MODULO 2

MODULO 2
" Historia clínica, CIE-10, Sistema de información

tecnologías de información”
MC. Patricia Lucia Diaz Huapaya

Administradora en Salud –Gestor de Calidad -Médico Auditor
MODULO 2“Historia clínica, CIE 10, Sistemas de información-
tecnologías de información”
1. Historia Clínica como documento médico legal.

2. Norma Técnica que regula la Historia Clínica en el sector salud.
3. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10.
4. Certificado de defunción.
5. Catalogo de Procedimientos Médicos CPT
6. Búsqueda de Información Médica e historia clínica electrónica
7. Herramientas tecnológicas.
3. Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE 10).
Registro
PERMITE :
sistemático
Análisis
Interpretación
Comparación
De los datos de la mortalidad y morbilidad de diferentes

países, áreas y épocas.
UTILIDAD DEL CIE 10

DIAGNÓSTICOS
RAZONES PARA
LA ADMISIÓN
Mediante la CIE es
posible clasificar
enfermedades y AFECCIONES
problemas TRATADAS
relacionados con la
salud, tales como:
MOTIVO DE LA
CONSULTA
CAUSAS DE
DEFUNCIÓN
UTILIDAD DEL BENEFICIOS
CIE DEL USO DE CIE
Convierte términos Obtención de
diagnósticos en códigos estadísticas más
alfanuméricos que especificas.
permiten su fácil
almacenamiento y
posterior recuperación
para el análisis de la Pueden ser
información. instrumento para la
toma de decisiones
Permite realizar análisis

de la situación de la
salud de grupos de Análisis de morbilidad y
población. mortalidad
Hace posible conocer

la incidencia y Búsqueda de
prevalencia de las alternativas de solución
enfermedades (perfil en el momento en que
epidemiológico) se producen los hechos.
La CIE-10 se integra por tres volúmenes:
• El volume n 1 , contiene la s cla sifica ciones

CIE- 10
principales, (1,175 págs.).
• El volume n 2 , prove e orientación a los

CIE- 10
usuarios de la CIE, (159 págs.).
• El volumen 3, es el índice alfabético, (742

CIE- 10
págs.).
21 capítulos.
Primer carácter del código es una letra, cada letra se asocia a un capítulo en
particular, excepto:
Letra D que se comparte entre el capítulo II

(C00- D48) y capítulo III (D50- D89).
Letra H que se comparte entre el capítulos VII

(H00- H59) y capítulo VIII (H60- H95).
Capítulos que comprenden más de una letra:

•Capítulo I ( A00- B99)
•Capítulo II ( C00- D48)
•Capítulo XIX ( S00- T98)
•Capítulo XX ( V01- Y98)
ORDENAMIENTO DE LAS CATEGORIAS Y SUBCATEGORIAS
Capítulo Grupo Categoría Subcategoría
IX Fiebre I01 Fiebre I01.0 Pericarditis

Enfermeda- reumática reumática con reumática aguda
des del sis- aguda complicación
I01.1 Endocarditis
tema circu- cardíaca reumática aguda
latorio (I00 ( I00- I02)
I01.2 Miocarditis
- I99) reumática aguda
I01.8 Otras
enfermedades
reumáticas agudas
del corazón
I01.9 Enfermedad
reumática aguda del
corazón no
especificada
ESTADISTICAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Cada día se emplean más en:
- Formulación en políticas de salud

- Establecimiento de programas de Prevención y
Atención
- Administración de programas de salud
- Seguimiento y evaluación epidemiológica
- Identificación de poblaciones expuestas a riesgos
específicos
- Investigación clínica
- Incidencia de las enfermedades en los diferentes
grupos sociales.
REGISTRO DE DIAGNOSTICOS IMPRECISOS

•Evitar términos diagnósticos con calificativos, tales como
“posible”, “dudoso”, “sospecha de “, etc.
•Registrar información que permita más especificidad sobre

la afección tratada.
Ejemplos:
Dolor abdominal “por” probable cáncer de estómago.

