INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTE
REPORTADO EL DÍA 27
MARZO 2021
 DATOS
GENERALES
OPERACION: CENTRO
N° DE CONTRATO: 4100008630
CATEGORIA: A
PRODUCTO: GASOLINA 90 2
 DATOS RELEVANTES
Persona que realiza el reporte Cesar Jo pastor – supervisor SSOMA COTRAT SAC

CONVOY INVOLUCRADO N° 1 DEL 26 DE MARZO – 5 UNIDADES CISTERNA

GUZMAN AYLAS JAIME RUIZ EDUARDO ALVAREZ WILDER VARGAS JOEL TUANAMA
ESPINOZA ZUÑIGA CHAGUA CALLUPE TUANAMA
20891618 25845223 20891653 44143532 00954773
54 AÑOS 44 AÑOS 54 AÑOS 34 AÑOS 54 AÑOS
4 MESES 1 AÑO 4 MESES 8 AÑOS 8 MESES 1 AÑOS 6 MESES
3 AÑOS 5 MESES 5 AÑOS 7 MESES 15 AÑOS 3 MESES 4 AÑOS 3 MESES 6 AÑOS 3 MESES
BBE-364 / AFM-985 BBH-788 / ALK-998 ANO-777 / F9R-978 D2O-702 / C5T-987 C8K-946 / B8C-973
11 000 GLNS 10 500 GLNS 10 500 GLNS 9 000 GLNS 10 100 GLNS 3
 GENERALIDADES

➢CONTRATO
4100009427
Transporte terrestre de Diesel B5 desde Planta Conchan/Callao hasta Planta Pucallpa de Petroperú
S.A. y desde
puerto Pucallpa hasta planta Pucallpa de Petroperú S.A.

➢ESTADO DEL SERVICIO:

En proceso (Ruta Conchán – Pucallpa).

➢PLACAS DE VEHÍCULOS AFECTADOS:

Tracto : AVA-754
Cisterna: F6Y-994: 9000 gal.

➢ESTADO DEL CISTERNA:

Cargada con 9000 galones de Diesel B5

➢UBICACIÓN DEL ACCIDENTE:

Carretera Central Km. 85, Ocatara, distrito de San Mateo, provincia de Huarochirí, departamento de
Lima,

➢FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE:

Sábado 27 de Marzo del 2021
08:19 h. aprox.
4
 GENERALIDADES

➢APELLIDOS Y NOMBRES
Rivera Córdova Nelson Yurci

➢EDAD
34 años

➢NRO. DE LICENCIA
AIII - Q-43773722 ( Expedición 07-01-2014)
AIV - Q-43773722 ( Expedición 03-05-2015)

➢EXPERIENCIA EN EL RUBRO
5 Años y 11 meses

➢EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

06 meses (Ingreso en Setiembre 2020).

➢SEGURO CONTRA ACCIDENTES DE TRABAJO

SCTR PENSIONES Póliza 77026290
SCTR SALUD Contrato 120531

5
 DATOS RELEVANTES
EL 27.03.2021 A LAS 08:19 AM APROX. SE TRASLADABA UN CONVOY DE 5 UNIDADES CARGADAS
DE GASOLINA 90 CON DIRECCIÓN A LA CIUDAD DE PUCALLPA, EN LA CARRETERA CENTRAL-
OCATARA KM 85 APROXIMADAMENTE HUBO UN DESPRENDIMIENTO DE ROCAS DE LOS CERROS
COLINDANTES A LA CARRETERA QUE AFECTARON A LAS UNIDADES DEL CONVOY Nº1 CARGUIO
26.03.21 QUE TRANSITABAN EN LA ZONA, COMO CONSENCUENCIA IMPACTARON LAS ROCAS EN
Descripción del evento LA PARTE POSTERIOR SUPERIOR DE LA CISTERNA BBH-788/ALK-998 DEL CONDUCTOR JAIME
RUIZ ZUÑIGA, PRODUCIENDO PERFORACIONES EN EL TANQUE CISTERNA, DERRAME DEL
PRODUCTO GASOLINA 90, OCACIONANDO EL INCENDIO EN CADENA DE 4 UNIDADES
CISTERNAS(BBH-788/ALK-998, ANO-777/F9R-978, D2O-702/C5T-987, C8K-946/B8C-973) DE LAS (5)
CINCO UNIDADES QUE TRANSITABAN, LIBRÁNDOSE LA UNIDAD CISTERNA BBE-364/AFM-985 DEL
CONDUCTOR GUZMAN AYLAS ESPINOZA QUE SE UBICABA EN EL PRIMER LUGAR DEL CONVOY.

