mantenimiento de la
salud, curación y valoración de la herida, disminución del dolor, entre otras.
En este mismo periodo de tiempo se mantiene con interconsultas por clínica de heridas, con
curaciones con apoyo de apósitos de inteligentes de plata, mientras es programado para la
colocación de un sistema de presión negativa, el día 08-03-17, sin embargo, la fecha de la
colocación se aplaza, el proveedor del equipo no reúne el equipo necesario, la estancia hospitalaria
se alarga y la falta de recurso económico no se les es posible costearlo. Una segunda valoración se
realiza el 13-03-17 para evaluar la efectividad de las intervenciones y analizar la evolución de la
recuperación del paciente, obteniendo resultados satisfactorios, el día 11-04-17 es dado de alta para
mantener su seguimiento por el área ambulatoria en la clínica de heridas y estomas. Se manejó con
consultas cada semana, notando una gran mejoría.
IV. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO
General:
Aplicación del proceso atención de enfermería, interrelacionando las taxonomías NANDA, NIC,
NOC, en la atención del paciente Martínez Ortega Alexander que cursa con pie diabético, en el
Servicio de cirugía general en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango, en el
periodo marzo-abril del 2017
Específicos:
 Conocer el proceso de salud enfermedad del paciente que cursa con Pie diabético.
 Valorar las respuestas humanas dentro del proceso patológico del paciente.
 Identificar los problemas reales y potenciales que pongan en peligro la salud del paciente.
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 Elaborar un plan de cuidados individualizado que permita mejorar la capacidad funcional
y la calidad de vida del paciente.
 Priorizar cuidados de enfermería especializados de acuerdo a las necesidades del paciente.
 Evaluar las intervenciones de enfermería para el restablecimiento o mantenimiento de la
salud del paciente.
 Proporcionar cuidados de calidad y calidez en torno a la práctica de enfermería.
V. FUENTES TEÓRICAS DEL CASO

1. ANTECEDENTES
Articulo 1
Este trabajo aporta información de gran relevancia en américa latina ya que se sabe que el
síndrome del pie diabético constituye una de las principales causas de morbilidad y discapacidad
en los pacientes con diabetes mellitus y que un rápido reconocimiento y adecuado manejo de sus
factores de riesgo pueden prevenir o retardar la aparición de úlceras, amputaciones y otras
complicaciones. Sus causas se dividen en: neuropáticas, angiopáticas, infecciosas y traumáticas. Se
afirma que un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico ofrecen hasta el 90 % del
diagnóstico etiológico, lo cual se corroborará con los exámenes complementarios que incluyen
tanto los indispensables como los más específicos estudios imagen lógicos. Durante las dos últimas
décadas, se han alcanzado avances importantes en la comprensión de su fisiopatología y nuevas
estrategias terapéuticas se han puesto en marcha. El enfoque actual para su tratamiento implica una
atención individualizada y multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel
fundamental y unida a los adelantos terapéuticos especializados garantizará un mejoramiento en la
calidad de vida de estos enfermos. [CITATION RIS14 \l 2058 ]
Articulo 2
6
El presente artículo afirma que las afecciones de los pies en los pacientes con diabetes mellitus
(DM) constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante
repercusión biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de vida. Estudios
epidemiológicos indican que alrededor del 20 % de los pacientes con DM desarrollarán úlceras en
los pies durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no
traumáticas de los miembros inferiores.1, 2 Es por ello que un rápido reconocimiento y una
adecuada atención de los factores de riesgo de úlceras y amputaciones pueden prevenir o retardar
la aparición de estas y otras complicaciones. Esto no solo es una tarea del endocrinólogo, el
angiólogo y el neurólogo, sino que involucra a todo el equipo de salud dedicado a la atención
integral de los pacientes con DM; o sea, a los médicos comunitarios, las enfermeras, los
nutriólogos, los educadores, los podólogos y los psicólogos. Únicamente con este enfoque
pudiéramos minimizar las consecuencias de la DM y sus complicaciones. [ CITATION Pri13 \l
2058 ]
Articulo 3
Se realizó un estudio de la frecuencia de amputaciones de miembros inferiores por síndrome del
pie diabético en el área de salud Hospital regional de Sonora de la ciudad de Guaymas, desde enero
de 2012 a diciembre de 2013, para determinar la incidencia de amputaciones de miembros
inferiores mediante la caracterización de los pacientes amputados. La incidencia de amputaciones
por pie diabético se presentó en nueve pacientes, predominaron en las mujeres mayores de 50 años,
el nivel de amputación más frecuente fue el del pie vinculado al diabético mixto en cinco pacientes
(55, 5 %). El tiempo de evolución de la diabetes mellitus mayor de 15 años constituyó un
importante factor de riesgo, otros que favorecieron las amputaciones fueron la hiperglicemia, la
neuropatía periférica, la oclusión de las arterias de las piernas, el sedentarismo, la hipertensión
arterial y las amputaciones previas. La oclusión de las arterias de las piernas constituyó un factor
de riesgo importante, se manifestó en ocho pacientes (88, 8 %), de ellos siete (81, 5 %) del total de
pacientes con oclusiones arteriales presentaron un patrón oclusivo distal, los cuales sufrieron
amputaciones a nivel de la pierna y el pie. [CITATION Mar141 \l 2058 ]
2. TEORÍA DE MARJORY GORDON

Nació en el siglo XXI, y falleció 29 de abril del 2015 fue una teórica y profesora estadounidense,
que creó una teoría de valoración de enfermería conocida como patrones funcionales de salud de
Gordon (Gordon's functional health patterns). Fue líder internacional en esta área de conocimiento
en enfermería.
Primera presidenta de la NANDA. Fue miembro de la Academia Americana de

Enfermería desde 1977. Contribuyó significativamente al desarrollo del lenguaje enfermero
estandarizado. Su obra tiene implicaciones en la investigación, educación, evaluación y
competencia, y el establecimiento de un núcleo de conocimiento enfermero basado en las
evidencias. Este lenguaje también formó la base del componente enfermero en el registro médico
electrónico.
La obra de Gordon define 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las
familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos
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comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial
humano y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon en los años 70, permite una valoración
enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos,
relevantes, del paciente (físicos, psíquicos, sociales, del entorno) de una manera ordenada, lo que
facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una
valoración correcta.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

- Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
- Patrón 2: Nutricional - metabólico
- Patrón 3: Eliminación
- Patrón 4: Actividad - ejercicio
- Patrón 5: Sueño - descanso
- Patrón 6: Cognitivo - perceptual
- Patrón 7: Autopercepción - auto concepto
-Patrón 8: Rol – relaciones
- Patrón 9: Sexualidad - reproducción
- Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés
- Patrón 11: Valores – creencias
3. PROCESO ENFERMERO
El proceso de enfermería es un proceso ordenado y sistemático para obtener información e
identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y
evaluar el cuidado de enfermería.
Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.
El PAE (proceso atención enfermería) exige del profesional habilidades y destrezas afectiva,
cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así
mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y el comportamiento.
Todo esto es indispensable para ayudar al personal de enfermería, a través de la aplicación de este
proceso, alcanzar su potencial máximo potencial de salud.
Tiene como características ser dinámico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un
fin determinado. Se organiza en cinco fases secuenciales, aunque en la práctica pueden darse de
manera simultánea.
Etapas del proceso atención enfermería:
 Valoración: Proceso organizado y sistemático de recolección de datos de distintos tipos y

fuentes, para analizar el estado de salud de la persona.
1. Recolección
2. Validación
3. Organización
4. Documentación
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 Diagnóstico: Juicio clínico con respecto a una respuesta humana a una condición de
salud/proceso vital, o la vulnerabilidad a esa respuesta, por parte del individuo, familia, grupo o
comunidad.
1. Análisis e interpretación de datos
2. Formulación de diagnósticos
3. Diagnóstico diferencial
4. Validación del diagnóstico
5. Documentación
 Planeación: Proceso organizado y sistemático para el diseño del plan de cuidado enfocado al
tratamiento de una respuesta humana a una condición de salud/proceso vital y a la prevención
de la vulnerabilidad a esa respuesta, por parte del individuo, familia grupo o comunidad.
1. Priorización
2. Fijar resultados esperados (taxonomía NOC)
3. Determinar intervenciones (taxonomía NIC)
4. Documentar
 Ejecución: Proceso organizado y sistemático para la implantación del plan de cuidados
previamente diseñado que responde a la respuesta humana a una condición de salud/proceso
vital, o la vulnerabilidad a esa respuesta, por parte del individuo, familia, grupo o comunidad.
1. Instrumentación
2. Realización
3. Registro de documentación
 Evaluación: Proceso organizado y sistemático para la medición del impacto de las
intervenciones de enfermería derivadas al tratamiento de una respuesta humana a una o una
condición de salud/proceso vital y a la prevención de la vulnerabilidad a esa respuesta, por
parte del individuo familia, grupo o comunidad.
1. Revaloración
2. Confrontación de resultados esperados vs los obtenidos
3. Documentación
4. FISIOPATOLOGÍA
Definición
El pie diabético es definido como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la
extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad
vascular periférica, resultado de la disfunción neuropática sensitiva, motora y autonómica, la macro
y microangiopatía y la artropatía con la consecuente limitación en la movilidad articular,
deformidades, o pie de Charcot, con aparición de sitios de presión anormal asociados con factores
extrínsecos y visuales, inmunitarios o traumáticos, que culminarán en la aparición de pie diabético
complicado [ CITATION OMS14 \l 2058 ].
Etiología
De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabéticos el primer síntoma
objetivable es la disminución de la sensibilidad. En las etapas iniciales la primera afectación se
produce en la sensibilidad profunda y más adelante en la sensibilidad táctil superficial, dolorosa y
térmica. La combinación de esos elementos ocasiona acortamiento en los tendones alterando la
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distribución de carga que soporta el pie. A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta
frecuencia la aparición de dedos en garra o en martillo, además de engrosamiento de la piel del pie
que provoca restricción en la movilidad articular. No podemos olvidar que las arterias de mediano y
gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma que se calcifican y se altera la presión
arterial a nivel de las arterias tibiales.
 Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un traumatismo

mecánico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis del
tejido. En cualquier caso, su aparición dependerá de:
- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.
- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.
- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.
Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.
1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y químicos. El

traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y aparece como el factor
precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50% de nuevos casos de todos los tipos
de úlcera. El térmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura
excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies cerca de
una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no proteger
los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo químico suele producirse por el uso
inadecuado de agentes queratolíticos, cuyo máximo exponente es el ácido salicílico.
2) Intrínsecos: en este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya mencionados
dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o cualquier limitación en la
movilidad articular. Estos agentes condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona,
ocasionando la formación de callosidades, que pueden devenir como lesiones pre-ulcerosas.
 Factores agravantes: las úlceras neuropáticas suelen sobre infectarse por microorganismos de
diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como estafilococos, estreptococos, entre
otros. También pueden hallarse, si las úlceras son lo suficientemente profundas, organismos
aerobios y anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens. Tales microorganismos
pueden llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros como celulitis y artritis
séptica. [CITATION GOB13 \l 2058 ]
Factores de riesgo:
• Enfermedad vascular periférica establecida.
• Neuropatía periférica.
• Deformidades en el pie.
• Presión plantar elevada.
• Callosidades.
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• Historia de úlceras previas.
• Amputación previa.
• Tabaquismo.
• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años.
• Movilidad articular disminuida.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado.
• Higiene deficiente de pies.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Alcoholismo, aislamiento social.
Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas cada seis meses.
Manifestaciones clínicas
• Úlceras.
• Pie artropático o artropatía de Charcot.
• Necrosis digital.
• Celulitis y linfangitis.
• Infección necrotizante de tejidos blandos.
• Osteomielitis.
El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia directa de micro

