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AGO.
uy
ARCHIVOS de GINECOLOGÍA
OBSTETRICIA
y
Publicación oficial de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay ISSN 0797-0803
2019
Volumen 57
Número 1
Páginas 1– 72
ARCHIVOS DE
Ginecología y Obstetricia
ÓRGA NO OF ICI A L DE L A SOCI E DA D GI N ECOTOCOL ÓGIC A DE L U RUGUAY
2019; Volumen 57, Número 1: 1–72 • ISSN 0797–0803
EDITORA: Dra. Natalia Pérez. Bvar. Artigas 1550; SGU. Montevideo
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pia a la SGU.
Revista Arbitrada
PROYECTO AGO.UY
Patrocinantes
URUFARMA
GADOR
TRESUL
Contenido
Editorial 7
CARTAS AL EDITOR 8
Parto humanizado: ¿una nueva realidad del siglo XXI?
Dr. Claudio G. Sosa
Prurito del embarazo 11

F. Rodríguez Escudero
Análisis de la vigencia actual de la cirugía de Burch y de sling pubovaginal

para la incontinencia urinaria de esfuerzo 21
E. Castillo Pino
Liquen escleroso: actualización 31

A. Caussade
Transfusión de sangre desplasmatizada durante el embarazo y el puerperio en el

Centro Hospitalario Pereira Rossell 57
F. Lemos, N. Martino, C. Torrado, P. Lema, G. Del Villar, C. Raffo, B. Boggia, C. Sosa
Normas de Publicación. Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO) 67

Órgano de la SGU
ARCH GIN OBSTET • 2019; 57(1): 1–116 5

EDITORIAL
Estimados lectores:
Este es el primer número de la revista AGO 2019, la revista de toda la comunidad

ginecológica del Uruguay, y nos place presentarlo.
Publicamos aquí una Carta al Editor y cuatro artículos sumamente interesantes, tres de
revisión y uno original, de investigación.
El primer artículo de revisión presenta un tema muy frecuente en la consulta obstétrica
diaria como lo es el prurito en el embarazo, sus diagnósticos diferenciales y de acuerdo
a éstos, el tratamiento; muy práctico y útil para todos los obstetras.
El segundo artículo de revisión tiene como objetivo poner al día los usos de las
diferentes técnicas quirúrgicas para la incontinencia de orina.
El tercer artículo de revisión presenta un tema frecuente en la consulta ginecológica,
como lo es el liquen escleroso, difícil de diagnosticar y tratar por la cronicidad del
mismo y los múltiples empujes que presenta, por lo que requiere un tratamiento
dinámico.
El último artículo es un estudio retrospectivo realizado por el equipo de ginecólogos
y hemoterapeutas del CHPR, sobre las indicaciones y el efecto de las transfusiones
con sangre desplasmatizada en el embarazo y puerperio, importante para estar atento,
saber las principales causas de las mismas y fomentar el trabajo interdisciplinario, lo que
conlleva beneficios para la usuaria.
Espero disfruten este número y que les sea útil en su práctica diaria.
Los saluda con afecto,
DRA. NATALIA PÉREZ

Editora AGO
Cartas al Editor
Arch. Gin. Obstet. 2019; Volumen 57, Número 1: 8–9
Parto humanizado:
¿una nueva realidad del siglo XXI?
Dr. Claudio G. Sosa
En la actualidad, diversos sectores de la socie- Prof. Caldeyro Barcia en la década de 1980 del
dad e instituciones proveedoras de servicios de siglo pasado. A los obstetras del siglo XXI, des-
salud han puesto un marcado énfasis en la ne- de la perspectiva personal, profesional y acadé-
cesidad de jerarquizar el trato humanista du- mica nos resulta natural la asistencia del parto
rante la asistencia del trabajo de parto y el par- con un enfoque humanista y es por ello que lo
to. Lo que comúnmente se denomina “parto hu- hemos incorporado en el proceso de enseñan-
manizado” constituye un proceso que optimiza za y aprendizaje de la especialidad. El camino
la atención de calidad a las pacientes y resul- hacia el “parto humanizado” ha sido testigo de
ta prioritario incorporarlo durante la asistencia hitos fundamentales como el que dio comien-
del parto. En ese sentido, el “parto humaniza- zo en el año 1997 por parte del Centro Latinoa-
do” también conocido como “parto respetuoso” mericano de Perinatología/OPS donde se traba-
o “parto no medicalizado” ha sido definido por jó en profundidad para incorporar intervencio-
la Organización Mundial de la Salud como el nes con buen sustento científico, y que culmi-
“proceso de cuidado de atención del parto pa- nó con la aprobación de la Ley 17.386 de 2001,
ra lograr una experiencia positiva”.(1,2) Sin lugar a que permitió el acompañamiento a elección por
dudas, creemos fervientemente que el enfoque parte de la usuaria durante el trabajo de parto y
humanista es un elemento esencial que apun- parto. Concomitantemente, los servicios de Fa-
ta a la excelencia en la atención de las pacien- cultad de Medicina donde se forman nuestros
tes, que todo proveedor de salud debe incor- especialistas, incorporaron no solo la evidencia
porar de manera inherente a su práctica y del demostrada para asistir el parto, sino que tra-
cual nuestra especialidad naturalmente forma bajaron para lograr un cambio en la práctica clí-
parte. Sin embargo, cabe destacar que el “par- nica. Por ejemplo, tuvimos el orgullo de ser en
to humanizado” no constituye un concepto ra- el año 2001 los que iniciamos el aprendizaje de
dicalmente innovador, puesto que fue intro- destrezas quirúrgicas con práctica en simulado-
ducido en nuestro medio varias décadas atrás res, asesorados por docentes internacionales
como parte del contenido curricular de la for- de reconocida trayectoria provenientes de JH-
mación de posgrado de la especialidad. De he- PIEGO (asociada a la Universidad de Johns Hop-
cho, uno de los pioneros en introducir el par- kins). Asimismo, desde la academia realizamos
to con una visión humanista en Uruguay fue el capacitación en las intervenciones basadas en
8
Arch. Gin. Obstet. 2019; Volumen 57, Número 1: 8–9
la evidencia, que son parte de las recomenda- ceso que las instituciones de salud del siglo XXI
ciones médicas que integran del denominado propicien y fortalezcan sus maternidades pa-
“parto humanizado”. ra que sean amigables con la paciente emba-
Sin perjuicio de lo anterior, aún queda cami- razada y para que la infraestructura que ofre-
no por recorrer para brindar la mejor atención cen no sea una limitante cuando la mujer eli-
posible a la paciente en trabajo de parto. Así, ge el lugar para realizar el trabajo de parto y el
aún persisten ciertas limitantes en el sistema parto. Y aquí cabe hacer una precisión no me-
de salud que no hacen posible la adopción de nor: el “parto humanizado” en nuestro medio
las recomendaciones en su cabalidad. Adicio- no es un sinónimo de parto en domicilio, pues-
nalmente a la adopción de medidas y procedi- to que este último no brinda las garantías míni-
mientos beneficiosos evitando intervenciones mas de seguridad para lograr los mejores resul-
médicas innecesarias, se destaca la necesidad tados maternos y perinatales. Existe amplia evi-
de contar con unidades de salud que reciban a dencia observacional que ha demostrado que
la mujer y a su familia con la dignidad y el respe- aquellas usuarias que optan por el parto en do-
to que merecen. Aquellos que estamos conven- micilio presentan un incremento en la mortali-
cidos en la pertinencia de la asistencia del “par- dad perinatal (21 muertes perinatales adiciona-
to respetuoso” tenemos el deber ético de tra- les en 10.000 nacimientos), entre otros resulta-
bajar con ahínco para propiciar que se puedan dos adversos, que, si bien son de baja frecuen-
ofrecer las mejores condiciones para su correc- cia, cuando ocurren, son resultados devastado-
ta aplicación, tanto en lo referente al personal res para la mujer, su familia y para la sociedad
de los servicios de salud (asistencia individuali- que queremos construir.(4,5)
zada y respetuosa de las necesidades de la pa-
ciente durante todo el trabajo de parto y parto
y en una relación uno a uno con el equipo de sa- BIBLIOGRAFÍA
1. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbir-
lud durante todo el proceso), como en lo institu- th experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence:
CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 2018. Available from: http://apps.who.int/iris/
cional (salas de nacer adecuadas que permitan bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf;jsessioni
d=C9689DBEC5BF97E428E28800586C581E?sequence=1
por ejemplo la posibilidad de deambular y uti- 2. Shakibazadeh E, Namadian M, Bohren MA, Vogel JP, Rashidian A,
Nogueira Pileggi V, et al. Respectful care during childbirth in health
lizar elementos que le permitan a la paciente y facilities globally: a qualitative evidence synthesis. BJOG : an inter-
a su acompañante adoptar posiciones y actitu- national journal of obstetrics and gynaecology. 2018;125(8):932-42.
3. Downe S, Lawrie TA, Finlayson K, Oladapo OT. Effectiveness of res-
des según su voluntad y que cuenten con los re- pectful care policies for women using routine intrapartum servi-
ces: a systematic review. Reproductive health. 2018;15(1):23.
cursos necesarios para un correcto control de 4. Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Ma-
ternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned
la salud fetal y materna durante el trabajo de hospital births: a metaanalysis. American journal of obstetrics and
gynecology. 2010;203(3):243 e1-8.
parto).(3) Resulta crucial entonces para este pro- 5. Committee on Obstetric P. Committee Opinion No. 697: Planned
Home Birth. Obstetrics and gynecology. 2017;129(4):e117-e22.
9
Prurito del embarazo
REVISIÓN Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019; Volumen 57, número 1: 11–19
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019; Volumen 57, número 1: 11–19

Pruritus during pregnancy
F. Rodríguez Escudero1
Resumen Abstract
El prurito es un síntoma desagradable y rela- Pruritus is an unpleasant and relatively frequent
tivamente frecuente durante el embarazo, su symptom during pregnancy. Its etiology may be
etiología puede ser por condiciones previas a due to pre-gestation or during-gestation con-
la gestación o que aparecen durante la misma. ditions. Within these we have coinciding situa-
Dentro de estas tenemos a situaciones coinci- tions with pregnancy and others determined by
dentes con el embarazo y otras determinadas him. This last group focuses the attention of this
por él. Este último grupo centra la atención de work that has been done for the clinical gyneco-
este trabajo que ha sido realizado para el gine- logist, where practical knowledge is described
cólogo clínico, donde se describen conocimien- that will allow the appropriate diagnosis and the
tos prácticos que permitirán realizar el diagnós- most recommended treatment according to the
tico apropiado y el tratamiento más aconsejado current scientific evidence.
según la evidencia científica actual.
Key words: Woman, pregnancy, pruritus, der-
Palabras clave: mujer, embarazo, prurito, derma- matosis, Atopic pregnancy rash, polymorphous
tosis, erupción atópica del embarazo, erupción eruption of pregnancy, gestational pemphigus,
polimorfa del embarazo, pénfigo gestacional, cholestasis gravidarum.
colestasis gravídica.
1. Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica C - IAPS.
Correspondencia: [email protected]
Recibido: 20/02/19. Aceptado: 17/03/19
11
INTRODUCCIÓN el síntoma inicial y posteriormente aparecen

El prurito es un síntoma relativamente fre- las lesiones cutáneas como eritema, pápu-
cuente en el embarazo, la mayoría de las ve- las, nódulos, erosiones, costras, úlceras y le-
ces secundario a patología benigna que no siones por rascado con sobreinfección.2
requiere más que medicación tópica pa- Respecto al nombre de las patologías que
ra disminuir esta desagradable sintomato- provocan prurito, existe una gran confusión
logía, pero en algunas ocasiones puede ser en la literatura porque aún no hay consen-
el síntoma de patologías graves que pueden so en cómo denominarlas, y muchas veces la
causar prematurez y la muerte del feto. Uno misma patología tiene denominaciones dife-
de los estudios más importantes en este te- rentes. No vamos a entrar en esta discusión
ma es el de Sheiner et al., en el que obser- de expertos, ya que este trabajo está pensa-
varon 159.197 pacientes embarazadas en un do para el médico clínico que necesita con-
período de 15 años, encontrando que el pru- ceptos pragmáticos. Por eso se sugiere que
rito gravídico se presentó en el 0,2% de los la mejor manera de posicionarse en este te-
casos y estuvo principalmente relacionado ma es clasificando las posibles etiologías de
con embarazos múltiples, tratamientos de prurito en el embarazo en dos grandes ca-
infertilidad, diabetes mellitus y nuliparidad.1 tegorías: aquellos estados crónicos y por lo
También es importante tener el concepto de tanto previos al embarazo, y los que apare-
que en la mayoría de las veces el prurito es cen durante el embarazo; a su vez, estos úl-
Cuadro 1.
Clasificación de los distintos tipos de prurito en el embarazo.
PRURITO en el
EMBARA ZO
PREVIO DURANTE
Líquen escleroso,
Psoriasi s, Dermatiti s
atópic a, Micosis , COINCIDENTE INDUCIDO
Colagenopatía
Erupción atópica,
Esca biosis , Micosis,
Erupción polimorfa,
Picaduras, Virosis ,
Bacterianas
Colestasis gravídica
12
timos los podemos subdividir en patologías ciones y distintos nombres para las mismas
coincidentes con el embarazo, o en aquellas patologías, en este artículo describiremos
inducidas por este. Cuadro 1. las siguientes. Cuadro 2.
Ejemplos del primer grupo son el liquen
escleroso y atrófico, la dermatitis atópica,
micosis, psoriasis y distintas colagenopatías. ERUPCIÓN ATÓPICA DEL EMBARAZO
Los cambios hormonales e inmunes del em- Es la dermatosis de inicio más precoz, sue-
barazo suelen afectar la evolución de estas le aparecer entre las 20 y las 34 semanas, y
patologías y la mayoría suelen mejorar, aun- en algunos casos se presenta sobre una der-
que una minoría puede quedar igual o inclu- matitis atópica preexistente. Siempre que
so empeorar. Aquí también podemos encon- se observe un terreno atópico en la pacien-
trar pacientes con litiasis coledociana com- te (alergias, asma, rinitis, dermatitis atópica,
plicada. etc.) ésta es la dermatosis más probable. La
Dentro de los estados pruriginosos coin- etiología es discutible, pero la mayoría de los
cidentes con el embarazo los más frecuen- expertos postulan a los cambios inmunes
tes son las alergias, la escabiosis, las micosis, propios del embarazo. Más allá de la desa-
las picaduras de insectos o arañas y las en- gradable sintomatología no existe riesgo au-
fermedades bacterianas y virales como vari- mentado materno ni fetal, y responde rápi-
cela y hepatitis. damente al tratamiento. 3
El tercer grupo es el que centra este tra- Clínicamente se observan pápulas erite-
bajo y suele denominarse “Dermatosis espe- matosas intensamente pruriginosas y en la
cíficas del embarazo” y corresponde a un gru- evolución vesículas excoriadas, que inicial-
po de enfermedades que se presentan como mente se localizan en abdomen, parte pro-
consecuencia de los cambios inmunológicos ximal de las extremidades y tórax superior,
y metabólicos que aparecen en la mujer em- para luego hacerse más diseminadas con
barazada. Si bien existen distintas clasifica- afectación de los pliegues cutáneos o zonas
Cuadro 2.
Clasificación de los distintos tipos de prurito en el embarazo.
DERMATOSIS SINÓNIMOS
Erupción atópica del embarazo Prúrigo gravídico, prurito gravidarum, prúrigo del embarazo, prúrigo
gestationis de Besnier, prúrigo temprano del embarazo, foliculitis
pruriginosa del embarazo, eccema del embarazo, etc.
Erupción polimorfa del embarazo PPUPE, erupción toxémica del embarazo, eritema tóxico del
embarazo, etc.
Penfigoide gestacional Herpes gestacional, herpes gravídico, herpes gestationis, herpes
circinadobuloso, pemphigus hystericus, dermatitis multiforme
gestacional, etc.
Colestasis gravídica Colestasis recidivante, colestasis intrahepática del embarazo, ictericia
benigna del embarazo, etc.
13
de extensión.4 Estas lesiones suelen persistir TIPS: Aparece tempranamente, en una

semanas o meses después de la finalización paciente con terreno atòpico
del embarazo. (Foto 1).
En raras ocasiones se presenta como una
foliculitis aguda, interpretada como una re-
acción acneiforme producida por alteracio- ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO
nes hormonales propias del embarazo. En la literatura también se puede encontrar
Los exámenes complementarios son nor- como PPUPE (placas y pápulas urticarianas
males, incluyendo la anatomía patológica y pruriginosas del embarazo) y es bastante
los estudios de inmunofluorescencia. frecuente, suele ser la segunda dermatosis
El tratamiento se basa en cremas hu- específica del embarazo en frecuencia, ocu-
mectantes, corticoides tópicos y antihista- rriendo en 1 cada 200 embarazos. Afecta a
mínicos orales. En casos severos se usa cor- las embarazadas en el tercer trimestre con
ticoides orales durante una semana. una media en las 35 semanas, o más rara-
En los casos de foliculitis, suele respon- mente en el puerperio, y es más frecuente
der bien al tratamiento con eritromicina al 2 en primigestas, gemelares, polihidramnios y
o 4% local o una mezcla de hidrocortisona 1% fetos masculinos.5 La patogenia de la enfer-
y peróxido de benzoilo al 5 o 10%. medad es desconocida, pero la localización
Puede repetirse en los próximos embara- de las lesiones en abdomen, en especial al-
zos. rededor de las estrías, sugiere que el cua-
Foto 1.
Erupción atópica del embarazo. Tomada de https://askwomenonline.org/erupcion-atopica-del-embarazo-causas-sin-
tomas-y-tratamientos-que-deben-ser-conscientes-de/
14
dro debiera tener relación con la distensión nas después del parto y la enfermedad recu-
abdominal. Se cree que el grado de estira- rre la mitad de las veces en gestaciones pos-
miento de la piel puede causar daño del te- teriores.6
jido conjuntivo y exponer antígenos que ge- Los exámenes de laboratorio son norma-
neran una respuesta inflamatoria. les, al igual que la anatomía patológica y la
Clínicamente se observa prurito mode- inmunofluorescencia. Tal como la erupción
rado a intenso junto a pápulas eritematosas atópica, no acarrea riesgo materno ni fetal.
urticarianas sobre las estrías abdominales, El tratamiento es con cremas humectan-
respetando la zona periumbilical. En ocasio- tes, corticoides tópicos y antihistamínicos
nes llegan a muslos, brazos, glúteos, espal- orales. En casos severos se usa corticoides
da y todo el abdomen, pero suelen respe- orales durante una semana.
tar palmas, pies y cara. En la evolución pue-
den aparecer vesículas pequeñas y sobrein- TIPS: Aparece en tercer trimestre, sobre las
fección por el rascado. En la mayoría de los estrías
casos las lesiones remiten en las 2 a 3 sema- (Foto 2).
Foto 2.
Erupción polimorfa del embarazo. Tomada de https://www.sergioniklitschek.com/dermatosis-del-embarazo/
15
PENFIGOIDE GESTACIONAL centa y la piel, hallándose anticuerpos IgG1