6
LINEA DE TIEMPO 14:00: SALIDA
DE BASE COTRAT
SAC TRANSITO 21:58: LLEGA A
HACIA REFINERIA
CONCHAN RESTAURANTE TRASEGADO DE AGUA DE
15:00 TIMONCITO EN BOMBEROS MESCLADO
LLEGADA A CORCONA LUGAR DE 07:15: CON EL PRODUCTO QUE
DESAYUNO QUEDO EN CISTERNAS,
ESTACIONAMIEN PERNOCTE LIMPIEZA Y REMEDIACION
TO FRENTE A EN DEL LUGAR DEL
INSTALACIONES MATUCANA ACCIDENTE, REPORTE A
DE REFINERIA
INSTITUCIONES
PETROPERU GUBERNAMENTALES

26-01-2021 27-03-2021
25-03-2021 26-03-2021 27-03-2021 28-03-2021
08:00 15:50 08:20
06:30
17:35
PROCESO DE HORA DEL EVENTO
PROGRAMACIÓN LLEGA A BASE LUGAR: KM 85
DE UNIDADES SANTA ANITA CARGA EN CARRETERA CENTRAL
PARA GARGIO MANTENIMIENTOS DE PLANTA
DEL DIA 26
MARZO 2021
MENORES CONCHAN
REVISION DE
CAMARAS

FUENTE: REPORTE DE GPS 7

 EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
Ubicacion Geografica

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD

LIMA HUAROCHIRI SAN MATEO OCATARA

COORDENADAS: Pucallpa
E: 0354655
N: 8696499

Km 85
carretera
central

Conchan

8
 Reporte del GPS unidad Cisterna BBE-367 / AFM-985 del 27 MARZO 2021

➢ Donde :
El área sombreada de color amarillo representa la hora del incidente: 08:19:08 del día 27
de marzo 2021
El área sombreada de color verde representa las velocidades de la cisterna a la hora del 9
accidente: promedio de 20 km/h
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
Convoy:
Movimiento 2021-03-27
08:20:00

Unidad: BBH-788 / ALK-998

Conductor: JAIME JORGE RUIZ ZUÑIGA

Movimiento 2021-03-27
08:20:00

Unidad ANO-777 / F9R-978

Conductor: EDUARDO ALVAREZ CHAGUA
Movimiento 2021-03-27
08:20:00
Movimiento 2021-03-27
Unidad AVA-754/ F6Y-994 08:20:00
Conductor: RIVERA CÓRDOVA NELSON
YURCi Unidad D2O-702 / C5T-987
Conductor: WILDER FREDY VARGAS CALLUPE

Movimiento 2021-03-27
08:20:00

Unidad C8K-946 / B8C-973

Conductor: JOEL TUANAMA TUANAMA

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EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
CAMARAS DE LA UNIDAD AFM-985

11
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
CAMARAS DE LA UNIDAD AFM-985

12
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
CAMARAS DE LA UNIDAD DE LA EMPRESA ELIO

13
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
IMAGENES DEL ACCIDENTE: FUENTE TV.PERU NOTICIAS

14
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
Camaras de la unidad ANE-805:

15
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
imagenes de la unidad: BBH-788 / ALK-998

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EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
imagenes de la unidad: ANO-777 / F9R-978

17
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
imagenes de la unidad: D2O-702 / C5T987

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EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
imagenes de la unidad: C8K-946 / B8C-973

19
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

20
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
DECLARACION

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EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
DECLARACION

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 Comunicación del evento
Detallar Lesión personal Incidente Vuelco Derrame Incendio Contaminación

• Activar el plan de contingencia y respuesta a emergencias en ruta.