traumatismos sobre la estructura ósea del pie ocasionando atrofia en la zona. En la fase más precoz
nos encontramos con eritema, aumento de la temperatura cutánea y edema. Radiológicamente se
observan deformidades en la estructura ósea, como luxación tarso metatarsiana y subluxación
plantar del tarso. En la mayoría de las ocasiones pasa desapercibido, aunque otras veces una
fractura en el contexto de un pie artropático causa una severa reacción inflamatoria local. Celulitis y
linfangitis: son consecuencia de la sobreinfección de una úlcera a nivel local o que se propague por
vía linfática. La linfangitis se caracteriza por el desarrollo de líneas eritematosas que ascienden por
el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la celulitis se suelen producir por infecciones producidas
por Gram positivos, llegando a causar fiebre y leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar a
ser causa de shock séptico. Infección necrotizante de tejidos blandos: se produce cuando la
infección sobrepasa el nivel subcutáneo e involucra espacios subfasciales, tendones y sus vainas
tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a menudo están implicados gérmenes
anaerobios
Clasificación de las úlceras diabéticas
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Existen diversos tipos y grados de úlcera diabética según la afectación del pie. De forma habitual
las úlceras están localizadas en la planta del pie (rara vez en el dorso). La clasificación más usada es
la Escala de Wagner.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son:
• Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.
• Biotensiómetro.
• Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein
• Ecografía Doppler.
• Sensibilidad a la temperatura.
• Exploración de la presencia de alodina.
• Exploración de la presencia de hiperalgesia.
• Exploración de la función motora.
• Exploración de la piel.
Es muy importante la exploración de la piel, ya que eso nos va indicar la presencia de úlcera. En
pacientes diabéticos la piel permanecerá atrófica y sin vello, las uñas serán frágiles, quebradizas y
propensa a hematomas subungueales.
La piel y en general los tejidos blandos de la planta del pie poseen la propiedad del visco
elasticidad. La piel se considera viscosa, ya que tras el efecto de presión puede alterar su forma para
adaptarse a soportar mejor las cargas. La piel también se considera elástica, ya que posee la
capacidad de distenderse bajo efectos de presión, aumentando la superficie de contacto y
distribuyendo de esta forma las cargas en una mayor superficie.
Como consecuencia de la glucosación de estos tejidos la piel se endurece, pierde estas propiedades
de forma progresiva y es proclive a endurecerse y engrosar, sobre todo la capa córnea, con la
consiguiente propensión a padecer hiperqueratosis y helomas en zonas de presión llegando a
generar úlceras. Las siguientes pruebas diagnósticas son aplicables en consulta y mayormente
realizadas por enfermería: Monofilamento de Semmes-Weinstein: consiste en un filamento de nylon
unido a un mango.
Al ejercer presión sobre un punto de exploración se dobla aplicando una presión constante de 10g,
con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. Para realizar la exploración se
debe presionar en cuatro puntos plantares de cada pie: en falange distal y bases de primer dedo,
tercer y quinto metatarsiano. Para considerar el test positivo debemos detectar al menos un punto
insensible. Un monofilamento puede usarse hasta en de 10 pacientes sin requerir periodo de
recuperación durante 24 horas. La sensibilidad del monofilamento de Semmes-Weinstein es de 66-
91% y la especificidad oscila entre 23 y 86%. El valor predictivo positivo de la prueba está entre el
34 a 86% y tiene un valor predictivo negativo de 94 a 95% Índice Tobillo-Brazo: el índice Tobillo-
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Brazo es el resultado de dividir la Presión Arterial Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de
la Presión Arterial Sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales.
En nuestro medio la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un esfigmomanómetro. Se

considera una actuación apta tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos. [ CITATION
Dan15 \l 2058 ]
Interpretación de ÍNDICE TOBILLO BRAZO:

• 0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva periférica leve.
• 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada.
• <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave.
• >1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular
Complicaciones del pie diabético

• Infección.
• Isquemia.
• Dolor neuropático.
Signos de infección
La observación de infección en una úlcera en pie diabético es difícil, ya que los signos “clásicos” de
infección (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la mayoría de las ocasiones, por
lo que la práctica habitual será observar la existencia de celulitis en la zona, olor desagradable y/o
exudado purulento. También es preciso observar la crepitación de bordes. Según el grado de
infección el paciente puede presentar en su analítica: leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad
de eritro sedimentación globular, alteraciones hidroelectrolíticas y descompensaciones metabólicas
como la hiperglicemia.
Además, son frecuentes la hipertermia y la hemesis. En caso de efectuar control radiológico se

puede llegar a objetivar la existencia de gas en fascias, proveniente del metabolismo anaerobio de
agentes infecciosos y también puede descartarse la existencia de osteomielitis.
Signos de isquemia
Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: piel brillante, lecho necrótico, dolor (incluso en
reposo y sin presión sobre ella), eritema periférico y de localización habitual en zonas acras (dedos)
o maleolares. Dolor neuropático. Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas
producidos por la afectación de los nervios periféricos a consecuencia de la diabetes. La neuropatía
diabética se clasifica en diferentes síndromes según su distribución y la afectación neurológica.
No podemos olvidar que una de las complicaciones de la diabetes es que afecta al sistema nervioso
periférico en su totalidad (somática y autónoma), en el contexto de un cuadro denominando
neuropatía diabética. En este punto debemos diferenciar dolor nociceptivo y el dolor neuropático. El
dolor nociceptivo es aquel ocasionado por un estímulo externo desagradable, que va a implicar una
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respuesta motora afectiva y vegetativa. El dolor neuropático aparecerá como consecuencia directa
de una lesión o enfermedad, que afecta al sistema somato sensorial, provocando alteraciones
fisiológicas, funcionales e histológicas en las vías de conducción nerviosa. Además, se trata de un
dolor crónico, que provoca alteración del sueño, trastornos psicológicos, pérdida de la capacidad
laboral, entre otros. El dolor neuropático que se produce en paciente diabético se denomina
“neuropatía diabética”. Se estima que hasta el 50 % de los pacientes diabéticos la padecen.
[CITATION GOB13 \l 2058 ]
Clasificación de la neuropatía diabética

Neuropatía dependiente de la longitud del nervio y la duración de la diabetes:
• Poli neuropatía diabética.
• Poli neuropatía de fibras delgadas.
Neuropatía independiente de la longitud del nervio:
• Radiculoneuropatía toracolumbar.
• Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
• Neuropatía oculomotora.
• Neuropatía isquémica de los miembros inferiores.
• Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital, perineo).
• Neuropatía hipoglucémica.
Criterios de hospitalización:
• Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.
• Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.
• Gran tumefacción y edema en los pies.
• Celulitis ascendente.
• Afectación de los espacios profundos del pie.
• Osteomielitis.
• Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.
• Descompensación diabética (hiperglucemia).
• Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.
• Paciente no colaborador. O no autosuficiente.
• Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada.
Tipos de tratamiento según escala Wagner
14
Wagner grado 0
• Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
• Uso de cremas de urea o de lanolina.
• Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
• Retirada de callos por podólogos.
• Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
• Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
• Usar de zapatos que no compriman los dedos.
• Aplicar antibióticos tópicos.
• Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina 0’9%, secado y aplicar
antimicóticos tópicos.
• Evitar la humedad en el pie.
Wagner grado 1
• Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.
• Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
• Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
• No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel.
• Curar cada 24-48 horas.
• La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos hiperoxigenados.
Wagner tipo 2
• Reposo absoluto del pie afectado.
• Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis, exudado purulento

mal olor.
• Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
• Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En aquellos en que no
salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o hidrogeles.
• Curas cada 24-48 horas.
• Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
15
• Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina argéntica o los apósitos de plata.
En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos absorbentes tales como los alginatos y los
hidrocoloides.
Wagner grado 3
• Desbridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos, osteomielitis, o signos de
sepsis.
• Tratamiento con antibióticos.
Wagner grado 4
• Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para estudiar su circulación
periférica y valorar tratamiento quirúrgico por parte del servicio de Cirugía Vascular (técnicas
intervencionistas como bypass, angioplastia, amputación, entre otros).
Wagner grado 5
• Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación.
En ningún caso hay que olvidarse de:
• Control de la glucemia.
• Control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias, tabaco,
entre otros).
Todo ello ha sido logrado gracias a los consensos internacionales sobre pie diabéticos, que sirven de
marco de referencia al resto de países.
Tratamiento farmacológico
En el papel de la enfermería con respecto al pie diabético no hay que dejar de lado los tratamientos
farmacológicos, ya que nuestro colectivo es el encargado de administrarlos. Dejando a un lado los
tratamientos anti glucémicos propios de la diabetes, cuando un paciente se queje de dolor será
preciso suministrarle un analgésico adecuado para cada situación. Según la escala de Wagner y el
grado de infección de la úlcera elegiremos los siguientes fármacos.
• Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgésicos.
Antibióticos a emplear:
• Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
• Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
• Clindamicina 150-450 mg/6 h.
• Lesiones Wagner III o superiores:
Antibioterapia Intravenosa:
16
• Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6- 8h.
• Ceftriaxona 1 g IV c/24 h más metronidazol 500 mg IV c/6–8 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
• Ertapenem 1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
Pacientes MUY GRAVES:
• Imipenem 1g c/6-12h I.V.
• Meropenem 1-2 g I.V cada 8h).
• Piperacilina-tazobactam 4/0,5 ugr c/6- 8h I.V + linezolid 600 mg I.V c/12 h.
• Tigeciclina I.V (100 mg I.V primera dosis,
Seguida de 50 mg I.V c/12h). + Fluoroquinolona I.V como Ciprofloxacino 200-400 mg c/12h, 1200
mg máximo al día.
• Levofloxacino (250-500 mg I.V c/12- 24h) o amikacina I.V (15 mg/kg/d).
Autocuidados del pie diabético:

Los pacientes que padezcan de pie diabético pueden realizar una serie de cuidados ellos mismos
para minimizar las complicaciones. Existen múltiples documentos, en diferentes formatos, que
incluyen el siguiente decálogo:
• Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar lesiones.
• Examinar los zapatos antes de ponértelos.
• Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
• No caminar nunca descalzo.
• No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
• Dejar que un podólogo te quite los callos.
• Cortar las uñas de forma recta y limar suavemente los bordes y aristas.
• Lavar los pies con agua y jabón y secarlos muy bien entre los dedos.
• No usar agua demasiado caliente para ducharte.
• Aplicar crema hidratante en los pies después del baño.
Papel integrador de la enfermería en el manejo del pie diabético

En la actualidad el papel que desarrolla la enfermería en el mundo sanitario es el de asistencia,
docencia, investigación y gestión. Entendiendo la asistencia, como la labor que desempeña en los
centros hospitalarios (curas, tratamientos, y demás), la docencia como la labor educacional,
investigación los estudios realizados por enfermería y como gestión, la gestión de recursos. Dentro
del papel asistencial de la enfermería lo primero que tenemos que tener en cuenta a la hora de
abordar un paciente con pie diabético es el de controlar su diabetes. Así pues, realizaremos análisis
17
a estos pacientes para medir su nivel de glucemia. Una vez obtenidos los resultados nos fijaremos
en gran medida en la hemoglobina glicosilada, que no solo nos dice los niveles medios de glucemia
de los 3 últimos meses, sino que también se considera un buen predictor de la ratio de curación de
una úlcera de pie diabético, al haberse comprobado que las personas con una hemoglobina
glicosilada más alta (HbA1c) tardan más en curar sus heridas. Como mencionamos en la
introducción de este proyecto, durante los últimos años se han creado diversas Unidades de pie
diabético en el ámbito hospitalario, con su propio funcionamiento. Una vez reciben un paciente por
una úlcera diabética, habitualmente remitidos desde una consulta de atención primaria, de diabetes
o, raramente, desde el servicio de urgencias del hospital, la primera evaluación corre a cargo de un
médico especialista endocrino para llevar a cabo una valoración tanto de lesión como del paciente. [
CITATION Dan15 \l 2058 ].
18
5. HISTORIA NATURAL DE LA ENFEREDAD
PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO
INTERACCIÓN MULTIFACTORIAL RESPONSABLE DE Amputación
LA SALUD-ENFERMEDAD
Lecho necrótico,
isquemia
AGENTE Biológico
DM-II Piel brillante, dolor, eritema
periférico, compromiso vascular.
Alteraciones hidroelectrolíticas y
TRIADA descompensaciones metabólicas,
ECÓLOGICA Masculino, 33años
HUESPED Comerciante, soltero, Olor desagradable y/o exudado purulento, Infección,
Secundaria terminada HORIZONTE dolor neuropático, hipertermia, hemesis
CLÍNICO
Perdida de las propiedades de la piel,
tumefacción, ulcera expuesta
Crepitación de bordes, rubor, calor, tumor y

