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ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

Carlos Almonacid Sánchez

CONCEPTO sensibilidad debido a que existen pocos estu-

La alveolitis alérgica extrínseca (AAE), tam- dios poblacionales y a la falta de consenso en
bién conocida como neumonitis por hipersen- los criterios diagnósticos utilizados en estos
sibilidad (NH), es una enfermedad intersticial estudios. En base a estos estudios se sabe que
difusa granulomatosa ocasionada por la inha- existen múltiples factores que van a influir en
lación de una amplia variedad de productos la prevalencia de esta entidad, además de la
orgánicos de procedencia muy diversa y casi intensidad y duración del contacto con el antí-
siempre tiene un origen ocupacional(1). Recien- geno responsable, entre los que destacamos:
temente se han descrito casos de AAE desen- el tipo de trabajo, área geográfica, el clima, la
cadenadas por sustancias de origen inorgáni- estación del año, las costumbres locales y el
co. Algunos autores prefieren considerarlas hábito de fumar(3-4). Otro dato a tener en cuen-
como un síndrome o un grupo de enfermeda- ta es que en muchas ocasiones los casos de
des que comparten alteraciones inmunológicas, AAE de intensidad leve o subclínica a menu-
citológicas e histológicas similares, con inde- do son infradiagnosticados y confundidos con
pendencia del antígeno involucrado, lo que infecciones virales o asma.
sugiere una patogenia común. El pulmón del granjero(5-7) (PG) y la enfer-
La forma de presentación y la historia natu- medad del pulmón de cuidador de aves(8-10)
ral de la enfermedad también variará en fun- (PCA) son posiblemente las AAE mejor cono-
ción de la intensidad, frecuencia y duración cidas y más frecuentes. La prevalencia entre
de la exposición al antígeno responsable. En granjeros ronda entre el 0,4 y el 7%, es más
base a estas premisas se clasifican en tres for- frecuente en climas fríos y húmedos al final
mas clínicas: aguda, subaguda y crónica. La del invierno cuando los granjeros utilizan el
forma aguda se caracteriza por la aparición de heno almacenado para alimentar el ganado.
los síntomas pocas horas después de haber Otras AAE que ocupan un papel relevante en
tenido contacto con una concentración alta de España son la estipatosis(11-12) (esparto), la enfer-
antígenos en un paciente previamente sensi- medad de los trabajadores del nácar(13), la sube-
bilizado. La forma subaguda se debe a una rosis(14-15) y la AAE por isocianatos(16-17).
exposición continua o intermitente a una baja El tabaquismo parece que juega un papel
concentración del antígeno. La forma crónica protector en el desarrollo de esta enfermedad,
se debe a un contacto persistente o recurren- encontrando que la prevalencia es mayor en
te con el antígeno a muy baja concentración aquellas personas que no fuman(18,19). Esto tam-
y se diferencia de la forma subaguda por la bién ha sido descrito en otras enfermedades
presencia de fibrosis. Se han propuesto otras granulomatosas como la sarcoidosis. Los meca-
clasificaciones pero, dada la gran variabilidad nismos inmunológicos por los cuales las per-
de presentaciones y de curso, ninguna clasifi- sonas que fuman tienen un riesgo menor de
cación ha sido del todo satisfactoria(2). desarrollar este síndrome no son bien cono-
cidos. Sin embargo, cuando una persona que
EPIDEMIOLOGÍA fuma desarrolla una AAE tiene una mayor pre-
No conocemos con exactitud la prevalen- disposición a que la enfermedad sea más gra-
cia ni la incidencia de las neumonitis por hiper- ve y cronifique.