• En primer lugar, se hizo aviso a la policía de la zona y bomberos
• Se comunica el evento al administrador del contrato PETROPERU.
Medidas tomadas
• La brigada de contingencias conformada por el Jefe y Supervisor de Operaciones,
para mitigar el
personal del área SIG – SSOMA y Mantenimiento de COTRAT SAC se dirigió al lugar
incidente
del evento.
• Se verifico el estado físico de los conductores involucrados en el accidente.

Lesiones 1 FATALIDAD
Derrame DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE
Daños materiales 4 UNIDADES CISTERNA,
Cobertura de
COBERTURA NACIONAL - DE GRAN ENVERGADURA
medios
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Efecto al proceso PÉRDIDA DEL PRODUCTO TRANSPORTADO
 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

CAUSAS INMEDIATAS

Acto subestándar:

1. INCUMPLIMIENTO CON LA DISTANCIA MINIMA EN FORMACIÓN DE CONVOY

Condición subestándar:
CAUSA RAÍZ
1. CAIDA DE ROCAS DESDE LOS CERROS CONLINDANTES A LA CARRETERA CENTRAL
2. CURVA PELIGROSA CON PENDIENTE
3. FALTA DE SEÑALIZACIÒN VIAL QUE INDIQUE CAIDA DE ROCAS
4. FALTA DE REFORZAMIENTO CON MALLAS DE CONTENSION A LOS CERROS CONLINDANTES A LA
CARRETERA CENTRAL

24
 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

CAUSAS BÁSICAS

Factores personales:

1. BAJA MOTIVACIÓN PERSONAL (A PESAR DE CONOCER SOBRE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS, NO SIENTE MOTIVACION POR
CUMPLIR LAS NORMAS).
2. EXCESO DE CONFIANZA.

Factores de trabajo:
CAUSA RAÍZ
1. FALTA DE SENSIBILIZACION A LOS CONDUCTORES DE LOS PELIGROS IDENTIFICADOS EN EL MAPA DE RIESGOS.
2. FALTA DE COORDINACION ENTRE LAS AREAS DE MONITOREO DEL CONSORCIO ELIO COTRAT SAC Y COTRAT SAC

CAUSA RAÍZ

1. FALTA DE IDENTIFICACION DE LOS LUGARES ESPECIFICOS DE MAYOR PROBABILIDAD DE CAIDA DE ROCAS EN EL MAPA DE
RIESGOS, POR LO CUAL NO SE DIFUNDIO Y/O SE SENSIBILIZO A LOS CONDUCTORES
25
MAPA DE RIESGO DE LA RUTA

26
ACCIONES INMEDIATAS

27
ACCIONES REALIZADAS

28
ACCIONES REALIZADAS

29
ACCIONES REALIZADAS

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ACCIONES REALIZADAS

31
INFORME DE AREA AFECTADA

32
 INFORME DE AREA AFECTADA

• MATERIAL CONTAMINADO ESTIMADO A REMOVER: 1 048,04 M3

• AREA AFECTADA POR EL ACCIDENTE, INCENDIO Y DERRAME DE COMBUSTIBLE: 3 633,6 M2
33
INFORME DE AREA AFECTADA

34
TRABAJO E INTERVENCION PSICOLOGICA A LOS
CONDUCTORES INVOLUCRADOS EN EL ACCIDENTE

35
 TRABAJO E INTERVENCION PSICOLOGICA A
TODOS LOS CONDUCTORES DE COTRAT SAC
OBJETIVOS:
1. Identificar y aclarar la incertidumbre respecto al incendio de camiones cisterna.
2. Identificar la percepción del riesgo y fomentar una mayor percepción del control sobre riesgo de la labor del
transportista.
3. Estimular la práctica de conductas seguras de autocuidado y cuidado mutuo, conforme a los
procedimientos de la empresa.

