Clinanesvet

Revista clínica
de anestesia
veterinaria

8
Manejo anestésico en pacientes con
shunt portosistémico: un caso clínico

Dosier metamizol: uso clínico

y terapia analgésica multimodal

Aproximación al dolor neuropático

[1
n 8
Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria

índice

Manejo anestésico en pacientes con 2

shunt portosistémico: un caso clínico.
Alfonso Rodríguez Mulet, Lydia Marqués Sánchez
Clara Alonso Araguas, Ignacio Sández Cordero

Dosier metamizol: uso clínico 9

y terapia analgésica multimodal
en animales de compañía
Bruna Bayarri Diniz

Aproximación al 16
dolor neuropático
Eduardo Mateos

Comité científico: Miguel A. Cabezas, Ignacio Sández y Gaspar Soler.

© Gráfica IN Multimédica, S.A. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución,
comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización expresa de
sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. ISSN 2462-5647. Junio 2017.
 Manejo anestésico en pacientes con
shunt portosistémico: un caso clínico.

Alfonso Rodríguez Mulet¹, Lydia Marqués Sánchez¹

Clara Alonso Araguas¹, Ignacio Sández Cordero¹ ²

1. Servicio de Anestesiología del Hospital Veterinario VETSIA, Leganés, Madrid.

2. Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria, Madrid.

R E SUME N I N TR OD U C C I ÓN

La cirugía para resolución de los shunt Los shunts portosistémicos (SPS) son ano-
portosistémicos (SPS) suponen un impor- malías vasculares que permiten una des-
tante reto para el anestesiólogo debido, en viación de la sangre desde la vena porta
primer lugar a la manipulación quirúrgica a la circulación sistémica. De esta manera
de grandes vasos, y después a la disfunción se produce una acumulación anómala de
hepática y sus complicaciones asociadas a sustancias tóxicas dando lugar a diferen-
la propia patología, como la hipotensión, tes síntomas. Los SPS se han descrito en
hipoglucemia, hipotermia y un retraso de perros, gatos y en algunos otros mamí-
la recuperación anestésica. Su localización feros. Suelen ser vasos únicos que pue-
puede ser intrahepática o extrahepática, den tener una localización extrahepática
siendo esta última más frecuente en ra- (66%-80% más frecuente en perros de
zas pequeñas. Este artículo presenta a un razas pequeñas) o una localización intra-
paciente canino en el cual se reveló me- hepática (20%-30% más frecuente en razas
diante una tomografía computarizada un grandes). A su vez pueden ser congénitos
SPS extrahepático y porto-cava, a partir o adquiridos (secundarios a hipertensión
de la vena gástrica derecha, decidiéndo- portal crónica)1.
se su resolución quirúrgica bajo anestesia En un hígado normal la sangre del es-
general. Se describe y se discute el manejo tómago, intestino, bazo y páncreas entra
anestésico y analgésico perioperatorio. Se en la vena porta e irriga el órgano a tra-
evitaron fármacos con alto metabolismo vés de la red sinusoidal, antes de entrar en
hepático, y en el periodo intraoperatorio las venas hepáticas y posteriormente en la
se monitorizó el gasto cardiaco mediante vena cava caudal. La vena porta propor-
Doppler esofágico y las presiones arteria- ciona hasta el 80% del flujo sanguíneo y
les de manera invasiva, para controlar los un 50% del contenido de oxígeno. Para
cambios hemodinámicos que pudieran llevar a cabo las distintas funciones meta-
ocurrir. En el postoperatorio se adminis- bólicas, el hígado recibe aproximadamente
tró morfina y dexmedetomidina por vía un 25% del gasto cardíaco, recibiendo san-
epidural, valorando su eficacia mediante gre de la arteria hepática (30%) y la vena
escala de dolor de Glasgow, y se monito- porta (70%). El mantenimiento del flujo
rizó la presión arterial, albúmina y glucosa. sanguíneo hepático tiene una gran impor-
Tras 24 horas de hostilización el paciente tancia para evitar la disfunción hepática. Al
fue dado de alta con tratamiento ambula- igual que con otros flujos regionales del
torio, completamente recuperado. organismo, el hígado presenta unos meca-
nismos de regulación del flujo sanguíneo
hepático con el objetivo de mantenerlo

2]
F. 1 F.2

F. 3 F. 4

dentro de unos márgenes adecuados. Esta CA S O C L Í N I C O FIGURA 1. Ecografía

regulación se produce por mecanismos abdominal.
intrínsecos (autorregulación, control me-
tabólico y respuesta buffer) y extrínsecos El caso que describimos se trata de un FIGURA 2. Imagen de TC.
(control hormonal y nervioso)2. perro Caniche de 1 año de edad y 4,5
Durante la anestesia del paciente con kg, remitido para ecografía abdominal FIGURA 3. Imagen de TC.
SPS podemos encontrar distintos proble- por elevación de enzimas hepáticas. El pa-
mas tales como disminución del meta- ciente presentaba vómitos y diarreas recu- FIGURA 4. Imagen de TC.
bolismo, encefalopatías, hipoproteinemia, rrentes. Previamente se habían descartado
disminución de la perfusión hepática, alte- enfermedades endocrinas. La ecografía
raciones de la coagulación y anemia.Todo abdominal muestra un hígado de tamaño
este tipo de complicaciones determinarán reducido, vesícula normalmente disten-
el protocolo anestésico, siendo necesaria dida y contenido anecoico limpio. Ratio
en la mayoría de las veces una estabiliza- porta/aorta menor de 0,7, sugerente de
ción previa del paciente3,4. shunt portosistémico (porto-cava). Resto
Las complicaciones más importantes en de vísceras compatibles con la normali-
el periodo intraoperatorio son la inestabili- dad (Figura 1). Se realiza análisis de áci-
dad hemodinámica (hipotensión, bradicar- dos biliares que se encuentran dentro de
dia, caída del gasto cardiaco) y la hipogluce- la normalidad y también de valores de
mia, y por tanto la monitorización en este amoniaco, que se encuentra elevado. Se
tipo de animales debe ser muy cuidadosa. realiza tomografía computarizada abdo-
minal (TC), donde se observan cambios
compatibles con shunt portosistémico

[3
 F. 5

FIGURA 5. Monitorización extrahepático, a nivel porto-cava, a partir La fracción espirada de isoflurano (FeI-
completa. de la vena gástrica derecha (Figura 2, 3 y SO) se mantuvo entre 0,9 y 1,1% durante
4). Dado que es un shunt extrahepático todo el procedimiento quirúrgico. Como
se decide su resolución quirúrgica pre- analgésico intraoperatorio se utiliza una
via estabilización del animal. El paciente infusión a ritmo constante de remifen-
se mantiene hospitalizado 24 horas antes tanilo a 0,2-0,5 µcg/kg/min por vía IV.
de la intervención para comenzar con la También se realiza ventilación mecánica,
medicación endovenosa, realizar pruebas controlada por volumen, con un volumen
de coagulación, tensiones arteriales, gluce- corriente de 50 ml, pausa inspiratoria del
mia, ECG y albuminemia. Se programa un 25% y una FR entre 15 y 20 rpm, para
ayuno de 6 horas de sólido y líquido. En mantener una fracción espirada de CO2
la exploración preanestésica el animal pre- (FeCO2) entre 35 y 45mmHg. Se moni-
senta mucosas rosas,TRC<2 seg, frecuen- toriza la ventilación mecánica mediante las
cia cardiaca (FC) de 80 lpm, frecuencia curvas de presión-tiempo y flujo-tiempo
respiratoria (FR) de 15 rpm, pulso FRISS, y bucles de presión-volumen. También se
abdomen depresible, no linfadenopatías de monitoriza de forma continua ECG, FC,
ganglios explorables, normotermo y una temperatura (Tª), saturación de oxígeno
condición corporal 5/9. (SatO2), FeISO, FeCO2 y FR, así como las
Se cateteriza una vena periférica en la presiones arteriales invasivas, cateterizando
vena cefálica con catéter 22 G, para admi- la arteria dorsopedal con un catéter 24G.
nistrar fluidoterapia de mantenimiento a En este caso, se complementó la monito-
3 ml/kg/h de suero fisiológico, así como rización hemodinámica con Doppler eso-
la administración de 2 µcg/kg dexmede- fágico (CardioQ-ODM, Deltex Medical)
tomidina y 0,2 mg/kg metadona vía IV. para valoración de contractibilidad y gasto
Se preoxigena con O2 al 100% durante cardiaco (GC) (Figura 5 y 6). Durante el
3-4 minutos antes de la inducción. La transcurso de la anestesia todos los pará-
inducción se realiza con propofol 2 mg/ metros se mantuvieron dentro de los ran-
kg por vía IV lenta, y de forma conjun- gos fisiológicos aceptables, produciéndose
ta, isoflurano al 5% mediante mascarilla. los cambios más importantes durante la
A continuación se intuba con un tubo manipulación del shunt, momento en el
endotraqueal de diámetro 5,5 mm para cual el GC bajó un 65%. Esta depresión se
conectarlo posteriormente a un circuito resolvió una vez que cesó la tracción del
semicerrado circular para la administra- shunt y los grandes vasos. Posteriormente
ción de isofluorano en O2 y aire al 50%. a la ligadura también bajó la FC (45 lpm)

