GUÍA CLÍNICA: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 1/9

GUIA CLÍNICA:
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal,

Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

1. INTRODUCCIÓN
La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina
regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de
gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para
predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico
clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-
30%). Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con
una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos
destacar la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina o la detección de
IGFBP-1 (Partus test®). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto,
nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de
primera elección.
La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos,
desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o
menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica. En otras
ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis,
apendicitis...). Pero hasta en un 13%, existe una infección/inflamación intraamniótica subyacente
desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal
secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta
etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en
estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso
diagnóstico.
Se excluyen en esta guía clínica la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer
trimestre, que se tratarán en guías específicas.

2. DIAGNÓSTICO
Frente a una paciente que nos consulta por sintomatología compatible con dinámica uterina y en la
que se objetiva dinámica uterina regular, se deben realizar sistemáticamente y de manera
ordenada:
− Anamnesis dirigida
− Exploración física (descartar otro posible foco que dé origen al dolor, fiebre, peritonismo, puño
percusión...)

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− Exploración obstétrica:
1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
2. Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...).
3. Especulum: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).
4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.
- Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB.
- Frotis endocervical.
- Extensión de frotis vaginal en porta para Gram (sin fijar).
- Sedimento y urinocultivo
5. TV: valoración cervical mediante el Índice de Bishop.
6. Ecografía transvaginal: medición de la longitud cervical (con vejiga vacía, sin
presionar excesivamente con el transductor, con contracción o presión fúndica y
escoger la menor de 3 mediciones).
7. RCTG: confirmar la presencia de dinámica uterina y descartar signos de pérdida del
bienestar fetal.
8. Analítica (Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR).
9. Amniocentesis (aplicar según como se indica en el apartado de “manejo”): se
informará a la paciente de la conveniencia de la prueba para descartar la
infección/inflamación intraamniótica y de los riesgos de la prueba (< 1% de RPM).
Previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico materno, se
realizará con aguja de 22G una amniocentesis de la que se extraerán 20cc para
determinar:
i. glucosa
ii. FLM (valorar según la edad gestacional)
iii. leucocitos
iv. tinción de Gram
v. cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios
vi. cultivo de micoplasmas
vii. cariotipo (valorar según edad gestacional)

Se deben descartar siempre otras patologías que contraindiquen la tocolissi: DPPNI, corioamnionitis,
etc.

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3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes
criterios:
Criterios clínicos: Bishop ≥ 5
Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34
Gestación múltiple
Portadora de cerclaje cervical en gestación actual

Criterios ecográficos: longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas

Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas
Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más

Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios
citados anteriormente.

En ausencia de dinámica uterina regular, es necesario valorar estos parámetros con

precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, se tendría que
hacer un seguimiento (en 1 – 2 semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, en ausencia de
clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de
la normalidad. Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral y el
estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica.

4. MANEJO

A partir de la semana 35.0 se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el
tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se
administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.
A partir de la semana 36.0 se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.

a) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino:

reposo y observación 2-3h horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las
condiciones cervicales. Estas pacientes NO son tributarias a priori de amniocentesis (dado que el
riesgo real de parto prematuro es muy bajo):

Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipina.

Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta
domiciliaria con reposo relativo 24 h.

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Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u

observación durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni
corticoides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una
pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.

b) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino

• Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo
permite) y control materno-fetal (RCTG/8-12 h, cts/6h).

• CORTICOIDES si immadurez pulmonar (utilizar tablas de FLM por edad gestacional)

entre las 24.0 y 33.6 semanas: 12 mg Betametasona (Celestone Cronodose) según
pauta de una dosis diaria durante dos días, y proseguir según protocolo específico si
persiste el riesgo. Por debajo de las 32 semanas, iniciar la administración de
corticoides sin esperar el resultado del FLM, dada la baja probabilidad de presentar
madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis a
las 24 h.