36
TRABAJO E INTERVENCION PSICOLOGICA A
TODOS LOS CONDUCTORES DE COTRAT SAC
 ACCIONES CORRECTIVAS
ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA
ACTUALIZACION DE LA MATRIZ IPERC DE TRANSITO, IDENTIFICANDO EL PELIGRO DE CAIDA DE ROCAS Y
1 SIG / SSOMA 30/04/2021
DETERMINANDO LOS CONTROLES DE SEGURIDAD
MODIFICAR EL PROCEDIMIENTO DE TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS Y EL PROCEDIMIENTO DE
FORMACION DE CONVOY CONSIDERANDO INCREMENTAR LA DISTANCIA MINIMA ENTRE UNIDADES, SIG /
2 30/04/2021
DEBIENDO SER DE 800 METROS A 1 000 METROS / ADEMAS DE DESCRIBIR COMO SE HARÁ EL MONITOREO
SEGUIMIENTO DE ESTA MEDIDA MEDIANTE SUPERVISION REMORA GPS
EN LAS
DIFUNDIR A TODA LA ORGANIZACIÓN LOS CAMBIOS EN LOS PROCEDIMIENTOS Y LOS NUEVOS
3 SSOMA CAPACITACIONES
CONTROLES DE SEGURIDAD PROGRAMADAS
REFORZAR LOS TRABAJOS ENFOCADOS EN SEGURIDAD BASADA EN EL COMPORTAMIENTO, PARA
SSOMA /
4 MOTIVAR A LOS CONDUCTORES EL CUMPLIMIENTO EN TEMAS DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE, ASI 31/05/2021
OPERACIONES
TAMBIEN REFORZAR LOS REPORTES DE ACTOS Y CONDICIONES ENCONTRADOS EN LA RUTA
ACTUALIZAR EL MAPA DE RIESGOS DE LA RUTA, IDENTIFICANDO LOS LUGARES ESPECIFICOS DONDE
5 SIG / SSOMA 30/04/2021
EXISTA EL PELIGRO DE CAIDA DE ROCAS

DIFUNDIR A LOS CONDUCTORES LA POLITICA DE NEGATIVA AL TRABAJO INSEGURO (STOP WORK), Y

6 SSOMA 30/04/2021
CAPACITARLOS EN EL PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE ESTA POLITICA
SOLICITAR POR ESCRITO AL MINISTERIO DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES LA MEJORA DE LAS
7 CONDICIONES DE SEGURIDAD EN EL TRAMO DE CAIDA DE PIEDRAS, CONSIDERANDO EL MAPA DE SIG 30/04/2021
RIESGOS

8 ELABORAR PLAN DE BIENESTAR PSICOLOGICO, SIG 30/04/2021

38
MEDIDAS INMEDIATAS:
CRITERIOS Y CONTROLES DE SEGURIDAD

39
 CONTROLES IMPLEMENTADOS

▰ POLIZA DE MULTIRIESGOS HIDROCARBUROS PARA LAS UNIDADES

CISTERNA
▰ PROCEDIMIENTOS ESCRITOS DE TRABAJO
▰ REPORTES DE LOS CONDUCTORES DEL CUMPLIMIENTO DE HOJA
DE RUTA AL AREA DE MONITOREO
▰ MONITOREO DE GPS DE LAS UNIDADES DE ACUERDO A HOJA DE
RUTA
▰ CAPACITACITACIONES
40
▰ PLAN DE CONTINGENCIAS, MAPA DE RIESGOS
 CONTROLES IMPLEMENTADOS
BBH-788 / ALK998 C8K-946 / B8C-973 D2O-702 / C5T-987

ANO-777 / F9R978

41
CONTROLES IMPLEMENTADOS
INSTRUCTIVO ESCRITO DE TRABAJO - FORMACION CONVOY

42
CONTROLES IMPLEMENTADOS

43
CONTROLES IMPLEMENTADOS

44
CONTROLES IMPLEMENTADOS

45
TRASGRECIONES DE VELOCIDADES

46
CONTROLES IMPLEMENTADOS

CHARLA DE SEGURIDAD
“MANEJO A LA DEFENSIVA”

EVIDENCIAS DEL 27 DE MARZO 2021 47

MATRIZ IPERC – TRANSPORTE DE HIDROCARBURO

48
MATRIZ IPERC – TRANSPORTE DE HIDROCARBURO

49
MATRIZ IPERC – TRANSPORTE DE HIDROCARBURO

50
CHECK LIST PRE VIAJE

BBE-364 / AFM-985 BBH-788 / ALK998 ANO-777 / F9R-978

51
 CHECK LIST PRE VIAJE

D2O-702 / C5T-987 C8K-946 / B8C-973 AVA-754 / F6Y-994

52
HOJA DE RUTA: LIMA - PUCALLPA

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 CERTIFICADOS DE REVISION TECNICA VIGENTE
BBE-364 / AFM-985 BBH-788 / ALK-998 ANO-777 / F9R-978 D2O-702 / C5T-987 C8K-946 / B8C-973
06 ENERO 2021 24 MARZO 2021 06 ENERO 2021 15 DICIEMBRE 2020 24 AGOSTO 2020