Es una rara enfermedad autoinmune que se anti membrana basal de la epidermis.8
observa en la segunda mitad del embarazo Clínicamente se observa malestar gene-
generalmente en embarazadas con otras en- ral, fiebre, náuseas, cefalea y prurito inten-
fermedades autoinmunes (principalmente so que puede preceder en días o semanas
enfermedad de Graves, tiroiditis autoinmu- a la aparición de las lesiones cutáneas, que
ne, diabetes tipo I, lupus eritematoso sisté- suelen ser similares a lesiones herpéticas, es
mico y esclerodermia), aunque un pequeño decir, lesiones eritematosas con bordes níti-
porcentaje lo hace en el primer trimestre o dos y sobreelevados, con pápulas edemato-
en el puerperio. sas urticarianas muy pruriginosas en tronco
Cuando se hace este diagnóstico hay que y región periumbilical, que luego se disemi-
recordar que se suele repetir en los próxi- nan a palmas, plantas de pies, cara y mucosa
mos embarazos con peor pronóstico y en al- oral (10%). Estas pápulas luego evolucionan a
gunas pacientes durante la menstruación.7 vesículas o ampollas a tensión, con conteni-
La etiología se encuentra en una reacción do transparente, y finalmente con el rascado
cruzada entre la membrana basal de la pla- aparecen escoriaciones y costras. (Foto 3).
Foto 3.
Penfigoide gestacional. Tomada de http://caduceodorado.blogspot.com/2016/01/herpes-gestationis.html
16
El diagnóstico se realiza mediante la clí- Clínicamente se caracteriza por pruri-

nica, biopsia de piel e inmunofluorescencia, to severo en palmas y plantas que empeora
encontrándose un depósito lineal denso y por la noche y posteriormente se generali-
regular de la fracción C3 del complemento.9 za paulatinamente a brazos, piernas, tronco
En el 10% de los casos hay afectación fetal y cara. Clásicamente no se acompaña de le-
por pasaje pasivo de anticuerpos, observán- siones cutáneas, salvo las provocadas por el
dose prematurez, RCIU y bajo peso al nacer. rascado. En casos graves puede acompañar-
En ocasiones el recién nacido presenta lesio- se de ictericia, esteatorrea y déficit de vita-
nes cutáneas. mina K, lo que puede llegar a determinar un
Tratamiento: las formas leves se tra- tiempo de protrombina prolongado: en es-
tan con corticoides tópicos, a los que pue- tos casos existe riesgo aumentado de hemo-
de agregarse prednisona 0,5 – 1 mg/kg/día, rragia en el parto o puerperio.
o metotrexate, y rara vez se necesita plas- Es importante considerar que algunos
maféresis, gammaglobulina o fototerapia. fármacos usados en el embarazo pueden
La lactancia materna suele disminuir la du- producir colestasis, destacándose la alfame-
ración del brote. tildopa, la metoclopramida y las sulfas.12
Recurre en el 90% de los casos con mo- En los exámenes complementarios se de-
dalidades más intensas y en etapas más pre- tecta ácidos biliares aumentados entre 10 y
coces, también puede recurrir en el 10% de 100 veces su valor normal con una relación
los casos ante el uso de ACO con estrógenos. ácido cólico/quenodesoxicólico mayor a 1,5 y
un porcentaje de ácido cólico mayor a 42%,
TIPS: Lesiones herpetiformes, con con un discreto aumento de la bilirrubina di-
repercusión general materna recta (< 5 mg/dl), y solamente en el 10 a 20%
(Foto 3). de los casos aumento de las transaminasas
(hasta 250 U/l) (por este motivo el aumento
de las transaminasas no es un buen método
COLESTASIS GRAVÍDICA de diagnóstico), también puede aumentar el
Es la hepatopatía más frecuente del emba- colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.
razo y se produce por un trastorno de la ho- La colestasis aumenta el riesgo fetal: se
meostasis de los ácidos biliares a nivel hepa- ha demostrado que con valores de ácidos bi-
tocítico, provocando su aumento.10 Se carac- liares > 40 mmoles/l existe 4 veces más ries-
teriza por un síndrome clínico de aparición go de prematurez y meconio, y el óbito fetal
en el tercer trimestre, representado por pru- aumenta 1–2% por cada micromol que supe-
rito palmo plantar nocturno y un síndrome re este valor. Habitualmente el embarazo se
bioquímico de aumento de las sales biliares termina a las 37 semanas, o cuando la ma-
(> 10 mcmol/l). La etiología es multifactorial, durez pulmonar lo permita, dado la proba-
donde pueden existir causas genéticas, ya ble afectación de la salud fetal.
que en poblaciones de Chile y Bolivia se ob- Clásicamente la colestasis desaparece al
serva más frecuentemente y con peor genio terminar el embarazo y recurre en el 50–70%
evolutivo. La alta incidencia en embarazos de los embarazos posteriores, o ante el uso
múltiples y con la ingesta de anticonceptivos de ACO con estrógenos.
orales postula los factores hormonales.11 El tratamiento se basa en medidas
17
higiénico – dietéticas, como la dieta con bajo liares hidrofóbicos y de otras sustancias
contenido de ácidos grasos saturados, y ac- tóxicas. Mejora el prurito, las anomalías
ciones farmacológicas. bioquímicas y disminuye el transporte de
Los fármacos más utilizados son: ácidos biliares al feto. Dosis: 10–15 mg/kg/
• Clorfeniramina: bloquea la acción de la día (300 mg/8 horas), dosis máxima 1.200
histamina por antagonismo competitivo mg/día hasta el parto.
reversible en el receptor H1. Dosis: 10 cc • S–adenosil–L–metionina (SAME): es un
cada 6–8 horas o 1 comprimido cada 12– estabilizador de la membrana del he-
24 horas. Es poco eficaz. patocito. Interviene en la detoxificación
• Loratadina: es un antihistamínico y se hepática de sales biliares y metabolitos
utiliza en dosis de 1 comprimido de 10 mg hormonales mediante transmetilación.
por día. Suele ser eficaz en casos leves. Dosis: 900 mg/día i.m. o i.v. Funciona muy
• Colestiramina: es una resina de intercam- bien pero es un tratamiento muy caro.
bio iónico que se fija a los ácidos biliares • Corticoides orales: algunos autores han
en la luz intestinal, impide su absorción y tenido éxito con Prednisona a dosis de
bloquea la circulación enterohepática de 0,5–1 mg/kg/día.
éstos. Dosis: 4–24 g/día. Resultados varia- • Puede agregarse Vitamina K, a dosis de
bles. 2,5–10 mg día v.o. o i.v.
• Ácido ursodesoxicólico: es la dro-
ga de elección. Se trata de un ácido bi- TIPS: prurito del tercer trimestre, sin rash
liar hidrofílico natural que estabiliza la cutáneo y con aumento de sales biliares
membrana canalicular del hepatoci- (Foto 4).
to y estimula la excreción de ácidos bi-
Foto 4.
Colestasis gravídica. Tomada de https://www.onmeda.es/enfermedades/colestasis-del-embarazo.html
18
RESUMEN Bibliografia
El prurito en el embarazo es un síntoma des- 1. Sheiner E, Ohel I, Levy A, Katz M. Pregnancy outcome in women
agradable que puede representar un proble- with pruritus gravidarum. J ReprodMed. 2006 May;51(5):394-8.
ma en sí mismo o por la patología que lo ori- 2. Weisshaar E, Diepgen T, Luger T, Seeliger S, et al. Pruritus in
gina, cuyas posibles repercusiones pueden pregnancy and childhood - do we really consider all relevant
afectar a la madre y/o al feto o recién nacido. differential diagnoses. Eur J Dermatol 2005;15:320-331.
En ocasiones la etiología son patologías 3. Ambros-Rudolph C, Black M. Systematic Approach to de
crónicas o que simplemente coinciden con Dermatosis of Pregnancy. Obstetric and Gynecologic Dermatology.
el embarazo, ejemplos de la primera son las MOSBY, Elsevier, China, 2008:31-77.
dermatitis atópicas, micosis y colagenopa- 4. Weatherhead S, Robson S, Reynolds N. Eczema in pregnancy.
tías; y de las segundas la escabiosis, picadu- BritMed J 2007;21:152-154.
ras de insectos y micosis. 5. Borrego H, Diez Iglesias L. Dermatosis específicas del embarazo.
La mayoría de las veces se debe a tras- Actualización. Actas Dermosifil 2002; 93 (3): 159- 167.
tornos inducidos por el embarazo, que sue- 6. Roth M. Pregnancy dermatoses: diagnosis, management and
len tener un pronóstico benigno y mejoran controversies. American Journal of Dermatology 2011; 12 (1): 25-41
con cremas humectantes, corticoides tópi- 7. Shimanovich I,Brocker E, Zillikens D. Penphigoidgestationis: new
cos y antihistamínicos orales; en estos casos insights into the pathogenesis lead to novel diagnostic tools. BJOG:
generalmente estamos ante la erupción ató- International Journal of Obstetrics and Gynecology 2002. Vol. 109,
pica del embarazo o la erupción polimorfa pp. 970-976.
del embarazo. La diferencia entre ambas es 8. Shornick J. Dermatosis of Pregnancy. Semin Cutan MedSurg 1998;
que la primera es más temprana y la segun- 17: 172-181
da compromete las estrías. 9. Mascaró Jr y col. Fetal morbidity in herpes gestationis. Arch
Otras veces la causa será una colestasis Dermatol 1995; 131: 1209-1210
gravídica, que en su forma clásica se caracte- 10. Williamson C, Geenes V. Colestasisintrahepática del embarazo.
riza por prurito palmo plantal nocturno, las ObstetGynecol 2014; 124: 120-33
lesiones en piel son consecuencia del rasca- 11. Dixon P, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic
do, y elevación de las sales biliares. Cuando cholestasis of pregnancy. Clinics and Research in Hepatology and
estas aumentan sobre 40 mmoles/l también Gastroenterology (2016) 40, 141—153
aumenta proporcionalmente el riesgo fetal. 12. ColestasisObstétrica. Royal College of ObstGynaecol.Green Top
En muy raras ocasiones el prurito se Guideline nº 43. April 2011.
acompaña de lesiones en piel de tipo herpe-

tiforme y repercusión general materna, la-
mentablemente en estos casos puede haber
importante compromiso de la salud fetal.
19
Análisis de la vigencia actual de la cirugía de Burch y de sling pubovaginal para la incontinencia urinaria...
REVISIÓN Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019; Volumen 57, número 1: 21–29
Análisis de la vigencia actual de la

cirugía de Burch y de
sling pubovaginal para la
incontinencia urinaria de esfuerzo
Current revision of the Burch Surgery and Pubovaginal Sling for Stress Urinary
Incontinence
E. Castillo Pino1
Clínica Ginecotocológica “B”. Facultad de Medicina UdelaR.
Unidad de Uroginecológica y Piso Pélvico. Hospital de Clínicas
Resumen
Objetivo. Revisar las técnicas quirúrgicas más jeres con IOE. Los MUS representan la interven-
utilizadas en la actualidad para tratar la incon- ción quirúrgica más frecuentemente utilizada en
tinencia de orina de esfuerzo (IOE) en la mujer. Europa para mujeres con IOE. La notificación de
Se realizó una revisión no sistemática de las la FDA sobre el uso de mallas sintéticas en uro-
técnicas de sling pubovaginal (PVS), la colpo- ginecología conduce al aumento en la deman-
suspensión de Burch (BC) y los slings de uretra da de técnicas sin malla sintética como la BC y
media (MUS) utilizando la base de datos de Pub- el PVS. La revisión actual confirma la superiori-
med, Cochrane y la guía de la Asociación Euro- dad de los MUS sobre la BC y el PVS para tratar
pea de Urología. la IOE femenina primaria.
Se han descrito más de 100 procedimientos qui- Conclusión. Se recomiendan MUS en mujeres
rúrgicos a lo largo del tiempo, sin embargo, en la con IOE no complicada como la intervención
actualidad BC, PVS y MUS son los tratamientos quirúrgica preferida y BC (ya sea abierta o lapa-
quirúrgicos más empleados y eficaces para mu- roscópica) o PVS autólogo en mujeres con IOE,
si no se puede considerar MUS
Según las consideraciones socioeconómicos
de algunos países los MUS y la colposuspen-
1 Profesor Agregado Clínica Ginecotocológica “B”. Facultad de Medici-
na. sión laparoscópica son más rentables en com-
Jefe de la Unidad de Uroginecológica y Piso Pélvico. Hospital de Clí-
nicas paración con la colposuspensión retropúbica
Maternidad. Hospital de Clinicas, Facultad de Medicina. Montevideo. abierta.
Uruguay.
Correspondencia: [email protected] Las pacientes deben ser informadas con clari-
Recibido: 1/2/19. Aceptado: 9/3/19 dad y de manera adecuada sobre el material a
21
utilizar y los riesgos y beneficios de las técnicas rope for women with SUI. The FDA notification
anti–incontinencia mencionadas. on the use of synthetic meshes in urogyneco-
logy increased the demand for techniques wi-
Palabras clave: Food and Drug Administration, thout synthetic mesh such as BC and PVS. The-
mesh, revision surgery, Burch urethropexy, mi- current revision confirms the superiority of MUS
durethral sling, pubovaginal sling, stress urinary over BC and PVS to deal with primary female
incontinence, single– incision sling. SUI.
Conclusion. MUS is recommended as the pre-
ferred surgical intervention in women with un-
Abstract complicated SUI and BC (either open or lapa-
Objective. Review the surgical techniques most roscopic) or PVS autologous if MUS cannot be
used today to treat stress urinary incontinence considered. According to the socio–econo-
(SUI) in women. mic considerations of some countries, MUS and
A non–systematic review of pubovaginal sling laparoscopic colposuspension are more cost–
(PVS) techniques was performed, Burch colpo- effective compared to the open retropubic col-
suspension (BC) and the middle urethral slings posuspension.
(MUS) using the database of Pubmed, Cochra- Patients must be informed clearly and adequa-
ne and the guide of the European Association of tely about the material and the risks and benefi-
Urology. ts of the technique to be used.
More than 100 surgical procedures have been
described over time. However, BC, PVS and MUS Key words: Food and Drug Administration, mesh,
are the most used and effective surgical treat- revision surgery, Burch urethropexy, midurethral
ments for women with SUI. MUS represent the sling, pubovaginal sling, stress urinary inconti-
most frequently surgical procedure used in Eu- nence, single– incision sling.
22
INTRODUCCIÓN malla sintética, tales como el cabestrillo pu-