4]
F. 6 F.7

y la PA (52 mmHg). Esta complicación se DI S C U SI ÓN FIGURA 6. Doppler esofágico.

resolvió con la administración de atropina
a 20 mcg/kg por vía IV. FIGURA 7. Ligadura sobre el
La técnica quirúrgica consistió en la Los pacientes con SPS, suelen ser pacien- shunt.
colocación de una doble banda de celofán tes jóvenes, con fallos en el desarrollo cor-
sobre el vaso anómalo. El tiempo total de poral, problemas metabólicos y/o hepáti-
cirugía fue de 65 minutos y el tiempo total cos y en algunas ocasiones con síntomas
de anestesia fue de 95 minutos (Figura 7). neurológicos severos. Por tanto son ani-
Como analgesia postoperatoria se em- males con un alto riesgo anestésico.
plea morfina a 0,1 mg/kg junto con dex- Uno de los problemas que pueden
medetomidina 1 µcg/kg de forma con- presentar son hipoglucemias, y de esta ma-
junta por vía epidural, disueltas en suero nera es importante mantener en ayunas al
fisiológico estéril hasta un volumen total paciente durante el menor tiempo posible
de 1 ml/5 kg. Para la localización del es- (4-6 horas). Por la misma razón los ni-
pacio epidural lumbosacro se emplea una veles de glucosa deben ser monitorizados
aguja con punta Tuohy 18G con técnica de manera regular durante el proceso qui-
de gota pendiente, colocando al animal rúrgico y durante la recuperación, dado
en decúbito esternal con las extremidades que en ocasiones es necesario suplementar
posteriores flexionadas cranealmente con los fluidos con glucosa para aumentar la
los tarsos bajo el abdomen. glucemia. En nuestro caso los niveles de
La paciente presentó una recuperación glucemia se mantuvieron entre 80 y 100
anestésica rápida y tranquila. En el periodo mg/dL, por lo que no fue necesario ad-
postoperatorio se monitorizó el ECG, las ministrar bolos de glucosa.
presiones arteriales de forma no invasiva La cirugía en pacientes con SPS no es
(HDO-Memodiagnostic), glucemias y al- necesariamente muy dolorosa, por tanto
buminemia durante las primeras 24 h, cada suele ser suficiente el empleo de un opioi-
4 horas. También se valoró el dolor me- de a dosis medias, como la petidina o la
diante el empleo de la escala de Glasgow metadona. En nuestro caso decidimos em-
cada 4 h durante las primeras 24 horas, plear dosis medias-bajas de metadona (0,2
siendo los valores de Glasgow menores a mg/kg) junto con dexmedetomidina (2
3/24, y por tanto no necesitando analgesia µg/kg) aportando de esta manera analgesia
de rescate en ningún momento. visceral y sedación adecuada para la ma-
Tras 48 horas de hospitalización la perra nipulación sin estrés del animal, ya que se
fue dada de alta sin complicaciones mayo- trata de un animal muy joven con un nivel
res y tras 6 meses de la cirugía, el animal de excitabilidad muy alto. La acepromacina
presentaba una recuperación completa, con en este tipo de pacientes podría ser una op-
una remisión total de los síntomas. ción válida, por su potente efecto sedante,
pero presenta una duración del efecto muy

[5
 F. 8

FIGURA 8. Catéter en prolongada y por tanto debería evitarse o En el caso del mantenimiento anesté-
arteria dorsopedal para en su defecto usarse a dosis mínimas1. sico pueden emplearse agentes halogena-
monitorización de presión La utilización de benzodiacepinas esta dos, siendo de elección el isoflurano frente
arterial invasiva. desaconsejada en estos pacientes debido a al sevoflurano, debido a que este primero
que tienen un alto grado de unión a pro- presenta una menor biotransformación
teínas y su eliminación se basa en el me- hepática (<1% frente a 1,2%, respectiva-
tabolismo hepático. Además, en casos de mente). Como se ha mencionado ante-
encefalopatía hepática por SPS existe un riormente, una de las complicaciones más
aumento de benzodiacepinas endógenas y frecuentes en estos pacientes es la hipoten-
podrían tener más efecto acumulativo y sión, y los agentes halogenados, al ser unos
más efectos secundarios5. potentes vasodilatadores pueden ocasionar
En pacientes como éstos, con sospecha una hipotensión muy marcada, especial-
de disfunción hepática, se deben emplear mente cuando se usan a dosis altas. Para
fármacos que presenten un metabolismo reducir las dosis necesarias de halogena-
hepático reducido, y de esta manera ha- dos suelen emplearse opioides en infusión
remos trabajar al órgano mucho menos y continua. Existen numerosos analgésicos
los fármacos tardarán menos en metabo- opioides, sin embargo todos ellos presen-
lizarse. En nuestro paciente se utilizó pro- tan un extenso metabolismo hepático. Los
pofol para la inducción, el cual presenta fármacos de elección en pacientes con al-
metabolismo principalmente hepático, teraciones hepáticas son aquellos que pre-
pero también puede metabolizarse por sentan corta duración y una posibilidad
otras vías a nivel extrahepático (como en de metabolismo extrahepático. En nues-
tejido pulmonar). Para reducir las dosis tro caso se empleó remifentanilo, ya que
del agente inductor, se emplea isoflurano presenta un rápido metabolismo a través
como agente co-inductor. Este último, no de las esterasas plasmáticas inespecíficas.
tiene metabolismo hepático, y posee una El principal metabolito de este opiáceo,
acción muy rápida. La principal complica- con un grupo ácido carboxílico, aparece
ción de estos agentes inductores es la vaso- en la orina en un 90%, su vida media es
dilatación y la hipotensión secundaria que superior a la del remifentanilo pero carece
se produce, por tanto se debe monitorizar prácticamente de efecto. También puede
de este momento las presiones arteriales ser hidrolizado por N-dealquilación en un
por si hubiese que emplear algún agente 1,5% a un segundo metabolito, con escaso
vasopresor. En nuestro caso, la inducción efecto. El uso de este fármaco permite re-
se produjo de manera muy rápida y sin ducir la dosis de los agentes inhalatorios,
complicaciones hemodinámicas. así como otorgar un grado muy alto de