dolor
Zumpango, Edo de México
RECUPERACIÓ
AMBIENTE Clima cálido, zoonosis
Positiva, mala higiene Úlcera neuropática en pie izquierdo
19
PROMOCIÓN DE LA PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO LIMITACIÓN DE LA REHABILITAC
SALUD ESPECIFICA TEMPRANO Y INCAPACIDAD
TRATAMIENTO  Recuperació
 Educación dietética y  Zapatos adecuados OPORTUNO  Tratar en lo mayor posible la biológica
alimentaria. (uso de plantillas evitación de secuelas funcionamie
 Educación para el cuidado de termo moldeables)  Atención médica oportuna  Analgesia y antibiótico terapia
los pies  Suprimir el tabaco  Tratamiento ambulatorio  Pletismógrafo y estudio de  Terapia
 Dar una orientación sobre  Evaluar perfil  Exploración neurológica: presión de ortejo con foto psicológica
signos y síntomas de alerta lipídico (posible sensitiva, vibratoria pletismógrafo
 Dar pláticas sobre hábitos de uso de estatinas)  Exploración Física  Utilización de recursos médicos
higiene personal  Antiagregantes  Exámenes radiológicos para evitar que siga  Adaptación
 Fomentar el ejercicio físico plaquetarios  Evaluación de los pulsos degenerando
 Control de la glicemia  Lubricar piel arteriales a todos los niveles,  Angiografía  Educación
 Controlar la HTA  Educación del temperatura de las  Hospitalización familia
 controlar las dislipidemias paciente extremidades,  Aseo quirúrgico cuidados
 Identificar al paciente y pie en  Controlar el  Llene capilar, soplos  Desbridamiento específicos
riesgo mecanismo que la femorales  Revascularización quirúrgica,
 Estimular el autocontrol gatilla  Estudio con Doppler puentes fe moro-poplíteos  Consultas
 Atención podológica  Estudio podo  Analgesia  Amputación médicas
adecuada y periódica gráfico.  Curaciones avanzadas revisión peri
 Apósitos interactivos
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL

ATENCIÓN
TOMADO DE: LEAVELL Y CLRAK, 1965
20
VI. ESQUEMA METODOLÓGICO
1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Martínez Ortega Alexander Edad: 33 años
ID: 28873 Escolaridad: Secundaria terminada
Cama: 08 Religión: católica
Género: Masculino Estado Civil: Soltero
Ocupación: Comerciante de verduras Fecha de ingreso al hospital: 28-02-17
Lugar de origen: Zumpango Estado de Servicio: Admisión continúa

México
Fecha de primera valoración: 05-03-17
Domicilio actual: Centauro del Norte
Fecha de segunda valoración: 13-03-17
Zumpango Estado de México
Fecha de nacimiento: 03-02-1984
Alergias: No refiere
Signos Vitales
Tensión arterial: 145/93 Temperatura: 36. 4º
Frecuencia cardiaca: 91x’ Saturación de oxigeno: 93
Frecuencia respiratoria: 23x’
Antecedentes personales:
Grupo sanguíneo 0 (+), esquema de vacunación incompleto, alcoholismo de los 13 a os 24 años,
Diabetes mellitus tipo 2 desde a los 24 años, UPP en tendón de Aquiles a los 32 años. Actualmente
Hipertensión y complicaciones de diabetes.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre alcohólico, tío paterno con Diabetes Mellitus, madre hipertensa.
Sonometría:
Peso: 70 kg
Talla: 166 cm
IMC: 25.7
19
VALORACIÓN POR DOMINIOS DE MARJORY GORDO
1ra VALORACIÓN 05-03-17
Tiene conocimiento de las actividades para mantener su salud, sin embargo, no las lleva a cabo,
habita en una casa de sus padres, cuenta con solo algunos de los servicios básicos: luz y drenaje, no
cuenta con agua potable, ni pavimentación, zoonosis presente ya que refiere mantener convivencia
con un burro y dos gatos, malos hábitos higiénicos: aseo personal cada tercer día ya que no cuenta
con servicio de agua potable, lavado de dientes una vez al día, no mantienen un régimen de
somatización del hogar, ni de la preparación de alimentos, piel y mucosas orales con presencia de
deshidratación y palidez.
- Patrón 2: Nutricional – metabólico

La paciente presenta un Peso: 70 kg, talla: 166 cm, IMC: 25.7, refiere tener apetito normal, no
presenta disfagia, intolerancia a los alimentos o dolor gastrointestinal, se mantiene con una comida
diaria debido a la presencia de nauseas postprandiales, su dieta es exclusiva para diabético, blanda
con poca cantidad de azucares y sales, lo cual le desespera ya que estaba acostumbrado a
mantenerlos en grandes cantidades, su comida favorita es el pozole, refiere consumir dos litros de
agua diarios, El cabello es corto y negro con cuero cabelludo firme sin presencia de alopecia o
descamación. Las uñas están cortas sin datos de onicomicosis ni lesiones en lechos ungueales,
abdomen blando y depresible, piel deshidratada al igual que las mucosas orales, encías enrojecidas,
lengua limpia, piezas dentales incompletas debido a la mala higiene, no presenta extremidades
superiores sin presencia de lesión, edema en miembros inferiores, se observa herida en región
plantar izquierda, se mantiene con una solución fisiológica al 0.9% de mil centímetros cúbicos para
24hrs. Presenta glicemia capilar de 145mg/dL.
Peristaltismo presente, adecuado patrón de eliminación gastrointestinal, evacuaciones solidas
formadas en buena cantidad y olor característico, 1 vez al día, no refiere datos de estreñimiento o
diarrea, uresis espontanea presente de color amarillo claro, micciones de 3 a 4 veces diarias, no
refiere disuria, hematuria o anuria, no emplea uso de auxiliares para la eliminación, adecuada
función respiratoria, sin presencia de secreción.

No realiza actividad física, debido a la lesión que presenta en la región plantar del pie izquierdo la
cual mantiene con vendaje no compresivo, realiza las actividades de la vida diaria de manera
independiente, sin embargo claudica al trasladarse de un lugar a otro por el problema antes
mencionado, no existe interés para realizar actividad física, no refiere fatiga, FC: 91x’, tórax con
buena amplexión y amplexación , campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de ruidos
adventicios FR: 23X’, saturando al 93%, ruidos cardiacos con adecuada intensidad y ritmo, llenado
capilar de dos segundos. Cuenta con una herida que abarca la región plantar media y superior es de
tipo abrasiva, con cortes irregulares, con salida de secreción purulenta y serosa, con presencia de
22
tejido fibrinoso y de esfacelo, se mantiene con curaciones de irrigación cada 24hrs. Se mantiene con
una escala de Wargner de 3.
- Patrón 5: Sueño – descanso

Refiere tener dificultad para conciliar el sueño, duerme de 5 a 6 horas, durante este tiempo no tiene
problemas aparentes, no emplea fármacos auxiliares. Manifiesta dolor tipo punzante en la parte
media de la región plantar, con EVA 9/10 que irradia hasta la rodilla, la curación que se le hace
agrava más el dolor, por lo contrario, el analgésico prescrito lo calma, todo lo anterior se manifiesta
con diaforesis, taquipnea, verbalización y palidez por parte del cliente. En cuanto a la opinión del
paciente con respecto al confort físico lo menciona adecuado en cuanto a ventilación iluminación,
sin embargo, se siente incómodo por la falta privacidad, se considera una persona antisocial.

Pupilas isocóricas, 2mm izquierda/2mm derecha, normo reflexivas. No presenta ninguna alteración
sensorial (visual, auditiva, cenestésica, gustativa, táctil, olfatoria). Presenta un Glasgow de 15,
consiente en tiempo, lugar y persona, estado de alerta, conducta demandante, habla clara, concisa y
coherente, activo, cooperador, expresión de lenguaje en cantidad, modulación, tono y velocidad
adecuada. Presencia de memoria inmediata y remota

Es ajustado a la realidad en cuanto a la percepción de su imagen corporal, sin embargo muestra
actitudes de rechazo frente a su cuerpo, se muestra un poco indiferente con respecto a la influencia
de la enfermedad en su competencia personal, manifiesta sentimientos de impotencia tristeza e
inutilidad, refiere desesperarse por que el estado en el que se encuentra no le permite trabajar, no
manifiesta ideas de suicidio, se comporta ansioso con respecto al afrontamiento de los sentimientos
antes mencionados, no se perciben exigencias o presiones, la reactividad emocional es adecuada al
contexto con expresión afectiva, en cuanto a su aspecto general se muestra un poco sucio.
- Patrón 8: Rol - relaciones

Vive actualmente en Zumpango estado de México con su hermana y madre, es dependiente parcial
de ellos económica y físicamente, su familia está conformada por seis personas, cuatro hombres y
dos mujeres, es el tercero de cuatro hijos, lleva una buena relación con madre y hermana menor,
quienes son las personas más significativas, no tiene relación con los hermanos mayores, tampoco
con el padre, la familia muestra preocupación y apoyo a la enfermedad del cliente, no participa en
actividades sociales o culturales.

Se considera heterosexual, no tiene problemas sexuales relacionados con la enfermedad actual,
refiere no mantener conductas sexuales de riesgo, con inicio de vida sexual a los 20 años, NPS: 1,
no tiene hijos. No se ha realizado autoexamen testicular, no refiere molestias ni problemas de
próstata, sin embargo, no presenta secreciones, hemorragias o lesiones en el pene, no recibe
atención médica de su unidad. Existe congruencia entre edad cronológica y sexo, cuenta con
23
enfermedades crónicas ya mencionadas, no existe alteración del crecimiento físico, tiene
dificultades para realizar actividades motoras, pero no las propias de su edad.

Estado de tensión y ansiedad generalizado, ideas y pensamientos en torno al miedo de no encontrar
una pareja que se quiera casar con él, por el estado de salud en que se encuentra. Refiere
sentimientos asociados a la desesperanza y frustración, sus sistemas de apoyo son su familia y
amigos, manifestó haber sido alcohólico, sin embargo, actualmente no tiene toxicomanías, no
manifiesta estrés neuro comportamental, pero si principios de dolor neuropático.

Se considera católico no practicante, teniendo valores propios de núcleo familiar, no pertenece a
alguna cultura, no realiza prácticas religiosas, la madre es quien inculca la religión dentro de su
familia. Durante su estancia en el hospital la religión no ha interferido en su tratamiento.
BIOQUÍMICA
TP: 16.70 seg. Triglicéridos: 303 Plaquetas: 627
TPT: 11.40 Ácido úrico: 6.69 Hemoglobina: 9.6 g/dL
TTP: 30 seg Linfocitos: 36.3% Grupo sanguíneo: O
Fibrinógeno: ++++ Hemoglobina CM: 26.8 pg Factor RH: Positivo
Glucosa: 133 mg/dl Hematocrito: 28.3% Cloro:102.70 mmol/L
Urea: 34.20 mg/dl Neutrófilos: 55.9% Sodio: 139.80 mmol/L
Creatinina: 0.86 mg/dL Eritrocitos: 3.58 x 10 e6/ul Potasio:4.08 mmol/L
Colesterol: 278 Leucocitos: 8.84 x10e3/ul
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Vía Horario