La incontinencia urinaria de esfuerzo es un bovaginal (PVS, por sus siglas en inglés). Esta
tema relevante que atenta contra calidad de conclusión esta basada en el análisis de en-
vida de la mujer que lo padece. Tratándo- sayos controlados aleatorizados con eviden-
se de un problema con solución, las pacien- cia a largo plazo de múltiples series de casos.
tes deben saber que la cirugía es una herra- Sin embargo, en el año 2011, la Food and
mienta importante en el tratamiento y pro- Drug Administration (FDA) publicó una noti-
nóstico de estas pacientes. ficación actualizada de salud pública con el
Hace muchos años que el tratamiento fin de informar sobre los eventos adversos
quirúrgico de la incontinencia de orina de vinculados con el empleo de la malla sinté-
esfuerzo (IOE) resulta ser un verdadero de- tica en la cirugía uro–ginecología, pero so-
safío a la hora de elegir la técnica operato- bre todo, específicamente con el uso de ma-
ria, ya que se han descrito más de 100 proce- lla transvaginal para tratar el prolapso de ór-
dimientos quirúrgicos a lo largo del tiempo. ganos pélvicos.(5) Esta advertencia de la FDA
En el siglo XX, los tratamientos invasivos fue el inicio de una gran controversia que ge-
como la colposuspensión de Burch (BC) y los neró la inquietud en los Comités de Exper-
cabestrillos pubovaginales (PVS) fueron la tos de varias asociaciones científicas como
principal herramienta de los tratamientos la American Urogynecologic Society (AUGS), la
quirúrgicos. International Urogynecological Association (IU-
En la postrimería del siglo XX, la introduc- GA), la International Continence Society (ICS),
ción del cabestrillo de uretra media o sling donde emiten una declaración de posición
de uretra media (MUS) descrito por Ulmsten conjunta que apoyan y respaldan la técni-
y Petros, en la década de 1990, hizo que este ca de cabestrillo sintético de uretra media o
procedimiento de cirugía mínimamente in- “midurethral sling” (MUS) para la tratar qui-
vasiva sea una opción válida.(1,2) Hasta la fe- rúrgicamente la IOE y expresaron manejar
cha los MUS representan la intervención qui- con cautela y evaluación sobre la implanta-
rúrgica más frecuentemente utilizada en Eu- ción de mallas para POP.(6) Este “llamado de
ropa para mujeres con IOE.(3) atención” generó una difusión en los medios
En los últimos años se han desarrollado de comunicación en relación al empleo de
muchos dispositivos nuevos que aumentan mallas sintéticas transvaginales causando
el número de opciones de tratamiento dis- confusión y temor con respecto a los MUS en
ponibles y permiten encontrar una solución el público general. Todo esto se debió prin-
adecuada para cada paciente en función de cipalmente al riesgo de complicaciones mé-
los resultados subjetivos y objetivos, y las dicas, incluidas la extrusión (exposición/ero-
posibilidades de complicaciones operato- sión) de la malla, la dispareunia, las infeccio-
rias. nes y el dolor inguinal o retropúbico.
En 2009 la American Urological Association Por otro lado, este debate ha generado
(AUA) (4) concluyó que los slings sintéticos de en algunos lugares del mundo, la implemen-
uretra media son una opción de tratamiento tación de juicios médico legales, el cierre de
apropiada para las mujeres con IOE, con una empresas proveedoras de mallas sintéticas,
eficacia similar pero menos morbilidad que la aparición de historias de medios de pren-
las técnicas convencionales de cabestrillo sin sa y el interés de algunos gobiernos, como
23
se ha visto en países como Estados Unidos, nica. Los Pubo Vaginal Sling (PVS) se han utili-
Reino Unido y Canadá. zado durante muchos años para tratar la IOE
Toda esta situación ha generado en la uro- femenina, pero nunca han sido de primera
ginecologia la necesidad de recurrir a técni- elección. Se usan para tratar la incontinen-
cas de anti–incontinencia que no requieran cia de orina de esfuerzo recurrente (IOE–R)
uso de mallas sintéticas. luego del fracaso de la colposuspensión de
De ahí que se reflota la idea de los slings Burch, o después de los MUS.
pubovaginales (PVS) y la colposuspensión de Sin embargo, sigue habiendo una indica-
Burch (BC) como una opción quirúrgica pri- ción para el uso del PVS de tejido autólogo,
maria para las pacientes con diagnóstico de especialmente teniendo en cuenta la publici-
IOE. dad negativa en torno a las complicaciones
Por tanto, el objetivo de este artículo es del material sintético utilizado para la cirugía
proporcionar una descripción general de de reparación del piso pélvico femenino. Es-
las opciones quirúrgicas más utilizadas y te tipo de sling puede usarse en los casos de
disponibles en la actualidad para tratar la IOE por deficiencia intrínseca del esfínter, in-
incontinencia urinaria de esfuerzo en la dependientemente de si presenta hipermo-
mujer. vilidad uretral o no. La operación restaura
la continencia a través de un dinámico me-
canismo de cabestrillo en la uretra proximal
REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA con el objetivo de dar sostén con una cinta
INTERNACIONAL o malla de material que puede ser biológico
Se realizó una revisión no sistematizada de o sintético. Se han descrito muchas técnicas
las técnicas anti–incontinencia más utiliza- diferentes, utilizando diversos materiales
das en la actualidad en el mundo como son: (autólogos, aloinjertos, xenoinjertos y sin-
el sling pubovaginal (PVS), la colposuspen- téticos). En la actualidad, lo que más se uti-
sión de Burch (BC) y los slings de uretra me- liza como material autólogo es la fascia del
dia (MUS). músculo recto anterior o la fascia lata, crean-
Los datos fueron obtenidos de la literatu- do una hamaca de sostén en el cual pueden
ra actual que se encuentra en PubMed, Co- descansar el cuello de la vejiga y la uretra.
chrane y las guías de la European Association EL PVS es un cabestrillo de 8 cm de lar-
of Urology (EAU) sobre el tratamiento quirúr- go y de 2 cm de ancho que se coloca a nivel
gico de la incontinencia urinaria utilizando del cuello de la vejiga. Esto lo diferencia de
las siguientes palabras claves: incontinencia la generación más reciente de los cabestri-
urinaria, tratamiento quirúrgico de la IOE, llos que se ubican en la uretra media, lo que
mallas transvaginales, MUS, PVS y BC. Estas conduce a una coaptación uretral y una me-
palabras se buscaron en ingles y en español. jor continencia.
Es imperativo realizar de forma rutinaria
una uretrocistoscopia después del procedi-
Cabestrillo pubovaginal o Pubo Vaginal Sling miento para verificar la integridad vesical y
Después de varios intentos que tuvieron po- la posible perforación de la vejiga.(8)
co alcance, la descripción por Alridge(7) mar- Debido a que los PVS generalmente se
có el inicio del uso generalizado de esta téc- aplican con mayor firmeza que las alternati-
24
vas libres de tensión, es aconsejable enseñar pequeñas, en particular para identificar las ta-
a las pacientes antes de la cirugía, la posibili- sas de complicaciones”.(10)
dad de tener que manejar el cateterismo in- En relación a los costos, una breve revi-
termitente. sión de estudios económicos, sugirió que los
La literatura disponible muestra al PVS cabestrillos tradicionales son menos costo-
autólogo (realizado con fascia de músculo sos en comparación con la inyección peri–
recto abdominal), como un tratamiento efi- uretral de colágeno, pero, de mayor costo
caz y con un buen efecto sobre la incontinen- en comparación con los cabestrillos mínima-
cia de orina de esfuerzo (IOE). mente invasivos.(10)
En un análisis de 23 estudios con 2341 pa- En este punto también se debe ser cau-
cientes se encontró una tasa de curación de to ya que los estudios no revisan todas las
46% a 97% con cabestrillos autólogos.(9) realidades socioeconómicas. En particular,
Sin embargo, no hay suficientes datos en Uruguay no se ha realizado una investiga-
confiables disponibles para obtener conclu- ción de este tipo.
siones sobre la viabilidad de este procedi- Por tanto, Cochrane concluye que: “no
miento. existe suficiente información para juzgar si las
En la revisión Cochrane de 2011 siete estu- operaciones tradicionales de cabestrillo son
dios compararon PVS con Burch.(10) Aunque mejores o peores que cualquier otro tratamien-
la evidencia fue en la mayoría de los casos to”.(10)
pobre con un breve seguimiento, las tasas
de curación fueron comparables para am-
bas intervenciones.(10) Colposuspensión retropúbica de Burch
Una revisión sistemática y meta análisis La colposuspensión retropúbica descrita
publicada en 2014 basada en 4 ensayos clíni- por Burch en 1961(12) consiste en una cisto-
cos aleatorizados (ECA) mostró evidencia de pexia con la fascia paravaginal al ligamen-
que el PVS tiene una tasa de curación supe- to de Copper. Esta técnica es una modifica-
rior en comparación con la BC.(11) ción del procedimiento de colposuspensión
Por otro lado, cuando se comparó PVS de Marshall–Marchetti–Krantz (MMK)(13) en
con MUS retropúbico basado en 5 ensayos la que la suspensión se realiza al periostio
clínico aleatorizados (ECA), se observó una de la sínfisis del pubis. La fijación al Cooper
curación subjetiva inferior con PVS.(11) reduce el riesgo de osteítis del pubis que se
Según una revisión Cochrane en 2015, los observaba con la técnica de MMK.
slings tradicionales parecen ser tan efecti- Ambos procedimientos tienen tasas de
vas como los slings mínimamente invasivos, curación subjetivas y objetivas relativamen-
pero tienen mayores tasas de efectos adver- te altas.(14) Debido al menor número de com-
sos, tales como, perforación vesical, infec- plicaciones, la técnica de Burch se ha con-
ciones del tracto urinario y disfunciones del vertido en la colposuspensión de primera
vaciado miccional.(10) elección y ha hecho que el procedimiento de
Sin embargo, Cochrane sugiere que “esto MMK quedara obsoleto. Por lo tanto, la ICS
debe interpretarse con cautela, ya que la cali- en 2013 ya no recomienda el MMK para tra-
dad de la evidencia para los estudios fue varia- tar la IOE.(15)
ble, el seguimiento fue breve y las poblaciones La colposuspensión retropúbica es una
25
modalidad de tratamiento eficaz para tratar pubouretral mediante el uso de sling de ma-
la incontinencia urinaria de esfuerzo, espe- llas sintéticas con el fin de obtener un sos-
cialmente a largo plazo.(14) tén sobre la uretra media colocado por vía
Una revisión Cochrane de 2016 sobre retropúbica.
la colposuspensión retropúbica de Burch En 2001 Delorme describió el sling hori-
abierta, que incluye 55 ensayos clínicos y zontal colocado por vía transobturatriz.(23,24)
5417 pacientes, observó que las tasas de cu- En 2006 se introducen los cabestrillos de
ración fueron del 70% al 90%. Los autores in- incisión única o mini–slings.
forman una tasa de continencia aproxima- La eficacia, especialmente a largo plazo
damente del 85% al 90% dentro del primer de estos procedimientos aún esta en valora-
año de tratamiento y de 70% después de 5 ción.(25) Aunque todos ellos procedimientos
años de seguimiento.(16) de cirugía mínimamente invasiva se refinan
La colposuspensión retropúbica abierta de manera continua, como por ejemplo, el
se asocia con un mayor riesgo de prolapso desarrollo del mini sling de incisión única, el
de órganos pélvicos (POP) en comparación MUS sigue siendo el estándar de referencia
con las operaciones con cabestrillo y la col- para el tratamiento de la IOE no complicada.
porrafia anterior, pero con un menor riesgo En la actualidad la mayoría de los slings
de disfunción miccional en comparación con sintéticos están compuestos de polipropile-
la cirugía tradicional con cabestrillo.(16,17) no,(26) un material que muestra menos ero-
La colposuspensión retropúbica cerrada, sión que los previamente utilizados, como el
o por vía laparoscópica, permite una recupe- polietileno o el politetrafluoroetileno.
ración más rápida en comparación con la col- Los MUS han sido el tratamiento quirúrgi-
posuspensión abierta, pero aún no se cono- co más investigado para la IOE en mujeres y
ce su seguridad relativa y efectividad a largo tienen un buen perfil de seguridad.(27)
plazo.(18–21) Se dispone de información limita- Los estudios que compararon la inserción
da sobre los eventos adversos a largo plazo del MUS por las rutas retropúbica y transo-
de la colposuspensión abierta y su efecto so- bturatriz mostraron una tasa ligeramen-
bre la calidad de vida.(16) te más alta de curación objetiva a favor de
Según las últimas pautas de la EAU se rela ruta retropúbica, pero a costa de mayo-
comienda la BC (Recomendación Grado A) res riesgos de complicaciones intra–opera-
junto con los PVS como tratamientos, en ca- torias, sobre todo, perforación vesical.(28,29)
so de que los MUS no sean elegibles.(22) En una revisión Cochrane de 2017, los au-
tores incluyeron 81 ensayos donde analiza-
ron 12.113 mujeres.(30) Evaluaron la calidad de
Cabestrillos suburetrales o Slings de uretra la evidencia para los resultados obteniendo
media (MUS) una calidad de evidencia moderada según
El tratamiento de la IOE, cambió radicalmen- sistema GRADE o GRADE system (Grades for
te a partir de 1996 después de la introduc- Recommendation, Assessment, Development
ción de los MUS sintéticos, técnica significa- and Evaluation), por el riesgo de sesgo de los
tivamente menos invasiva, gracias a los tra- estudios.(30)
bajos de Ulmsten y Petros.(1,2) Estos autores Según esta revisión las rutas recorri-
describen el reforzamiento del ligamento das de los MUS (TVT® o TOT), son altamen-
26
te efectivas a corto y mediano plazo con un por tanto el PVS se puede ofrecer de forma
impacto positivo en la calidad de vida de las segura a pacientes que, de lo contrario, se-
mujeres con IOE. rían buenas candidatas para MUS si están
Sin embargo, la heterogeneidad en las interesados en la implantación de una ma-
medidas de resultado y la falta de ECA con lla sintética.(32)
seguimiento a largo plazo siguen siendo las Los procedimientos tradicionales de ca-
principales limitantes de la literatura dispo- bestrillo parecen mostrar una tasa de cura-
nible. ción similar en comparación con la colposus-
En relación a los mini–sling o sling de inci- pensión retropúbica abierta, pero el perfil
sión única, la revisión Cochrane de 2014 con- de eventos adversos a largo plazo aún no es-
cluyó que no hay pruebas suficientes para tá claro. Se carece de evidencia confiable pa-
realizar una comparación confiable entre los ra aclarar si los cabestrillos suburetrales tra-
mini–sling y los MUS.(31) dicionales (PVS) son mejores o peores que
otras opciones de manejo quirúrgico o con-
servador.(33)
En los últimos años ha habido un aumen-
DISCUSIÓN to en los procedimientos PVS realizados, es-
Al comparar los resultados de MUS y PVS, pecialmente en los Estados Unidos.(34)
uno debe tener en cuenta, dos consideracio- Esto se debe a que los resultados clínicos
nes relevantes a la hora de elegir una de és- no son inferiores comparados con los MUS
tas opciones quirúrgicas. y la BC, sumado al hecho de que el material
Por un lado, se debe considerar que el autólogo se prefiere por encima del sintéti-
procedimiento PVS es más invasivo debido co, los PVS ocupan un lugar relevante en el
a la recolección del material de injerto y con- tratamiento de la incontinencia urinaria de
lleva mayor tiempo quirúrgico que las técni- esfuerzo femenina.(35)
cas de cirugía mínimamente invasiva. Los estudios no revelaron una mayor ta-
Por otro lado, se debe considerar que sa de complicaciones con la colposuspen-
dentro de las complicaciones de los MUS se sión abierta en comparación con las otras
encuentran la erosión de la uretra y la extru- técnicas quirúrgicas, aunque se observó que
sión a la vagina de la malla sintética y que el prolapso de órganos pélvicos era más co-
con los slings de injertos autólogos, el ries- mún. Los trastornos miccionales fueron me-
go de erosión y extrusión son considerable- nos comunes después de la colposuspen-
mente menores que con los slings sintéticos. sión abierta en comparación con la cirugía
Es imperativo involucrar a la paciente en es- de cabestrillo.(16)
ta elección quirúrgica, ya que el hecho de Los MUS parecen ser más eficaces y segu-
que el uso de malla sintética para IOE no ha- ros en comparación con la BC abierta, pero
ya cambiado, enfatiza la necesidad de infor- su rendimiento a largo plazo es limitado y se
mar a las pacientes sobre el riesgo y el bene- debe llevar a cabo un control en plazos bre-
ficio de cada procedimiento con respecto a ves de posibles eventos adversos.(30)
la malla transvaginal. La Cochrane en “un breve comentario
Ambas técnicas (PVS y MUS) ofrecen ta- económico” identificó cinco estudios que su-
sas de eficacia y complicación comparables, gieren que la cinta vaginal libre de tensión
27
(TVT®) y la colposuspensión laparoscópica Además, las pacientes deben aceptar es-

pueden ser más rentables en comparación ta decisión y es imperativo que quede plas-
con la colposuspensión retropúbica abierta. mado en un consentimiento informado.
(30)
Reitero la necesidad de tener precaución

en este punto ya que los estudios analizados Bibliografía
no necesariamente representan las realida- 1) Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its method for the
des socioeconómicas de todo el mundo. diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand
En resumen: la BC, el PVS y los MUS son J Urol Nephrol Suppl 1993;153:1–93.  
los tratamientos quirúrgicos más empleados 2) Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory
y eficaces para mujeres con IOE.(36) Según las surgical procedure for treatment of female urinary incontinence.
últimas pautas de la EAU se recomienda el Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75–82.  
PVS y la BC como tratamiento en caso de que 3) Lucas MG, Bedretdinova D, Berghmans LC, et al. Guidelines
los MUS no sean elegibles.(22) on Urinary Incontinence, 2015 edition. http://uroweb.org/wp–
content/ uploads/20–Urinary–Incontinence_LR1.pdf.
4) https://www.auanet.org/Documents/advocacy/advocacy–by–
CONCLUSIONES topic/Joint–Mesh–Statement–NAFC–WHF.pdf
Últimamente se presta más atención a los 5) http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/Alertsand
inconvenientes de los MUS sintéticos y re- Notices/UCM262760.pdf. 
surgen las técnicas quirúrgicas más antiguas 6) http://www.sufuorg.com/docs/news/AUGS–SUFU–MUS–Position–
como las BC y los PVS autólogos. Como ya Statement–APPROVED–1–3–2014.aspx.
se mencionó, estas técnicas se recomiendan 7) Alridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress
cuando los MUS no son elegibles. Los MUS o incontinence. Am J Obstet Gynecol , 1942; 44:398.
la BC laparoscópica podrían ser económica- 8) Heesakkers J, Chapple C, Ridder Dd, Farag F. Practical functional
mente más rentables en comparación con la urology. Switzerland: Springer International Publishing;  2016. p.
BC abierta. 392.  
Por tanto, en mujeres con IOE no compli- 9) Alan J, Wein LRK. Campbell–walsh Urology 10th edition. 10th  ed.
cada se recomienda el uso de MUS sintéti- Philadelphia: Elsevier e Health Sciences Division; 2011. p. 4320.  
cos como la intervención quirúrgica preferi- 10) Rehman H, Bezerra CC, Bruschini H, Cody JD.
da y en mujeres con IOE donde no se puede Traditional  suburethral sling operations for urinary incontinence
considerar el uso de MUS, se recomienda el in  women. Cochrane Database Syst Rev 2011:Cd001754.  
uso de la BC (ya sea abierta o laparoscópica) 11) Schimpf MO, Rahn DD, Wheeler TL, Patel M, White AB, Orejuela
o el PVS autólogo como cirugía anti–inconti- FJ, El–Nashar SA, Margulies RU, Gleason JL, Aschkenazi SO, Mamik
nencia urinaria. MM, Ward RM, Balk EM, Sung VW. Sling surgery for stress urinary
Una posible mayor demanda de PVS, o incontinence in women: a systematic review and metaanalysis. Am
BC en la práctica uroginecológica, requiere J Obstet Gynecol 2014; 211(71):1–27.  
un entrenamiento específico en habilidades 12) Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for
quirúrgicas de estas técnicas. correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J
Las pacientes deben ser informadas ade- Obstet Gynecol. 1961 Feb;81:281–90. PubMed PMID: 13688914.
cuadamente sobre los riesgos y beneficios 13) Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress
de cada una de las técnicas anti–incontinen- incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol
cia mencionadas. Obstet. 1949 Apr;88(4):509–18. PubMed PMID: 18113320.
28
14) Colombo M, Scalambrino S, Maggioni A, Milani R. Burch vaginal tape surgeries. BMC Urol 2015;15:64
colposuspension versus modified Marshall–Marchetti–Krantz 26) De Maria C, Santoro V, Vozzi G. Biomechanical, Topological
urethropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a and Chemical Features That Influence the Implant Success
prospective, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1994 of an Urogynecological Mesh: A Review. Biomed Res Int.
Dec;171(6):1573–9. PubMed PMID: 7802070. 2016;2016:1267521.
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29
Liquen escleroso: actualización
ACTUALIZACIÓNArchivos de Ginecología y Obstetricia. 2019; Volumen 57, número 1: 31–54