6]
analgesia, sin prolongar la recuperación Doppler esofágico, mínimamente invasi-
anestésica. La duración clínica del remifen- vo para valorar el estado hemodinámico,
tanilo es de aproximadamente 2 minutos y y especialmente para evaluar si el animal
debido a esto suele emplearse en infusión necesitaba aumentar su volemia en algún
de ritmo constante y no en bolos6. momento de la anestesia.
La hipotermia ocurre con frecuencia Como analgesia postoperatoria se uti-
durante la anestesia en el acto quirúrgico, lizó la combinación de morfina (0,1 mg/
debido a la inhibición directa de la termo- kg) y dexmedetomidina (1 µg/kg). Nor-
rregulación por los anestésicos, una dismi- malmente suele emplearse, por vía epidu-
nución del “calor metabólico” producido ral, una combinación de morfina junto
por un hígado disminuido de tamaño y con un anestésico local como la lidocaína
al exponer a un paciente de pequeñas di- o la bupivacaína. Sin embargo en la cirugía
mensiones al medio ambiente frío de las hepática el bloqueo epidural debería llegar
salas. De esta manera un calentamiento hasta unas metámeras muy craneales para
debería iniciarse previamente a la induc- ser eficaz durante el periodo intraopera-
ción anestésica y la monitorización de la torio, existiendo un riesgo elevado de ob-
temperatura corporal imprescindible para tener un bloqueo simpático muy marcado,
evitar los efectos adversos de la hipoter- y por tanto una hipotensión y/o bradicar-
mia. En nuestro paciente se utilizaron mé- dia muy potente. Por esta razón, en estas
todos de calor activo tales como mantas de cirugías, los autores optan por una com-
calor, calentador de fluidos intravenosos y binación de fármacos, que, sin producir
circuito de tubos corrugado. En el perio- un bloqueo anestésico completo, si pro-
do postoperatorio se mantuvo al paciente porcionan una analgesia intraoperatoria, y
con foco de calor hasta que recuperó la sobre todo postoperatoria muy adecuada
temperatura correcta. para el tipo de procedimiento a realizar.
Los cambios hemodinámicos más im- En nuestro caso se empleó morfina junto
portantes suelen ocurrir cuando se mani- con dexmedetomidina para aumentar la
pula el shunt y los grandes vasos adyacen- eficacia y la duración de la misma7.
tes, como la vena cava y la arteria portal. La interpretación y valoración del do-
En nuestro caso hubo una reducción muy lor, a diferencia que en el ser humano, en
marcada de la precarga y por tanto del animales puede llegar a ser un reto para el
gasto cardíaco durante la manipulación médico veterinario. Hasta hace relativa-
quirúrgica para la realización de la liga- mente poco los métodos para valorar el
dura del shunt. Una vez que cesó la ma- dolor animal se extrapolaban de las escalas
nipulación se normalizaron los valores de utilizadas en humana. Sin embargo estas
precarga y gasto cardíaco. La hipotensión escalas resultaron ser ineficaces a la hora de
también es una complicación frecuente en cuantificar el dolor. Actualmente existen
estos animales. Esta hipotensión se debe diferentes métodos y escalas para evaluar el
fundamentalmente a la propia manipula- dolor animal. En nuestro caso hemos em-
ción de los grandes vasos, y por otro lado pleado la Escala Modificada de Glasgow. Se
a que suelen tener hipoalbuminemias. trata de un cuestionario que ha de realizar-
En este caso que describimos, la presión se observando el comportamiento del ani-
arterial estuvo relativamente baja toda la mal, su interacción con el medio, respuesta
anestesia (PAM entre 55-65 mmHg), lle- a la palpación y la tensión corporal. En los
gando a bajar por debajo de 50 mmHg casos de SPS, la valoración del dolor en el
en algún momento tras la colocación de postoperatorio es fundamental, ya que se
la ligadura en el shunt. Debido a que los deben administrar los analgésicos en fun-
cambios en la presión arterial suelen ser ción del grado de dolor que presente cada
muy rápidos, es aconsejable tener moni- animal, principalmente porque el tiempo
torización directa o invasiva de la presión de duración de cada analgésico es muy va-
arterial durante el proceso quirúrgico (Fi- riable y existe el riesgo de sobredosificar
gura 8). También es importante conocer si se pautan los analgésicos en los mismos
el estado de la precarga, contractilidad y intervalos de tiempos que un paciente con
postcarga, y para ello pueden emplearse el funcionamiento hepático intacto.
monitores hemodinámicos avanzados. En
nuestro caso se empleó un monitor de

[7
 CONCL US I ON E S

El manejo de la hipoglucemia, la hipoal-

buminemia, la hipotermia y la hipotensión
serán los puntos críticos en la cirugía de
SPS. Evitar fármacos con metabolización
hepática será muy importante, ya que ayu-
da a que la eliminación y la recuperación
sean más rápidas. Es importante llevar a
cabo una buena monitorización perio-
peratoria para el correcto manejo de la
hipotensión, bradicardia y caída de GC,
así como la correcta valoración del dolor
postoperatorio para pautar los analgésicos
de forma adecuada a cada paciente.

Bibliografía

1. Tanya Duke-Novakovski, Marieke de Vries,

Chris Seymuor. BSVA Manual of Canine and
Feline Anaesthesia and analgesia.3ªed. Editorial
BSVA: 2016.
2. Alfredo Pérez Rivero. Hepatología clíni-
ca y cirugía hepática en pequeños animales y
exóticos1ªed. Editorial Servet: 2014.
3. Adams WA, Mark Senior J, Jones RS, Williams
JM, Gleed RD. Cis-Atracurium in dogs whit
and whitout porto-systemic shunts. Veterinary
Anaesthesia and Analgesia, 2006, 33, 17–23
4. Brigid R Burns, Erik H Hofmeister & Ben-
jamin M Brainard. Anesthetic complications in
dogs undergoing hepatic surgery: cholecystec-
tomy versus non-cholecystectomy. Veterinary
Anaesthesia and Analgesia, 2014, 41, 186–190
5. Rioja E., Salazar V., Martínez M., Martínez F.
Manual de Anestesia y Analgesia. Editorial Ser-
vet: 2013.
6. Tilemahos L. Anagnostou, George M. Ka-
zakos, Ioannis Savvas, Lysimachos G. Papazo-
glou, Timoleon S. Rallis, and Dimitris Rapto-
poulos. Remifentanil/isoflurane anesthesia in
five dogs with liver disease undergoing liver
biopsy. Journal of the American Animal Hospital
Association. November/December 2011,Vol. 47,
No. 6, pp. e103-e109 
7. Odette O, Lesley J. Smith. A comparison of epi-
dural analgesia provided by bupivacaine alone,
bupivacaine + morphine, or bupivacaine + dex-
medetomidine for pelvic orthopedic surgery in
dogs.Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2013,
40, 527-536.

8]
Dosier metamizol: uso clínico
y terapia analgésica multimodal
en animales de compañía

Bruna Bayarri Diniz

Hospital Veterinari Mediterrani, Reus, Tarragona.

RE S U M E N artículo trae informaciones sobre el

metamizol y como su utilización en
animales de compañía puede resultar
El metamizol, también conocido como beneficiosa.
dipirona, es un derivado pirazolónico
ampliamente utilizado en diversos
países, en medicina y en veterinaria, I NT ROD U C C I ÓN
debido a su potente efecto analgésico y
antipirético. Su comercialización creció
mundialmente hasta la década de los 70, Según la IASP, el dolor es una experiencia
cuando fueron relatados casos graves de sensor ial y emocional desagradable,
agranulocitosis, condición marcada por personal y subjetiva, asociada a daños
déficit inmunológico potencialmente fatal. reales o potenciales de los tejidos. En la
A pesar de que la dipirona sea última década, ha ocurrido un progreso
ampliamente empleada en diversos continuo tanto en el reconocimiento
países, se puede decir que la literatura como en el tratamiento del dolor en
todavía es escasa acerca de su eficacia animales. No obstante, las áreas de
clínica en animales y sus mecanismos de aplicación de estos conocimientos siguen
acción todavía no están completamente siendo en el control del dolor post
dilucidados. El metamizol está indicado quirúrgico, post traumatismo y el manejo
pr incipalmente para el tratamiento del dolor musculo-esquelético. El manejo
sintomático del dolor somático y visceral del dolor asociado a otras condiciones,
así como para control de la fiebre de como inflamación de tejidos blandos o
distintas etiologías. cáncer, es todavía deficiente.
Las evidencias clínicas muestran que la De manera general, se asume
dipirona es un fármaco con alta eficacia que todos los vertebrados poseen los
analgésica y potentes efectos antipiréticos mecanismos sensoriales necesarios para
y espasmolíticos. La baja incidencia de detectar y procesar estímulos nocivos.
efectos colaterales reversibles, su buen De esta forma, es razonable considerar
margen de seguridad, la posibilidad de el principio de la analogía, en el cual se
asociarla con otros fármacos analgésicos asume que las intervenciones quirúrgicas
y su bajo coste convierten el metamizol y diagnósticas dolorosas en seres humanos
en un fármaco relevante en el tratamiento deben ser consideradas dolorosas también
del dolor y fiebre de variadas etiologías en los animales, siendo obligatoria la
en animales. realización del alivio adecuado del dolor.
Sin embargo, en muchos países, la Los signos clínicos y comportamientos
dipirona es poco utilizada en la praxis observados en animales con dolor son
veterinaria por motivos discutibles. Este diferentes de aquellos observados en

[9
 las personas, por lo que la dificultad en sódico + butilbromuro de hioscina/
reconocer el dolor, la falta de conocimiento escopolamina) o metamizol magnésico
acerca del uso apropiado de analgésicos y solo (Tabla 1).
el miedo de efectos colaterales aparentan Durante muchos años, el metamizol
ser los principales motivos por los cuales ha sido clasificado como anti-inflamatorio
muchos profesionales veterinarios dejan no esteroideo (AINE). Los AINEs
de proporcionar analgesia adecuada a sus actúan a través de la inhibición de las
pacientes. ciclooxigenasas (COX) 1 y 2, enzimas
El manejo del dolor en veterinaria oxidativas clave en la cascada del ácido
se ha desarrollado siempre en paralelo araquidónico, responsables por síntesis
con el manejo del dolor en medicina de prostaglandinas constitutivas y pro
y se beneficia del uso de fármacos de inflamatorias. A la luz de lo que se conoce
uso humano. Se puede decir que los acerca de los mecanismos de acción del
especialistas en anestesiología veterinaria metamizol, actualmente, este fármaco es
defienden y practican de manera copiosa clasificado como analgésico no opioide.
el concepto de analgesia preventiva
y multimodal, no obstante es difícil
determinar la extensión o éxito de este FAR MAC OC I N É TI C A
enfoque en la práctica general. Y ME C AN I SMOS D E AC C I ÓN