• TOCOLÍTICOS:
1. Ritodrine e.v. (βmiméticos): Utilizar siempre que no haya contraindicaciones:
patología cardiovascular (incluye hipertensión), pulmonar o tiroidea materna,
diabetes pregestacional o gestacional, migrañas de repetición o gestación
múltiple.
Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 5 ml) en 500 cc de S.Glucosado al 5%
(10 mg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mínima dosis efectiva:

75 ml/h ___________ 250 mcg/min

60 ml/h ___________ 200 mcg/min
45 ml/h ___________ 150 mcg/min
30 ml/h ___________ 100 mcg/min

En el caso de requerir elevadas dosis de βmiméticos ev de manera persistente,

realizar:
1. Control ECG.
2. Peso diario para corroborar un correcto balance hídrico.
3. Controles glicémicos periódicos sólo si O’Sullivan desconocido o intolerancia
(O’Sullivan patológico y curva normal).

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El objetivo será la inhibición de la dinámica uterina. Una vez logrado este objetivo,
disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir, y pasar a pauta oral a las 24-48h.
Cambiar de fármaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o
sensación de ahogo y/o opresión torácica y/o cualquier otra sintomatología
atribuible a posibles efectos secundarios de los βmiméticos.
Pauta oral: 10 mg/4-6h respetando el reposo nocturno.

2. Nifedipino (Inhibidor del canal del calcio): Tocolítico efectivo de administración oral.
Requiere peticiones de medicación de uso compasivo si se da de manera pautada.
Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso
2+
concurrente de medicación antihipertensiva, MgSO4 , o nitroglicerina
transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia a la nifedipina o hipotensión clínica en
circunstancias basales.
Pauta: 20mg vo de entrada seguido de pauta de 20 mg/6 h durante 48-72 h.
Si no existe respuesta al tratamiento inicial: 20 mg vo de dosis de rescate a los 30
minutos de la primera dosis y 20 mg vo más a los 30 minutos si no hay respuesta.
Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado
cambiar de tocolítico.
La pauta convencional será de 20 mg/6 h pero existe un margen de 20 mg/3-8h,
sin sobrepasar una dosis máxima de 160 mg/ día.
Después de 72 h, si requiere terapia de mantenimiento, se puede cambiar a Adalat
Oros vo 30-60 mg/día (existen comprimidos de 30 y de 60 mg).
Control de constantes: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o
mientras se utilice terapia intensiva. Después, control horario. Si se estabiliza el
cuadro, control de constantes cada 6-8 h.

3. Atosiban e.v. (Antagonista de la oxitocina): Fármaco de elección en gestaciones

múltiples y cardiópatas, en pacientes diabéticas pregestacionales o gestacionales. Se
administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una
muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretérmino no es muy elevado,
considerar hacer ciclos cortos de 24 h en vez de 48 h).
Pauta:
• Bolus en 1 minuto de 0,9 ml de solución de 7,5mg/ml (dosis total 6,75 mg atosiban)
• Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a pasar en 3 horas:
velocidad de infusión de 24 ml/hora = 300mcg/min ( o 18 mg/hora durante 3 horas = 54
mg atosiban).
• Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a pasar en 45 horas:
velocidad de infusión de 8 ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora durante 45 horas = 270
mg atosiban).

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4. Indometacina (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas): Útil sobretodo en APP

precoces (<26sg). Dosis: 50 mg/6 h vo. (Alternativas: vía vaginal o rectal; 150-200 mg
como dosis de entrada y 100mg/12h de mantenimiento). De uso restringido por encima de
las 32 semanas de gestación.
Exige:
 Si edad gestacional entre 27 - 32sg: ILA+Doppler/48h para control de una posible
restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados.
 Si >32sg: evitar como tratamiento tocolítico. Si se usa como tratamiento del
polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24-
48h (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32).

5. Terapia combinada: Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta

dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada
(preferentemente nifedipina + atosiban), considerando la edad gestacional y las
modificaciones cervicales. No asociar nifedipina + betamiméticos de manera pautada.

NO SERÁN TRIBUTÁRIAS DE TRATAMIENTO TOCOLÍTICO pacientes:

a) ≥ 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes.
b) < 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml y 50 leucocitos y tinción de Gram con gérmenes.
c) Con cultivo positivo en líquido amniótico en la amniocentesis de este ingreso.

En el resto de casos, se realizará tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es necesario) a la

espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico.