Lichen Sclerosus: an update
A. Caussade1
Resumen
El liquen escleroso (LE) de acuerdo a la Socie- Al inicio de los síntomas, y por la variabilidad de
dad Internacional para el Estudio de la patología ellos, la paciente puede concurrir al ginecólogo,
vulvo vaginal (ISSVD), es una dermatosis infla- dermatólogo, urólogo, pediatra y hasta la emer-
matoria, lo que corresponde a desordenes der- gencia, por lo que todos los actores deben reco-
matológicos, que no son neoplásicos ni infec- nocer esta patología tan prevalente.
ciosos. Es de evolución crónica y progresiva y En la evolución, esta patología puede alterar
fundamentalmente afecta a la región anogeni- significativamente la calidad de vida de la mu-
tal (85–90%), pero también puede afectar otras jer , ya sea física, mental y emocionalmente.(2)
partes de la superficie corporal; en esos casos Cuanto antes se diagnostique y se trate adecua-
se habla de liquen escleroso extragenital, fre- damente, menos progresará a alteraciones ana-
cuentemente no diagnosticado.(1) tómicas irreversibles y a la eventual evolución al
Se trata de uno de los motivos de consulta más carcinoma escamoso de vulva.
frecuentes en ginecología, con un importan-
te subdiagnóstico, fundamentalmente el que Palabras clave: liquen escleroso, dermatosis,
afecta en la niñez. carcinoma escamoso de vulva.
1 Ginecotocóloga especialista en TGI

Directora Clínica Caussade Abstract
ISSVD Fellow & Councillor
Lichen sclerosus (LE) according to the Interna-
Contacto: [email protected] tional Society for the Study of vulvo vaginal di-
Recibido: 27/02/19 Aceptado 22/03/19 sease (ISSVD), is an inflammatory dermatosis,
31
which corresponds to dermatological disorders, INTRODUCCIÓN

which are not neoplastic or infectious. It has a El liquen escleroso es una dermatosis infla-
chronic and progressive evolution and main- matoria crónica, con mayor prevalencia en
ly affects the anogenital region (85– 90%), but it la mujer y muchas veces, sub diagnosticada.
can also affect other parts of the body surface Si bien, es más frecuente en las edades de
and in those cases it is called extragenital lichen hipoestrogenismo, como veremos, se puede
sclerosus, often undiagnosed. manifestar a cualquier edad.
This is one of the most frequent reasons for con- La importancia radica en el diagnóstico
sultation in gynecology with an important sub– precoz, para lograr una mejor calidad de vi-
diagnosis, basically the one that affects chil- da, evitando los cambios tróficos y la trans-
dhood. formación neoplásica.
At the beginning of symptoms, and the variabi-
lity of them, the patient can go to the gyneco-
logist, dermatologist, urologist, pediatrician and EPIDEMIOLOGÍA
even the emergency, so all actors must recogni- Tiene dos picos de edad donde se encuen-
ze this prevalent pathology. tra la mayor frecuencia de aparición y esos
In evolution, this pathology can significantly al- son la niñez y la posmenopausia. La verda-
ter a woman’s quality of life, whether physically, dera prevalencia, a causa del bajo diagnós-
mentally or emotionally. tico, es impredecible. Se habla de frecuencia
The sooner it is properly diagnosed and treated, de 1 en 300 en mujeres adultas y de 1 en 900
the less it will progress to irreversible anatomi- para las niñas.(3)
cal alterations and to the eventual evolution to El LE se observa más frecuentemente en
vulvar squamous carcinoma. personas de raza caucásica y menos en la ra-
za negra y asiática. Este hecho puede estar
Key Words: Lichen sclerosus, dermatosis, vulvar relacionado con un mejor acceso al sistema
squamous carcinoma sanitario, pero también podría sugerir una
asociación con factores genéticos o autoin-
munes.(4,5)
Por otra parte, la incidencia del LE en mu-
jeres adultas parece estar en aumento. Un
estudio de patólogos alemanes encontró un
aumento de la incidencia de 7,4 por 100.000
habitantes en el año 1991 a 14,6 en el año
2011.(6)
Es más frecuente en mujeres con respec-
to a hombres, en una proporción de 5:1.(7)
32
ETIOPATOGENIA Por otra parte, en un estudio de 1052 mu-

Si bien no está clara la causa que genera el jeres se encontró que el 12% tenían historia
LE, existen varios factores que se podrían in- familiar de LE.(7)
volucrar, pero lo que sí es claro es que se tra-
ta de un origen multifactorial.
Inflamatorios
Algunas teorías postulan que el estrés oxida-
Genéticos tivo, como resultado de inflamación crónica,
Numerosos casos de LE en una misma fami- puede llevar al establecimiento de LE y posi-
lia han sido descritos, como por ejemplo en blemente, cualquier malignidad asociada.(10)
gemelos idénticos y no idénticos, en herma-
nos, y descendiendo en una misma rama fa- Hormonales
miliar femenina, sin embargo, no está clara- Los dos picos de incidencia del LE vulvar ocu-
mente establecido el patrón de herencia. Es- rren durante estados de hipoestrogenismo,
tudios sobre factores genéticos del LE han en la niñez y después de la menopausia lo
identificado un importante papel del antí- que hace plantear un claro papel de las hor-
geno leucocitario humano (HLA). El principal monas en la patogénesis de la enfermedad.
complejo de histocompatibilidad (comple- La expresión de receptores de andrógeno en
jo HLA) comprende una familia de genes al- la vulva parece estar disminuida en un sub-
tamente polimórficos, cuyos productos son grupo de mujeres con LE. En un trabajo pu-
expresiones en las superficies de células nu- blicado en 2008 se sugiere que un disturbio
cleadas. Este complejo determina la suscep- en el crecimiento de la piel de la vulva, de-
tibilidad de un individuo para enfermeda- pendiente de andrógeno, como consecuen-
des inflamatorias por medio de su influencia del uso de contraceptivos orales con pro-
cia en la inmunidad celular y humoral. El LE piedades anti–androgénicas, tal vez pueda
ha sido asociado con antígenos HLA tipo II, desencadenar el inicio precoz de LE, siempre
particularmente DQ7, DQ8 y DQ9(8), los cua- y cuando se trate de mujeres jóvenes y sus-
les son expresados en células inmuno com- ceptibles.(11) Otros estudios han mostrado
petentes que reconocen partículas extrañas, menos receptores de andrógeno en la vulva,
tales como linfocitos B, macrófagos, monoci- lo que tal vez explique la ausencia de efica-
tos, células de Langerhans y células dendrí- cia del tratamiento con testosterona tópica,
ticas. En el LE se observa, además, un infil- y que junto a los efectos colaterales han lle-
trado inflamatorio con linfocitos T dominan- vado al desuso de la misma. Por otra parte,
tes, a veces asociado a la vasculitis linfocita- algunos estudios realizados en usuarias de
ria. La inflamación alcanza la membrana ba- métodos anticonceptivos hormonales refle-
sal, lo que sugiere que el antígeno blanco es- jan una menor incidencia de LE vulvar en las
té en esa región. Más allá de eso, hay eviden- usuarias de anticonceptivos cuya composi-
cias de la existencia de autoanticuerpos de ción únicamente incluye gestágeno.(12)
las moléculas de adhesión celular del endo- Sin embargo, ni la aplicación tópica de la
telio, ECAM–1, en el 67% de los pacientes con progesterona, ni la terapia hormonal susti-
LE endoteliales y linfocitos T cuando están tutiva ha demostrado eficacia como trata-
activados. (9) miento del LE.(13)
33
Infecciosos HISTOLOGÍA
Se ha especulado con la asociación de múl- Las lesiones tempranas presentan, una ca-
tiples agentes infecciosos que podrán espa córnea con ortoqueratosis compacta, epi-
tar involucrados en su desarrollo, pero na- dermis atrófica con vacuolización de la unión
da se ha comprobado realmente. Entre ellos dermo–epidérmica y a veces acantosis. Se
se han planteado Borrelia burdogferi(14), el asocia con Infiltrado linfoide liquenoide fo-
HPV,(15) el virus de Epstein Barr, sin llegar a cal o parcheado y edema de la dermis papi-
confirmarlo(16), la hepatitis C y varios otros.(17) lar que otorga una palidez característica.
Lesiones ya establecidas, más crónicas
muestran una capa córnea con ortoquerato-
Traumáticos sis compacta, epidermis atrófica que puede
El fenómeno de Koebner se define como la alternar con áreas hiperplásicas.
reproducción de lesiones típicas de una de- Pueden verse imágenes de vacuolización
terminada enfermedad en región de piel sa- focal y membrana basal fragmentada y la
na después, de esta sufrir lesión sobre ella. dermis papilar y reticular superficial están
(18)
Se caracteriza por el engrosamiento tisu- homogéneas, con gruesos haces de coláge-
lar reactivo a un rozamiento o traumatismo no y marcada esclerosis.
repetido. Se sabe también que ese fenóme- Las fibras elásticas están destruídas en la
no ocurre en el LE. También ha sido obser- dermis superficial y los vasos dilatados, in-
vado en el área cicatricial de vulvectomía y mersos en la esclerosis se manifiestan clíni-
Whimster, notó la aparición del LE en un in- camente como telangiectasias tan caracte-
jerto de piel del muslo transferido para la rísticas y muchas veces nuestra única arma
vulva, así como de piel con LE retornando a diagnóstica.
la apariencia normal después del trasplante El infiltrado linfocitario mezclado con al-
para el muslo.(19) gunos plasmocitos e histiocitos rodea la red
vascular superficial, la cual se encuentra
descendida por la esclerosis, quedando el in-
Inmunitarios filtrado a nivel de la dermis media.
En un estudio basado en 350 mujeres con Las lesiones evolucionadas pueden ver-
LE, se encontró que el 21,5% tenían una o se con una epidermis atrófica y ausencia de
más patologías autoinmunes asociadas, 21% anexos, lo que clínicamente se manifiesta
historia familiar de patologías autoinmunes por la pérdida de la anatomía. En esta eta-
y 42% anticuerpos autoinmunes. Las patolo- pa, se observa también una ausencia de in-
gías autoinmunes más frecuentes asociadas filtrado inflamatorio y una marcada esclero-
al LE, fueron tiroiditis, vitiligo, alopecía area- sis dérmica.
ta y anemia perniciosa.(7) Pueden verse asociados, cambios de li-
Autoanticuerpos pueden estar presentes quen simple crónico.(24)
en el 74% de las mujeres y el hallazgo de una
patología autoinmune asociada al LE es muy
común, del 15–34%, y aún más frecuente con SINTOMATOLOGÍA
familiares en primera línea, de 21–65% y más La clínica varía notoriamente entre pacien-
alto aún si la paciente es una niña.(20– 23) tes, desde estar asintomáticas hasta extre-
34
madamente molestas, lo que hace difícil por ción que hace confundir el cuadro con vitili-
la sintomatología, hablar de su severidad. La go. Foto 2 y 3.
mayoría de las pacientes van a referir pru- Estas lesiones papulares afectan con ma-
rito y/o ardor, que generalmente aumentan yor frecuencia los labios menores y/o labios
por la noche.(25,26) mayores aunque el área leucoplásica puede
El prurito es el síntoma más frecuente, y extenderse al periné clítoris e inclusive del
se ve en las niñas, adultas jóvenes y postme- ano y el pliegue interglúteo. Estas alteracio-
nopáusicas. Cuadro 1. nes cutáneas pueden extenderse también
Otros síntomas frecuentes son disuria, hacia los pliegues genitocrurales o a las nal-
dispareunia y disquecia (dolor con la defeca- gas. Foto 4 y 5.
ción), pero éste último, sobre todo en las ni- Otro hallazgo en las primeras fases, es la
ñas. desaparición de las glándulas de Fordyce.
En las niñas, pueden generarse los mis- (28,29)
mos cambios anatómicos y cicatrizales que

en la adultez. Si estos cambios, no se detec-
tan a tiempo y se tratan oportunamente, son Etapa más avanzada
en su mayoría, irreversibles.(27) Las placas blancas se vuelven más quera-
tósicas y en ocasiones sobreelevadas. Tam-
bién pueden estar apergaminadas, finas y
DIAGNÓSTICO opacas, llamadas frecuentemente “en papel
Separaremos los hallazgos clínicos, según la de fumar”. Foto 6.
etapa evolutiva del LE. Se pueden visualizar áreas equimóticas
pequeñas o inclusive que llegan a rodear el
introito vaginal, producto de la fragilidad ca-
Etapas iniciales pilar ya descrita y que en las niñas muchas
Las imágenes más habituales en el LE son las veces, son el único signo para poder diag-
áreas de leucoplasia, frecuentemente bilate- nosticar el LE. Foto 7.
ral y simétrica. En ocasiones se observan so- Estas áreas de leucoplasia frecuentemen-
lo placas blancas, en pequeños sectores, pe- te comprometen las áreas no pilosas, introi-
ro muy sintomáticas. Foto 1. to, pliegues interlabiales, capuchón de clíto-
En niñas, al inicio del cuadro muchas ve- ris y periano. Cuando compromete bilateral-
ces solo se observa una discreta hipocolora- mente vulva y periano, llega a formar la ima-
Cuadro 1.
Refiere el grado de sintomatología según la edad de la paciente
Sintomatología según la edad de la paciente
Prurito y ardor Disuria Disquecia Dispareunia
Niñez y adolescencia xx x xxx
Adultez xx xx x xxx
Postmenopausia xx xx x xx
35
Foto 1.
Liquen escleroso. Placas de leucoplasia
Foto 2.
Palidez de vulva en forma simétrica. Niña de 6 años
36
Foto 3.
Hipocoloración focalizada. Niña de 5 años
Foto 4.
Leucoplasia de vulva y pliegues genitocrurales
37
Foto 5.
Leucoplasia de pliegue interglúteo. Niña de 7 años
Foto 6.
Piel apergaminada, seca, y con falta de elasticidad. 58 años
38
gen en “8”. La evolución lleva a la disminución niones encontradas y una encrucijada frente
del tamaño de los labios menores que se ha- a la conducta a tomar.
ce en forma asimétrica (Foto 8) y frecuente- Clínicamente, el aspecto clínico es man-
mente se sobreagregan áreas de liquen sim- datorio y nos lleva, frente a la experiencia,
ple crónico por fenómenos de Koebner, por a diagnosticar, con pocas dudas la presen-
rascado contínuo, muchas veces con grue- cia del LE. Inclusive, recientemente se ha pu-
sas placas de leucoplasia.(30) Foto 9. La lique- blicado un trabajo que resalta el peso de la
nificación por rascado en ocasiones es tan experiencia del médico tratante y sugiere la
intensa que por persistencia lleva a la ulce- posibilidad de en muchos casos, no biopsiar
ración, al punto de confundirse clínicamente y tratar directamente.(32)
con una patología ampollosa.(31) Foto 10. Por otra parte, manejar una paciente so-
Todas las pacientes con síntomas o signos lamente por diagnóstico clínico puede llevar
sospechosos de LE deben ser remitidas a un en algunos casos a dudas por parte de otros
especialista en patología vulvar para evitar colegas o incluso, frente a la aparente me-
el retraso en el diagnóstico, dado que el tra- joría clínica, suspender el tratamiento indi-
tamiento en fases tempranas puede reducir cado. Pero existen algunos casos que deben
o prevenir la aparición de cambios anatómi- biopsiarse:
cos en la vulva, muchas veces, irreversibles. 1. Dudas diagnósticas de las que pueda de-
Pero frente al diagnóstico, se abren opi- pender y cambiar el tratamiento.
Foto 7.
Sufusiones hemorrágicas purpúricas subepiteliales. 72 años
39
Foto 8.
Desestructura total de la anatomía de la vulva. Ausencia de labios menores y capuchón de clítoris.
65 años
Foto 9.
Leucoplasia gruesa de tercio anterior de vulva, con alteración anatómica.
¡Se debe biopsiar! 71 años
40
Foto 10.
Paciente de 80 años, con historia según relata, de prurito vulvar de 50 años de evolución. Debe biop-
siarse para descartar patología patología ampollosa
2. La no respuesta a los tratamientos habi- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

tuales. Los diagnósticos diferenciales más comunes
3. La presencia de un área roja, erosiva, con- son los que clínicamente tiene apariencia si-
gestiva y sangrante, que nos haga sospe- milar, pero diferente terapéutica y evolución.
char la malignización.
4. Un área de leucoplasia muy sobreelevada
5. Sospecha de VIN diferenciado. Liquen simple crónico
En niñas, se tratará hasta el final de NO Dermatosis caracterizada por leucoplasia re-
biopsiar. Solamente se debe realizar si la clí- activa a irritantes crónicos, por el fenómeno
nica nos hace sospechar la malignización, de Koebner. Antes se le llamaba hiperpla-
luego de haberla tratado correctamente. sia de células escamosas. Frecuentemente
No debemos olvidar la presencia extra- se encuentra en sectores más externos, en
genital del LE, con sintomatología prurigino- áreas de rozamiento, y con menos compro-
sa y aspecto variable, desde placas peque- miso clitorídeo y de introito.
ñas blancas, nacaradas, hasta cicatrices re-
tráctiles de diferentes entidad. Se ha obser- Vitiligo
vado que la presencia del LE extragenital en- Despigmentación cutánea, con muy poco o
tre un 6 y un 20%.(26) ningún engrosamiento cutáneo. El pelo tam-
poco está pigmentado, es blanco y se aso-
cia frecuentemente a liquenificación simple.
41
VIN diferenciado Psoriasis

