Declaración Jurada Familiar Proceso de Alumnos Nuevos - Revision de Oficio 2018-1

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DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR

PROCESO DE ALUMNOS NUEVOS - REVISION DE OFICIO 2018-1

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA ASIGNACION DE ESCALA EN EL SISTEMA DE


PENSIONES DIFERENCIADAS
Cualquier inexactitud u omisión en la información proporcionada quedará sujeta a las sanciones reglamentarias
que corresponden

1.- DATOS PERSONALES DEL ALUMNO


Tarjeta de identificación
Código 20135329
Apellido Paterno RAMOS
Apellido Materno MAMANI
Nombres ABDRUGAL EFRAIN

Nacimiento
Fecha de Nacimiento 01-06-1996 Departamento de Nacimiento PUNO
Nacionalidad PE Provincia de Nacimiento SAN ROMAN

Pais de Nacimiento PERU Distrito de Nacimiento JULIACA

Documentos
D.N.Identidad 70221692
Nacionalidad PE Provincia de Nacimiento SAN ROMAN

Características
Estado civil SOLTERO(A)

Vive con
Padres Parientes SI Amigos Pensión Otros

Residencia en LIMA
Dirección Calle Calle Galicia Número/manzana/Interior/Lo 160
te
Urbanización Unidad Vecinal Galicia Distrito de residencia PUEBLO LIBRE
Residencia en PROVINCIA
Dirección Jirón TEATRO Número/manzana/Interior/Lo 132
te
Urbanización Unidad Vecinal Cercado Distrito de residencia AYAVIRI
Provincia de residencia MELGAR

Medios de comunicación
Tipo de medio Número
E-MAIL a20135329@gmail.com
TELEFONO PARTICULAR 949961398
TELEFONO MOVIL(CELULAR) 949961398

2.- DATOS GENERALES DEL ALUMNO


Estudios escolares
Colegio Departamen Provincia Distrito Tipo Año ingreso Año fin Ultimo año Nivel Pensión(S/.)
to Cursado
MARIANO Puno Melgar Ayaviri NACIONAL 2008 2012 5 SECUNDA 00.00
MELGAR RIA

OTROS DATOS
Ingresó a otra universidad o Instituto Superior anteriormente NO

Nombre de la institución Facultad/Curso/Especialidad


Número de ciclos cursados Ultimo año de estudio/año de
ingreso
Monto de pensión (soles)

¿Culminada la secundaria ha desarrollado alguna actividad laboral remunerada? SI

En caso de si, describa la actividad realizada


Acabado mis estudios secundarios trabajé en la mecánica de mi tio, dado que tenía conocimientos básicos y era útil en las tareas, esto
por medio año alla en Ayaviri.Cuando me preparaba para ingresar a la universidad me desempeñaba como ayudante de Cocina aqui
en Lima para suplir parte de mis gastos.

3.- DATOS FAMILIARES


DEL PADRE
Datos Personales
Nombres RAMOS MEDINA, EFRAIN D.N.Identidad 02262732
MERCEDES
Edad 56 R.U.C.
Fecha de nacimiento 24-09-1961 Grado Instrucción TECNICA COMPLETA
Estado civil CONVIVIENTE Profesión VETERINARIO

Residencia
Dirección Jirón TEATRO Provincia de residencia MELGAR

Número/manzana/Int/Lote 132 Departamento de residencia PUNO


Distrito de residencia AYAVIRI País de residencia PERU

Medios de comunicación
Tipo de medio Número
Trabajo del padre
Situación laboral
Con trabajo no profesional independiente
Centro de trabajo Cargo - Tiempo de servicios Ocupación principal Trabajo actual

En caso de ser cesante o jubilado


Centro de trabajo donde Fecha de cese
laboró
DE LA MADRE
Datos Personales
Nombres MAMANI QUISPE, D.N.Identidad 02296465
FAUSTINA
Edad 45 R.U.C. 10022964653
Fecha de nacimiento 15-12-1972 Grado Instrucción TECNICA COMPLETA
Estado civil CONVIVIENTE Profesión VENDEDOR AMBULANTE
DE PRODUCTOS
COMESTIBLES