Enalapril 10mg Oral c/12hrs
Metformina 500mg Oral c/24hrs
Cefuroxima 750mg Intravenosa c/8hrs
Omeprazol 40mg Intravenosa c/24hrs
Clonixinato de lisina 100mg Intravenosa c/8hrs
Cloruro de sodio al 09% de 1000cc para 24hrs
Habitus exterior
Paciente masculino, que se encuentra en posición semi fowler sobre la cama de un cubículo de esta
dependencia de salud, normo cefálico, cabello negro, corto y lacio, ojos cafés oscuro, pestañas
largas, cara ovalada, se visualizan facies de dolor, temor y ansiedad, orejas simétricas, nariz
pequeña, labios delgados, piezas dentales incompletas, mucosas orales deshidratadas, cuello corto,
simétrico, sin presencia de adenomegalias, tórax expandible a la respiración, extremidades
24
superiores con adecuada flexión y extensión, catéter venoso instalado en vena metacarpiana
derecha, adecuado tono y coloración de piel y tegumentos, sin presencia de tatuaje perforaciones
aparentes, edad de acuerdo a la cronológica, sexo de acuerdo a la apariencia, constitución media,
conformación simétrica, arreglo personal desalineado, se observa falta de higiene, extremidades
inferiores simétricas con movimientos lentos y dolorosos, se observa vendaje en miembro pélvico
izquierdo que inicia en región plantar y termina en rodilla, consciente, movimientos voluntarios,
rítmicos y coordinados, sin presencia de olores desagradables, viste una bata azul que cubre la
mayor parte del dorso del cuerpo, la cama se encuentra en su más bajo nivel con barandales arriba,
se muestra poco sociable su madre lo acompaña en todo momento.
25
2da VALORACIÓN 13-03-17
Tiene conocimiento de las actividades para mantener su salud, y las lleva a cabo, cuenta con los
servicios básicos, zoonosis presente, durante la hospitalización el aseo personal se mantiene a una
vez por día, lavado de dientes dos a tres veces por día, piel con ligera palidez, mucosas semi
hidratadas.
- Patrón 2: Nutricional – metabólico

La paciente presenta un Peso: 70 kg, talla: 166 cm, IMC: 25.7, refiere tener apetito normal, no
presenta disfagia, intolerancia a los alimentos o dolor gastrointestinal, se mantiene con tres comidas
al día, su dieta es normal, con poca cantidad de azucares y sales. El cabello es corto y negro con
cuero cabelludo firme sin presencia de alopecia o descamación. Las uñas están cortas sin datos de
onicomicosis ni lesiones en lechos ungueales, abdomen blando y depresible, piel y mucosas semi
hidratadas, boca y lengua limpias, piezas dentales incompletas, con disminución de inflamación de
las encías, no presenta edema en extremidades superiores, se observa herida en región plantar
izquierda, se mantiene con una solución fisiológica al 0.9% de mil centímetros cúbicos para 24hrs.
Presenta glicemia capilar de 136mg/dL.
Peristaltismo presente, adecuado patrón de eliminación gastrointestinal, y olor característico, 1 vez
al día, no refiere datos de estreñimiento o diarrea, uresis espontanea presente de color amarillo
claro, micciones de 3 a 4 veces diarias, no refiere disuria, hematuria o anuria.

No realiza actividad física, por la lesión del pie izquierdo la cual mantiene con vendaje no
compresivo, realiza las actividades de la vida diaria de manera independiente, aún se mantiene con
ligera claudicación al caminar FC: 86x’, tórax expandible a la respiración, campos pulmonares sin
presencia de ruidos adventicios FR: 19X’, saturando al 98%, ruidos cardiacos con adecuada
intensidad y ritmo, llenado capilar de dos segundos. Se mantiene con una herida que abarca la
región plantar media y superior es de tipo abrasiva, en proceso de cierre, con salida de secreción
serosa, con presencia de tejido fibrinoso y de granulación, se mantiene con curaciones cada cinco
días por abordaje ambulatorio mediante clínica de heridas. Con Wargner de 3 tendones y tejido
muscular expuestos.
- Patrón 5: Sueño – descanso

Duerme de 6 a 8 horas, durante este tiempo no tiene problemas aparentes, no emplea fármacos
auxiliares. Manifiesta dolor tipo punzante en la parte media de la región plantar, con EVA 6/10 la
curación que se le hace agrava el dolor, sin embargo, es tolerable. Con respecto al confort físico lo
menciona adecuado en cuanto a ventilación iluminación, sin embargo, siente incómodo por la falta
privacidad, se considera una persona antisocial.
26
Pupilas isocóricas, normo reflexivas. Sin presencia de alteración sensorial. Presenta un Glasgow de
15, consiente en tiempo, lugar y persona, estado de alerta, coherente, activo, cooperador, expresión
de lenguaje en cantidad, tono y velocidad adecuada. Presencia de memoria inmediata y remota

Sigue mostrando actitudes de rechazo frente a su cuerpo, sigue manifestando sentimientos de
impotencia y tristeza, aún refiere desesperarse por que el estado en el que se encuentra no permite
trabajar, en cuanto a su aspecto general se muestra un poco más limpio.
- Patrón 8: Rol - relaciones

Vive Zumpango estado de México con su hermana y su mamá, es dependiente parcial de ellos, es el
tercero de cuatro hijos, lleva una buena relación con madre y hermana menor, no participa en
actividades sociales o culturales.

Se considera heterosexual, no mantiene conductas sexuales de riesgo, inicio de vida sexual a los 20
años, NPS: 1, no tiene hijos. No se ha realizado autoexamen testicular, hay congruencia entre edad
cronológica y sexo.

Estado de tensión y ansiedad, menciona ya querer salir de la unidad hospitalaria, ideas y
pensamientos en torno al miedo de no encontrar una pareja que se quiera casar con él, por el estado
de salud en que se encuentra, actualmente no tiene toxicomanías.

Se considera católico no practicante, no pertenece a alguna cultura, no realiza prácticas religiosas.
CULTIVO DE HERIDAS Bacilos Gram Negativo (Escherichia Coli)
ANTIBIOGRAMA  Piperacilina
 Ertapenem
 Meropenem
 Amikacina
 Gentamicina
 Tigeciclina
 Nitrofurantoina
DOPPLER ARTERIAL Negativo a compromiso vascular
BIOQUÍMICA
27
TP: 13.03 seg. Triglicéridos: 303 Plaquetas: 136
TPT: 11.46 Ácido úrico: 6.69 Hemoglobina: 12.8g/dL
TTP: 30 seg Linfocitos: 36.3% Grupo sanguíneo: O
Fibrinógeno: 201 Hemoglobina CM: 28.9 pg Factor RH: Positivo
Glucosa: 132 mg/dl Hematocrito: 38.1%
Urea: 32.15 mg/dl Neutrófilos: 58%
Creatinina: 0.82 mg/dL Eritrocitos: 4.64x 10 e6/ul
Colesterol: 231 Leucocitos: 8.92 x10e3/ul
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Vía Horario
Enalapril 10mg Oral c/12hrs
Metformina 500mg Oral c/24hrs
Ertapenem 05gr Intravenosa c/24hrs
Omeprazol 40mg Intravenosa c/24hrs
Clonixinato de lisina 50mg Intravenosa c/8hrs
Cloruro de sodio al 09% de 1000cc para 24hrs
28
Habitus exterior
Paciente masculino, que se encuentra en posición semi fowler sobre la cama de un cubículo de este
hospital, normo cefálico, cabello negro, corto y lacio, ojos cafés oscuro, cara ovalada, no se
visualizan facies de dolor, orejas simétricas, nariz pequeña, labios delgados, piezas dentales
incompletas, mucosas orales semi hidratadas, cuello corto, simétrico, sin presencia de
adenomegalias, tórax expandible a la respiración, extremidades superiores con adecuada flexión y
extensión, catéter venoso instalado en miembro torácico derecho, adecuado tono y coloración de
piel, sin presencia de tatuaje o perforaciones aparentes, edad de acuerdo a la cronológica, sexo de
acuerdo a la apariencia, constitución media, conformación simétrica, arreglo personal desalineado,
se observa limpio, extremidades inferiores simétricas con movimientos lentos y presencia de dolor a
la flexión y extensión , se observa vendaje en miembro pélvico izquierdo que inicia en región
plantar y termina en tobillo del mismo, consciente, movimientos voluntarios, rítmicos y
coordinados, sin presencia de olores desagradables, viste una bata azul que cubre la mayor parte del
dorso del cuerpo, la cama se encuentra en su más bajo nivel con barandales arriba, su madre se
encuentra acompañándolo.
29
2. GENOGRAMA
30
3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS
Datos objetivos Datos subjetivos Diagnóstico de Factores relacionados Características definitorias Dominios y clases
Enfermería
-Dolor en -Verbalización de Perfusión tisular Diabetes Mellitus Retraso en la curación de las Dominio 4:m Actividad/Reposo
extremidad dolor periférica ineficaz heridas periféricas, edema, Clase 4: Respuestas
-Tejido fibrinoso -Dificultad de dolor en la extremidad, cardiovasculares/Pulmonares
31
-Tejido esfacelo traslación claudicación, alteración en
-Wargner de 3 las características de la piel.
-Claudicación
-Herida Abrasiva -Dificultad de Deterioro de la Factores mecánicos Alteración de la integridad Dominio 11: Seguridad/Protección
-Secreción traslación integridad cutánea cutánea Clase 2: Lesión física
purulenta y serosa -Cambios en el
-Tejido fibrinoso y patrón del sueño
de esfacelo -Fala de apetito
-Wargner de -Nauseas Deterioro de la Procedimiento Daño tisular, destrucción Dominio 11: Seguridad/Protección
-Tendón expuesto -Dificultad de integridad tisular quirúrgico tisular Clase 2: Lesión física
-Musculo expuesto traslación
-Cambios en el
patrón del sueño
Riesgo de lesión Disfunción bioquímica Dominio 11: Seguridad/Protección

-Wargner de 3 Clase 2: Lesión física
- TP: 16.70 seg.
- Hemoglobina: 9.6
g/dL
- Hematocrito:
28.3%
Herida Abrasiva -Nauseas Riesgo de infección alteración en la Dominio 11: Seguridad/Protección
-Secreción -Cambio en el patrón integridad cutánea Clase 1: Infección
purulenta y serosa del sueño
-Tejido fibrinoso y
de esfacelo
-EVA 9/10 Verbalización: Dolor agudo Lesión por agentes conducta expresiva, Dominio 12: Confort
-Diaforesis -Irradiación a la físicos (procedimiento diaforesis, auto informe la Clase 1: Confort físico
-Taquipnea rodilla quirúrgico) intensidad con escalas
-Palidez -La curación agrava estandarizadas del dolor
el dolor
32
-Claudicación Deterioro de la Dolor Cambios en la marcha, Dominio 4: Actividad/Reposo
-Dolor -Movimientos lentos movilidad física inestabilidad postural, Clase 2: Actividad/Ejercicio
-Cambios en el y dolorosos enlentecimiento del
patrón del sueño movimiento
Sentimientos: Trastorno de la Alteración de la Alteración de la visión del Dominio 6:

-Impotencia imagen corporal autopercepción propio cuerpo, sentimientos autopercepción/Autoconcepto
-Tristeza negativos sobre el cuerpo, Clase 3: Imagen corporal
-Inutilidad temor a la reacción de los
otros
-Tensión -Verbalización Disconfort Insuficiente privacidad Ansiedad, alteraciones en el Dominio 12: Confort
-Ansiedad -Incomodidad patrón del sueño, sensación Clase 1: Confort físico
-Falta de privacidad de incomodidad
-No sigue el - No lleva a cabo Gestión ineficaz de Complejidad del No emprende acciones para Domino 1: promoción de la salud
régimen terapéutico medidas para mejorar la propia salud régimen terapéutico reducir los factores de riesgo, Clase 2: gestión de la salud
la salud expresa tener dificultades
con los tratamientos
prescritos.
Refiere: Trastorno del patrón Falta del control del Expresa tener dificultad para Dominio 4: Actividad/Reposo
-Dificultad para del sueño sueño conciliar el sueño, cambio Clase 1: Sueño/Reposo
conciliar el sueño del patrón normal del sueño.
-5-6 horas de sueño
A continuación, se desarrollan los cinco diagnósticos más relevantes, que son más perjudiciales para la salud del paciente, dada la interrelación que
tienen todos los patrones alterados, al dar resolución a estos, también se pretende actuar directamente en los demás patrones alterados.
33
4. MODELO AREA
Modelo de diagnósticos de enfermería
Modelo AREA
1.- Perfusión tisular periférica 2.- Deterioro de la integridad

ineficaz cutánea
3.- Deterioro de la integridad

tisular 4.- Riesgo de infección
34
1.-2, 3,4, 6
6.- Dolor agudo 2.-4, 5
5.-Riesgo de lesión
3.-4, 5
4.-1, 2, 3
5.-2, 3, 6
5. PLAN DE INTERVENCIONES DE EFERMERÍA 6.-1, 4, 5