ME TA MI Z OL : Se puede decir que la literatura acerca

¿ DE DÓNDE VI E N E , QU É E S? de las propiedades far macocinéticas
del metamizol en animales es bastante
escasa. No obstante, los datos obtenidos
El metamizol, también conocido como en humanos indican que la inyección
dipirona, es un derivado pirazolónico intravenosa proporciona altos niveles
ampliamente utilizado en diversos países, plasmáticos, con 58% de unión a las
en medicina y en veterinaria, debido su proteínas del plasma. Se pueden observar
potente efecto analgésico y antipirético. efectos clínicos entre 15 y 60 minutos
Este fár maco fue sintetizado en tras la administración, con período hábil
Alemania, en los años 1920, y su primera de 4 a 6 horas. La biotransformación, con
for ma comercial era compuesta por algunos metabolitos activos, es hepática y
50% melubrina y 50% aminopirina. Su la excreción renal. Los efectos analgésicos
comercialización creció mundialmente están relacionados con las concentraciones
hasta la década de los 70, cuando se plasmáticas de dos de los metabolitos
relataron casos graves de agranulocitosis activos: 4-metil-amino-pirina (4-MMA)
en humanos, condición marcada por y el 4-amino-antipirina (4-AA).
déficit inmunológico potencialmente fatal. A pesar de numerosos estudios, los
La mayoría de los países del Hemisferio mecanismos de acción del metamizol
Norte, Suecia, EEUU, Australia y Japón no están completamente dilucidados.
proscribieron el fármaco, salvo en medicina Lo que se sabe es que este fármaco
veterinaria. En algunos países de la Unión actúa tanto a nivel de sistema nervioso
Europea, Asia y Sudamérica, la dipirona periférico (SNP), por las vías de las
sigue siendo ampliamente utilizada en prostaglandinas y del óxido nítrico, como
medicina humana y veter inar ia. En en el sistema nervioso central (SNC)
Canadá, el fármaco está registrado para por su sinergismo opiáceo (receptores
utilización en pequeños animales y κ), serotoninérg ico, canabinoide y
caballos, mientras en EEUU su uso ha antagonismo glutaminérgico (receptores
sido prohibido en animales destinados a la N-Metil-D-Aspartato o NMDA).
producción de alimentos. De acuerdo con investigaciones, la
En España, la dipirona está disponible dipirona tiene acción analgésica por
en las for mas inyectable, pastilla o bloqueo de COX 3, una variante de la
gotas, comercializadas hace décadas por COX 1, presente principalmente en el
diversos laboratorios reconocidos, sea SNC. Como resultado del bloqueo de
formulaciones combinadas (metamizol la COX3, ocurre una disminución de la

10 ]
 Tabla 1. Formas comerciales del metamizol disponibles en España, según la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios (AEMPS).

Medicamento Laboratorio titular

Formas Comerciales Metamizol Magnesico - Uso Humano

Algi-Mabo Ampollas

Algi-Mabo Supositorios Adultos Mabo-Farma, S.a

Algimabo Capsulas

Metalgial 500 Mg/Ml Gotas Orales En Solucion Laboratorios Ern, S.A.

Metamizol Alter 575 Mg Capsulas Efg Laboratorios Alter, S.A.

Metamizol Aristo 575 Mg Capsulas Efg Aristo Pharma Iberia, S.L.

Metamizol Cinfa 575 Mg Capsulas Duras Efg Laboratorios Cinfa, S.A.

Metamizol Kern Pharma 575 Mg Capsulas Efg Kern Pharma, S.L.

Metamizol Normon 2 G/5 Ml Solucion Inyectable Efg Laboratorios Normon, S.A.

Metamizol Normon 575 Mg Capsulas Efg

Metamizol Pensa 575 Mg Capsulas Duras Efg Pensa Pharma, S.A.U.

Metamizol Ratiopharm 575 Mg Capsulas Duras Efg Ratiopharm España, S.A.

Metamizol Stada 575 Mg Capsulas Duras Efg Laboratorio Stada, S.L.

Metamizol Tarbis 575 Mg Capsulas Duras Efg Tarbis Farma, S.L.

Metamizol Teva 575 Mg Capsulas Duras Efg Teva Pharma S.L.U.

Nolotil 0,4 G/Ml Solucion Inyectable Boehringer Ingelheim España, S.A.

Nolotil 575 Mg Capsulas Duras Boehringer Ingelheim España, S.A.

Formas Comerciales Metamizol Sodico + Butilbromuro De Escopolamina Uso Humano

Buscapina Compositum 250 Mg/10 Mg Comprimidos Recubiertos Boehringer Ingelheim España, S.A.

Buscapina Compositum 2500 Mg/20 Mg Solución Inyectable Boehringer Ingelheim España, S.A.

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síntesis de la prostaglandina E2 (PGE2), activación de los receptores CB1 disminuye

la receptividad a mediadores del dolor en tanto la transmisión GABAérgica como la
los nociceptores se reduce, resultando en activación de neuronas glutamatérgicas,
efecto analgésico. produciendo efectos anti nociceptivos.
Es conocido el importante papel que El tercer mecanismo de acción más
juega el sistema endocanabinoide en la probablemente involucrado en la acción
regulación de la sensación del dolor. Hay analgésica del metamizol es a través de
estudios que concluyen que los metabolitos la activación del sistema opioidérgico
MMA y AA son agonistas de receptores endógeno. Investigaciones sugieren que
canabinoides de tipo 1 (CB1), presentes en la administración de metamizol produce
las vías anti nociceptivas descendientes. La antinocicepción en sitios clave de

[ 11
 Tabla 2. Mecanismos de acción relacionados a los efectos clínicos del metamizol.

Acción periférica

Efectos antinociceptivos Efectos antiinflamatorios (dosis > 50mg/kg)

Inhibe activación Vía arginina-óxido nítrico/  Bloqueo COX 1-2 Reduce producción Reducción radicales
de adenilato ciclasa GMPc/proteino quinasa   de citoquinas superóxidos
por substancias G/ canales de K+ ATP pro inflamatorias  
hiperálgicas (bloqueo sensibles (bloqueo de la (interleucinas y factor
canales de Ca++) enzima NO-sintasa) de necrosis tumoral)

Acción central

Efecto antipirético Acción analgésica

Inhibición COX3 Acción de los metabolitos Acción en el sistema Activación de circuitos Sinergia con sistema
y PGE2 4-MAA y 4-AA descendiente opioidérgicos, peptidérgico:
  inhibitorio bulbo reversible por la encefalinas, endorfinas
Vías no dependientes espinal noradrenérgico naloxona y endocanabinoides
de PGs y serotoninérgico

analgesia opioidérgica en el SNC. En estos intestinal, enfermedades reumáticas agudas

estudios se verificó reacción cruzada con y crónicas, neuralgia, dolor articular y
la morfina y antagonismo de los efectos muscular.
analgésicos por la naloxona. Diferentes estudios corroboran la
Así como los AINEs, el metamizol eficacia del empleo de la dipirona en
presenta evidentes efectos antipiréticos. cuadros álgicos agudos o crónicos de
Estudios recientes demuestran que etiología diversificada, asociada o no a
la dipirona bloquea vías de fiebre opioides. Su eficacia analgésica ha sido
dependiente o no dependiente de equiparada con la de otros analgésicos de
prostaglandinas, lo que sugiere un perfil otras clases, por ejemplo el carprofeno
antipirético polivalente en relación a otros (AINE) y el fentanilo (opioide), en
fármacos inhibidores de las COX, lo que perras sujetas a ovariohisterectomía y en
puede ser ventajoso para tratar la fiebre de conejos que pasaron por implantación de
variadas etiologías. marcapaso, respectivamente.
La dipirona presenta también efecto El metamizol es una droga con
espasmolítico debido a la inhibición perfil farmacológico apreciable para
de la liberación de Ca++ intracelular y la administración en el periodo pre y
consecuente relajación del músculo liso post quirúrgico, como componente de
de los tratos gastrointestinal y respiratorio un protocolo de analgesia, debido a su
(Tabla 2). poca o nula interferencia en el tracto
gastrointestinal y en la coagulación
sanguínea. Según investigaciones, la
¿ P OR QUÉ Y C ÓMO U TI L I Z AR administración de metamizol previamente
E L ME TA MIZ OL E N L A R U TI N A a la incisión quirúrgica lleva a una
CL Í NI CA ? menor incidencia de rescate analgésico
y uso de opioides en el post, lo que
demuestra su eficacia preventiva y su
Tr a t a m i e n t o del dolor posible interferencia en el proceso de
Las principales recomendaciones del sensibilización central.
prospecto del metamizol o de sus En muchos países del hemisferio sur,
for mulaciones combinadas son el como en Brasil, la administración de la
tratamiento sintomático del dolor, control dipirona es rutinaria antes del inicio o al
de la fiebre, meteorismo y constipación final de la mayoría de los procedimientos