Neoplasia vulvar premaligna, no relaciona- Puede afectar la vulva y ocasionalmente son
da al HPV. Frecuentemente se presenta con la primera zona de afectación. Se presen-
prurito y ardor, en un 50% de los casos. Clí- ta como placas de bordes netos, muy des-
nicamente puede presentar áreas leucoplá- camantes, de afectación cutánea y muy fre-
sicas, eritematosas o erosivas, siendo una cuentemente eritematosas.
evolución frecuente del LE.(33)
TRATAMIENTO
Liquen plano La información a las pacientes sobre los dife-
Patología de piel y mucosas, en algunas oca- rentes aspectos relacionados con el LE es cla-
siones de aspecto similar, con placas quera- ve en este tipo de entidades crónicas y evo-
tósicas, o erosivas de introito y que pueden lutivas y sobre todo, la concienciación, para
coexistir.(34) Foto 11 y 12. lograr una correcta adhesión al tratamiento.
Son pruriginosas pero se presentan aso- Es fundamental informar a la paciente so-
ciadas a placas eritematosas que afectan bre la cronicidad de la patología que pade-
vulva, vagina y frecuentemente cavidad oral. ce, y sus formas fluctuantes con respecto a
Tiene un origen autoinmune más claro. los síntomas, con períodos de remisión y pe-
Foto 11.
Liquen escleroso coexistiendo con liquen plano erosivo.
42
Fotos 12.
Coexistencia de liquen plano y liquen escleroso. Observar la placa nacarada del borde erosivo, carac-
terística del LP
ríodos de recidiva. Se les debe remarcar que la zona, la disminución de los depósitos de fi-
deben realizar, de forma periódica, autoex- brina y colágeno, y finalmente a la inhibición
ploraciones con la finalidad de detectar de de la formación de queloides.(36,37)
forma precoz cambios o la aparición de nue- Los ungüentos son efectivos porque au-
vas lesiones.(35) mentan la absorción percutánea de los es-
La mayoría de los tratamientos del LE son teroides tópicos al incrementar la hidrata-
en forma tópica. ción y temperatura de la piel. Tienen una ba-
se grasosa hidrofílica, la que usualmente es
Corticoides parafina blanca que forma una capa oclusiva
El tratamiento de primera línea para el LE es sobre la piel, previniendo la pérdida de agua
el uso de cortico–esteroides tópicos de alta y calor.
potencia. No hay un consenso claro sobre la forma
Los corticosteroides tópicos activan los de utilización de este tratamiento, y es aquí
circuitos que disminuyen la biosíntesis de donde la experiencia del médico toma rele-
prostaglandinas y leucotrienos en la piel, in- vancia.
duciendo así una acción antiinflamatoria. El tratamiento corticoideo tendrá diferen-
Los efectos antiinflamatorios conducen a tes etapas, una primaria de ataque, una se-
una inhibición de la formación de edema, a gunda etapa descendente en cuanto al trata-
la disminución de la dilatación capilar, la dis- miento y sus cantidades y una final de man-
minución del movimiento de los fagocitos a tenimiento, hoy de vital importancia: recien-
43
temente se ha confirmado que el tratamien- El prurito, el dolor, las fisuras y la hiper-

to de mantenimiento tiene un papel prepon- queratosis, son los primemos cambios que
derante, como forma preventiva en la apari- vamos a notar en estas pacientes, ya que
ción del cáncer de vulva.(38,39) mejoran rápidamente con el tratamiento, y
Se inicia el tratamiento, en general, utili- eso favorece la adhesión al tratamiento. La
zando el propionato de clobetasol al 0,05% palidez y la atrofia pueden mejorar en algu-
o dipropionato de betametasona, ambos en nos pacientes, con completa resolución, en
ungüento, en una cantidad como la que pue- algunos signos clínicos. Se recomienda que
de caber en la yema de un dedo, o mostrar- individuos presentando señales de actividad
le algo con ese tamaño para que no se con- de la enfermedad, tales como equimosis, hi-
funda y use más cantidad, con los perjuicios perqueratosis, fisuras o adherencias, deban
que eso conlleve. El preparado a usar será ser tratados, aun siendo asintomáticos.
en ungüento, ya que la preparación en cre- Los efectos adversos del uso de los cor-
ma, al contener parabenos, puede ocasionar ticoides tópicos, estarán muchas veces re-
irritaciones. Se han descrito menos cuadros lacionados al mal uso del mismo, ya sea en
de irritación vulvar asociados con los prepa- cantidad como en frecuencia por parte de la
rados formulados como ungüento o poma- paciente.
da que con la crema.(40) Los efectos adversos más frecuentes, es-
Se utilizará diariamente al acostarse du- pecialmente en la piel de la vulva por fue-
rante un mes, y se le indicará no usar ropa ra del área de LE son atrofia cutánea, telan-
interior, para que no actúe como “tratamien- giectasias y estrías cutáneas a muy corto
to oclusivo”. Al mes, se reevaluará y si la res- plazo (dos semanas), fundamentalmente en
puesta es favorable, pasaremos a 3 veces área perianal y áreas pilosas de labios ma-
por semana, en días alternos, durante el se- yores. A más largo plazo, los efectos son re-
gundo mes y posteriormente, a 2 veces por secamiento, descamación, maceración e hi-
semana en el tercer mes. popigmentación, pues interfieren con la sín-
Si la respuesta es favorable, iremos ba- tesis de melanina. Usualmente se regresa a
jando las dosis hasta ajustarnos a la aplica- la normalidad después de suspenderlos. Los
ción semanal, o cada 10 días dependiendo de labios menores y el clítoris son menos sus-
al paciente y su respuesta clínica. ceptibles a los efectos adversos.(41)
En la evolución, algunas veces podremos El inicio del tratamiento en fases inicia-
bajas los corticoides para algunos de menor les, y sobre todo, dentro de los dos prime-
potencia como el valerato de betametasona, ros años del diagnóstico, evita la formación
o el fuorato de mometasona al 0.1%. de retracciones cutáneas y la distorsión de la
Es importante la reevaluación periódica anatomía vulvar secundaria.(42)
de estas pacientes hasta determinar la fre- Tras un tratamiento inicial, si se abando-
cuencia de la pauta de mantenimiento. na el tratamiento, la recurrencia de la sinto-
Una vez que se logra la estabilización, matología es frecuente. Ello obliga a estable-
se realizan controles semestrales al inicio y cer pautas de mantenimiento durante largos
posteriormente anuales para mantener ba- períodos.(43,44)
jo control las manifestaciones clínicas de la Estudios recientes ponen de manifies-
enfermedad. to que las pautas de mantenimiento no solo
44
controlan los síntomas, sino que reducen el neja la aplicación sobre el área afectada de
riesgo de progresión a VIN tipo diferenciado una capa muy fina de tacrolimus 0,1% (0,03%
y a cáncer escamoso de vulva.(38) en niñas) o pimecrolimus 1% en crema dos
Como sabemos que el uso de corticoi- veces al día durante tres meses, con reeva-
des, es el tratamiento de elección para el LE luación de la paciente después de este pe-
por el nivel de evidencia disponible, la falta ríodo. Se utilizan muchas veces como dosis
de respuesta, nos debe hacer sospechar di- de mantenimiento, sobre todo en pacien-
ferentes situaciones. Debemos pensar si el tes que no han logrado una muy buena res-
tratamiento está siendo bien aplicado, des- puesta con corticoides, o si han generado re-
cartar sobreinfecciones, patologías asocia- acción adversa al mismo.
das como atrofia intensa o inclusive alergia a El efecto adverso más conocido del tacro-
los corticoides, y finalmente y la más impor- limus es que puede sensación de quemazón
tante, la transformación maligna.(35) Frente en la zona de aplicación, siendo éste un mo-
a casos de resistencia entonces, se deberán tivo frecuente de interrupción del tratamien-
reevaluar la situación y no dudar en realizar to, por lo que hay que aclararlo ya que en po-
una toma biópsica para actualizar los cam- cos minutos desaparece y con el tiempo de
bios histológicos. uso ya no se repite esa sensación.
La eficacia de propionato de clobetasol La ventaja de estos fármacos frente a los
0,05% en el tratamiento del LE ha sido de- corticoides tópicos es que no inducen atro-
mostrada en múltiples estudios.(36,45–48) fia cutánea.
Un ensayo en el que se compara la efica- Aunque la Food and Drug Administration
cia de propionato de clobetasol 0,05% fren- (FDA) ha relacionado el tratamiento con los
te a la aplicación de testosterona tópica 2%, inhibidores de la calcineurina con neoplasias
progesterona tópica 2% o placebo, pone de en otras localizaciones, hasta la fecha la re-
manifiesto mejora en la sintomatología esta- lación de este tratamiento con el cáncer de
dísticamente significativa en el primer gru- vulva escamoso es desconocida.(50)
po con respecto a los otros (mejoría clínica Varios ensayos aleatorizados han puesto
en el 90% de las pacientes tratadas con pro- de manifiesto la eficacia de los inhibidores
pionato de clobetasol vs. un 30% en el gru- de la calcineurina en el tratamiento del LE,
po placebo).(49) si bien ésta es inferior al propionato de clo-
betasol.
La aplicación dos veces al día de pimecro-
Inhibidores de la calcineurina limus 1% frente a la aplicación diaria de pro-
Los inhibidores de la calcineurina, como son pionato de clobetasol 0,05% demostró simi-
el tacrolimus y el pimecrolimus, son fárma- lar mejoría clínica, pero menor mejoría his-
cos con potente acción antiinflamatoria, tológica.(51–54)
efecto inmunomodulador local y bajo poten-
cial inmunosupresor sistémico.(47)
Se utiliza como tratamiento de segunda Propionato de testosterona
línea y la posología es variable, ya que no El propionato de testosterona es una hor-
existen reglas tan claras como para los corti- mona natural con propiedades anabolizan-
coides. De las pautas más utilizadas, se ma- tes y androgénicas.
45
A nivel cutáneo, incrementa la retención Es muy importante la concienciación de es-

de nitrógeno, de calcio, de sodio, de potasio, tos pasos complementarios.
de cloruro y de fosfato, lo que implica un in-
cremento de la hidratación intersticial e im-
pide la pérdida de la vascularización cutá- Corticoides intralesionales
nea. El uso de corticoides inyectables intralesio-
La absorción sistémica puede condicio- nales debe ser excepcional, en algún tipo de
nar fenómenos de virilización e hipertrofia paciente que tenga una placa leucoplásica
de clítoris, por lo que no debe utilizarse en que no responda a nada y previamente se
el LE. haya descartado la malignización.
Se usaría el acetato de tramcinolona di-
luído en suero salino y siempre con aneste-
Estrógenos locales sia local previa.
Se recomienda el uso de estrógeno tópico en
la atrofia vaginal, sobre todo en las pacientes
en postmenopausia, mejorando la humedad Tratamiento quirúrgico
y favoreciendo la actividad sexual. El tratamiento quirúrgico se utiliza solamen-
te en los casos que la paciente haya sido tra-
tada con las pautas anteriormente referidas,
Emolientes pero la respuesta no sea la esperada.
Los emolientes (cremas emolientes o acei- Pueden ser casos con importantes cam-
tes) son una preparación farmacéutica para bios anatómicos, ya sean por gruesa leuco-
uso externo que crean una barrera protecto- plasia, adherencias y encapuchonamiento
ra y evitan la deshidratación cutánea. del clítoris, que nos obliguen a dicha correc-
Datos obtenidos de varios estudios pros- ción para lograr una buena función sexual y
pectivos ponen de manifiesto que las cre- una correcta calidad de vida, tratándose mu-
mas emolientes pueden tener un papel co- chas veces de mujeres jóvenes.
mo terapia de mantenimiento.(29) Hasta el Se utiliza además, en pacientes que ya
70% de las pacientes mantiene la buena res- han desarrollado una neoplasia vulvar aso-
puesta inicial al tratamiento tras una media- ciada. Pero no se debe olvidar que el terre-
na de 58 meses de seguimiento.(36,7,42) no de base es el mismo, y si no se lo contro-
la adecuadamente, las modificaciones antes
descritas van a reaparecer.
Medidas de cuidado local
Los irritantes locales, como son los jabones
perfumados, el uso de protectores diarios, Fototerapia
la ropa interior de material sintético, y aún Hay poca evidencia de efectividad, y lo que
más, coloreadas, generan, por fenómenos se pueden observar son casos aislados. El
de Koebner, un engrosamiento y queratini- efecto adverso más marcado es la sensación
zación de la piel, que entorpecen el cuadro. de quemazón y ardor local.(55) Se podría utili-
zar en el tipo extragenital. Fotos 13 y 14.
46
Retinoides Plasma rico en plaquetas

Los retinoides son derivados de la vitamina En los últimos tiempos se está investigando
A que tienen influencia en los trastornos de en la aplicación de plasma rico en plaquetas
la queratinización y en la diferenciación epi- como tratamiento en pacientes que no ya no
telial provocando un adelgazamiento de la responden a tratamientos corticoideos con-
epidermis y una compactación del estrato vencionales. Se ha hecho una revisión de la
córneo. En la dermis se estimula el depósito literatura, ya que son pocos los casos publi-
de colágeno, aumenta el depósito de glicosa- cados. Si bien la respuesta aparenta ser po-
minaglicanos y se incrementa la neovascula- sitiva con mejoría sintomática y clínica en la
rización, pero su uso es muy limitado por los mayoría de los casos, no existe estandariza-
numeroso efectos secundarios como toxici- ción del tratamiento, con respecto a dosis,
dad hepática, sensibilidad al sol y teratoge- tecnología y técnica utilizada, así como re-
nicidad, entre otros. portes de eficacia a largo plazo.(56)
Se han utilizado otras terapias alternati-

vas como la vaporización láser, el uso de cé- SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN
lulas madre y el ultrasonido, pero ninguno El LE tiene su historia natural propia que lle-
de estos tratamientos tiene un grado de evi- va a un seguimiento permanente. Sabemos
dencia científica que lo avale. que se trata de una dermatosis, una enfer-
Foto 13.
Placa nacarada, de borde netos, en surco submamario. Liquen escleroso extragenital. Intensamente
pririginoso. Descartar micosis asociada antes de tratar
47
Foto 14.
Secuelas cicatrizales de liquen escleroso extragenital del dorso. LE de larga data. 43 años
medad crónica, con empujes y remisiones. moso de vulva a lo largo de su vida en una
La incidencia de una eventual remisión es- paciente portadora de LE, es mayor que la
pontánea es desconocida y en niñas se di- población general, con cifras entre 4 y 5%.
ce que podría llegar a un 25% en la adoles- Foto 15. También se confirmó que el trata-
cencia.(57,58) miento prolongado, podría prevenir el desa-
Sin embargo, rara vez remite del todo, re- rrollo del VIN diferenciado y posteriormente
apareciendo en la adultez. Debemos recor- el carcinoma.(38,7)
dar que los síntomas más frecuentes como No se ha detectado, hasta el momento,
el prurito y el ardor, revierte claramente con el desarrollo del carcinoma de vulva en la
el uso de corticoides, pero las cicatrices no. población pediátrica, pero sí la aparición de
En estudio de cohorte de 2015 se compro- VIN diferenciado en mujeres jóvenes, porta-
bó que un tratamiento precoz y persistente doras de LE.
a largo plazo, disminuye la posibilidad de ci-
catrices en un 36,6% y el desarrollo a carci-
noma en un 4,7%, después de un período de LIQUEN ESCLEROSO EN SITUACIONES
observación de 4,7 años.(38) ESPECIALES
Liquen escleroso en la niñez
El LE puede aparecer a cualquier edad, pero
RIESGO DE DESARROLLO DE CARCINOMA en la niñez, si bien su frecuencia publicada
ESCAMOSO DE VULVA ronda el 1 en 900 niñas, la experiencia mues-
El riesgo de desarrollar un carcinoma esca- tra que seguramente estamos frente a un
48
Foto 15.
Carcinoma escamoso de vulva en paciente portadora de LE. 75 años
sub diagnóstico. El síntoma primario, el pru- en forma aislada o asociadas a otras áreas
rito lleva a que la niña sea llevada al pediatra erosivas.(27) Fotos 18 y 19.
como primera línea de diagnóstico. Los pe- Es importante un buen interrogatorio a
diatras muchas veces no tienen la formación sus padres y a la propia niña, buscando in-
ni la experiencia necesaria para diagnosticar somnio, inquietud e irritabilidad, a causa de
esta patología, llevando a un retraso diag- estos síntomas, los que se van a completar
nóstico. Otro síntomas que le sigue en fre- con un correcto examen de la vulva.
cuencia es la disquecia, generada por la es- El diagnóstico en la niña es clínico y solo
clerosis de la región perianal, generando fi- en casos excepcionales se deberá llegar a la
suras, muchas veces profundas y en conse- biopsia.
cuencia una retención de materias volunta- El tratamiento es en base a un correc-
ria, por parte de la niña, generada por el do- to cuidado de la vulva, evitando los irritan-
lor. Este cuadro empeora, a medida que las tes locales, el uso de emolientes y el clobeta-
heces aumentan de tamaño. Muchas veces, sol en ungüento como gold standard de tra-
es el único síntoma. Foto 16. tamiento. Se comenzarán con dosis de apli-
La disuria, se genera una vez que las áreas cación diaria hasta la desaparición de los sig-
de leucoplasia se acercan al meato uretral. nos y síntomas antedichos y se irán bajando
Foto 17. las dosis hasta mantener las dosis mínimas
Otro signo diagnóstico muy orientador que aseguren un buen control de la patolo-
es la aparición de sufusiones hemorrágicas gía. La cantidad de ungüento a aplicar es im-
purpúreas por fragilidad capilar y rascado, portante de señalar y explicar a sus padres.
49
Foto 16.
LE en niña de 5 años, tratada por incontinencia desde hacía 2 años. Esclerosis anal. Leucoplasia y sufu-
siones hemorrágicas de tercios anteriores
Foto 17.
Niña de 7 años, tratada por LE, que comienza por disuria al abandonar el tratamiento por unos meses.
Obsérvese la leucoplasia y retracción de raíz de labios menores, y sobre la uretra. Mejoró rápidamen-
te al reanudar el tratamiento con clobetasol.
50
Foto 18.
Leucoplasia intensa, con retracción, afinamiento cutáneo y erosiones profundas. Niña de 11 años
Foto 19.
Misma paciente, en enfoque más cercano que muestra los intensos cambios cutáneo-mucosos
51
Foto 20.
Vulva de niña de 8 años, portadora de LE y sin tratamiento desde los 4 años, con modificaciones ana-
tómicas irreversibles, a pesar de haber reanudado el tratamiento corticoideo
Si bien se ha dicho que el LE puede remi- ma, genera aumento de los síntomas en vul-
tir en la adultez, lo que se observa en geneva y sequedad vaginal, que empeora el cua-
ral, es una remisión parcial, generada por la dro clínico.(11)
aparición de sus estrógenos propios. Cuan- No se han descrito problemas a nivel fe-
do se diagnostica por primera vez una niña, tal con el uso de corticoides tópicos.(42)
es muy importante tomarse el tiempo para
explicar a sus padres y a la propia paciente
de la cronicidad de esta patología, tratando
de concientizarlos en el control y tratamien- Bibliografía
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54
Transfusión de sangre desplasmatizada durante el embarazo y el puerperio en el CHPR
ESTUDIO DESCRIPTIVO
Transfusión de sangre
desplasmatizada durante el
embarazo y el puerperio en el
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Blood transfusion during pregnancy and the puerperium at the Centro
Hospitalario Pereira Rossell
F. Lemos1, N. Martino2, C. Torrado3, P. Lema4, G. Del Villar4, C. Raffo5,

