ANAMNESIS PSICOLÓGICA

DATOS DE FILIACION.-

Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______

Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________

Lugar de Nacimiento-País: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________

Grado de Instrucción: __________________________ Estado Civil: _________________

Condición Socio económica: ________________ Domicilio: ________________________

Molestias Principales: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( )

Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoración ( ) Cefaleas ( )

Adormecimientos ( ) Parálisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión Física ( )

Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( ) Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( )
Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( ) Intentos de
Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Síntomas: _____________________________

________________________________________________________________________

Duración: ________________________ Atención médica: _________________________

Diagnóstico: ______________________________________________________________

Tratamiento:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Actitud frente a la enfermedad:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
EDUCACION.-

Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro _____________________

Papel del padre en la crianza: ________________________________________________

Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________

ESCOLARIDAD.-

Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________ se adaptó: ______________

Comportamiento: __________________________________________________________

Relaciones sociales: _________________________________________________________

Relaciones con el maestro: ___________________________________________________

Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )

Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________

Materias preferidas: ________________________________________________________

Problemas de aprendizaje: _________________________________________________

Estudios superiores: ______________________________________________________

Motivo de interrupción:

Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( )

matrimonio ( ) Otros: _____________________________________________________

TRABAJO.-

Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________

Trabajos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Relación con jefes: _________________________________________________________

Relación con compañeros: ___________________________________________________

Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________

RESIDENCIA.-

Salida del lugar natal: edad ( ) motivo: _________________________________________

Lugar donde emigra: _________________ adaptación: _____________________________

Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )

HABITOS.-

Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del consumo:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Medicamentos: motivo y frecuencia: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Distribución de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueño ( )

alimentación ( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( )

juegos de azahar ( ) especifique: ___________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-

Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________

Masturbación: edad y frecuencia: _____________________________________________

Fantasías sexuales: _________________________________________________________

Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reacción emocional: ______________

_________________________________________________________________________

Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros: __________

Duración: ____________ ruptura: _____________________________________________

Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros: _____________

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Impresión de la relación: ____________________________________________________

Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( )

vergüenza ( ) Otros: _______________________________________________________

Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________

Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( )

voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )

Opinión sobre el sexo opuesto: _______________________________________________

Enfermedades venéreas: ____________________________________________________

INTERESES.-

Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros: ________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ________________________

Manejo de la situación: ______________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR.-

Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________

Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________

Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________

Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )

Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________

Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________

Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________

Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )

Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )

Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Estado civil de los padres: ____________________________________________________

Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: _________________________________

Grado de comunicación: _____________________________________________________

Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo: ____________________________

___________________ hermano(s): ____________________________________________

Otros: ____________________________________________________________________

Episodios violentos entre los padres/hermanos:

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________

Desintegración del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________

Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( )

descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( )
maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( )
otros: ____________________________________________________________

Condición conyugal actual de los padres: ________________________________________

Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( ) nerviosas ( )

mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros: ____________

Especifique quien lo presenta: ________________________________________________

Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ___________________________________

Especifique quien lo presenta: ________________________________________________

Actitud de la familia: ________________________________________________________

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Tratamiento recibido:

El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________

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El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________

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Fecha: ___/___/______

Firma: _____________