Residencia
Dirección Jirón TEATRO Provincia de residencia MELGAR

Número/manzana/Int/Lote 132 Departamento de residencia PUNO


Distrito de residencia AYAVIRI País de residencia PERU

Medios de comunicación
Tipo de medio Número

Trabajo de la madre
Situación laboral
Con trabajo no profesional independiente
Centro de trabajo Cargo - Tiempo de servicios Ocupación principal Trabajo actual

En caso de ser cesante o jubilada


Centro de trabajo donde Fecha de cese
laboró

Relación de hijos dependientes (sin considerar al alumno)


Parentesco con el Nombres Fecha de Grado de Colegio/Universid Costo mensual Estudia en la
alumno Nacimiento Instrucción ad u otro Centro PUCP?
de Estudios
HERMANO/A Ramos Mamani, 14-03-2000 UNIVERSIDAD UPC 1890
Kenyi Nicolás INCOMPLETA

Otros familiares que comparten la vivienda


Parentesco con el Nombres Fecha de Nacimiento Grado de Instrucción Profesion u Centro trabajo o
alumno ocupacion estudios
ABUELO/A Ramos Chui, Nicolás 24-12-1958 SECUNDARIA
COMPLETA

4.- SITUACION ECONOMICA DEL ALUMNO


Dependencia ecónomica del alumno
Ambos padres aportan a la economía familiar

INGRESOS FAMILIARES
Indique el monto de los ingresos que corresponden a su situación particular actual, deduciendo los descuentos de ley.
En caso de tener ingresos variables y/o extraordinarios, considerar el promedio mensual.
Núm Concepto Padre Madre Conyuge Otros
ero responsables
1 Sueldos y salarios 0 0
2 Honorarios profesionales 0 0
3 Trabajo no profesional independiente 2000 1000
4 Pensión de jubilación y cesantía 0 0
5 Empresas y otros negocios 0 0
6 Rentas de Inmuebles 0 0
7 Intereses de depósitos bancarios 0 0
8 Asignación por gastos de representación 0 0
9 Asignación por movilidad 0 0
10 Pagos por recibo (fuera de planilla) 0 0
11 Asignación por gasolina 0 0
12 Otros ingresos 2000 0
TOTAL INGRESO FAMILIAR MENSUAL (S/.) 5000.00

Apoyo de familiares y otros: Explique a que persona corresponde


De mi hermano mayor y abuelito en conjunto ambos 2500, tambien individualmente con mi hermano trabajamos eventualmente
como ayudante en una mecanica.

Actividad empresarial de la familia


Razón Social Ubicación Giro % participacion Años funcionando Num. Trabajadores

Volúmen ventas Utilidad neta Tipo de local Monto de alquiler ¿Tiene sucursales ? - Ubicacion de
anual(S/.) anual(S/.) Num sucursales

En caso de percibir honorarios profesionales


DEL PADRE
¿Cuanto tiempo trabaja de Ubicación del local
forma independiente?
¿Trabaja en local propio? NO Indique los días y horas de
trabajo

DE LA MADRE
Cuanto tiempo trabaja de Ubicacion del local
forma independiente
¿Trabaja en local propio? NO Indique los dias y horas de
trabajo

En caso de tener ingresos por Trabajo Artesanal o Técnico Independiente (de uno o de los dos padres)
Tipo de trabajo Técnico Agropecuario Ubicacion del local Sector Rural Azángaro
¿Cuánto tiempo lo realiza? Todo el día Nro. personas que trabajan 0
con usted

Explique brevemente la forma de trabajo y a quién vende sus productos o servicios


El trabajo consiste la asistencia técnica de sanidad animal, inseminación artificial, talleres de capacitación, todo referentes a labores
de producción ganadera. Los servicios son prestados a los productores del sector agrario.

PATRIMONIO
Inmuebles (aparte de la vivienda)
Tipo (casa, departamento, etc.) Ubicacion (Dirección) Uso

Vehículos
Tipo Año Marca Uso
Auto 2003 suzuki swift personal

Depósitos en Banco o Financieras


Moneda Monto Institucion

Acciones
Tipo de acciones Compañia Monto (S/.)