Jaqueca “por” sospecha de cisticercosis.
Retención de orina “por” posible cálculo renal .
PERFIL EPIDEMICO DE LA CONSULTA EXTERNA

PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE EGRESOS HOSPITALARIOS

Las estadísticas de mortalidad y

morbilidad deben ser una de las
principales fuentes de información
sobre la salud y deben constituirse en
datos confiables.
SELECCION DE AFECCION PRINCIPAL Y CAUSA BASICA
Seleccionar la afección principal así como la

causa básica que van a ser registradas en cada
episodio de atención y de muerte es la
responsabilidad de quien brinda tratamiento al
paciente.
AFECCION PRINCIPAL
- Es la afección diagnosticada al final del proceso de atención a la

salud.
- Es la afección primariamente responsable del tratamiento o

investigación de la que fue sujeto el paciente.
- Si hay más de una afección así caracterizada debe

seleccionarse la que se considera responsable del mayor uso de
recursos para su atención.
Registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad

Diagnósticos y síntomas imprecisos
Si no se hizo ningún diagnóstico, deberá seleccionarse como afección principal:
- El síntoma principal
- El hallazgo anormal o
- El problema más importante
Que se haya detectado durante el episodio de atención a la salud.

Contacto con servicios de salud por razones que no son enfermedades

Existen casos en los cuales una persona que no está enferma
en el momento requiere o recibe atención limitada o
algunos servicios; los detalles de las circunstancias de tal
episodio deben registrarse como “la afección principal”.
– Z76.0 Consultas para repetición de receta

– Z02.7 Extensión de Certificado Medico
Oficina de Planeamiento e Inteligencia Sanitaria

Contacto conservicios de salud por razones que no sonenfermedades

Algunos ejemplos son los siguientes:
• Inmunización para Hepatitis Viral Z24.6
• Atención anticonceptiva Z30.1, atención prenatal y
postparto Z39.0
• Vigilancia de personas con riesgos debidos a
historia personal o familiar Z63.7
• Solicitud de consejos sobre salud Z71.9
• Solicitud de consejos por persona con problemas
sociales Z60.2
Registrode la información diagnósticapara el análisisde la morbilidad Afecciones múltiples
Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a

varias afecciones relacionadas p. ej., :
• Traumatismos múltiples,
• Secuelas múltiples de enfermedad o lesión previa,
• Afecciones múltiples por [VIH]),
Seleccionar como la “afección principal” la que ha sido

claramente la más grave y la que ha exigido mayoresrecursos;
Las otras deben registrarse como “otras afecciones”.

Registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad

Afecciones debidas a causas externas

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1. Historia Clínica como documento médico legal.

De los datos de la mortalidad y morbilidad de diferentes

UTILIDAD DEL CIE 10

Permite realizar análisis

Hace posible conocer

La CIE-10 se integra por tres volúmenes:

• El volume n 1 , contiene la s cla sifica ciones

principales, (1,175 págs.).

• El volume n 2 , prove e orientación a los

usuarios de la CIE, (159 págs.).

• El volumen 3, es el índice alfabético, (742

Letra D que se comparte entre el capítulo II

Letra H que se comparte entre el capítulos VII

Capítulos que comprenden más de una letra:

Capítulo Grupo Categoría Subcategoría

IX Fiebre I01 Fiebre I01.0 Pericarditis

- Formulación en políticas de salud

REGISTRO DE DIAGNOSTICOS IMPRECISOS

•Registrar información que permita más especificidad sobre

Dolor abdominal “por” probable cáncer de estómago.

PERFIL EPIDEMICO DE LA CONSULTA EXTERNA

PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE EGRESOS HOSPITALARIOS

Las estadísticas de mortalidad y

SELECCION DE AFECCION PRINCIPAL Y CAUSA BASICA

Seleccionar la afección principal así como la

- Es la afección diagnosticada al final del proceso de atención a la

- Es la afección primariamente responsable del tratamiento o

- Si hay más de una afección así caracterizada debe

Registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad

Si no se hizo ningún diagnóstico, deberá seleccionarse como afección principal:

Que se haya detectado durante el episodio de atención a la salud.

Contacto con servicios de salud por razones que no son enfermedades

– Z76.0 Consultas para repetición de receta

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Contacto conservicios de salud por razones que no sonenfermedades

Registrode la información diagnósticapara el análisisde la morbilidad Afecciones múltiples

Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a

Seleccionar como la “afección principal” la que ha sido

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