12 ]
quirúrgicos. Por su bajo coste y buena en el caso de fiebre no están indicados
eficacia, el metamizol constituye la para bajar la temperatura corporal una vez
primera elección como tratamiento único que afectaran el centro termorregulador,
para dolores de leve a media intensidad incrementando el gasto energético.
o como coadyuvante de los opioides en El tratamiento de elección para la
dolores de intensidad moderada a fuerte. fiebre son los fármacos antipiréticos, como
Asociar fár macos con diferentes por ejemplo, la dipirona. La mayoría de los
mecanismos de acción para tratar el dolor anti inflamatorios no esteroides (AINEs)
resulta beneficioso, pues se pueden reducir también son eficaces en el tratamiento de
las dosis efectivas y, consecuentemente, la fiebre, pero hay que tener en cuenta las
la severidad de los efectos colaterales de dosis empleadas, efectos adversos y contra-
cada fármaco. El metamizol, por ejemplo, indicaciones de este tipo de fármaco.
presenta sinergismo cuando es combinado Debido a sus mecanismos de acción,
con opioides pues incrementa su potencia el metamizol es un potente antipirético,
analgésica y minimiza efectos indeseables indicado en cuadros de severa pirexia. La
graves como la depresión respiratoria y la normalización de la temperatura ocurre
retención urinaria. por vasodilatación y transpiración (en
Cuando hablamos en medicina paliativa especies que pueden transpirar), por lo
humana, la dipirona complementa el arsenal que, en algunos pacientes, puede ocurrir
de drogas utilizadas para proporcionar hipotensión transitoria.
confort a pacientes con enfermedades y En el caso de las hipertermias no
molestias dolorosas, como por ejemplo, febriles, como ocurre en los golpes de
el cáncer. Investigaciones muestran que calor, hipertermia maligna o síndrome
pacientes que reciben morfina y metamizol hiperpiréxico (resultado de ejercicios
presentan mejores scores de dolor, intensos en climas cálidos y húmedos),
incluso después de la retirada de dichas no está indicado el uso de antipiréticos y
medicaciones de la pauta analgésica. la recomendación es enfriar rápidamente
En el tratamiento del dolor somático, el cuerpo del paciente por convección o
como mialgias y dolor de origen dental, conducción.
la dipirona presenta elevada eficacia, así
como en los cuadros de dolor visceral
(cólicos nefrítico, biliar y uterino). V í a s de admin istr ación y dosis
La administración de la dipirona puede ser
por vía oral, inyección subcutánea (puede
Tr a ta m ie nto d e l a fi e b re ser dolorosa) o por vía intravenosa, siempre
El síndrome fiebre o pirexia es una diluida previamente con solución salina a
condición clínica inespecífica que, 0,9% y administración lenta (> 3 minutos).
generalmente, se inicia por infecciones, Las dosis y frecuencia pueden variar de
inflamaciones asépticas, cáncer o uso acuerdo con la especie a tratar (Tabla 3).
de deter minadas drogas. El centro
ter mor regulador, localizado en el
hipotálamo, establece un punto de E fe ctos colater ales e
regulación térmico más elevado que el i n t e r accion es medicamen tosas
rango de temperatura considerado normal La gran preocupación relacionada con la
para una determinada especie. La fiebre se administración de la dipirona es el riesgo
produce como respuesta a la estimulación de agranulocitosis pero investigaciones
por pirógenos exógenos, provenientes recientes indican que la incidencia
de patógenos o complejos antígeno- actual de agranulocitosis en humanos es
anticuerpo. considerada muy baja, oscilando entre
En perros y gatos, la fiebre debe ser 0,2 a 2 casos por millón de personas/día
tratada siempre que esta sea crónica o de uso. Se puede decir que hay diversos
cuando sea superior a 41,6ºC ya que, fármacos que ofrecen iguales o incluso
en estas condiciones, pueden ocurrir más elevados riesgos de ocurrencia de
daños permanentes de órganos vitales, agranulocitosis y que son ampliamente
coagulación intravascular diseminada empleados de manera cotidiana en la
(CID) y muerte del animal. Los baños fríos rutina clínica (Cuadro 1).

[ 13
 Tabla 3. Dosis orientativas del metamizol para el tratamiento del dolor y de la fiebre en pequeños animales.

Especie Dosis (mg/kg) Frecuencia

Perros 25 - 45 mg/kg q12h / q8h / q6h

Gatos *,** 12,5 mg/kg o 25 mg/kg *

Conejos 60 mg/kg q12h / q8h / q6h / q4h

Cobayas, chinchillas y otros pequeños roedores 60 – 80 mg/kg q12h / q8h / q6h / q4h

Hurones** 25 mg/kg q12h / q8h

Aves** 25 mg/kg q8h/q6h

* Gatos: 12,5 mg/kg q12h, durante 3-5 días o 25 mg/kg dosis única. ** Gatos, hurones y aves: dosis empíricas

Cuadro 1. Ejemplos de fármacos ampliamente utilizados en medicina humana y veterinaria asociados a

agranulocitosis y anemia aplásica

A. Drogas asociadas a agranulocitosis

Amitriptilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, clindamicina, clorpromazina, colchicina, diazepam, dipirona/metamizol,

espironolactona, furosemida, gentamicina, gliseofulvina, hidralazina, hidroclorotiazida, ibuprofeno, mebendazol, metimazol,
metronidazol, mirtazapina, paracetamol, penicilina, propranolol, quinidina, ranitidina, rifampicina, tetraciclina, valproato,
vancomicina.

B. Drogas asociadas a agranulocitosis y anemia aplásica

Alopurinol, captopril, carbamazepina, cimetidina, cloranfenicol, estreptomicina, fenilbutazona, sulfametoxazol+trimetropim

Otros efectos adversos que pueden D I SC U SI ÓN Y C ON C L U SI ONES

ocurrir con el uso de la dipirona son
reacciones anafilácticas leves a severas,
hipotensión arterial transitoria (inyección De acuerdo con las infor maciones
intravenosa rápida) y vómitos. En recopiladas, a pesar de que el metamizol
humanos, la excreción de un metabolito sea ampliamente utilizado en medicina
inofensivo (ácido rubazónico) puede hace décadas, sus mecanismos de
producir color rojizo en la orina. acción aún no han sido completamente
Algunos fármacos pueden favorecer desvelados y los estudios acerca de su
la toxicidad de la dipirona, como el farmacodinamia y farmacocinética en las
alopurinol, por inhibición de enzimas distintas especies de animales son todavía
hepáticas, drogas nefrotóxicas, por escasos en literatura. No obstante, las
reducción de la excreción renal y la investigaciones existentes y las evidencias
clorpromazina, que debido a una acción de la eficacia clínica del metamizol
sinérgica, puede producir hipotermia grave. corroboran su amplia aplicabilidad en la
Todavía en relación a las interacciones rutina en el tratamiento del dolor y de la
medicamentosas, el metamizol pude fiebre en animales de compañía.
disminuir los niveles plasmáticos de la La dipirona presenta un perfil
ciclosporina y compite en la excreción farmacológico apreciable para protocolos
del sodio al utilizar diuréticos tiazídicos y de analgesia multimodal, tanto para
furosemida. el tratamiento del dolor agudo como
crónico. Su administración en el pre o
post quirúrgico es segura y relevante en las
pautas de analgesia, sola (procedimientos
menores/ambulatorios) o en combinación
con opioides y/o AINEs. Los pacientes