B. Boggia6, C. Sosa7
Resumen
Objetivo. Evaluar las características de la pobla- Métodos. Se realizó un estudio descriptivo y re-
ción que recibió transfusión de sangre desplas- trospectivo de pacientes cursando embarazo
matizada (SD) durante el embarazo o el puerpe- o primeros 10 días de puerperio que recibieron
rio. transfusión de SD en la maternidad del Centro
Analizar las indicaciones de la transfusión en Hospitalario Pereira Rossell entre el 2 de no-
estas pacientes (complicaciones hemorrági- viembre de 2016 y el 1 de noviembre de 2017.
cas, síndrome funcional anémico, cifras de he- En dicho período se asistieron 6525 nacimien-
moglobina). tos, incluyendo 4737 partos vaginales y 1788 ce-
Cuantificar el aumento de hemoglobina según sáreas.
el número de unidades de SD transfundidas. Resultados. El 26% de las transfusiones fue indi-
cado durante el embarazo, mientras que el 74%
en los primeros 10 días después del nacimiento.
1 Profesor adjunto, Departamento de Medicina Transfusional, Centro
Cincuenta fueron en las primeras 24 horas; y 49
Hospitalario Pereira Rossell.
2 Profesor adjunto, Clínica Ginecotocológica C, Centro Hospitalario Pe- entre 24 horas y 10 días. La causa más frecuen-
reira Rossell
3 Asistente, Clínica Ginecotocológica C, Centro Hospitalario Pereira te fue la atonía uterina, hubo presencia de sínto-
Rossell
4 Residente, Clínica Ginecotocológica C, Centro Hospitalario Pereira mas de anemia solo en el 39% de los pacientes
Rossell
5 Médico hemoterapeuta, Centro Hospitalario Pereira Rossell. transfundidos.
6 Jefa de Departamento de Medicina Transfusional, Centro Hospitala-
rio Pereira Rossell El aumento promedio fue de 2,3 g / dl, y el au-
7 Profesor agregado, Clínica Ginecotocológica C, Centro Hospitalario
Pereira Rossell mento promedio por unidad de SD transfundida
Correspondencia: [email protected]
fue de 1,05 g / dl.
Conclusiones. La mayoría de las transfusiones
Recibido: 20/3/19. Aceptado: 3/4/19
57
en el contexto de un sangrado agudo ocurren patients undergoing pregnancy or puerperium

en el puerperio secundarias a atonía uterina, was conducted up to 10 days after receiving DB
constituyendo la cesárea su principal factor de transfusion in the largest maternity of Uruguay,
riesgo. En ausencia de sangrado agudo, la fre- in the period between November 2016 and No-
cuencia de transfusiones es mayor durante el vember 2017.
embarazo que en el puerperio, predominando Results. 26% were indicated during pregnancy,
en estos casos las anemias carenciales. Proba- while 74% in the first 10 days after birth. 50 were
blemente exista un subregistro de los síntomas at first 24 hours; and 49 between 24 hours and 10
de anemia, ya que solamente estuvieron pre- days. The most frequent cause was uterine ato-
sentes en menos de la mitad de las transfusio- ny, there was presence of symptoms of anemia
nes. Alentamos la consulta con hemoterapeuta only in 39% of the patients transfused.
para decidir una transfusión en casos en que la The average increase was 2.3 g /dl, and the av-
misma no esté claramente justificada. erage increase per unit of DB transfused was
1.05 g / dl.
Palabras clave: anemia en el embarazo, anemia, Conclusions. The majority of transfusions in
transfusión, ferropenia, atonía uterina, hemoglo- the context of acute bleeding occur in the pu-
bina. erperium, secondary to uterine atony The main
risk factor is cesarean section. In the absence of
acute bleeding, the frequency of transfusions is
Abstract greater during pregnancy than in the puerperi-
Objective. To evaluate the characteristics of um, with iron deficiency in these cases. There is
the population that received blood transfusions probably an underreporting of the symptoms of
during pregnancy or puerperium. anemia, since they were only present in less than
To analyze the indications of the transfusion of half of the transfusions. We encourage consul-
packed red cells (PRC) in these patients (hem- tation with a hemotherapist to decide a transfu-
orrhagic complications, anemic functional syn- sion in cases where it is not clearly justified.
drome, hemoglobin figures).
Quantify the increase in hemoglobin according Key words: anemia in pregnancy, anemia, trans-
to the number of BD units transfused. fusion, irondeficiency, uterine atony, hemoglo-
Methods. A descriptive, retrospective study of bin.
58
INTRODUCCIÓN cas normales.(13) Este tipo de anemia es más

La anemia constituye la complicación médi- prevalente en poblaciones de bajos recursos
ca más frecuente del embarazo,(1) alcanzan- económicos, adolescentes, multíparas o con
do una elevada prevalencia principalmente corto período intergenésico.(5,14)
en poblaciones más carenciadas, siendo la Los requerimientos de hierro aumen-
causa del 40 a 60% de las muertes maternas tan paulatinamente, desde 0,8 mg/día en el
de países no industrializados.(2) Además, se primer trimestre, hasta un máximo de 6,3
asocia a mayor riesgo de complicaciones pe- mg/día hacia el final del tercero, totalizan-
rinatales como bajo peso al nacer, prematu- do aproximadamente 1000 mg durante todo
rez y muerte fetal y neonatal.(3–6) el embarazo. Parte de estos requerimientos
En todo embarazo se producen cambios extra puede ser satisfecho por los depósitos
fisiológicos que permiten a la gestante adap- de hierro y por un incremento adaptativo en
tarse a la nueva situación.(4,6) A nivel hema- el porcentaje de hierro absorbido, pero pese
tológico, a partir de la sexta semana ocu- a estos mecanismos, en muchas ocasiones
rre un incremento progresivo tanto del vo- se instala una ferropenia y es necesario un
lumen plasmático como de la masa eritroci- aporte exógeno de hierro.(15)
taria, los cuales se explican por el aumento Se conocen tres estadios de ferropenia:
de la secreción de aldosterona y de la activi- 1. Depleción de hierro: se observa una dis-
dad de la eritropoyetina plasmática, respec- minución en la concentración de ferritina,
tivamente.(1,7) pero los valores de hierro sérico (sidere-
Sin embargo, existe un desequilibrio en- mia), volumen corpuscular medio (VCM)
tre dichos parámetros, ya que mientras el y hemoglobina (Hb) permanecen norma-
volumen plasmático aumenta un 40%, la les.
masa eritrocitaria lo hace en un 25%.(8) 2. Eritropoyesis deficiente: se caracteriza
Como consecuencia, aun cuando la ma- por una disminución en los valores de fe-
sa eritrocitaria aumenta, paradójicamente rritina, sideremia y saturación de transfe-
se produce una disminución de las cifras de rrina, pero con Hb y VCM normales.
hemoglobina que puede conducir a la apari- 3. Anemia por deficiencia de hierro: donde
ción de una anemia dilucional.(9) además de lo anterior existe descenso de
Por este motivo, en la embarazada se rela Hb y hematocrito, con microcitosis e hi-
quiere un valor de hemoglobina más bajo pocromía.(16)
que fuera del embarazo para el diagnóstico Durante un parto o una cesárea sin com-
de anemia.(10) En este sentido, la mayoría de plicaciones ocurren pérdidas sanguíneas de
las guías internacionales establece un pun- hasta 600 y 1000 mililitros respectivamen-
to de corte de 11 g/dl para cualquier momen- te,(9,12) las cuales en general son bien tolera-
to del embarazo, por debajo del cual se esta- das pero en algunas ocasiones pueden des-
blece el diagnóstico.(11,12) encadenar una anemia aguda o descompen-
Frecuentemente, las anemias durante el sar una anemia previa.(2,17)
embarazo se originan en un déficit crónico Por último, la importante prevalencia de
de nutrientes como hierro o ácido fólico, ele- complicaciones hemorrágicas durante em-
mentos fundamentales para la producción barazo, parto y puerperio, elevan la frecuen-
de glóbulos rojos en número y característi- cia de anemia aguda y por lo tanto la necesi-
59
Esquema 1. • Cuantificar el aumento de las cifras de he-

Principales complicaciones hemorrágicas durante
embarazo y puerperio
moglobina en función del número de uni-
Embarazo 1ª Mitad Embarazo 2ª Mitad Puerperio
dades de SD transfundidas.
Aborto Desprendimiento Atonía
placentario uterina
Embarazo Placenta previa – Retención METODOLOGÍA
ectópico acretismo placentaria
Se realizó un estudio descriptivo, retros-
Enfermedad Rotura uterina Desgarro
trofoblástica canal de pectivo de pacientes cursando embarazo
gestacional parto
o puerperio hasta los 10 días que recibie-
Inversión
uterina
ron transfusión de SD en la maternidad del
CHPR, en el período comprendido entre 2
de noviembre de 2016 y 1 de noviembre de
2017. En ese período se asistieron 6525 na-
dad de transfusión de SD y otros hemocom- cimientos: 4737 partos vaginales y 1788 ce-
ponentes.(2,5,18) (Esquema 1). sáreas. Además, fueron intervenidas quirúr-
Si bien se han diseñado diferentes estra- gicamente 90 pacientes con diagnóstico de
tegias para establecer el origen de la ane- embarazo ectópico y 402 pacientes con diag-
mia en forma práctica y sencilla en pacientes nóstico de aborto.
gestantes,(3) lamentablemente son pocas las Se registraron datos patronímicos, pari-
veces en que éste se determina con exacti- dad, complicaciones hemorrágicas del em-
tud.(3,16) Ello puede explicarse por la alta pro- barazo o puerperio actual, presencia o no
babilidad de solapamiento de los causantes de síndrome funcional anémico (dado por al
de anemia antes mencionados.(11) menos uno de los siguientes síntomas o sig-
El principal objetivo de la transfusión de nos: acufenos, fosfenos, mareos, vértigos, li-
SD durante la gestación y el puerperio con- potimias, disnea, taquicardia, palpitaciones,
siste en mejorar el transporte sistémico de angor, claudicación intermitente), valores de
oxígeno.(18) En ocasiones además, resulta hemoglobina pre y post transfusión y núme-
muy útil como tratamiento sustitutivo de la ro de unidades de SD transfundidas.
masa eritrocitaria en vistas al nacimiento, o En aquellas pacientes que no presenta-
ante la presencia de complicaciones que po- ron complicaciones hemorrágicas se regis-
tencialmente pueden desencadenar un san- traron los índices hematimétricos (volumen
grado importante.(18,19) corpuscular medio y hemoglobina corpuscu-
lar media) para orientarnos al posible tipo de
anemia.
OBJETIVOS Los datos se recolectaron del sistema in-
• Conocer las características de la pobla- formático del Departamento de Medicina
ción que recibió transfusiones de sangre Transfusional (sistema informático SISSAN),
durante el embarazo o puerperio. del Sistema informático Intralab, del Sistema
• Analizar las indicaciones de la transfusión Informático perinatal (SIP), de los Registros
de SD en estas pacientes (complicaciones Médicos del Hospital de la Mujer y de las res-
hemorrágicas, síndrome funcional ané- pectivas historias clínicas.
mico, cifras de hemoglobina). Se realizó un análisis bivariado para varia-
60
bles categóricas mediante el análisis de chi sión, el 26% (34 pacientes) se indicaron du-
cuadrado. rante el embarazo, en tanto que el 74% (99
pacientes) en los primeros 10 días posterio-
res al nacimiento. De estas últimas, 50 cur-
POBLACIÓN DE ESTUDIO saban el puerperio inmediato (primeras 24
Se incluyeron 133 pacientes que recibieron horas); y 49 el puerperio mediato (24 horas –
transfusión de al menos 1 volumen de SD 10 días). (Tabla 2).
durante el embarazo y/o el puerperio, lo que
traduce una frecuencia global de transfusión Tabla 2.
Momento de la transfusión de SD
de 2,04% (133/6525).
EMBARAZO PUERPERIO PUERPERIO
Las edades estuvieron comprendidas en- INMEDIATO MEDIATO
tre los 13 y los 46 años, con un promedio de (≤ 24 hs) (24 hs a 10 días)
23 años; 41 pacientes (30,8%) eran menores 34 pacien- 50 pacientes 49 pacientes

tes (26%) (37,4%) (36,6%)
de 20 años, 85 (63,9%) tenían entre 20 y 35
años y 7 (5,2%) eran mayores de 35 años.
Cincuenta y nueve pacientes (44,3%) se
encontraban cursando su primera gestación De las 34 transfusiones durante el emba-
mientras que 74 (55,7%) tenían al menos un razo, 11 se llevaron a cabo en las primeras 20
parto previo (vaginal o cesárea). semanas, encontrándose una complicación
En las 99 pacientes que fueron transfun- hemorrágica en 9 de ellas (5 abortos y 4 em-
didas durante el puerperio, la vía de naci- barazos ectópicos). En la segunda mitad del
miento fue por parto vaginal en 56 casos y embarazo se registraron 23 transfusiones,
por operación cesárea en 43. (Tabla 1). de las cuales 18 fueron en ausencia de com-
plicación hemorrágica y 5 en el contexto de
una placenta previa.
RESULTADOS En el puerperio inmediato, el 32% de las
En este período se transfundieron 276 uni- transfusiones (16 pacientes) se realizaron
dades de SD, con un promedio de 2,07 uni- en ausencia de complicaciones hemorrági-
dades por paciente (mínimo 1 unidad, máxi- cas. En el 68% restante (34 pacientes) se re-
mo 9 unidades de SD). gistró al menos una complicación, dentro de
De acuerdo al momento de la transfu- las cuales la más frecuente fue la atonía ute-
Tabla 1.
Características de la población y frecuencia transfusional
Pacientes transfundidas Total pacientes Frecuencia transfusión p–value
Primigesta 59 2727 2,2%
Paridad 0.544
1 o más gestaciones 74 3798 1,9%
Vía de Finaliza-
Parto 56 4737 1,2%
ción (sólo para
0.002
transfusiones
en puerperio) Cesárea 43 1788 2,4%
Menor a 20 años 41 1592 2,6%

Edad Materna 20 a 35 años 85 4319 2,0% 0.08
Mayor a 35 años 7 614 1,1%
61
Tabla 3.
Transfusión de SD y complicaciones hemorrágicas de la gestación
EMBARAZO PUERPERIO TOTAL
≤20 semanas ≥20 semanas ≤ 24 h. 24 h. a 10 días
Número de actos transfusionales 11 23 50 49 133
Complicación SI 9 (82%) 5 (22%) 34 (68%) 26 (53%) 74 (56%)
hemorrágica NO 2 (18 %) 18 (78%) 16 (32%) 23 (47%) 59 (44%)
Figura 1.
Frecuencia absoluta de las complicaciones hemorrágicas en las pacientes transfundidas. Atonía Uterina (AU), Alum-
bramiento Incompleto (AI), Desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI), Desgarro del canal del Parto (DCP), Pla-
centa Previa (PP), Aborto (A), Embarazo Ectópico (EE)
rina con 25 casos, seguida por desprendimiento prematuro de placenta fueron res-
miento prematuro de placenta normoinser- ponsables de 7, 4 y 2 casos, respectivamen-
ta, alumbramiento incompleto, placenta pre- te.
via y desgarros del canal de parto con 8, 7, 3 Globalmente, 74 de las 133 pacientes
y 2 casos, respectivamente. (Tabla 3). (56%) tuvieron al menos una complicación
De las 49 pacientes transfundidas en el hemorrágica que motivó la transfusión, con
puerperio mediato, en 23 de ellas (47%) no la siguiente frecuencia absoluta: atonía ute-
se registraron complicaciones hemorrági- rina 42, alumbramiento incompleto 11, des-
cas. En las 26 pacientes restantes (53%), apa- prendimiento prematuro de placenta nor-
recieron complicaciones. Nuevamente la moinserta 10, desgarros del canal de parto
atonía uterina fue la más frecuente con 17 9, placenta previa 8, aborto 5 y embarazo ec-
casos, y los desgarros del canal de parto, el tópico 4 casos.
alumbramiento incompleto y el desprendi- En las 59 pacientes restantes (44%), no
62
Figura 2.
Tipificación de la anemia en pacientes transfundidas sin complicación hemorrágica
presentaron complicaciones hemorrágicas. cesárea frente a un 1,2% luego de un par-