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CERTIFICADOS DE REVISION TECNICA VIGENTE

AVA-754 / F6Y-994
09 ENERO 2021

55
 LICENCIAS DE CONDUCIR VIGENTES

26 FEBRERO 2022 04 NOVIEMBRE 2022 27 FEBRERO 2022 20 ENERO 2023 11 JUNIO 2022
23 ABRIL 2021 02 AGOSTO 2021 02 MAYO 2021 23 MAYO 2021 31 AGOSTO 2022

56
LICENCIAS DE CONDUCIR VIGENTES

23 DICIEMBRE 2024 02 AGOSTO 2021

57
MAPA DE RIESGOS

58
MAPA DE RIESGOS

59
ESTUDIO DE CURVAS PELIGROSAS - CONTROL DE
VELOCIDADES

60
 EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

10 JULIO 2020 15 MARZO 2020 19 FEBRERO 2021 16 MARZO 2021 25 AGOSTO 2020

61
EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

10 JULIO 2020
FORO 1-147 LECCIONES APRENDIDAS DE QHSSE
Título: ACCIDENTE REPORTADO EL 27 DE MARZO 2021 (DESPRENDIMIENTO DE ROCAS EN LA CARRETERA CENTRAL KM 85 – LOCALIDAD DE OCATARA
N° : N° SAC : Tipo de Incidente : PELIGROSO
Dependencia: Tipo de contratación: Fecha (mm/aaaa): 27 MARZO 2021
¿Qué Ocurrió?
______
______
INCIDENTE PELIGROSO
¿Por qué, sucedió el accidente?
Debido al desprendimiento de rocas de los cerros colindantes a la carretera central, y al incumplimiento de las distancias mínimas de formación de
convoy
¿Qué se hizo para prevenir este tipo de accidentes?
El mapa de riesgos en el plan de contingencia indica este tramo de la ruta, peligro de caída de rocas, aun así, no se tenia una medida de seguridad
preventiva eficaz para evitar este accidente y NO se incluyó este peligro en IPERC
Procedimiento de transporte y formación de convoy indicaba la distancia mínima de 100 - 150 metros entre las unidades de un mismo convoy y 30
min de distancia de convoy A con respecto a convoy B, así también, se indica el numero máximo de cisternas en un convoy que debe de ser como
máximo 5 unidades
¿que procedimientos se incumplieron ?
Falta de difusión del mapa de riesgos sobre la caída de rocas y los riesgos relacionados, falta de supervisión remota del cumplimiento de los
procedimientos de distanciamiento entre unidades (monitoreo de GPS), falta de coordinación entre áreas de monitoreo, consorcio ELIO COTRAT
SAC y COTRAT SAC.

Lecciones para Aprender

• Evaluar periódicamente el mapa de riesgos identificando nuevos peligros y los lugares específicos donde están expuestos los operadores.
• Evaluar periódicamente la matriz IPERC incluyendo nuevos peligros reportados por los operadores y/o identificado por las cámaras y determinar
controles de seguridad que deben ser incluidos en los procedimientos escritos de trabajo seguro.
• Mejorar la supervisión remota a través del GPS, hacer seguimiento al cumplimiento de los procedimientos de distanciamiento entre unidades y
otros que los procedimientos indequen.
• Capacitar a los conductores sobre los riesgos críticos en la ruta, difundir las actualizaciones de los procedimientos
• Evitar el incumplimiento de los controles operativos de seguridad (control del pernocte y horas de sueño, horarios de transito según hoja de ruta,
formación de convoy, control de alcohol y drogas, reportes de actos y condiciones en el momento)
Recomendaciones Gerenciales
- La prevención te permite tener presente todos los escenarios posibles, tenemos que considerar todos los peligros
identificados, solo así se podrá anticipar una posible situación de riesgo.
- Capacitar y entrenar a los conductores en prevención de riesgos.
- Capacitar y entrenar a los conductores en respuesta a emergencia
GRACIAS