Plan de cuidados
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Diabetes mellitus M/P Retraso en la curación de las heridas periféricas, edema, dolor en la extremidad,
claudicación, alteración en las características de la piel
Dominio 4:m Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/Pulmonares
Objetivo: Restaurar el flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos para mantener la función
Dx de Enfermería (NANDA) Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
35
Perfusión tisular periférica  040746 rotura de la Grave Mantener en:
ineficaz piel (1) 11
0407Perfusión tisular Aumentar a:
Factores relacionados periférica  040713 dolor Sustancial 14
(causas): localizado en (2)
Diabetes mellitus extremidad
Dominio 2: Salud Moderado
Características definitorias fisiológica (3)
(signos y síntomas:  040748 rubor
-Retraso en la curación de las Clase E: Cardiopulmonar Leve
heridas periféricas, (4)
-Edema  040712 edema
-Dolor en la extremidad periférico Ninguno
-Claudicación (5)
-Alteración en las  040747 debilidad
características de la piel muscular
Intervención NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
36
 Realizar una valoración exhaustiva de la
Campo 2: Fisiológico circulación periférica comprobar: Cuando se disminuye el flujo sanguíneo a una región
complejo -Pulsos periféricos particular, se reduce el suministro nutricional de las
-Edema, llenado capilar células en esta región, que puede provocar problemas, si
Clase N: Control de la -Color continúa durante un período prolongado. La alteración de
perfusión tisular -Temperatura. la perfusión también causa una reducción en el suministro
 Realizar los cuidados de la herida: de oxígeno a la región afectada.
-Desbridamiento La circulación de la sangre en las extremidades inferiores
4062 cuidados -Antibiótico terapia. disminuye con la edad, reduciéndose aún más por efecto
circulatorios:  Aplicar apósitos adecuados al tamaño y tipo de de la diabetes. Dado que también se pierde sensibilidad
insuficiencia arterial herida. (por la neuropatía diabética), existe una mayor propensión
 Aplicar modalidades de terapia compresiva a las infecciones en los pies de las personas con diabetes.
4066 cuidados (vendajes)
circulatorios:  Elevar la extremidad afectada 20° por encima del La importancia del cuidado de los pies radica en el
insuficiencia venosa nivel del corazón esfuerzo que tienen que hacer a diario sosteniendo la
 Realizar cambios posturales como mínimo cada 2 totalidad del peso corporal y permitiendo la movilidad del
1660 cuidado de los pies hrs. cuerpo. Su cuidado es de gran valor para evitar
 Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos y complicaciones. Se trataría, fundamentalmente de tener
activos de rango de movimiento de la extremidad los pies siempre en buen estado, limpios, cuidar al
afectada mientras esté encamado. máximo de no hacerse heridas, rozaduras o irritaciones,
 Administrar antiagregantes plaquetarios o que los pies no estén muy secos y prevenir deformaciones,
anticoagulantes todo ello encaminado a prevenir infecciones
 Proteger la extremidad de factores que agraven la
lesión.
 Controlar el estado hídrico: entradas y salidas
37
Plan de cuidados
Deterioro de la integridad cutánea R/C Factores mecánicos M/P Alteración de la integridad cutánea
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física
Objetivo: Optimizar la regeneración de células y tejidos de una herida abierta

Dx de Enfermería Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación
(NANDA) DIANA
Deterioro de la integridad  110202Supuración Extenso Mantener en:
cutánea purulenta (1) 14
1102 curación de la herida Aumentar a:
Factores relacionados por primera intención  110208Eritema Sustancial 18
(causas): cutáneo circundante (2)
Factores mecánicos
Dominio 2: Salud  110209Edema Moderado
Características definitorias fisiológica perilesional (3)
(signos y síntomas:
Clase L: Integridad tisular  110210Aumento de Escaso
Alteración de la integridad la temperatura (4)
cutánea cutánea
Ninguno
 110211Olor de la (5)
herida
38
 Monitorizar las características de la herida:
Campo 2: Fisiológico -Drenaje Las heridas sucias o infectadas, suelen requerir
complejo -Color tratamiento y controles especiales para prevenir las
-Tamaño infecciones.
-Olor Las propiedades con las que cuentan los apósitos son:
Clase L: Control de la  Medir el lecho de la herida mantener la humedad para favorecer la regeneración de
piel/heridas  Limpiar con solución salina y agentes antisépticos cada células, hidratar el tejido, mantener la flexibilidad y la
24hrs protección de la zona lastimada, evitar el paso de líquidos
 Colocar un vendaje apropiado de acuerdo al tipo de y bacterias a la herida y tener una adherencia especial, que
herida no produce daño a los tejidos nuevos al ser removido.
3660 cuidados de las  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y Es importante en el cuidado de las heridas diagnosticar y
heridas drenaje tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es
39
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio fundamental para conseguir la cicatrización y obtener los
1660 cuidados de los de vendaje mejores resultados con la utilización de apósitos
pies  Comparar y registrar cualquier cambio producido en la modernos de cura en ambiente húmedo.
herida Dado que la curación de una herida depende del estado
5603 enseñanza:  Fomentar la ingesta de líquidos general de salud del paciente, la valoración integral del
cuidados de los pies  Ayudar al paciente y familiar a obtener el material mismo es esencial para la planificación y evaluación del
 Enseñar al paciente y familiar a almacenar y desechar tratamiento de la lesión.
los apósitos y material de curación
 Enseñar al paciente y familiar los procedimientos de
cuidado de la herida
 Enseñar al paciente y familiar los signos y síntomas de
infección
 Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de
la herida
Plan de cuidados
Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico M/P Daño tisular, destrucción tisular
Objetivo: Restaurar la estructura y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
(NANDA) DIANA
40
Deterioro de la integridad  110101 sensibilidad Gravemente Mantener en:
tisular Dominio 2: Salud fisiológica comprometido 8
 110104 hidratación (1) Aumentar a:
Factores relacionados Clase L: Integridad tisular 12
(causas): Sustancialmente
Factores mecánicos 1101Integridad tisular: piel y  110113 integridad de comprometido
membranas mucosas la piel (2)
Características
definitorias (signos y  110108Textura Moderadamente
síntomas: comprometido
(3)
Daño tisular, destrucción
tisular Levemente comprometido
(4)
No comprometido
(5)
41
 Proporcionar soporte a la zona edematosa
Campo 2: Fisiológico  Aplicación de antibiótico terapia La piel protege de agentes externos, del calor y el frío, del
complejo  Registrar el grado a de afectación de la piel aire y los elementos, de las bacterias, es impermeable, se
 Servicios de interconsulta terapeuta en heridas repara y lubrica a sí misma, incluso elimina algunos
 Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera residuos del cuerpo.
Clase L: Control de la  Recomendar al paciente la higiene consecutiva El riesgo de infección del sitio de la herida está
piel/heridas  Utilizar jabón antibacteriano para la limpieza de la piel directamente relacionado con la cantidad de bacterias
 Proporcionar higiene en todo momento contaminantes: a mayor cantidad de bacterias, mayor es el
 Enseñar al paciente los métodos para proteger la zona riesgo de infección; también depende de la agresividad del
3584 cuidados de la piel lesionada germen y del estado de las defensas del paciente.
 Proporcionar apoyo emocional, comprensión y La causa principal de las infecciones del sitio de la herida
3590 vigilancia de la consideración al paciente y familia es la flora endógena de la piel, que es el principal
piel  Mantener el control adecuado del dolor: ministración de contaminante de esta, también puede participar la flora
analgésicos exógena presente en el ambiente.
6550 protección contra  Monitorizar el color, la temperatura, y la turgencia de la
las infecciones piel en la zona afectada
 Monitorizar la presencia de signos de infección
3660Cuidados de las  Mantener una alimentación adecuada
heridas  Vigilar el estado hídrico
42
Plan de cuidados
Dolor agudo R/C Lesión por agentes físicos (procedimiento quirúrgico) M/P conducta expresiva, diaforesis, auto informe la
intensidad con escalas estandarizadas del dolor
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico
Objetivo: Disminuir la intensidad del dolor referido o manifestado
(NANDA) DIANA
Dolor agudo  210201 dolor percibido Grave Mantener en:
Dominio 5: (1) 14
Factores relacionados Salud percibida  210204Duacion de los Aumentar a:
(causas): episodios de dolor Sustancial 19
Lesión por agentes físicos Clase V: Sintomatología (2)
(procedimiento quirúrgico)  210217Gemidos y gritos
2102 nivel del dolor Moderad0
Características (3)
definitorias (signos y  210223Irritabilidad
síntomas: Leve
(4)
Conducta expresiva,  210226Diaforesis
diaforesis, auto informe la Ninguno
intensidad con escalas (5)
estandarizadas del dolor
43
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya El dolor genera en las personas que lo presentan
Campo 1: Fisiológico localización, características, duración, frecuencia, intensidad y un deterioro importante de su calidad de vida.
básico gravedad. El abordaje inicial del dolor es fundamental en
 Explorar con el paciente los factores que alivien o agraven el muchos casos para evitar su cronificación, el
Clase E: fomento de la dolor control de este puede mejorar las funciones
comodidad física  Controlar los factores ambientales que influyan en la respuesta físicas y mentales de una persona ya que puede
del paciente a las molestias (temperatura, iluminación, ruido) causar dificultades para comer y dormir, lo que
 Proporcionar a la persona un alivio de dolor optimo mediante puede empeorar otros síntomas. Como angustia
1400Manejo del dolor analgesia prescrita y sufrimiento a los pacientes y sus seres
 Medicación antes de la realización de un procedimiento, para queridos. El dolor también aumenta la presión
6480Manejo ambiental favorecer la participación, valorando el peligro de la sedación arterial, la frecuencia cardíaca y puede afectar la
 Asegurar la analgesia antes de procedimientos dolorosos recuperación de manera negativa. Controlar el
6654 vigilancia:  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor dolor ayuda a aliviar el sufrimiento.
seguridad  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función Un abordaje inicial a base de analgésicos puede
de la respuesta del paciente disminuir el riesgo de cronicidad y
 Explorar el conocimiento que el paciente tiene sobre el dolor complicaciones de la enfermedad tratante.
 Determinar el impacto del dolor (sueño, apetito, actividad, estado
de ánimo, función cognitiva)
 Utilizar un método de valoración continúo adecuado según el
nivel de desarrollo (Escala de valoración EVA)
 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y
 Animar al paciente a discutir la experiencia dolorosa
 Colaborar con el paciente y la familia para seleccionar y
desarrollar las medidas más adecuadas no farmacológicas de
alivio al dolor
Plan de cuidados
Riesgo de lesión R/C Disfunción bioquímica
44
Objetivo: Disminuir la gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales
Dx de Enfermería Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
(NANDA)
Riesgo de lesión  191301Abraciones Grave Mantener en:
Dominio 4: Conocimiento y cutáneas (1) 6
Factores relacionados conducta de salud
(causas):  191302Hematomas Sustancial Aumentar a:
Clase T: Control de riesgo y (2) 10
Disfunción bioquímica seguridad  191303 laceraciones
Moderad0
Características 1913 severidad de la lesión (3)
definitorias (signos y física
síntomas: Leve
(4)
Ninguno
(5)
45
 Revisar los antecedentes médicos y los documentos En todos los pacientes se toman medidas universales
previos para determinar las evidencias de los diagnósticos con el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo de
Campo 4: Seguridad actuales y anteriores aparición de infecciones del sitio de la herida es mayor
 Planificación a largo plazo la monitorización de la en ciertos casos, puede causar lesiones perjudiciales
Clase V: Control de recuperación de la salud para la salud, de modo que es importante valorar en
riesgos  Instruir sobre los factores de riesgo y actuar con el forma apropiada este riesgo y extremar los cuidados
tratamiento cuando sea necesario. Asimismo, el uso de una
6610Identificación de  Determinar el cumplimiento del tratamiento mediante los profilaxis antimicrobiana adecuada, en el momento y
riesgos cuidados de enfermería dosis precisas, es vital para la prevención de
 Determinar los riesgos biológicos, ambientales que infecciones, como también lo es la preparación y
agraven del estado actual del paciente cuidado de la piel.
6650 vigilancia  Comprobar el estado nutricional
 Valorar periódicamente el estado de la piel
 Explica los resultados de las pruebas diagnósticas al
paciente y familia
 Vigilar la oxigenación
 Comprobar la función circulatoria
 Vigilar el patrón de eliminación
 Observar si existe tendencia a hemorragias
 Anotar el tipo y la cantidad de exudado e las heridas
 Proporcionar un entorno adecuado para lograr los
resultados deseados del paciente
 Analizar continuamente las pruebas de laboratorio y
comparar la mejoría
46
Plan de cuidados
Riesgo de infección R/C Alteraciones de la integridad cutánea
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección
Objetivo: Disminuir la gravedad de los signos y síntomas de infección
Dx de Enfermería (NANDA) Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
Riesgo de infección  070303 supuración fétida Grave Mantener en:
Dominio 2: Salud fisiológica (1) 18
Factores relacionados  070333Dolor Aumentar a:
(causas): Clase H: respuesta inmune Sustancial 22
 070334 hipersensibilidad (2)
alteración en la integridad 0703Severidad de la infección
cutánea  070311Malestar general Moderad0
Características definitorias (3)
(signos y síntomas:  070323Colonizacion del
cultivo de la herida Leve
(4)
 070326Aumento de
leucocitos Ninguno
(5)
47
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica Los microbios abundan en la piel, el aire y los objetos
localizada: calor o exudado en piel y mucosas que usted toca. Muchos microbios son beneficiosos,
 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas pero algunos son perjudiciales. Se produce una
edematosas infección en una herida cuando los microbios
 Obtener muestras de cultivo subsecuentes durante perjudiciales entran en el cuerpo a través de la incisión
Campo 4: Seguridad aplicación de antibiótico terapia hecha en la piel.
 Inspeccionar el estado de la herida o lesión La antibiótico terapia es un tratamiento terapéutico que
Clase V: Control de  Fomentar una ingesta nutricional suficiente consiste en el uso de antibióticos, es decir,
riesgos  Fomentar una ingesta adecuada de líquidos medicamentos que combaten infecciones causadas por
 Fomentar el aumento de la movilidad bacterias, ya sea matándolas, o bien, impidiendo que se
 Enseñar al paciente la importancia de la ministración de reproduzcan. Esta debe dirigirse hacia el agente
los antibióticos prescritos infeccioso más probable. El espectro antimicrobiano
6550Protección contra  Instruir al paciente y familia sobre el tipo de infección que del antibiótico a emplear debe ser adecuado a la flora
las infecciones se está tratando habitual de la zona comprometida.
 Instruir al paciente y familia sobre los signos y síntomas de El uso de antibióticos no está libre de complicaciones,
6486 manejo ambiental: alarma, para que informe sobre ello es por ello que la profilaxis no debe extenderse más
seguridad  Enseñar al paciente y familia como evitar infecciones allá de lo indicado.
 Poner en práctica las precauciones universales
1800 ayuda al  Utilización de material estéril para la curación de la herida
autocuidado  Utilizar agentes antibacterianos para limpiar las heridas
 Mantener un ambiente aséptico óptimo para la curación y
limpieza de las heridas
 Mantener un sistema cerrado apropiado para la realización
de técnica estéril
48
6. EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
Diagnóstico de enfermería Resultado esperado Resultado Observado Evaluación
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Restaurar el flujo sanguíneo a Disminuyó el edema y la temperatura de la
Diabetes mellitus M/P Retraso en la curación de través de los pequeños vasos para extremidad, se mantiene con ligera Se van obteniendo los
las heridas periféricas, edema, dolor en la mantener la función claudicación en la marcha, la piel se encuentra resultados esperados
extremidad, claudicación, alteración en las más turgente
características de la piel
Deterioro de la integridad cutánea R/C Factores Optimizar la regeneración de La herida presenta datos importantes de Diagnóstico resuelto
mecánicos M/P Alteración de la integridad células y tejidos de una herida granulación y regeneración de tejido
cutánea abierta
Deterioro de la integridad tisular R/C Restaurar la estructura y función Los tendones y tejido muscular ya no se Se van obteniendo los
Procedimiento quirúrgico M/P Daño tisular, fisiológica normal de la piel y las encuentran expuestos, sin embargo, no existe resultados esperados
destrucción tisular membranas mucosas aún un total cierre de la herida
Dolor agudo R/C Lesión por agentes físicos Disminuir la intensidad del dolor El dolor disminuyo notablemente, el paciente Diagnóstico resuelto
(procedimiento quirúrgico) M/P conducta referido o manifestado es más autónomo y puede movilizar l
expresiva, diaforesis, auto informe la intensidad extremidad sin problema aparente
con escalas estandarizadas del dolor
Riesgo de lesión R/C Disfunción bioquímica Disminuir la gravedad de los signos El riesgo de lesión se mantiene presente sin Se van obteniendo los
y síntomas de las lesiones embargo más disminuido: la bioquímica del resultados esperados
corporales paciente se restableció y el riesgo de infección
disminuyó
Riesgo de infección R/C Alteraciones de la Objetivo: Disminuir la gravedad de Los signos de infección han disminuido Diagnóstico resuelto
integridad cutánea los signos y síntomas de infección gradualmente, con una notoria desaparición del
exudado y tejido esfacelado
49
50
7. PLAN DE ALTA
NOMBRE DEL PACIENTE: MARTÍNEZ ORTEGA ALEXANDER ID: 28873
FECHA DE NACIMIENTO: 03-02-198 TURNO: MATUTINO DIAGNÓSTICO: PIE
DIABÉTICO
ALIMENTACIÓN Alimentos bajos en calorías, consumir frutas bajas en fructuosa, evitar la in gesta de
azucares y disminuir la ingesta de carbohidratos, evitar las grasas, ingesta abundante
de líquidos, de 1 a 2L/día.
MEDIDAS DE Baño diario, lavado de manos frecuentemente, aseo bucal. Lavar diariamente los
HIGIENE pies, secarlos cuidadosa y correctamente mantener los pies secos y lubricados.
ACTIVIDAD Y Realizar actividad física aeróbica (caminata) 20-30 minutos diario, sin forzarse
REPOSO demasiado.
VESTIDO ADECUADO Procurar no usar ropa ajustada y preferentemente de algodón. Usar el calzado
adecuado, es decir cómodo y sin costuras internas
CUIDADOS EN EL Mantener limpio el hogar, evitar bordes irregulares, para evitar complicaciones.
HOGAR
SIGNOS DE ALARMA Inspeccionarse los pies regularmente en busca de: salida de exudado purulento, olor
fétido, aumento de la temperatura, aumento de la tensión arterial y glicemia capilar,
MEDICAMENTOS Indicados en receta médica: Enalapril 10mg c/12hrs, Metformina 500mg c/24hrs,
Amikacina 500mg c/24hrs 3 días, diclofenaco sódico 100mg por razón necesaria.
REHABILITACION No aplica.
RESPIRATORIA
REHABILITACION Incorporar al paciente dentro de programas educativos y de auto ayuda.