• ANTIBIÓTICOS
Serán tributarias de tratamiento antibiótico:
- Paciente con exposición de la bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del OCE con
espéculo o en vagina “en reloj de arena”).
- Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: Tinción de Gram con
gérmenes o glucosa < 5 mg/dl o cultivo positivo de líquido amniótico.
Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: ampicilina 1g/6h ev + gentamicina 80
mg/8 h ev. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido
o mantenido según el antibiograma del CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: si el cultivo es negativo,
se finalizarán 5 días de tratamiento profiláctico. Si se identifica un germen, se completarán 7 días de
tratamiento antibiótico.

• FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

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Será criterio de finalización:

- la corioamnionitis clínica o
- ≥ 34.0 semanas, madurez comprobada y algún signo de infección intraamniótica (glucosa < 5 mg/dl,
tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo en el líquido amniótico).

c) Tratamiento al alta:
Previamente al alta se permitirá la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene
personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales.
Si no reinicia el cuadro clínico, será alta domiciliaria y se mantendrá tratamiento tocolítico oral (si ya
llevaba en el momento del alta) durante 48h (máximo una semana).
Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para reevaluación
del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la sintomatología.

5. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Dado que NO está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duración), se
suspenderá todo tratamiento tocolítico después de un máximo de una semana de tratamiento
endovenoso u oral. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina con riesgo muy elevado de
parto pretérmino por debajo de las 32 semanas o de dinámica muy sintomática, se considerará
prolongar el tratamiento oral (Prepar o Nifedipina oral), o reiniciar más ciclos, o iniciar una pauta de
mantenimiento endovenoso.

INDICACIÓN DE CERCLAJE
En caso de estabilización del cuadro clínico por debajo de las 26 semanas, valorar la realización de un
cerclaje (ver Guía Clínica Cerclaje).

UTILITZACIÓN DE PROGESTERONA
Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profiláctico (es decir,
antes de la presentación de sintomatología) en pacientes de riesgo (pretérmino anterior o con cérvix
muy corto (inferior a 15 mm). Fuera de esta indicación, su uso debe ser bien justificado hasta que se
disponga de más evidencia científica. Dosis recomendada: progesterona 200 mg/dia v.vaginal.

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GESTACIONES MÚLTIPLES
En estos casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizará
amniocentesis sistemática.

SEROLOGÍAS MATERNAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS

- Frente a casos de serologías desconocidas y si la paciente no es de riesgo: hacer el

procedimiento y solicitar la extracción el mismo día para poder documentar el caso (verificar
posteriormente el resultado)

- Si serologías desconocidas y factores de riesgo como, por ejemplo, una ADVP, pareja con
infección conocida o mujer procedente de zona de alta prevalencia, demorar el procedimiento
hasta disponer de la información, a menos que el riesgo/beneficio claramente lo indique.

- En caso de positividad conocida,

* Si la mujer está infectada por el VHB o VHC: revalorar la necesidad de la información

derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario,
realizarlo.

* Si la mujer está infectada por el VIH: si carga viral indetectable, realizar le procedimiento. Si
detectable o no tratada: demorar el procedimiento y reevaluar con la Unidad de Infecciones
Perinatales.

El procedimiento debe ser realizado por un especialista con experiencia para evitar los múltiples
intentos, y evitar el paso transplacentario.

Responsable del protocolo: M Palacio, T Cobo, C.Ros

Fecha creación: 03/09/07
Última actualización: 13/11/07

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PACIENTE QUE CONSULTA POR DU Y EN LA QUE SE OBJECTIVA DU REGULAR

DU + PACIENTE BAJO RIESGO DU + PACIENTE ALTO RIESGO

Criterios clínicos :
Bishop ≥ 5
Parto pretérmino anterior antes 34 st
Gestación multiple
Portadora cerclage gestación actual
Reposo y observación 2-3 h Criterios ecograficos :
Considerar dosis única nifedipino LCx < 25 mm si < 28.0 sem
NO amniocentesis inicialmente LCx < 20 mm entre 28.0-31.6 sem
LCx < 15 mm si ≥ 32.0 sem

amniocentesiss
Ingreso y reposo 24 h
CEDE DU NO CEDE DU
Amniocentesis
Corticoides
Tocolíticos
Antibioticos si indicado
Domicilio Ingreso / observación 12-24 h
Reposo relativo 24 h NO tocolíticos ni corticoides inicialmente
Control obstétrico habitual Valoración cambios LCx ecográfica
Considerar tocolíticos sintomáticos 12-24 h
Control obstétrico habitual

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