14 ]
que necesitan analgesia a largo plazo o
incluso de por vida pueden (¡y deben!) Referencias y bibliografía recomendada
beneficiarse del uso de la dipirona. Su
sinergia con los opioides y AINEs así como 1. K.S. Kalchofner Guerrero, A. Schwarz; R.Wuhr-
mann, S. Feldmann, S. Hartnack, R. Bettschart-
sus mínimas interacciones medicamentosas Wolfensberger; Comparison of a new metami-
e ínfimos efectos colaterales convierten el zole formulation and carprofenfor extended
metamizol en una poderosa herramienta post-operative analgesia in dogs undergoing
analgésica en pacientes bajo cuidados ovariohysterectomy. The Veterinary Journal
204; 2015.
paliativos. Es posible utilizar la dipirona 2. Julia Henke, Jörg Haberstroh Martin Sager,
en pacientes con nefro o hepatopatías, Kristianna Becker, Eva Eberspächer, Alessandra
siempre que se reduzcan las dosis Bergadano, Daniel Zahner, Margarete Arras;
recomendadas y se les monitoree a través Pain management for laboratory animals. Com-
mittee on Anaesthesia of GV-SOLAS; 2015.
de analíticas sanguíneas periódicas. Alemania.
La gran preocupación relacionada a la 3. A. Jasiecka,T. Maślanka, J.J. Jaroszewski; Pharma-
administración de la dipirona sería el riesgo cological characteristics of metamizole; Polish
de agranulocitosis, pero investigaciones Journal of Veterinary Sciences Vol. 17, No. 1
207–214; 2014. Polonia.
serias y recientes indican que el metamizol 4. Sılvia E.R.S. Lorena, Stelio P.L. Luna, B. Duncan
es una droga segura respecto al riesgo de X. Lascelles, José E. Corrente. Current attitudes
inducción de alteraciones hematológicas. regarding the use of perioperative analgesics in
En la práctica clínica, se observa un dogs and cats by Brazilian veterinarians.Veteri-
nary Anaesthesia and Analgesia 41, 82–89; 2014.
pequeño porcentaje de perros tratados 5. Vivianne H Imagawa, Denise T Fantoni, Angé-
con dipirona por periodo prolongado lica C Tatarunas, Sandra Mastrocinque,Tatiana F
que presentan trombocitopenia y Almeida, Fernando Ferreira, Irimar P Posso.The
agranulocitosis transitorias reversibles, use of different doses of metamizol for post-
operative analgesia in dogs.Veterinary Anaesthe-
por lo que estos pacientes tratados a largo sia and Analgesia, 38, 385–393; 2011.
plazo y con altas dosis de dipirona deben 6. C. Baumgartner, H. Koenighaus, J. Ebner, J.
ser monitoreados. Henke, T. Schuster, W. Erhardt; Comparison
Actualmente, el metamizol de uso of dipyrone/propofol versus fentanyl/propofol
anaesthesia during surgery in rabbits. Laboratory
veterinario, combinado a la hioscina Animals 45,38-44, 2011.
(o butilbrometo de escopolamina), es 7. P. Flecknell; Analgesia from a veterinary pers-
comercializado por pocos laboratorios pective. British Journal of Anaesthesia 101 (1):
en España, por lo que impone algunos 121–4; 2008.
8. José F. Duarte Souza, Paula P. Lajolo, Hélio
límites en su utilización. Por ejemplo, por Pinczowski, Auro del Giglio; Adjunct dipyrone
efectos de toxicidad, las formulaciones que in association with oral morphine for cancer-
contienen hioscina son contraindicadas related pain: the sooner the better; Support Care
en la especie felina. Por otro lado, se Cancer 15:1319–1323; 2007.
9. N. do Vale; desmistificando o Uso da Dipirona.
debe valorar los respaldos legales para la In: Cavalcanti Il, Cantinho FAF, Assad A. Medi-
utilización de determinados medicamentos cina Perioperatória, cap. 126, pag. 1356; 2006.
de uso humano en animales al elegir una Brasil.
formulación no veterinaria. 10. Eduardo N. Maldonado; Fisiopatología y trata-
miento de las hipertermias. Revista del Colegio de
La alta eficacia analgésica, los potentes Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires, dispo-
efectos antipiréticos y espasmolítico, su nible online en http://argos.portalveterinaria.
buen margen de seguridad y su bajo coste com/noticia/1439/articulos-archivo/fisiopato-
convierten el metamizol en un fármaco logia-y-tratamiento-de-las-hipertermias.html.
Acceso en abril de 2017.
de gran importancia en el tratamiento del 11. Gloria P. Hernández-Delgadillo, Silvia L. Cruz;
dolor y fiebre de variadas etiologías en Dipyrone potentiates morphine-induced anti-
pequeños animales. nociception in dipyrone-treated and morphine-
tolerant rats; European Journal of Pharmacology
502 67– 73; 2004.
12. M. Bäckström*, S. Hägg, T. Mjörndal and R.
Dahlqvist; Utilization pattern of metamizole in
northern Sweden and risk estimates of agra-
nulocytosis; Pharmacoepidemiology and drug
safety 11: 239–245; 2002; Suiza.

[ 15
 Aproximación al
dolor neuropático

Eduardo Mateos

Anestesiología y Medicina del dolor, Profesional Independiente, Mar del Plata, Argentina

R E SUME N calidad de vida del paciente. Se comentarán

las principales características de este tipo de
dolor y se mostrará un caso clínico.
El dolor neuropático es aquel que se ori-
gina en estructuras nerviosas como con-
secuencia directa de una enfermedad o D OL OR N E U R OP ÁTI C O
lesión en el sistema nervioso.
Si bien no hay cifras en medicina ve-
terinaria, en medicina humana aproxima- Según la IASP, el dolor neuropático es
damente un 10% va a padecer este tipo de aquel dolor que surge como consecuencia
dolor en alguna etapa de su vida. directa de una lesión o enfermedad que
Se van a conjugar fenómenos de hi- afecta al sistema nervioso (central o peri-
persensibilidad periférica y central, que férico) y puede estar causado por lesiones
van a llevar a que se presenten cambios en o enfermedades nerviosas.
la transmisión normal del impulso doloro- Si bien no poseemos cifras en medi-
so, dando lugar al pasaje de impulsos por cina veterinaria, en medicina humana se
debajo del umbral doloroso y generándose calcula que el 10% de la población va a
fenómenos de alodinia e hiperalgesia. padecerlo en algún momento de su vida.
El diagnóstico es prácticamente clínico Este tipo de dolor va a generar mo-
de acuerdo a la presentación del cuadro y dificaciones de la fisiología normal de las
lo más complejo de este tipo de dolor es su neuronas que integran la vía de transmi-
tratamiento ya que es bastante refractario a sión nociceptiva y que operan tanto a ni-
los opioides, necesitando instaurar un tra- vel periférico, como central. Por lo que se
tamiento multimodal incluyendo diferentes va a presentar:
drogas que actúen de manera distinta y te- • Generación de descargas ectópicas.
rapias complementarias como fisioterapia. • Cambios en el genoma de las neuronas
involucradas.
• Alteración de canales iónicos.
I NT R ODUCCI ÓN • Pérdida de las actividades inhibitorias
endógenas.
• Activación anormal del sistema inmu-
El dolor neuropático es un tipo de dolor nitario.
que plantea desafíos terapéuticos impor- • Sensibilización periférica y central.
tantes ya que suele ser refractario a algunos Entre otras particularidades, la ins-
analgésicos y, en muchos casos, como se tra- tauración del dolor neuropático generará
ta de patologías crónicas, debe compren- diferentes tipos de modificaciones tanto a
derse y hacer comprender a los propietarios nivel celular como molecular:
que la terapéutica sólo sirve para mejorar la

16 ]
 Nociceptores dormidos

DAÑO TISULAR

SOPA SENSIBILIZANTE
(Histamina y serotonina)

Aumento de la zona.
Aumento del espacio extracelular

F.1

Modificaciones a nivel celular: • Aumento de la capacidad de respues- FIGURA 1. Sensibilización

• Descargas nerviosas espontáneas y ec- ta de las neuronas nociceptivas a un periférica.
tópicas. impulso doloroso “normal” y/o reclu-
• Hiperexcitabilidad periférica. tamiento de una respuesta a entradas
• Neurodegeneración–neuroinflamación. normalmente por debajo del umbral.
Modificaciones a nivel molecular: • Caída en el umbral y un aumento en
• Mayor expresión de los canales de sodio. la respuesta (Fibras C).
• Mayor expresión de los receptores de • Descargas espontáneas y aumento de
glutamato (NMDA). tamaño del campo receptivo.
• Reducción de la actividad gabaérgica. • Clínicamente, la sensibilización sola-
• Cambios en la penetración de Ca en mente puede ser detectada indirecta-
las neuronas. mente por fenómenos como la hipe-
• Incremento de citoquinas. ralgesia o la alodinia.
• Incremento de factores quimiotácticos. • Hiperalgesia: respuesta aumentada y
• Incremento de factores de crecimiento. desproporcionada al estímulo dolo-
• Incremento de ATP. roso.
• Menor expresión de receptores opioides. • Alodinia: sensación dolorosa ante un
estímulo no doloroso.
El dolor postoperatorio, el dolor cró- • Podemos también mencionar el fenó-
nico y el dolor oncológico pueden desen- meno de wind up o aumento progre-
cadenar en un dolor de tipo neuropático. sivo de la respuesta por parte de las
Plasticidad neuronal neuronas nociceptivas no específicas
Podemos entender el concepto de (o neuronas de convergencia) del asta
plasticidad neuronal entendiendo que es dorsal medular a estímulos eléctricos
la capacidad de las neuronas de regenerar- repetitivos, de intensidad constante y
se tanto anatómica como funcionalmente suficientemente elevada para reclutar
y formar nuevas conexiones sinápticas. fibras C.
La plasticidad neuronal representa la fa-
cultad del cerebro para recuperarse y re- La sensibilización periférica se produ-
estructurarse. ce finalmente cuando se produce un daño
Recordemos que una señal doloro- tisular, donde se liberan sustancias algióge-
sa repetida en el tiempo va a llevarnos a nas (sopa sensibilizante), fundamentalmen-
una manifestación plena de la plasticidad te histamina y serotonina, dando lugar a
neuronal y a su vez, a una modificación un aumento de la zona dolorosa por au-
del umbral y la intensidad de la sensación mento del espacio intercelular con acti-
dolorosa (filtrando o amplificando), gene- vación de receptores dormidos (Figura 1).
rando sensibilización central o periférica. La sensibilización central consiste en
La sensibilización periférica se carac- una sumatoria de factores. Por un lado, la
teriza por: sensibilización periférica, sumada a los no-