En este grupo, la frecuencia global de ane- to vaginal, diferencia que fue significativa (p
mia normocítica–normocrómica (NN) y mi- 0,002).
crocítica–hipocrómica (MH) es similar (27 y Tanto en paridad como en franja etaria
32 casos respectivamente), pero la propor- no se encontraron diferencias estadística-
ción varía según el momento de la trans- mente significativas, si bien se objetiva una
fusión. Durante el embarazo predomina la tendencia a mayor riesgo de transfusión en
anemia MH (14 MH vs. 6 NN) al igual que en primigestas y a edades más tempranas.
el puerperio inmediato (11 MH vs. 5 NN). Por En cuanto a la presencia de síndrome fun-
el contrario, en el puerperio mediato es más cional anémico en la indicación de la transfu-
frecuente la anemia NN (16 NN vs. 7 MH). sión, se registraron signos y/o síntomas en la
Se analizó la asociación entre transfusión historia clínica en 52 de las 133 pacientes, lo
con tres de sus clásicos factores de riesgo: que constituye un 39% del total.
edad, paridad y vía de finalización. El análisis de los valores de las cifras de
La frecuencia de transfusión de SD du- hemoglobina pre–transfusión muestra un
rante el puerperio fue de 2,4% luego de una promedio de 7,4 g/dl, con un mínimo de 4,2
63
y un máximo de 12,5; en tanto que el valor diato obedecen a ferropenia. Basamos esta
promedio de hemoglobina post–transfusión afirmación en el hecho de que la ferropenia
se situó en 9,7 (mínimo 7, máximo 14,2 g/dl). está presente en el 75 a 90% de las anemias
Por lo tanto, el aumento medio fue de 2,3 durante el embarazo y en que su prevalen-
g/dl, y el aumento promedio por unidad de cia en ausencia de anemia es incluso 2 a 2,5
SD transfundida fue de 1,05 g/dl. Este au- veces mayor. Por otra parte, las talasemias
mento en la hemoglobina difiere en las pa- (principal diagnóstico diferencial), presentan
cientes con y sin complicación hemorrágica, una muy baja prevalencia.(20) En estos casos,
con aumentos de 0,96 y 1,18 g/dl por unidad lo que desencadenaría la transfusión en las
de SD transfundida, respectivamente. primeras horas del puerperio es la pérdida
hemática habitual del nacimiento.
Por otro lado, la mayor proporción de
CONCLUSIONES anemia normocítica–normocrómica en las
La frecuencia de las transfusiones de SD es transfusiones administradas durante el
3 veces mayor durante el puerperio que du- puerperio mediato pensamos que obedece
rante el embarazo, siendo el puerperio in- a la presencia de sangrado de mayor entidad
mediato el período de mayor riesgo. a la habitual en pacientes sin anemia previa.
Dentro de los factores de riesgo para Llama la atención la presencia de elemen-
transfusión analizados, el nacimiento por ce- tos de síndrome funcional anémico solo en
sárea se perfila como el principal, duplican- el 39% de las pacientes transfundidas, lo que
do el riesgo frente al nacimiento por parto pensamos pueda deberse a un subregistro
vaginal. en la historia clínica, destacando que en es-
En la mayoría de los casos la transfusión te punto no existen diferencias significativas
de SD fue realizada en el contexto de una entre el embarazo y el puerperio. Acorde a
complicación hemorrágica, dentro de las la literatura internacional,(21) el aumento de
cuales la atonía uterina se presenta como las cifras de hemoglobina por unidad de SD
la causa más frecuente, siendo la responsa- transfundido fue mayor en ausencia de com-
ble del 57% del total de estas transfusiones plicación hemorrágica activa.
(42/74) y del 70% de las administradas du- Es importante recordar que, en la actuali-
rante el puerperio (42/60). dad, la indicación transfusional está mayor-
Las transfusiones de SD en ausencia de mente determinada por la presencia de sín-
sangrado agudo se observan mayormen- tomas más que por las cifras de hemoglobi-
te durante el embarazo (59% del total), por- na. En casos de dudas alentamos a los profe-
centaje sensiblemente mayor del que puede sionales a realizar la consulta con el médico
verse en el puerperio (39%). hemoterapeuta.
Si bien no contamos con datos sobre el
metabolismo del hierro, considerando las ca-
racterísticas de la población estudiada, pen- Bibliografía
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65
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Las páginas deben numerarse consecuti- coherencia y unidad temática. y sus limitaciones, comparándolos con los de
vamente arriba y a la derecha. Tablas y figuras: Material y método. otros autores. Se debe mostrar cómo los da-
debe señalarse en el texto el lugar donde referir- Se describen los procedimientos utilizados, de tos obtenidos en los resultados pueden llevar
se a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni forma que el lector pueda juzgar sobre la pro- al planteo inicial.
figuras en el texto). Cada tabla o ilustración de- piedad de los métodos y el grado de precisión Conclusiones.
be imprimirse en papel por separado con el tí- de las observaciones. Se identifican los méto- Se destacan los descubrimientos o aportes im-
tulo y la leyenda correspondiente y debe guar- dos, aparatos (nombre y dirección del fabrican- portantes del trabajo los que deben estar ínte-
darse en el disquete o en el CD en un archivo te entre paréntesis) y procedimientos en forma gramente respaldados por los resultados y ser
separado. detallada, de manera de permitir la reproduc- una respuesta los objetivos de la investigación.
Página del título. Debe incluir: ción de los resultados. Se darán referencias so- Agradecimientos.
• Título del artículo redactado en forma bre métodos establecidos, incluyendo además, Se dirigen solamente a aquellas personas que
concisa pero informativa, con subtítulos en este caso, una breve descripción. Se descri- han contribuido sustancialmente al estudio.
si corresponde. birán los métodos nuevos o modificados sus-
• Nombre completo de cada autor, con la tancialmente, explicando las razones de su uso Bibliografía.
mención del grado académico más alto. y evaluando sus limitaciones. Los procesos quí- Las referencias bibliográficas se numerarán
• Cargos docentes o científicos que ocupa micos y fármacos utilizados se mencionan por consecutivamente, en el orden en que apare-
(n), nombre del departamento, institución principio activo, incluyendo dosis y forma de cen mencionadas en el texto. Las referencias
o dependencia de actúa (n). administración. no deben mencionarse nom- que sólo se citan en tablas o figuras, deben nu-
• Nombre del departamento o institución bres de pacientes, iniciales o número de ingre- merarse según la aparición de las mismas en el
responsable. so a los hospitales. texto. Se redactarán de acuerdo con la forma
• Nombre, dirección, teléfono, fax o e–mail Normas éticas. adoptada por la Biblioteca Nacional de Medi-
del autor responsable de la correspon- Cuando se presenten experimentos sobre seres cina de los EE.UU., empleada en el Index Medi-
dencia acerca del manuscrito. humanos, se indicará si los procedimientos que cus. Los títulos de las revistas se abreviarán, de
• La fuente o apoyo en forma de subvencio- se siguieron estaban de acuerdo con las nor- acuerdo con el estilo adoptado por el Index Me-
nes, equipos, fármacos o todos ellos mas éticas del comité responsable (institucio- dicus, para lo que deben consultarse las publi-
Resúmenes y palabras clave: nal o regional) o con la declaración de Helsinki cadas anualmente, en el número de enero. Pa-
La segunda página del manuscrito debe con- en la versión revisada de 1996. ra las revistas latinoamericanas, se utilizarán las
tener un resumen en español, portugués e Estadística. abreviaturas del Index Mediculs Latinoamerica-
inglés, de no más de 250 palabras ordenado Describir los métodos estadísticos con suficien- no. Debe evitarse el uso de observaciones no
de la siguiente manera: Introducción, Material y te detalle como para permitir al lector prepara- publicadas. El autor debe verificar las referen-
Métodos, Resultados, Conclusiones, donde se do, el acceso a los datos originales que verifi- cias en las publicaciones originales.
establezcan los objetivos del estudio o inves- que los resultados que se presentan. Cuanti- Artículos de publicaciones periódicas.
tigación, los procedimientos básicos, los prin- ficar los hallazgos, siempre que sea posible y Autor o autores del artículo. Título del mismo. Ti-
cipales descubrimientos y las conclusiones fi- presentarlos con los indicadores apropiados de tulo abreviado de la revista, año de publicación;
nales. Deben enfatizarse los aspectos nuevos medición de error o de incertidumbre (como los volumen: páginas. Se mencionarán hasta seis
e importantes del estudio y las observaciones. intervalos de confianza). Se debe evitar el fiar- autores. Cuanto el artículo tenga siete o más, se
Se debe usar la forma impersonal, omi- se exclusivamente de comprobaciones de hi- mencionarán los seis primeros, seguidos de la
tiendo juicios críticos o comentarios sobre el pótesis estadísticas, como el uso de valores de expresión latina et al.
valor del artículo y se evitarán las citas de au- p, que no permiten transmitir una información Libros y otras monografías.
tores y las referencias a tablas, cuadros e ilus- cuantitativa importante. Se debe discutir la ele- Los datos bibliográficos se ordenan, en gene-
traciones. Palabras clave: se utilizará un máxi- gibilidad de los sujetos de experimentación. Se ral, de la siguiente forma: Autor. Título. Subtítu-
mo de 10, que se colocarán a continuación de deben dar detalles sobre la aleatorización. Se lo. Edición. Lugar de publicación (ciudad): edi-
los resúmenes. Deberán describir el conteni- han de describir los métodos, y el éxito de cual- torial. Año; páginas o volumen.
do del artículo y facilitar su inclusión en índices, quier tipo de técnica para observar a ciegas. In- Autor personal.
dentro de lo posible de acuerdo a los descrip- formar sobre complicaciones del tratamiento. Se menciona el apellido del autor y la inicial del
tores MeSH. Precisar el número de observaciones. Mencio- nombre, todo en mayúsculas. EN caso de va-
Texto. nar los casos perdidos de la observación (como rios autores, se mencionan todos separados
Comenzará en la página 3. En general, aunque los abandonos en un ensayo clínico). Las refe- por una coma. La inicial del nombre no lleva
no necesariamente, constará de las siguientes rencias para el diseño del estudio y los métodos punto.
secciones: Introducción – Revisión de la litera- estadísticos se deberán remitir, cuando sea po- Autor corporativo.
tura – Material y Métodos – Resultados – Discu- sible, a trabajos estándar (con páginas consig- Es la entidad responsable del trabajo. Se la
sión – Conclusiones. En artículos muy extensos nadas), en lugar de remitir a los trabajos don- menciona en su idioma original, en forma de-
podrán ser necesarios más subtítulos. de los diseños o métodos fuero originalmente sarrollada.
Introducción. publicados. Especificar cualquier programa de Título y subtítulo.
Se exponen con claridad la naturaleza, los fun- computadora de uso general utilizado. Se anotan tal como aparecen en la publicación.
damentos y los objetivos del estudio, dando Resultados. Edición.
una idea de su alcance e importancia, así como Es el informe riguroso de la observación experi- Se indica en números arábigos, seguida de la
de las limitaciones. Los objetivos deben figurar mental. Debe presentarse en forma clara, con- abreviatura ed. Ejemplos: 5ª ed. 6 th ed. 5eme ed.
al final de la introducción. cisa y lógica, utilizando cuadros, estadísticas Si es primera edición, no debe anotarse.
Revisión de la literatura. gráficas y otras ilustraciones que permitan una Pie de imprenta.
Debe basarse en una revisión lo más exhaus- mejor interpretación de los hechos que se quie- Lugar de publicación (ciudad): editor (se men-
tiva posible, que permita actualizar los conoci- ren demostrar. Deben ajustarse a los objetivos ciona el principal, eliminando palabras como
mientos en los asuntos que tengan relación di- planteados en la introducción. Compañía, Limitada, e Hijos, etc.) y año de pu-
| 68 |
AGO
blicación. Ejemplo: México: Interamericana, milímetros de mercurio. En las mediciones he- NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1976. matológicas y bioquímicas se ha de emplear el Os artigos entregados para sua publicação em
Páginas. sistema métrico según el sistema internacional Arquivos de Ginecologia e Obstetricia debe-
Se menciona con números arábigos y puede de unidades (SI). Los editores pueden solicitar rão–se adecuar as seguintes normas. Lembre
comprender: número total de páginas: 729 p., que las unidades alternativas o que no sean del respeitar e ater–se as mesmas para evitar atras-
Páginas consultadas: 724–729 (724–9). Volu- SI sean añadidas por autor antes de la publi- sos na Edição de seus trabalhos.
men: v.5. cación. Os trabalhos serão inéditos e originais. Uma
Parte o capítulo de un libro. vez entregos não podrão ser presentados em
La ordenación de los datos bibliográficos es la Abreviaturas y siglas. outra publicação, salvo que tenham sido rejei-
siguiente: Autor. Título. Edición. (Si es la prime- Utilizar sólo la abreviatura estándar. Evitar las tados pelo Conselho Editorial. Não se aceitarão
ra edición, no debe anotarse). Lugar de publi- abreviaturas en el título y en el resumen. El tér- trabalhos com modificações parciais que não
cación: editor, fecha: páginas. La entrada prin- mino completo que está representado por una mudem substancialmente o conteúdo do mes-
cipal se hace por el autor del capítulo, seguido abreviatura o sigla debe preceder a su primer mo, já presentados ou publicados em outra re-
del título y a continuación la referencia comple- uso en el texto, a menos que sea una unidad es- vista.
ta del libro, precedida de la expresión latina in. tándar de medida. O manuscrito, redactado em espanhol, se pre-
Congresos, Conferencias, Reuniones. sentará escrito em computador PC compatível,
Se entran por el título del congreso, seguido del usando MS Word®, em papel de formato padrão
número, lugar de realización y fecha. ARQUIVOS DE GINECOLOGIA E A4, de um lado só, a duplo interlinhado, com
OBSTETRÍCIA margem lateral de 4 cm , um original e uma có-
Tablas. Órgão da SOCIEDADE GINECO–TOCOLO- pia impressas além de um disquete ou CD con-
Deben hacerse en hoja aparte, respetando el GICA DO URUGUAI. tendo toda a informação.
doble espacio, numeradas consecutivamen- As tabelas e as figuras se presentarão em ar-
te con números arábigos y con un título breve. OBJETIVOS DA REVISTA. quivos separados do texto, em processadores
Cada columna debe llevar un encabezamiento AGO ocupa–se especialmente da difusão dos adecuados ao seu fim, no disquete ou no CD,
corto o abreviado. Las notas explicativas irán al trabalhos científicos da especialidade produci- devidamente indentificados e ordenados. As ta-
pie de la página, lo mismo que la explicación de dos no Uruguai. Fornecer espaços a textos de belas podem–se presentar em arquivos de ex-
las abreviaturas no conocidas utilizadas en ca- revisão temática e publicar trabalhos de inves- tensão original .xls ou .doc, sem desenhos ou
da tabla. Las tablas se citarán en el texto en or- tigação emanados em outros países. Todos os texturas de fundo, em branco e preto. Os arqui-
den consecutivo. Si se emplean datos de otras artigos são submetidos a arbitragem, realiza- vos das figuras —sempre fora dos arquivos de
fuentes, debe ser mencionado el agradecimien- dos por autoridades competentes nos temas textos e tabelas; nunca insertadas nos textos
to y el permiso. em questão, de acordo com as normas que pu- ou copiadas de publicações eletrônicas situa-
blicam–se mais adiante. das na web—, devem–se presentar em exten-
Fotografías. sões .tif, em branco e preto ou escala de cinza,
Serán bien nítidas, impresas en blanco y ne- ÁREAS DE INTERESSE. a uma resolução de 300 dpi.
gro o escalas de grises, adjuntando un archi- Todos os temas vinculados a obstetricia, a peri- O manuscrito deve ir acompanhado com uma
vo correspondiente en disquete o CD, con una natologia, a esterilidade, a ginecologia e as áre- carta de presentação e a assinatura e autoriza-
resolución de salida de 300 dpi, en un tamaño as de investigação vinculadas as diversas dis- ção de todos os autores, aprovando os resul-
no mayor al de una foto de 14 x 21 cm, en ex- ciplinas que configuram as Sociedades Anexas tados do trabalho, declarando a não presenta-
tensión .tif / .jpeg. Las letras, números o sím- a Sociedade Ginecotocológica: Sociedade de ção simultânea ou a publicação prévia do tra-
bolos serán los suficientemente grandes (cuer- Ginecologia da Infância e da Adolescência, So- balho em outros livros ou revistas nacionais ou
po 10) para que sean legibles después de la re- ciedade de Endocrinologia Ginecológica e Me- internacionais.
ducción. Los títulos y las explicaciones detalla- nopausa, Sociedade de Patologia Cervical Ute- Os artigos serão vistos pelo Conselho Edito-
das irán aparte, en las leyendas para ilustracio- rina, Citologia e Colposcopia, Sociedade Uru- rial quem valorarão a forma e o conteúdo e so-
nes. Todas las ilustraciones deberán ir numera- guaia de Reprodução Humana, Sociedade de meterão os artigos a arbitragem por duplas, do
das y referidas en el texto. Cuando se trate de Ultrasonografia do Uruguai. Está também aber- que podem surgir as seguintes possibilidades:
microfotografías, se señalará la técnica utiliza- ta aos trabalhos de investigação de qualquer 1) acietados sem modificações; 2) publicados
da, así como la escala. Los símbolos u letras área vinculada à Saúde da Mulher. prévias modificações aceitadas pelos autores
deben contrastar con el fondo. En caso de en- HISTÓRIA DA REVISTA. e 3) não aceitados. Os motivos da não aceita-
viar ilustraciones o fotografías en color, los gas- PERIODICIDADE. ção e das correções propostas serão notifica-
tos de publicación irán por cuenta del autor, sal- AGO publica–se quatrimestralmente, e envia– das aos autores.
vo que la revista considere imprescindible la in- se gratuitamente aos sócios da Sociedade Gi-
clusión de las mismas en color. neco–tocológica do Uruguai e as publicações
Leyendas de las ilustraciones. que aceitam intercâmbio. Administra–se pe- PRESENTAÇÃO DO TRABALHO.
Las leyendas deben escribirse a doble espacio, la Comisão Diretiva da SGU e está dirigida pe- Os trabalhos devem–se presentar de acordo ás
cada una en página separada, con el número lo Editor, apoiado por um Comitê Editorial e um seguintes normas:
correspondiente a la ilustración. Cuando se uti- Corpo de Árbitros. As páginas devem–se numerar consecutiva-
licen símbolos, números o letras para identifi- COMITÊ EDITORIAL mente encima e a direita. Tabelas e figuras: de-
car parte de la ilustración, debe explicarse cla- Primeira página. vem–se senhalar no texto o lugar onde referir–
ramente en la leyenda. ÍNDICE DA BIBLIOTECA NACIONAL. se a tabela ou a figura. (Não incluir nem tabe-
SIN 0797–0803 las nem figuras no texto). Cada tabela ou ilus-
Unidades de medida. COPYRIGHT. tração deve–se imprimir em papel por separa-
Las medidas de longitud, peso y volumen se Os artigos publicados nesta revista estão pro- do com o título e a legenda correspondente e
deben informar en unidades métricas (metro, tegidos pelos direitos do autor e podem ser re- deve–se guardar no disquete ou no CD em um
kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. Las producidos total ou parcialmente, sempre que arquivo separado.
temperaturas se deben consignar en grados obtenga–se o permisso escrito da direção da Página do título. Deve incluir:
centígrados. La presión arterial se debe dar en revista. • Título do artigo redatado em forma conci-
| 69 |
AGO
sa mas informativa, com subtítulos se cor- ou modificados substancialmente, explicando Bibliografia.