FISICA
CUIDADOS Curación cada 7 días, mediante apósitos inteligentes de plata, cambio de gasas cada
ESPECIFICOS 24hrs, vendaje compresivo solo en la zona plantar
FECHA DE ALTA: 11-04-17 SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: PLESS GEMA REYNA HERNÁNDEZ

ANTONIO
51
VII. CONCLUCIONES
El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la

promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. ¡El cuidado de
enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el
paciente, que incluye la comunicación interpersonal! entre ellos y con otras personas
importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los

problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona
como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las
necesidades únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia)
en vez de hacerlo a la enfermedad, es decir la participación activa de los pacientes crónicos en
sus cuidados es un elemento clave para lograr un plan de atención eficaz.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y
sistematizada.
Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales
que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de la elección
de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario.
Los objetivos planteados no fueron del todo logrados, sin embargo, queda mucho camino por
delante, el abordaje a los pacientes con complicaciones del pie diabético es complejo y lleva
tiempo, por otro lado, la atención temprana es de vital importancia para la pronta recuperación
y restablecimiento de la salud.
VIII. SUGERENCIAS
1. Evalué el cumplimiento de la triada del tratamiento.
52
2. Revisar diariamente los pies en busca de signos de enrojecimiento, fisuras, ampollas,
callosidades, disminución de la movilidad articular. Si tiene dificultades para poder ver sus pies, se
puede sugerir la utilización de un espejo irrompible. Si aparecen se consultará con el personal
sanitario.
3. El lavado diario de los pies se debe realizar con agua tibia en forma rápida. Antes del baño o la
ducha, comprobar que el agua esté entre 32°C y 35ºC, usando un termómetro. Secar bien los pies
ejerciendo presión sobre la misma, no frotando la piel, incluyendo los espacios interdigitales. Es
importante aplicar una loción hidratante todos los días.
4. Está contraindicado cortar los callos, usar líquidos abrasivos y si es necesario referir al podólogo
o clínica especialista en las heridas del pie.
5. Identifique los factores de riesgo para la formación de ulceraciones.
6. Educar al paciente sobre la importancia de utilizar calzado ligero, la parte interna del calzado se
debe revisar en forma visual y manual para detectar rugosidades, clavos salientes o imperfecciones
que pudieran lesionar. Es importante revisar los zapatos antes de ponérselos. Recomendación en el
uso de calcetines de fibra natural y sin costuras.
7. Educar al paciente de manera que este sea autónomo a la hora de valorar la perfusión y
sensibilidad distal.
8. Es necesario evitar conductas que pongan en riesgo al paciente como caminar descalzos, uso de
sandalias, almohadillas calientes o el acercamiento a fuentes de calor excesivo, contraindicado
cortarse las uñas con tijeras o navajas.
9. Enfatícele al paciente la necesidad de reportar cualquier cambio o lesi6n en los pies.
10. Recordar al paciente las modificaciones en el estilo de vida, y el seguimiento del régimen
terapéutico, para prevenir complicaciones mayores.
IX. BIBLIOGRAFÍA
53
Association, A. i. (26 de Septiembre de 2012). Cuidados de enfermería en la diabetes. Obtenido de
http://enfermosalud.blogspot.com/2012/01
CLINICA, G. D. (2013). MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABETICO. GUIA DE PRACTICA

CLINICA, 16.
Daniel Aparicio, V. B. (2015). PIE DIABÉTICO: DE LA FISIOPATOLOGÍA A LA CLÍNICA .

ResearchGate, 14.
Elvira Bonilla Toyos, Sonia Hidalgo. (2013). Guia de protocolo del pie diabetico. En C. o. México,
Coision de formación (pág. 44). México.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dchterman. (2014). CLASIFICACIÓN DE

INTERVENCIONES (NIC) 6ta edición . España: Elsevier.
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Rosa del Castillo, A. F. (2014). GUIA DE PRACTICA CLINICA EN EL PIE DIABETICO.