[ 17
 ciceptores lesionados en origen. Esto con- • AINEs.
lleva a un aumento de la excitabilidad de • Opioides.
neuronas medulares (asta dorsal) por me- • Anestésicos locales.
diadores Glutamato NMDA, AMPA. A su • Corticoides.
vez, esto nos lleva a que las neuronas post- • Transmisión. Es cuando el impulso se
sinápticas ascendentes se hipersensibilicen transmite por las estructuras nerviosas
con un aumento en la magnitud y duración hacia SNC. Allí actúan:
de la respuesta a estímulos adicionales y a • Anestésicos locales.
los de bajo umbral. De esta manera la Fibras • Modulación. Sería organizar o regular la
A β superan el umbral con activación de llegada del impulso doloroso a estructu-
neuronas medulares ascendentes. ras superiores. Aquí actúan:
La mejor manera de evitar la sensibi- • Opioides.
lización central es la analgesia preventiva. • Agonistas alfa 2.
Por ejemplo, en un evento quirúrgico, tra- • Percepción. Que sería la apreciación
tando el dolor adecuadamente desde antes consciente de un dolor. Aquí trabajan
de que se produzca la injuria quirúrgica. también los:
• Opioides.
• Agonistas alfa 2.
DI A G NÓST I C O
Podemos resumir el tratamiento en:
• Prevención (cuando sea posible).
De manera sencilla, podemos mencionar • Terapia multimodal.
que el diagnóstico del dolor neuropático es • Polifarmacia (combinación de AI-
básicamente un diagnóstico clínico donde NEs, opioides, corticoides, gabapen-
el conjunto de herramientas clínicas (anam- tinoides, alfa 2 agonistas, etc.).
nesis, semiología, estudios complementarios • Abordaje multidisciplinario (fisiote-
como radiografía, resonancia magnética, etc.) rapia, acupuntura, etc.).
nos van a orientar en el diagnóstico. • Reseteo, esto es sedar profundamente al
paciente para relajarlo y mantenerlo unas
24 horas en coma inducido para poder
T R ATA MI E N TO medicarlo con AINEs + IRC opioides
potentes + IRC Ketamina + IRC lido-
caína + IRC alfa 2 agonistas, etc.
El tratamiento se basa en el concepto de
analgesia multimodal ya que ningún me- Tenemos alternativas farmacológicas y no
dicamento de manera individual funciona, farmacológicas para poner en práctica:
sino que se necesita de manera ineludible • Farmacológicas:
implementar un tratamiento con diferen- • Opiodes.
tes drogas y técnicas que se complementen • AINEs.
adecuadamente. • Corticoides.
La idea es poder actuar en todos los • antiCOX3.
puntos clave en la generación y transmisión • Agonistas alfa 2.
del impulso doloroso hasta su percepción. • Anticonvulsivantes.
Recordemos que desde que se recibe el • Antidepresivos.
estímulo doloroso y hasta su procesamiento • Antagonistas NMDA.
en estructuras centrales y percepción, ocu- • Anestésicos locales.
rren una serie de cambios y en cada paso • No farmacológicas:
actuarán diferentes familias de drogas. • Fisioterapia.
Los 4 pasos son la transducción, trans- • Acupuntura.
misión, modulación y percepción. • Digitopuntura.
• Transducción. Es el momento donde
se transforma un impulso (por ejem- A su vez, nos encontramos en un terre-
plo, mecánico) en impulso químico no áspero en medicina veterinaria, ya que
“entendible” por las estructuras ner- nuestro maletín farmacológico no es muy
viosas. Aquí trabajan diferentes grupos amplio y debemos recurrir a medicamentos
de drogas: de medicina humana y adaptarlos en dosis.

18 ]
 Ante un paciente con dolor debemos Algunos de los AINEs de que dispo-
seguir una serie de pasos a fin de ordenar nemos son:
nuestro plan analgésico. • Aspirina: 10 mg/kg cada 12 h oral.
Como primera medida debemos men- • Carprofeno: 2 mg/kg cada 12 h oral
surar el dolor. Para eso nos podemos valer e inyectable.
de diferentes métodos pero el más efec- • Etodolac: 5 a 15 mg/kg cada 24 h oral.
tivo es trasladarle al propietario ese do- • Firocoxib: 5 mg/kg cada 24 h oral.
lor. En lo personal utilizo la escala visual • Meloxicam: 0,1 mg/kg cada 24 h oral
análoga adaptada. Utilizo una escala de 0 e inyectable.
a 100 donde cero es nada de dolor y 100 • Piroxicam: 0,3 mg/kg cada 48 h oral.
es el peor dolor imaginable. En base a eso
se logra tener una idea aproximada de la
percepción del dolor del paciente. Como G l u cocor ticoides
mencioné anteriormente, el propietario Esta familia de droga tiene escaso poder
será nuestro mejor aliado pero a su vez, analgésico. Se utiliza como droga de inicio
nuestro peor enemigo. cuando el proceso doloroso es de origen
Si la magnitud del dolor que nos trans- inflamatorio y severo por su gran poder
mite el propietario y nuestra evaluación antiinflamatorio. Posteriormente se con-
es leve, probablemente con un solo medi- tinúa con algún AINE.
camento logremos una mejoría aceptable. • Dexametasona: 0,1 mg/kg cada 24 h.
Pero si el dolor es moderado a grave y de • Prednisolona: 1 mg/kg cada 24 h.
larga data, se torna indispensable un trata-
miento multimodal integral.
Es fundamental explicarles los pros NMDA y su s an tagon istas
y contras de los medicamentos, posibles De f i ni ci ones
efectos colaterales, y la importancia de no Sensibilización central: es un descenso
variar la prescripción hecha. del umbral doloroso con una percepción
Al comenzar una terapia multimodal, alterada de estímulos normalmente no
conviene tener como control una rutina dolorosos.
de sangre que nos permita tener un pa- • Hiperalgesia: respuesta aumentada y des-
norama de nuestro paciente, ya que la ma- proporcionada al estímulo doloroso.
yoría de las drogas que podemos utilizar • Alodinia: respuesta ante un estímulo no
van a producir cambios hematológicos en doloroso.
mayor o menor medida (hemograma, per- • Wind up: consiste en un aumento pro-
fil renal, enzimas hepáticas, etc.). gresivo de la respuesta por parte de las
neuronas nociceptivas no específicas (o
neuronas de convergencia) del asta dor-
ALT E RN AT I VAS sal medular a estímulos eléctricos repeti-
FARM AC O LÓ G I CA S tivos, de intensidad constante y suficien-
temente elevada para reclutar fibras C.
Los receptores NMDA intervienen
AI N E s en los procesos de dolor agudo y cró-
Son drogas que cumplen 3 funciones fun- nico y en el inicio y mantenimiento de
damentales: antiinflamatorio, antipirético y la sensibilización central asociada a daño
analgésico. Actúan inhibiendo la ciclooxi- o inflamación de los tejidos periféricos.
genasa (COX). Se sabe que existen 3 for- Están involucrados en los procesos de ge-
mas de enzima ciclooxigenasa (COX). La neración y mantenimiento de los estados
constitutiva, que forma parte de la protec- de hiperalgesia (respuesta exacerbada al
ción gástrica o COX1, la COX2 que se estímulo nocivo) y alodinia (disminución
genera en la sopa inflamatoria y la COX3 del umbral doloroso).
se encuentra a nivel central. Entre sus posibles indicaciones se en-
Por ende, cualquier AINE que inhiba cuentran: dolor neuropático, oncológico,
selectivamente la COX2, actuará sobre el traumatismo crónico, amputación y ciru-
foco inflamatorio (y algésico) con nula o gía, entre otros.
escasa actividad sobre la COX1 constituti- • Ketamina: 0,1 - 1 mg/kg Sc u oral.
va, con menores efectos colaterales. • Amantadina: 3 mg/kg oral cada 24 h.