responde. as razões do seu uso e evaluando suas limita- As referências bibliográficas numeram–se con-
• Nome completo de cada autor, com a ções. Os processos químicos e fármacos uti- secutivamente, em ordem em que aparecem
menção do grado acadêmico mais alto. lizados mencionam–se por principio ativo, in- mencionadas no texto. As referências que só
• Cargos docentes ou científicos que ocu- cluindo dosis e forma de administração. Não citam–se em tabelas ou figuras devem–se nu-
pa (n), nome do departamento, instituição devem–se mencionar nomes de pacientes, ini- merar segundo a aparição das mesmas no tex-
ou dependência que actúa (n). ciais ou número de ingresso aos hospitais. to. Redactarão–se de acordo com a forma ado-
• Nome do departamento ou instituição Normas éticas. tada pela Biblioteca Nacional de Medicina dos
responsável. Quando se presentem experimentos sob seres EE.UU., empregado no Index Medicus. Os títu-
• Nome, direção, telefono, fax, ou e–mail humanos, se indicarão se os procedimentos los das revistas abreviar–se–ão, de acordo com
do autor responsável da correspondência que seguiram estavam de acordo com as nor- o estilo adotado pelo Index Medicus, para o que
vinculada ao manuscrito. mas éticas do comitê responsável (institucional devem–se consultar as publicadas anualmen-
• A fonte ou apoio em forma de subven- ou regional) ou com a declaração de Helsinki te, no número de janeiro. Para as revistas lati-
ções, equipos, fármacos ou todos eles. na versão revisada de 1996. noamericanas, utilizarão as abreviaturas do In-
Resúmos e palavras chaves: Estadística. dex Medicus Latinoamericano. Deve–se evitar
A segunda página do manuscrito deve conter Descrever os métodos estadísticos com sufi- o uso de observações não publicadas. O au-
um resumo em espanhol, português e in- ciente detalhe como para permitir ao leitor pre- tor deve verificar as referências nas publica-
glês, de no mais de 250 palavras ordenado da parado, o acesso aos datos originais que ve- ções originais.
seguinte maneira: Introdução, Material e Mé- rifique os resultados que presentam. Quantifi- Artigos de publicações periódicas. Autor
todos, Resultados, Concluções, onde se esta- car as descobertas, sempre que seja possí- ou autores do artigo. Título do mesmo. Título
blescam os objetivos do estudo ou investiga- vel e prensentá–las com os indicadores apro- abreviado da revista, ano de publicação; volu-
ção, os procedimentos básicos, os principais piados de medição de erro ou de dúvidas (come: páginas. Mencionar–se–ão até seis auto-
descobrimentos e as concluções finais. De- mo os intrervalos de confiança). Deve–se evi- res. Quanto o artigo tenha sete ou mais, men-
vem–se enfatizar os aspectos novos e impor- tar o confiar exclusivamente de comprovações cionar–se–ão os seis primeiros, seguidos da
tantes do estudo e as observações. de hipóteses estadísticas, como o uso de valo- expressão latina et al.
Deve–se usar a forma impessoal, omitindo ju- res de p, que não permitem transmitir uma infor- Livros e outras monografias. Os datos bi-
ízos críticos ou comentários sob o valor do ar- mação quantitativa importante. Deve–se discu- bliográficos ordenam–se, em geral, da seguin-
tigo e evitarão–se as citas de autores e as refe- tir a elegebilidade dos sujeitos de experimenta- te maneira: Autor. Título. Subtítulo. Edição. Lu-
rências a tabelas, quadros e ilustrações. Pala- ção. Devem–se dar detalhes sob a aleatoriza- gar de publicação (cidade): editorial. Ano; pá-
vras chaves: se utilizará um máximo de 10, que ção. Descrivir–se–ão os métodos , e o éxito de ginas ou volume.
se colocarão a continuação dos resúmens. De- qualquer tipo de técnica para ver a cegas. In- Autor pessoal. Menciona–se o sobrenome do
verão describir o centeúdo do artigo e facilitar formar sob complicações de tratamento. Definir autor e a inicial do nome, tudo em maiúsculas.
sua inclusão em índices, dentro do possível de o número de observações. Citar os casos per- No caso de varios autores, mencionam–se to-
acordo aos descriptores MeSH. didos da observação (como os abandonos em dos separados por uma vírgula. A inicial do no-
Texto. um ensaio clínico). As referências para o dese- me não leva ponto.
Começará na página 3. Em geral, mas não ne- nho do estudo e os métodos estadísticos de- Autor corporativo. É a entidade responsável
cessariamente, constará das seguintes ses- verão–se remitir, quando seja possível, a traba- do trabalho. Menciona–se em seu idioma origi-
sões: Introdução – Revisão da literatura – Mate- lhos padrão (com páginas consignadas), em lu- nal, em forma desenrrolada.
rial e Métodos – Resultados – Discussão – Con- gar de remitir aos trabalhos onde os desenhos Título e subtítulo. Anotam–se tal como apare-
clusões. Em artigos muito extensos poderão ou métodos foram originalmente publicados. cem na publicação.
ser necesitados mais subtítulos. Especificar qualquer programa de computador Edição. Indica–se em números arábicos, se-
Introdução. de uso geral utilizado. guida da abreviatura ed. Exemplos: 5ª ed. 6 th
Expõe–se com claridade a natureza, os funda- Resultados. ed. 5eme ed. Se é a primeira edição, não deve
mentos e os objetivos do estudo, dando uma É o informe riguroso da observação experimen- anotarse.
ideia de seu alcance e importância, assim co- tal. Deve–se presentar em forma clara, concisa Pé de imprenta. Lugar de publicação (cida-
mo das limitações. Os objetivos devem figurar e lógica, utilizando quadros, estadísticas gráfi- de): editor (menciona–se o principal, eliminan-
ao fim da introdução. cas e outras ilustrações que permitam uma me- do palavras como Companhia, Limitada, e Fi-
Revisão da literatura. lhor interpretação dos fatos que queram–se de- lhos, etc.) e ano de publicação. Exemplo: Méxi-
Deve–se basear em uma revisão do mais mostrar. Devem–se ajustar aos objetivos plan- co: Interamericana, 1976.
exhautisva possível, que permita atualizar os teados na introdução. Páginas. Menciona–se com números arábi-
conhecimentos nos assuntos que tenham rela- Discussão. cos e podem compreender: número total de
ção direta e específica com o trabalho em ques- Abre–se juízo sob os resultados obtidos, ex- páginas: 729 p., Páginas consultadas: 724–729
tão. É conveniente evitar o excesso de citas, so- plica–se, discute e pontualiza sua idoneidade (724–9). Volume: v.5.
metendo–as previamente a uma seleção que e suas limitações, comparando–os com os de Parte ou capítulo de um livro.
garanta coherência e unidade temática. outros autores. Deve–se mostrar cómo os da- A ordenação dos datos bibliográficos é a se-
Material e método. tos obtidos nos reultados podem levar ao plan- guinte: Autor. Título. Edição. (Se é a primeira
Descrevem–se os procedimentos utilizados, de teio inicial. edição, não deve–se anotar). Lugar de publica-
forma que o leitor possa julgar sob a propieda- Conclusões. ção: editor, data: páginas. A entrada principal
de dos métodos e o grado de precissão das ob- Destacam–se os descobrimentos ou aportes se faz pelo autor do capítulo, seguido do título e
servações. Indentificam–se os métodos, apare- importantes do trabalho os que devem estar ín- a continuação da referência completa do livro,
lhos (nome e endereço do fabricante entre pa- tegramente respaldados pelos resultados e ser precedida da expressão latina in.
rênteses) e procedimentos em forma detalha- uma resposta os objetivos da investigação. Congressos, Conferências, Reuniões.
da, permitindo a reprodução dos resultados. Agradecimentos. Entram–se pelo título do congresso, seguido do
Darão–se referências sob métodos estabele- Dirigem–se somente a aquelas pessoas que te- número, lugar de realização e data.
cidos, incluindo ainda, neste caso, uma breve nham contribuido substancialmente ao estudio.
descrição. Describirão–se os métodos novos
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AGO
Tabelas. Legendas das ilustrações.

Devem–se fazer em folha à parte, respeitando As legendas devem–se escrever em dobro es-
o dobro espaço, numeradas consecutivamen- paço, cada uma em página separada, com o
te com números arábicos e com um título bre- número correspondente à ilustração. Quando
ve. Cada coluna deve levar um cabeçalho cur- utilicem–se símbolos, números ou letras para
to ou abreviado. As notas explicativas irão ao identificar parte da ilustração deve–se explicar
pé da página, o mesmo que a explicação das claramente na legenda.
abreviaturas não conhecidas utilizadas em ca- Unidades de medida.
da tabela. As tabelas citarão–se no texto em or- As medidas de longitude, peso e volume de-
dem consecutivo. Empleam–se datos de outras vem–se informar em unidades métricas (metro,
fontes, deve ser mençoado o agradecimento e kilogramo, litro) ou seus múltiplos decimais. As
o permisso. temperaturas devem–se referir em garus centí-
Fotografias. grados. A pressão arterial deve–se dar em mi-
Serão bem nítidas, impressas em branco e pre- límetros de mercurio. Nas medições hematoló-
to ou escalas de cinza, adjuntando um arquivo gicas e bioquimicas há de emplear–se o siste-
correspondente em disquete ou CD, com uma ma métrico segundo o sistema internacional de
resolução de saída de 300 dpi, em um tama- unidades (SI). Os editores podem solicitar que
nho maior ao de uma foto de 14 x 21 cm, em ex- as unidades alternativas ou que não sejam do
tensão .tif. As letras, números ou simbolos se- SI sejam acrescentadas pelo autor antes da pu-
rão o suficientemente grandes (corpo 10) pa- blicação.
ra que sejam legíveis após da redução. Os tí-
tulos e as explicações detalhadas irão à parte, Abreviaturas e siglas.
nas legendas para ilustrações. Todas as ilustra- Utilizar só a abreviatura padrão. Evitar as abre-
ções deverão ir numeradas e referidas no texto. viaturas no título e no resumo. O término com-
Quando trate–se de microfotografias, senhala- pleto que está representado por uma abreviatu-
rá–se a técnica utilizada, assim como a esca- ra ou sigla deve proceder a seu primer uso no
la. Os símbolos ou letras devem–se contras- texto, a menos que seja uma unidade padrão
tar com o fundo. No caso de enviar ilustrações de medida.
ou fotografias em cores, os gastos de publica-
ção irão por conta do autor, salvo que a revista
considere imprescindível a inclusão das mes-
mas em cores.
| 71 |
D M A
Fecha
Solicitud de ingreso, reingreso o actualización de datos como socio de la

Sociedad Ginecotocológica del Uruguay
Quien suscribe, solicita a la Comisión Directiva de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay, su:
Ingreso como Socio
Reingreso como Socio

Actualización de datos
Activo Interior
Nombre Apellidos
Dirección
Ciudad CP
Teléfono Fax Móvil
E Mail
Fecha de nacimiento Fecha de título médico
Fecha de Especialidad Especialidad
SOLICITUD DE DÉBITO AUTOMÁTICO
TARJETA DE CRÉDITO
Marque con una cruz: MASTERCard CABAL
VISA OCA
Solicito a Ustedes descontar de mi tarjeta las cuotas de afiliación a esta Sociedad
Marque con una cruz:

Mensual Semestral Anual
Datos del titular de la Tarjeta
Apellidos, Nombres:
Nº de Tarjeta (16 dígitos):
Domicilio:
Fecha Vto. Tarjeta:
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AGO.

Publicación oficial de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay ISSN 0797-0803

2019; Volumen 57, Número 1: 1–72 • ISSN 0797–0803

EDITORA: Dra. Natalia Pérez. Bvar. Artigas 1550; SGU. Montevideo

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA SGU Consejo Editorial SGU • AGO

Prurito del embarazo 11

Análisis de la vigencia actual de la cirugía de Burch y de sling pubovaginal

Liquen escleroso: actualización 31

Transfusión de sangre desplasmatizada durante el embarazo y el puerperio en el

Normas de Publicación. Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO) 67

ARCH GIN OBSTET • 2019; 57(1): 1–116 5

Este es el primer número de la revista AGO 2019, la revista de toda la comunidad

DRA. NATALIA PÉREZ

Dr. Claudio G. Sosa

Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019; Volumen 57, número 1: 11–19

Prurito del embarazo

1. Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica C - IAPS.

Recibido: 20/02/19. Aceptado: 17/03/19

INTRODUCCIÓN el síntoma inicial y posteriormente aparecen

de extensión.4 Estas lesiones suelen persistir TIPS: Aparece tempranamente, en una

PENFIGOIDE GESTACIONAL centa y la piel, hallándose anticuerpos IgG1

El diagnóstico se realiza mediante la clí- Clínicamente se caracteriza por pruri-

En ocasiones la etiología son patologías 3. Ambros-Rudolph C, Black M. Systematic Approach to de

el embarazo, ejemplos de la primera son las MOSBY, Elsevier, China, 2008:31-77.

dermatitis atópicas, micosis y colagenopa- 4. Weatherhead S, Robson S, Reynolds N. Eczema in pregnancy.

tías; y de las segundas la escabiosis, picadu- BritMed J 2007;21:152-154.

pica del embarazo o la erupción polimorfa pp. 970-976.

que la primera es más temprana y la segun- 17: 172-181

estas aumentan sobre 40 mmoles/l también Gastroenterology (2016) 40, 141—153

En muy raras ocasiones el prurito se Guideline nº 43. April 2011.

acompaña de lesiones en piel de tipo herpe-

Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019; Volumen 57, número 1: 21–29

Análisis de la vigencia actual de la

Recibido: 1/2/19. Aceptado: 9/3/19 dad y de manera adecuada sobre el material a

INTRODUCCIÓN malla sintética, tales como el cabestrillo pu-

(TVT®) y la colposuspensión laparoscópica Además, las pacientes deben aceptar es-

Reitero la necesidad de tener precaución

últimas pautas de la EAU se recomienda el Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75–82.

los MUS no sean elegibles.(22) on Urinary Incontinence, 2015 edition. http://uroweb.org/wp–

Últimamente se presta más atención a los 5) http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/Alertsand

inconvenientes de los MUS sintéticos y re- Notices/UCM262760.pdf.

surgen las técnicas quirúrgicas más antiguas 6) http://www.sufuorg.com/docs/news/AUGS–SUFU–MUS–Position–

como las BC y los PVS autólogos. Como ya Statement–APPROVED–1–3–2014.aspx.

BC en la práctica uroginecológica, requiere J Obstet Gynecol 2014; 211(71):1–27.

quirúrgicas de estas técnicas. correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J

cia mencionadas. Obstet. 1949 Apr;88(4):509–18. PubMed PMID: 18113320.

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Liquen escleroso: actualización

1 Ginecotocóloga especialista en TGI

Recibido: 27/02/19 Aceptado 22/03/19 sease (ISSVD), is an inflammatory dermatosis,

which corresponds to dermatological disorders, INTRODUCCIÓN

ETIOPATOGENIA Por otra parte, en un estudio de 1052 mu-

Normas de Publicación. Archivos de Ginecología y Obstetricia (AGO) 67

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