Viajes al extranjero (realizados en los últimos 2 años)


Miembro de la Fecha País Motivo Costo (dólares) Observaciones
familia

Egresos Familiares (promedio mensual)


Concepto Suma Gasto total Concepto Suma Gasto total
Parcial Parcial
Alquiler de vivienda 400 Pensión de estudios 3
Préstamo vivienda Pensión de estudios 4
Mantenimiento de edificio Total de gastos en pensiones: 3740
Luz+Baja Policía Material de estudios 50
Agua Salud
Teléfono Seguro médico particular
Cable Vestido 50
Internet Empleada
Gas Artículos de tocador
Total de gastos en servicios: Artículos de limpieza 10
Alimentación 400 Lavandería
Gasolina 100 Reparaciones
Mantenimiento auto 20 Períodicos y revistas
Movilidad general Deuda 1 1000
Movilidad escolar Deuda 2
Pensión de estudios 1 1850 Total de gastos en deudas: 1000
Pensión de estudios 2 1890 Otros (especificar en observaciones)
TOTAL EGRESO FAMILIAR MENSUAL (S/.) 5770.00

Observaciones
Cada mes mis padres se adeudan por querer no interrumpir mis estudios
5.- DATOS DE SALUD FAMILIAR
Estado de salud
Responsable de la economía con enfermedad que disminuye su capacidad para el trabajo.

Indique qué problemas de salud existen y a qué miembros de la familia afectan:


Uno de mis padres sufre de una afección que requiere de una intervención quirúrgica que dado el factor económico no puede
realizarse dicha intervención

¿Donde sigue el tratamiento? HOSPITAL


¿Cuenta con seguro particular? NO
Costo mensual del tratamiento (soles) S/.40

Observaciones
Mi padre sufre de una afección prostática

6.- VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Tenencia de la vivienda Propia
Tipo de inmueble Dentro de callejon, AH o Solar
Estado de construcción De adobe, quincha o prefabricado
Area del terreno De 200 a 599 metros cuadrados

En caso de vivienda propia


Año de adquisición 2000
Forma de adquisición A plazos
¿Cómo se financió ?:
Mediante un préstamo de banco

Antiguedad 18 Número total de 4 Número de pisos 1


habitaciones

Habilitación urbana y servicios


Agua SI Desague SI Pistas Veredas Internet

Electricidad SI Telefono Cable Vigilancia

¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?


Está hipotecado

7.- AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN


Si desea ampliar la información de la presente Declaración Jurada Familiar o exponer alguna situación especial, sírvase
hacerlo en el siguiente espacio
Como indique mi padre actualmente viene sufriendo una dolencia y que por motivos económicos aún no puede ser tratada, yo y mi
hermano venimos trabajando para solventar nuestros gastos. Anteriormente acudí a esta oficina para un análisis de mi situación
económica la cual no se me permitió(proponiéndose alternativas que afectaban la ya precaria situación en la que se encuentran mis
padres).Tengo muchas esperanzas, pruebas que acreditan mi situación actual y confianza en la comprensión con que dado las
circunstancias que detallo la señorita encargada del análisis de mi caso, apelará y actuara acorde a su lado mucho más humano, de
justicia, de confianza y de igualdad, la cual esta gran universidad nos ha inculcado desde ya en las aulas de estudios en el ámbito
académico.

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta se ajusta
estrictamente a la verdad.

San Miguel, ______ de _____________ del 20__

_____________________ ____________________
Firma del alumno Firma del padre
D.N.I ______________ D.N.I. _____________
Nombre del alumno______________________________________________________________
Dirección completa_____________________________________________________________
Indicar líneas de microbuús que pasan cerca de la vivienda_____________________

CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL NEGOCIO


Dirección completa_____________________________________________________________
Indicar líneas de microbuús que pasan cerca del negocio_____________________

San Miguel, ______ de _____________ del 20__

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