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Rosalinda Garza Hernandez, Conepción Melndez, Angelica Aguilera. (2015). Plan de cuidados
estandarizado en la atención del paciente con pie diabetico. Casos Clíncos, 5.
Salcedo, P. G. (16 de Agosto de 2013). ATENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON

PIE DIABETICO DESDE LA PERSPECTIVA DEL AUTOCUIDADO . pág. 34.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L.Maas. (2014). CLASIFICACION DE RESULTADOS

DE ENFERMERÁ (NOC) 5ta edición. España: Elsevier.
54
X. ANEXOS
1. FORMATO DE VALORACIÓN DE WARGNER PARA EL PIE
DIABÉTICO
55
2. FORMATO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la salud
56
Área Académica de Enfermería
Guía de valoración de paciente quirúrgico
1.-DATOS GENERALES:
Unidad de hospitalaria: _____________________ Fecha de ingreso: ____________ Hora de
ingreso: ___________ Habitación/Cama:_________ Nombre: _________________ Sexo: ______
Edad: __________
Domicilio:_______________________________________________________________________
__________________E-Mail:_____________________ Teléfono personal:
2.-NIVEL DE ESTUDIOS:
Primaria C= Completo
Secundaria I= Incompleto
Universitario Título:
___________________________________________
Actualmente estudia: Si No Horario:
__________________________
¿Trabaja? Si ¿Por qué?
_____________________________________________
No ¿Dónde?
______________________________________________
¿Jubilado? Si Grado de satisfacción en el trabajo:
No Alta Mediana Baja
¿Considera que tendrá problemas con los estudios/trabajo por la hospitalización?
__________________
Después del alta ¿se podrá costear: ¿Medicamentos?
_________________________________________
¿Atención medica? _______________________________________
3. PROCEDENCIA DEL PACIENTE
Urgencias Observación de urgencias programado Consulta externa
Servicio de: _______________ Otro: _____________________________
Forma:
Camilla Silla de ruedas Ambulatorio Solo
Motivo de ingreso:
______________________________________________________________________
Diagnostico
presuntivo___________________________________________________________________
4. Constitución Familiar 5. Antecedentes Patológicos Personales
Antecedentes______________________ Asma Afecciones
mentales
Familiares ______________________ Diabetes M Artritis
______________________ VIH Epilepsia
57
_______________________ TB Cardiopatías
ETS Cáncer
HTA
Otros:
________________________________________________________________________________
___
Antecedentes personales:
Hospitalizaciones/ Intervención quirúrgicas previas:
_____________________________________________________
Ninguna conocida
Alergias Fármacos ¿Cuál? _____________________
Alimentos ¿Cuál? _____________________
6. MEDICAMENTOS (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Acción
Medicamento Nombre Dosis Frecuencia Vía ¿Desde medicamentosa
genérico cuándo?
¿Los toma en su casa? Sí No

¿Por qué?
_________________________________________________________________________
DOMINIO I PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
Sí No ¿Cuáles? ___________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud:
Ejercicio Dieta Fármacos Reposo/Sueño Interacción Social
Consume: Alcohol Tabaco Drogas Otras:
__________________________________________ Desde cuándo ____________ Frecuencia
_______________ Conoce el daño que le ocasiona Si No
58
Cual____________________________________________________________________________
______________ Higiene de los alimentos: lava frutas y verduras desinfecta frutas y
verduras Inmunizaciones: Completo Incompleto Desconoce
Vivienda: Vive en Casa: Propia Rentada Prestada
Otros __________________________ Cuenta con servicios básicos: Alumbrado Drenaje
Agua Potable Pavimentación Recolección de Basura Teléfono
Transporte Convive con algún animal: Si No
Cuales__________________________________________________________________________
_________________
Baño: cada cuando diario cada tercer día dos veces por semana
cada semana
DOMINIO II NUTRICIÒN
CLASE 1. INGESTION
Talla actual_______ Peso actual_______ ¿Ha perdido peso antes de ingreso
hospitalario______________________ Peso al ingreso___________
Hábitos dietéticos:
Apetito: Normal Aumentado Disminuido Perdido
Alimentos no tolerados
____________________________________________________________________________
Alimentos preferidos
______________________________________________________________________________
Nausea/vomito (espontáneos/provocados)
_____________________________________________________________
Dificultad para tragar (disfagia) ningunos sólidos líquidos
Ingesta de líquidos (cantidad y tipo)
___________________________________________________________________
Hábitos opiniones e historia familiar respecto a la comida
_________________________________________________ Otras alteraciones de interés
_________________________________________________________________________
CLASE 2: GASTROINTESTINAL
Presencia de:
Peristaltismo Distención abdominal Incontinencia Flatulencia Dolor
al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomía
Tipo de ostomía___________________
Actividad física insuficiente:
__________________________________________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales:
________________________________________________________________
Malos hábitos alimenticios:
__________________________________________________________________________
59
CLASE 3: ABSORCIÓN CLASE 4: METABOLISMO
Dieta actual:
Libre ¿Comprende el porqué de la dieta?
___________________________________________ Para cardiaco ¿Acepta la comida de la
institución? ___________________________________________ Para diabético
Para hipertenso
Para hepático
Para renal
Encías Dentro de límites normales Rojas
s Blancas Sangrantes
Lengua Limpia
Saburral
PIEZAS DENTALES Alimentación enteral Alimentación parenteral
Completa Cantidad Cantidad

Incompleta Calorías Calorías
Prótesis Frecuencia Frecuencia
Labios:
________________________________________________________________________________
___________
Piel:
________________________________________________________________________________
_____________
CLASE 5: HIDRATACION:
Anorexia Vómitos Náuseas Polifagia Disfagia
Polidipsia Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización):
Edema Herida Apósitos Drenajes
Vías intravenosas: _____________________ Cantidad de líquidos intravenosos en 24
horas_______________________
Cantidad de líquidos que toma al día:
__________________________________________________________________
DOMINIO III: ELIMINACION E INTERCAMBIO

CLASE 1: FUNCION URINARIA:
60
Cantidad _________ Frecuencia__________
Características________________________________________________
Cultivos_________________________________________________________________________
_________________
Disuria Hematuria Nicturia Poliuria Oliguria
Anuria Incontinencia Urgencia miccional Retención urinaria
Hora de la última micción: _______ Cultivos:
____________________________________________________________
Vesical:
Sondad vesical Si No Fecha de instalación:
__________________________________
Incontinencia Sí No ¿Desde cuándo?
______________________________________
Uso de diuréticos Sí No ¿Desde cuándo?
______________________________________
CLASE 2: FUNCION GASTROINTESTINAL

Frecuencia: ________________ Consistencia:
___________________________________________________________
Fecha de última defecación: ________ Patrón personal de eliminación
_______________________________________
Diarrea Estreñimiento
Uso de auxiliares: Sí No ¿Cuál? (dietéticos, pañal, enemas, laxantes)
______________________
CLASE 3: FUNCION TEGUMENTARIA

Sudoración Normal Profusa Escasa
CLASE 4 SISTEMA PULMONAR
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1: REPOSO Y SUEÑO:
Descanso adecuado: Si Factores que afectan el reposo
____________________________________________
No
¿Emplea algún método o medicamento para sentirse relajado? Sí No ¿Cuál?
____________________
61
Horas de sueño Diurno Nocturno Problemas durante las horas
de sueño
Antes del ingreso Ninguno
Insomnio
Actualmente Despierta temprano Pesadillas
Observaciones:
________________________________________________________________________________
____
CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Claves: S (solo) A (Ayuda) I
(Impedido)
¿Existe algún tipo de limitación?
Antes del ingreso Actualmente Motivo de la limitación:
______________________________
Alimentación/Bebida
________________________________________________
Arreglo del hogar
De ambulación
Aseo Tipo y frecuencia del aseo
personal____________________
Vestido/arreglo
_________________________________________________
Cocinar
De movilidad Estado de la marcha
Movilidad en la cama Estable
En la silla de ruedas Inestable
De ambulación
Posición que adopta para la de
ambulación______________________________________________________________
Lesiones corporales (Especificar):
____________________________________________________________________
¿Emplea algún tipo de equipo auxiliar?

Ninguno Bastón
Muletas Férula/Aparato ortopédico
Silla/retrete Silla de ruedas
Andador Otros:
_______________________________________________
LASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA
62
Presencia de:
Fatiga Si NO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIO-VASCULAR/RESPIRATORIA:

Frecuencia Respiratoria: _________________________ Ritmo
_____________________________
Amplitud ____________________________
Simetría_____________________________________
SONIDOS: TIRAJES: CIANOSIS:

Murmullo vesicular: No No
Estertores Intercostal Si
Sibilancias Subcostal
Roncus Retracción esternal ¿Dónde?
_________________________
Otros:
________________________________________________________________________________
TOS: EXPECTORACION: OXIGENOTERAPIA
No No Método:
____________________
Seca Fluidas FiO2:
______________________
Productiva Mucosas
Aguda Purulentas Drenaje torácico:
_____________
Crónica Con estrías de sangre
ESTADO CARDIOVASCULAR PULSO

Frecuencia Cardiaca (FC) Frecuencia
Ritmo Amplitud
Temperatura (Tú)
PULSOS PERIFERICOS: (Consignar símbolo y valor según corresponda).
MIEMBROS SUPERIORES: Izquierdo Derecho MIEMBROS INFERIORES:
Izquierdo Derecho
Cubital Femoral
Radial Poplíteo
Humeral Pedio
Llenado capilar Tibia posterior
Edema Edema
Várices
63
CABEZA Y CUELLO: CENTRAL:
Carotideo: Apical:
Temporal: Apoco-Radial:
TENSION ARTERIAL: (T/A) ________________

Miembro superior Miembro inferior
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Acostado
Sentado
De pie
DOMINIO V: PERCEPTUAL/COGNITIVO:
CLASE 1 ATENCION:
Estado neurosensorial:
PUPILAS REACCION A LA LUZ SENSORIO
Claves
Isocóricas Derecha Audición Sin
problemas S
Anisocoria Izquierda Gusto Déficit
D
Olfato Ayuda
A
Tacto
Visión
Vértigo: SI No
CLASE 2:
Orientación: SI NO SI NO
Lugar donde se encuentra Nombre completo
Domicilio propio Edad
Cuidad – País Fecha de nacimiento
Día – Mes – Año Profesión
Estación
Personas significativas:
______________________________________________________________________________
64
CLASE 3: SENSACION /PERCEPCION
NIVEL DE CONCIENCIA: CONDUCTA: HABLA:
UBICACIÓN:
Alerta Demandante Clara Tiempo
Letárgico Inquieto Confusa Espacio

Obnubilado Hipo activo Afásica Persona
Estuporoso Cooperador No verbal
Semicomatoso Cuestionador Escrita
Comatoso Otros: ______________ Gestual
CLASE 4: COGNICIÓN:
Memoria e Inteligencia:
Memoria inmediata – reciente:
_______________________________________________________________________
Memoria remota:
________________________________________________________________________________
__
Descripción de la posible alteración:
___________________________________________________________________
Retrasos intelectuales (describir):
_____________________________________________________________________
Tipo de ayuda que requiere:
_________________________________________________________________________
CLASE 5: COMUNICACIÓN:
Organización pensamiento – lenguaje
Coherente Si Descripción de la alteración (si la hubiera)
__________________________________
No
Organizado Si
No
Delirante Si
No
Expresión del lenguaje:

Cantidad: Normal Abundante Escaso
Paroxístico
Tono y modulación Tranquilo Nervioso Hostil
Velocidad: Normal Rápido Lento
65
Volumen: Normal Alto Bajo
Otra alteración:
________________________________________________________________________________
___
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCION:
CLASE 1: AUTOCONCEPTO:
Auto descripción:
Ajustada a la realidad Sobre valoración Exageración
(Capacidades y logros) (Errores, desgracias, éxitos)
Otros especificar:
________________________________________________________________________________
__
Auto evaluación general y competencia personal:
Positiva Negativa Indiferente
Sentimientos respecto a auto evaluación:
Ansiedad Impotencia Tristeza
Culpabilidad Inferioridad Otra:
___________________________________
Euforia Inutilidad
Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado):

______________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________
Comportamiento adoptado para afrontar/compensar los sentimientos:
______________________________________
Percepción de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones, creencias)
_________________________________________________________
Ámbito/Lugar:
________________________________________________________________________________
____
Otras alteraciones o datos de interés:
__________________________________________________________________
CLASE 2: AUTO ESTIMA:
Reactividad emocional:
Adecuada al contexto Pobreza de sentimientos Expresión
afectiva
Tonalidad afectiva: Agradable Desagradable
66
CLASE 3: IMAGEN CORPORAL:
Aspecto general (vestido/arreglo personal)
Adecuado Exagerado Meticuloso Extravagante
Otros (especificar):
________________________________________________________________________________
_
¿Conoce su diagnóstico?____ ¿Qué piensa de su
enfermedad?:____________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________
Percepción imagen corporal:
Ajustada a la realidad Confusa Equivocada
Actitud frente a su cuerpo:
Aceptación: Rechazo
Especifica:
________________________________________________________________________________
________
DOMINIO VII: ROL – RELACIONES:

