Historia Clinica Multimodal de Adultos

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL - ADULTOS
 Nombre:__________________________________________________
 Edad: _________
 Fecha de nacimiento: __________________________________
 Escolaridad: ________________________________
 Profesión: _________________________________
 Estado civil: ____________________
 Domicilio: __________________________________________________________________
 Teléfono: _________________________________
 Religión que profesa: ____________________________
1. MOTIVO DE CONSULTA:
2. FACTORES DESENCADENANTES:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta.
3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.1. Composición familiar:
Nombre Edad Ocupación Parentesco
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4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes:
4.3. Antecedentes de trastornos psíquicos:
5. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual:
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales:
5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja:
5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios:
6. OTRAS OBSERVACIONES:
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7. RESUMEN MULTIMODAL DE ÁREAS IMPLICADAS.
7.1.Área cognitiva:
 Preocupaciones más frecuentes y molestias
 Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
 Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello.
 Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios)
 Autovaloración personal: aspectos más positivos y negativos de sí mismo.
 Satisfacción con la imagen/aspecto corporal:
 Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)
 Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a desarrollar y el papel
que le corresponde en la misma).
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7.2. Área afectiva:

 Estado de ánimo actual mas frecuente:
 Principales temores actuales:
 Principales desencadenantes de ira actuales:
 Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado:
 Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira) y a quién:
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7.3. Área Somática (Corporal)

 Preocupaciones respecto al funcionamiento físico:
 Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses:
 Problemas de hábitos de salud: ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
 Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso
 Sensaciones y molestias corporales
 Satisfacción y problemas sexuales
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7.4.Área interpersonal:
Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios:

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Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-cómo

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Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

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Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

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Nombre Edad Ocupación Parentesco

_______________________________ _

4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes:

4.3. Antecedentes de trastornos psíquicos:

5. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales:

5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja:

5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios:

7.2. Área afectiva:

7.3. Área Somática (Corporal)

Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios:

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-cómo

Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

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