[ 19
 Tabla 1. Clasificación de los opioides de acuerdo a su interacción con los receptores.

Opioide Receptor μ Receptor Kappa Receptor δ

Morfina +++ +/- +/-

Meperidina ++ - -

Fentanilo +++ - -

Butorfanol ++ ++ -

Nalbufina - +++ +

Tramadol + - -

Codeina

D propoxifeno + - -

Naloxona (efecto antagonista) +++ + +

Efectos Analgesia supraespinal Analgesia espinal Analgesia dental

Miosis Miosis Aumentan el apetito
Sedación Sedación
depresión respiratoria Disforia
Supresión de la tos Depresión de reflejos flexores
Euforia. Estreñimiento
Dependencia física Aumento de diuresis y apetito

Op i o i d e s An ticon vu lsivan tes

Los opioides son los analgésicos por exce- • La gabapentina se está utilizando para
lencia. Dentro del universo opioides po- dolor neuropático o en dolor crónico
demos agruparlos en diferentes categorías donde el SNC está sensibilizado. Se la
de acuerdo al tipo de receptor con el que utiliza a 10-15 mg/kg cada 12 h
interactúa. • Pregabalina: 2 mg/kg cada 8 h.
De acuerdo a su interacción con los
receptores los opioides se clasifican en la
Tabla 1. ALTE R N ATI VAS
N O FAR MAC OL ÓGI C AS

Ot ro s
Dentro de los AINEs se mencionaron Podemos recurrir a otras terapias como
aquellas drogas que actúan sobre la COX la fisioterapia, acupuntura, digitopuntura,
1 y 2. Existen evidencias de la existencia masajes, contacto humano, confort, etc.
de una tercer isoforma que es la COX 3
a nivel central. A este nivel actúan drogas
como la dipirona y el acetaminofén. TI P S PAR A E L TR ATAMI E N TO
• Dipirona: 10 mg/kg/día, no más de MU LTI MOD AL
3 días. Antiguamente se asociaba al
grupo de los Aines. Actua inhibien-
do las prostaglandinas, con excelente Podemos comentar algunos tips que ex-
acción antitérmica y antiespasmódica. plican el porqué del uso de determinadas
Actualmente se ha descubierto cierta familias de drogas.
acción sobre receptores opioides de Podemos asociar COX 3 como el ace-
esta droga. tominofen, drogas como la dipirona, ad-
• Acetaminofén: 10 a 15 mg/kg cada yuvantes analgésicos, antidepresivos, An-
12 h. tagonistas NMDA (N metil D Aspartato).
También drogas como el Maropitant, que

20 ]
F.2 (vid e o ) F.3 ( video)

inhibe a la sustancia P, importante en la CONC L U SI ÓN FIGURA 2. Snoopy antes del

transmisión del impulso doloroso, etc. collar y sin medicación.
Recordemos que mencionamos algu-
nas modificaciones moleculares cuando A manera de resumen podemos decir que FIGURA 3. Snoopy en
hablamos del dolor neuropático, estas mo- todo dolor que se genera por enferme- diciembre de 2016.
dificaciones explican el funcionamiento o dad o lesión en estructuras nerviosas es
no de determinadas drogas y por qué uti- un dolor de tipo neuropático (Hernias de
lizamos una terapia multimodal. disco, avulsiones nerviosas, amputaciones,
espondilosis, espondilitis, etc.).
Veamos: El diagnóstico del mismo lo hacemos
• Modificaciones a nivel molecular de manera clínica.
• Mayor expresión de los canales de 2 elementos importantes pueden
sodio. El uso de Lidocaina colabo- presentarse, sensibilización central y pe-
ra plenamente por su acción sobre riférica, haciendo que estímulos de bajo
estos canales. umbral sean detectados como dolorosos,
• Mayor expresión de los receptores dando lugar a fenómenos de hiperalgesia
de glutamato (NMDA). Lo que o alodinia.
explica la excelente acción que El tratamiento es netamente multi-
realizan los inhibidores de dicho modal con utilización de analgésicos que
receptor como la ketamina, morfi- actúen en diferentes tipos de lugar y con
na, fentanilo, metadona, gabapen- diferentes mecanismos de acción.
tinoides.
• Reducción de la actividad gabaér-
gica. Dando lugar a drogas que CA S O C L Í N I C O
estructuralmente son análogas al
GABA como los gabapentinoides.
• Cambios en la penetración de Ca Snoopy es un Beagle macho de 8 años
en las neuronas. Gabapentinoides que desde los 3 meses de vida los propie-
(inhibe la liberación presináptica tarios veían cierta dificultad para caminar.
de neurotransmisores). Por indicación profesional, se decide es-
• Menor expresión de receptores perar y dicha dificultad desaparece con el
opioides. Lo que explica por qué tiempo (Figura 2 y 3).
los opioides solos no tienen mayor A los 5 años de vida comienza a ma-
significancia en este tipo de dolor. nifestar inestabilidad al caminar.
A los 8 años llega a mí, derivado, con
temblor de cabeza y pecho, dolor a la pal-
pación cervical. Musculatura del cuello

[ 21
F. 4 F.5 ( video)

F. 6 F.7 ( video)

FIGURA 4. Snoopy dormía totalmente contracturada. No camina. Se • Tramadol: 50 mg cada 8 h.

sentado por el dolor. queda parado apoyado en las paredes y al • Paracetamol: 250 mg cada 12 h.
intentar inyectarlo de manera subcutánea, • Gabapentina: 200 mg cada 8 h.
FIGURA 5. Snoopy con con el solo hecho de pellizcar un pliego
temblor. de piel comienza a gritar y manifestar mu- Una vez armada la estrategia de tra-
chísimo dolor y ansiedad. Obviamente, tamiento, la propietaria nos llama 48 h
FIGURA 6. Colocación de una marcada alodinia. después para informarnos de un cambio
bolsas de semillas en el El diagnóstico posible es una disco- radical a favor en el comportamiento de
cuello de Snoopy. patía cervical confirmado por radiografía Snoopy. Prácticamente no manifiesta do-
(calcificación y disminución de espacio lor y comienza, paulatinamente, a com-
FIGURA 7. Snoopy finalizado C2-C3). portarse como lo hacía habitualmente.
el tratamiento. Snoopy dormía prácticamente sentado Luego de esto, se continúa con la me-
por el gran dolor de cuello (Figura 4 y 5). dicación. La dueña, luego de un mes de
Como tratamiento se indica: estar medicándolo, olvida un par de tomas
• Fisioterapia (que la propietaria no pue- de algunos medicamentos, y al no notar
de realizar por cuestiones de movilidad ningún retroceso en Snoopy, decide sus-
y disponibilidad de tiempo). pender toda medicación.
• Se indica uso de pretal y se prohíbe la Luego de 2 semanas sin medicación,
utilización de collar a fin de disminuir evalúo nuevamente a Snoopy encontrán-
la presión y movimiento del cuello. dose en perfecto estado, corre, salta, se para
• Colocación de bolsa de semillas ca- en 2 patas y mueve su cuello sin inconve-
liente en cuello (Figura 6). niente (Figura 7).
• Diazepam: 5 mg cada 8 h.

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Bibliografía

1. Otero, Pablo. Dolor, evaluación y tratamiento en

pequeños animales. 2006. Buenos Aires
2. Thurmon, John C.Tranquilli,William J. Benson,
G. John. Fundamentos de anestesia y analgesia en
pequeños animales. 2003. Barcelona
3. Paddleford, Robert R. Manual de anestesia en
pequeños animales. 2001. Buenos Aires
4. Sández Cordero, Ignacio. Cabezas Salamanca
Miguel Ángel. Manual clínico de farmacología
y complicaciones en anestesia de pequeños ani-
males. 2014. Multimédica Ediciones Veterinarias.
Barcelona.
5. M.A Cabezas Salamanca. Manejo práctico del
dolor en pequeños animales. 2015. Multimédica
Ediciones Veterinarias. Barcelona.
6. Hellebrekers Ludo J. Manejo del dolor en medi-
cina veterinaria. 2002. Buenos Aires
7. Otero, Pablo. Protocolos anestésicos y manejo
del dolor. 2012. Buenos Aires
8. Palladino, Miguel Ángel y Col. Farmacología para
anestesiólogos e intensivistas. 2001. Buenos Aires.

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 Clinanesvet es una revista clínica de anestesia
veterinaria totalmente gratuita para los suscriptores de
www.multimedica.es
24 ]
AF_ENCARTE DECHRA_TR.pdf 1 4/9/15 14:48

[ 25
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Revista clínica
de anestesia
veterinaria
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