Nivel de independencia de la persona:
Física Total Parcial
Económica Total Parcial
Psicosocial Total Parcial
Especifique______________________________________________________________________
_________________
Estructura y roles familiares:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________
Personas con las que convive:
________________________________________________________________________
Rol/Responsabilidad dentro del núcleo familiar:
__________________________________________________________
CLASE 1 ROL DEL CUIDADOR:
Reacción de la familia a la enfermedad/hospitalización:
Ansiedad Preocupación
Apoyo Tranquilidad
Culpa Otras:
__________________________________________________________________
67
Desinterés
Tiempo que pasa solo (Porque):
______________________________________________________________________
Persona de su entorno más significativa y principal confidente:
_____________________________________________
Relaciones sociales:
Participación en actividades sociales o culturales:
Si No
Cuales______________________________________________________________
Participación en actividades de ocio y tiempo libre:
Si No
Cuales_____________________________________________________________
Situación profesional:
Empleado Incapacidad temporal
Desempleado Incapacidad permanente
Empresario
Percepción rol/ responsabilidad:
Satisfactorio Insatisfactorio Otros
(especificar)____________________________________
Sistema de apoyo:
Conyugue Vive con familia
Amigos Vive con amigos
Vecinos Vive solo
Ninguno Otros:
______________________________________________________
Otras alteraciones o datos de interés: _________________________________
CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES:

Otros sentimientos respecto de dicha relación:
Ansiedad Impotencia Superioridad
Culpabilidad Miedo Tristeza
Inferioridad Rabia Otras:
____________________________
Inutilidad Seguridad/Tranquilidad
CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL:

Percepción sobre el rol/responsabilidades:
Satisfactorio Insatisfactorio ¿Por qué?
______________________________________
68
Relaciones familiares:
Sin problemas de interés: Problemas por enfermedad:
Otros especificar:
____________________________________________________________________________
Percepción de la relación:
Satisfactoria Insatisfactoria ¿Por qué?
_________________________
DOMINIO VIII SEXUALIDAD

CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL, CLASE 2: FUNCIÒN SEXUAL, CLASE 3:
REPRODUCCIÒN
Mujer: Patrón menstrual regular Frecuencia:
____________________________________
Duración:
______________________________________
Cantidad:
______________________________________
Irregular Dolor:
_________________________________________
Última menstruación:
____________________________
Menstruación: Si
No
Menopausia Si Fecha:
__________________________________
No
Cirugías Si
No
Embarazo: Si No
No. Embarazos No. de hijos
TIPO DE PARTO
Vaginales Cesáreas Aborto
¿Anticonceptivos? Si No ¿Alteraciones?
__________________________________________
69
Citología: Si Fecha_______________
Análisis No
Resultados____________________________________________________
Otros:
________________________________________________________________________________
___________
Auto examen Si Resultado: ______________________________________
No ¿Motivo? ________________________________________
Examen de mamas: Examen por profesional Si Resultado:

______________________________________ No ¿Por qué?
____________________________________ Mastografía Si
Resultado: _______________________________________
No ¿Por qué?
_______________________________________
Cirugía mamaria Si Resultado:
_____________________________________
No
IDENTIDAD Heterosexual Homosexual Bisexual Otro:
SEXUAL ______________
Identidad de género: Mujer Varón
Problemas sexuales relacionados con enfermedad:
_______________________________________________________
Conductas de riesgo (especificar):
_____________________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
____
VARON:
¿Auto examen testicular mensual? Si No
¿Tiene problemas de
próstata?:_______________________________________________________________________
¿Presenta: secreciones, hemorragias, lesiones en el
pene?:________________________________________________
¿Recibe atención Médica? Si No
¿Cuál?
_____________________________________________________
Problemas sexuales relacionados con enfermedad

______________________________________________________
70
Conductas riesgo
(especificar)______________________________________________________________________
__
Observaciones:
________________________________________________________________________________
____
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS
Estado de tensión/ansiedad:
Controlado Generalizado Temporal
¿Perdidas cambios importantes en el último año? Si No
Clase 1: Respuesta postraumática:
Posibles factores relacionados:
Ideas /pensamientos
Miedos /fobias Especificar:
_____________________________________
Problemas laborales
Traumatismos previos
Otros acontecimientos Especificar:
____________________________________
Percepción en el control de la situación:
Alto medio Bajo Nulo
Clase 2: Respuesta de Afrontamiento:

Sentimientos asociados:
Alegría/Felicidad Impotencia
Superioridad
Depresión Miedo Tristeza
Desesperanza Rabia Otras:
__________________________
Frustración Seguridad/Tranquilidad
_______________________________
Grado de incapacidad personal/ Familia/Laboral/Social:

Leve Moderado Alto
Sistema de apoyo: Etapas de proceso de duelo:
Familia Negación
Amigos Regate
Profesionales Culpa
71
Aceptación
Otros: ________________________________________________________________________
Hábitos: Edad de inicio Dosis diaria/Semanal Actualmente

Tabaquismo: ____________________ ______________________
_____________________
Alcoholismo: ____________________ ______________________
_____________________
Cafeína: ___________________________ _______________________
_____________________
Otros: _____________________________ _______________________
_____________________
CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

Presencia de:
Irritabilidad Sí No Temblores Sí No
Contracciones Sí No Taquicardia Sí
No
Bradicardia Sí No Taquipnea Sí No
Bradipnea Sí No Cianosis Sí
No
Color pálido Sí No Arritmias Sí
No
Cefalea Sí No Sabor metálico en la boca Sí No
Escalofríos Sí No Movimientos exagerados Sí
No
Apnea Sí No Movimientos descoordinados Sí
No
DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1: VALORES, CLASE 2: CREENCIAS, CLASE 3: CONGRUENCIA DE LAS
ACCIONES CON LOS VALORES/CREENCIAS
Valores y creencias importantes en su historia personal:
___________________________________________________
Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cuáles y grado de acuerdo):
___________________
________________________________________________________________________________
_________________
72
Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):
_____________________
Sistema de soporte o apoyo (especificar):
______________________________________________________________
Respuestas/estrategias habituales de adaptación/control:

_________________________________________________
Análisis del problema:
Compartirlo:
________________________________________________________________________________
______
Comentarlo:
________________________________________________________________________________
______
Otras (especificar):
________________________________________________________________________________
_
RELIGION:
Católica Musulmán Espiritista Protestante
Mahometana Ateo Judía Budista
Testigo de Jehová Animista Otras: __________________
Deseos de realizar prácticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):

___________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad:

Si No ¿Cómo?: ___________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento:

Si No ¿Cómo?: ________________________________
¿Temores por la hospitalización?:

_________________________________________________________
DOMINIO XI: SEGURIDAD /PROTECCION

CLASE 1: INFECCIÒN
Enfermedad Infecciosa Procedimientos invasivos
Enfermedad crónica Inmunosupresión
73
CLASE 2: LESIÒN FISICA
Riesgo de sufrir asfixia por:
Presencia de cuerpo extraño Estrangulamiento Inhalación de gases
Ahogamiento
Riesgos de aspiración por:
Inconsciencia Aumento de la presión gástrica
Deterioro de la deglución Procedimientos invasivos
Cirugía Traumatismo facial
Riesgo de caídas por:
Enfermedad ¿Cuál? __________________________________________________________
Acción de fármacos ¿Cuál? ______________________________
Entorno desordenado Clima Edad
Riesgo de traumatismos por:
Arma de fuego Caídas Explosivos
Arma punzocortante Descargas eléctricas
CLASE 3: VIOLENCIA
Traumas emocionales Trastornos alimenticios
Abuso sexual Abuso de sustancias
Conductas auto lesivas Baja autoestima
CLASE 4: PELIGROS DEL ENTORNO

Utiliza el cinturón de seguridad y conduce bajo efectos de alcohol Si No
Cuando hace uso de productos o sustancias potencialmente peligrosas utiliza medias de precaución
Si No
Deambula sobre caminos desiguales con escalones rotos o sueltos Si No
Mantiene contactos eléctricos seguros y evita cables eléctricos sueltos o desgastados Si
No
Mantiene iluminación suficiente al deambular Si No
CLASE 5: PROCESOS DEFENSIVOS

Se sabe alérgica (o) al látex Si No
Cuenta con el cuadro básico de vacunación de acuerdo a etapa de vida Si No
Se vacuna durante campañas de vacunación Si No
CLASE 6: TERMORREGULACIÒN
Aspectos de la piel:
Color: Rosada Pálida Oscura Cianótica
74
Temperatura: Caliente Seca Fría Húmeda Ictérica
Turgencia: Flexible Firme Frágil Deshidratada
Tipo: Seca Grasosa Húmeda
Historia de problemas de la piel/cicatrización:

Ninguno Cicatrización normal Exantema Pápulas
Máculas
Otras:
________________________________________________________________________________
___________
CONTROL DE TEMPERATURA:
Axilar: Bucal: Dérmica: Rectal: Timpánica:
Sudoración:
Escalofríos:
Sed: Otros: _______________________________________________
DOMINO XII: CONFORT

CLASE 1: COMFORT FÍSICO
DOLOR: Si No
Tipo: Punzante Opresivo Lacerante Cólico
Duración:
_____________________________________________________________________________
Localización:
________________________________________________________________________________
______
Intensidad:
________________________________________________________________________________
_______
Características:
________________________________________________________________________________
____
Irradiación:
________________________________________________________________________________
_______
Factores que lo agravan:
____________________________________________________________________________
Factores que lo calman:
____________________________________________________________________________
75
Presencia de:
Diaforesis Gemidos Taquicardia Dilatación pupilar
Palidez Llantos Verbalización Posición antiálgica
para evitar el dolor
Agitación Irritabilidad Aumento de la salivación
CLASE 2: CONFORT AMBIENTAL

Características Opinión del usuario
Ventilación: Adecuado Inadecuado

Iluminación: Suficiente Insuficiente
Privacidad: SI NO
CLASE 3: CONFORT SOCIAL
¿Se considera usted ser una persona antisocial? SI NO

¿Por qué? ______________________________________________________
Utiliza medidas terapéuticas para su bienestar: SI NO
¿Cuáles? ________________________________________________________
DOMINIO XIII CRECIMIENTO/DESARROLLO
CLASE 1: CRECIMIENTO
Congruencia entre edad, peso y talla Sí No Desnutrición Si
No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Anorexia Sí
No
Enfermedades crónicas Sí No Anemia Sí
No
Prematuridad Si No Obesidad Si
No
CLASE 2: DESARROLLO
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades propias de su edad: Si No
76
Estado nutricional:
Normal Sobrepeso Obeso
77

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Hospital Regional de

Alta Especialidad Zumpango

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Periodo de Servicio Social:

SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE ZUMPANGO

COORDINADORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA:

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE MASCULINO CON

VI. ESQUEMA METODOLÓGICO.........................................................................................22

El presente protocolo de investigación es realizado a un paciente que ingresa al Hospital de alta

III. SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENÉRICA DEL CASO

Durante mi estancia en el servicio de “Clínica de heridas y estomas” en el Hospital Regional de

Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad quien recurre a consultas semanales

IV. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO

V. FUENTES TEÓRICAS DEL CASO

2. TEORÍA DE MARJORY GORDON

Primera presidenta de la NANDA. Fue miembro de la Academia Americana de

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.

Etapas del proceso atención enfermería:

 Valoración: Proceso organizado y sistemático de recolección de datos de distintos tipos y

 Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un traumatismo

- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.

- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.

- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.

Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.

1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y químicos. El

• Presión plantar elevada.

• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años.

• Movilidad articular disminuida.

• Mal control metabólico.

• Higiene deficiente de pies.

• Nivel socioeconómico bajo.

• Alcoholismo, aislamiento social.

• Pie artropático o artropatía de Charcot.

• Infección necrotizante de tejidos blandos.

El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia directa de micro

Clasificación de las úlceras diabéticas

• Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.

• Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein

• Exploración de la presencia de alodina.

• Exploración de la presencia de hiperalgesia.

• Exploración de la función motora.

En nuestro medio la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un esfigmomanómetro. Se

Interpretación de ÍNDICE TOBILLO BRAZO:

• 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada.

• <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave.

• >1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular

Complicaciones del pie diabético

Además, son frecuentes la hipertermia y la hemesis. En caso de efectuar control radiológico se

Clasificación de la neuropatía diabética

• Poli neuropatía diabética.

• Poli neuropatía de fibras delgadas.

Neuropatía independiente de la longitud del nervio:

• Neuropatía isquémica de los miembros inferiores.

• Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital, perineo).

• Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.

• Gran tumefacción y edema en los pies.

• Afectación de los espacios profundos del pie.

• Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.