DATOS PARA LA CONSTITUCIÓN DE LA EMPRESA

DECLARACIÓN JURADA

Persona Jurídica: S.A.C. Características: 2 a 20 socios / Directorio Opcional

Directorio (SI/NO): NO 2 20

Domicilio de la Empresa: Todos los socios señalan domicilio común para efectos de la constitución de la empresa en:
Calle Tegucigalpa # 282 Urb. Santa Patricia primera etapa La Molina. Referencia: altura cdra. 5 Av. Melgarejo cerca BCP

Departamento (Seleccione solo Lima o Callao) Provincia (Lima Metropolitana o Callao) Distrito (Seleccione de la lista)
LIMA LIMA LA MOLINA

Sector (Seleccione de la lista) Visor de Actividades: Utilice este selector para ver el contenido de la actividad
SERVICIOS Consultoría en Salud e Higiene Ocupacional

Descripción de la Actividad
Elaboración de programas de salud e higiene ocupacional. Elaboración de estudios de línea base en higiene industrial. Identificación de peligros, evaluación de riesgos y control de los mismos.
Implementación de sistemas integrados de gestión basados en normas nacionales e internacionales. Monitoreo de agentes físicos, químicos y biológicos, presentes en ambientes de trabajo.
Evaluación de riesgos ergonómicos y psicosociales usando herramientas estandarizadas.

Nota: Seleccione hasta 09 actividades en el orden deseado. Puede visualizar el detalle de cada
OBJETO SOCIAL: actividad utilizando el Visor de Actividades en la parte superior.
1 Consultoría en Salud e Higiene Ocupacional 4 7
2 Asesoría en general 5 8
3 6 9
Nota: La primera actividad que seleccione será la actividad principal. No es obligatorio llenar las 9 opciones de actividades. Si la actividad no aparece como una de las
opciones, sírvase contactarnos al correo: [email protected] o al teléfono: 715-5184 anexo 001.

BÚSQUEDA Y RESERVA DEL NOMBRE DE LA EMPRESA (Ingresar 05 opciones en orden de prioridad)

Nombre largo (Obligatorio) Nombre abreviado (opcional)
1 JJ KONSULTING S.A.C. 1 JJKON SAC
2 2
3 3
4 4
5 5

CAPITAL SOCIAL:
Bienes Efectivo Total Aporte Valor Nominal Nº Socios
S/1,000.00 + S/0.00 = S/1,000.00 S/1.00 2

CONTACTO: Consigne datos del Representante Legal quien deberá recoger los documentos de la empresa una vez culminado el trámite.
Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres
 D.N.I. 41491947 SAN MARTIN AZPILCUETA JOSE ANTONIO

Teléfono Fijo Telf. Móvil Email

3495793 998601414 [email protected]

OBSERVACIONES: Cuadro para consultas y/o comentarios.

NOTA: Continue llenando la Pag. 2 después de finalizar con la Pag. 1. Las Paginas 2 a 4 son para el llenado de datos de los participantes. Cada Pag. permite
el llenado de datos de 02 participantes. Utilice tantas páginas como participantes tenga la empresa. No es necesario llenar todas las páginas si la cantidad
de participantes es menor a 5.
DATOS DEL PARTICIPANTE 1 S.A.C. NO
Nota: Un TERCERO es un participante que no es socio ni Titular, pero puede tener algún
Para S.A.C. ingrese: SOCIO o TERCERO cargo en la empresa o ser miembro del directorio.

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

D.N.I. 41491947 SAN MARTIN AZPILCUETA JOSE ANTONIO

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
29/07/1981 PERUANO De manera conjunta De manera conjunta PRESIDE DIRECTO
NTE R
Estado Civil Profesión Cargo Telf. Móvil
SOLTERO INGENIERO EN INDUSTRIAS ALIMENTARIAS Gerente General 998601414

Dirección Email
Condominio Dhmont Sol De Collique MZ 30, Avenida Micaela Bastidas [email protected]

Departamento Provincia Distrito Aporte en Bienes Aporte en Efectivo

LIMA LIMA CALLAO LAPTOP, LUXOMETRO
(NO LLENAR APORTE EN EFECTIVO)
Partida Oficina Registral

DATOS DEL CÓNYUGE Llenar solo si el es casado(a)

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Profesión Cargo

DATOS DEL PARTICIPANTE 2 S.A.C. NO

Nota: Un TERCERO es un participante que no es socio ni Titular, pero puede tener algún
Para S.A.C. ingrese: SOCIO o TERCERO cargo en la empresa o ser miembro del directorio.

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Carnet Extranjería 003817932 ESCOBAR RONDON JORGE LUIS

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
14/02/1991 VENEZOLANO ✘ De manera conjunta De manera conjunta PRESIDE DIRECTO
NTE R
Estado Civil Profesión Cargo Telf. Móvil
SOLTERO BIÓLOGO Gerente General Adjunto 931219693

Dirección Email
ORG VEC JUAN PABLO II MZ I LOTE 11 [email protected]
Departamento Provincia Distrito Aporte en Bienes Aporte en Efectivo
CALLAO CALLAO CALLAO LAPTOP
(NO LLENAR APORTE EN EFECTIVO)
Partida Oficina Registral

DATOS DEL CÓNYUGE Llenar solo si el es casado(a)

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Profesión Cargo
DATOS DEL PARTICIPANTE 3 S.A.C. NO
Nota: Un TERCERO es un participante que no es socio ni Titular, pero puede tener algún
Para S.A.C. ingrese: SOCIO o TERCERO cargo en la empresa o ser miembro del directorio.

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
A sola firma De manera conjunta PRESIDE DIRECTO
NTE R
Estado Civil Profesión Cargo Telf. Móvil

Dirección Email

Departamento Provincia Distrito Aporte en Bienes Aporte en Efectivo

(NO LLENAR APORTE EN EFECTIVO)

Partida Oficina Registral

DATOS DEL CÓNYUGE Llenar solo si el es casado(a)

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Profesión Cargo

DATOS DEL PARTICIPANTE 4 S.A.C. NO

Nota: Un TERCERO es un participante que no es socio ni Titular, pero puede tener algún
Para S.A.C. ingrese: SOCIO o TERCERO cargo en la empresa o ser miembro del directorio.

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Estado Civil Profesión Cargo Telf. Móvil

Dirección Email

Departamento Provincia Distrito Aporte en Bienes Aporte en Efectivo

(NO LLENAR APORTE EN EFECTIVO)

Partida Oficina Registral

DATOS DEL CÓNYUGE Llenar solo si el es casado(a)

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Profesión Cargo
DATOS DEL PARTICIPANTE 5 S.A.C. NO
Nota: Un TERCERO es un participante que no es socio ni Titular, pero puede tener algún
Para S.A.C. ingrese: SOCIO o TERCERO cargo en la empresa o ser miembro del directorio.

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Estado Civil Profesión Cargo Telf. Móvil

Dirección Email

Departamento Provincia Distrito Aporte en Bienes Aporte en Efectivo

(NO LLENAR APORTE EN EFECTIVO)

Partida Oficina Registral

DATOS DEL CÓNYUGE Llenar solo si el es casado(a)

Tipo Documento Nº Documento Apellidos y Nombres

Fecha Nacimiento Nacionalidad Poderes Administrativos Pod. Financieros y Contractuales Directorio (NO LLENAR)
Seleccione forma Seleccione forma PRESIDE DIRECTO
NTE R
Profesión Cargo