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C. ALMONACID SÁNCHEZ

ETIOLOGÍA En la patogénesis de esta enfermedad se

La AAE tiene una clara relación con la expo- han implicado dos mecanismos de hipersen-
sición del paciente a un antígeno que en per- sibilidad según la clasificación de Coombs y
sonas susceptibles desencadena una reacción Gell. El tipo III, mediado por la formación de
inmune anormal que da origen a la enferme- inmunocomplejos antígeno-anticuerpo, sobre
dad. Existe una clara relación con determi- todo del tipo IgG. Estos inmunocomplejos van
nados tipos de trabajos y aficiones. El origen a intervenir en la activación del complemen-
más frecuente de los Ag son las proteínas séri- to. La respuesta de anticuerpos no es suficiente
cas, excrementos, paja, cereales, maderas, ali- para causar la enfermedad y se requiere tam-
mentos, pieles, etc. En resumen, proteínas de bién una respuesta citotóxica de linfocitos
procedencia animal y vegetal, microorganis- CD8+.
mos (hongos, bacterias y protozoos), así como El segundo mecanismo implicado es el
los productos orgánicos de bajo peso molecu- tipo IV o mediado por células con predomi-
lar. En la actualidad se conocen multitud de nio de linfocitos, sobre todo del tipo Th1, que
agentes responsables de desencadenar este es responsable de la alveolitis linfocitaria y de
cuadro y es frecuente que se vayan añadien- la formación de granulomas. En las prime-
do nuevos agentes a la lista conforme avanza ras 48 horas existe un predominio de neu-
el tiempo. trófilos (alveolitis neutrofílica) que posterior-
Las poblaciones con mayor exposición y mente pasará a ser linfocitaria. Al estudiar
por lo tanto riesgo de desarrollar una AAE son: el fenotipo de los linfocitos encontramos que,
los granjeros, profesiones que tienen contac- si bien la proporción de CD4+ y CD8+ está
to con aguas contaminadas, sistemas de ven- aumentada, el número de CD8+ es mayor
tilación, cuidadores de aves, veterinarios, pro- que el de CD4+, siendo el cociente CD4/CD8
cesado y carga de cereales, industria textil y menor de uno. En la personas sensibilizadas
de plásticos. En la tabla 1 se resumen los antí- pero asintomáticas también se observa en el
genos más relevantes. lavado broncoalveolar una alveolitis linfocita-
ria con predominio de CD8+, pero el por-
PATOGENIA centaje de CD4+ es menor en este grupo y
Para que se produzca la reacción inmuno- la respuesta in vitro frente a antígenos espe-
lógica las partículas tienen que depositarse en cíficos es menor comparado con los pacien-
los bronquiolos terminales y alveolos. Sólo las tes que sí desarrollan la enfermedad. Un
partículas de un tamaño inferior a 5 micras recuento elevado de neutrófilos (pasadas las
van a ser capaces de alcanzar estas regiones primeras 48 horas) y de CD4+ en el lavado
y la intensidad del estímulo inmunológico se ha relacionado con un mayor riesgo de
dependerá del número de partículas que se desarrollar fibrosis pulmonar(22). Otras célu-
inhalen. El número de partículas inhaladas las implicadas son los macrófagos, mastoci-
estará determinado por la concentración tos, linfocitos citotóxicos y las células gigan-
ambiental de partículas en la atmósfera y la tes multinucleadas(23).
duración de la exposición. Algunos autores Las citocinas y quimiocinas proinflama-
defienden que ha de existir un umbral míni- torias activan los macrófagos alveolares,
mo de exposición para que exista una res- aumentan el número de linfocitos, sobre todo
puesta inmune, desencadenándose una sen- del tipo CD8+, estimulan el desarrollo de gra-
sibilización previa antes del desarrollo de los nulomas y en ocasiones de fibrosis pulmonar.
síntomas y signos de la enfermedad. No obs- El interferón gamma (IFN-γ) es esencial para
tante ha de tenerse en cuenta que la sensibi- el desarrollo de la alveolitis y la interleucina
lización frente a un antígeno no siempre se 10 (IL-10) parece que modula la gravedad de
acompaña de la aparición de síntomas(20-21). la enfermedad. El factor de necrosis tumoral

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ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

TABLA 1. Antígenos más relevantes implicados en la alveolitis alérgica extrínseca

Fuente del antígeno Antígeno Enfermedad
Heno enmohecido S. rectivirgula, T. vulgaris Pulmón del granjero
Bagazo enmohecido T. vulgaris Bagazosis
Abono para champiñones S. rectivirgula, T. vulgaris Pulmón del cultivador de setas
Corcho enmohecido P. frecuentans Suberosis
Corteza de arce húmeda C. corticale Enf. descortezadores de arce
Esparto A. fumigatus Estipatosis
Serrín de sequoia Graphium, Pu. pullulans Sequoiosis
Pulpa de madera Alternaria Enf. trabajadores de la pulpa de madera
Cebada enmohecida A. clavatus y fumigatus Enf. de los trabajadores de la malta
Paja enmohecida A. versicolor Aspergilosis alérgica
Sueros, proteínas y T. vulgaris Pulmón del cuidador de aves
excrementos de aves
Harina de trigo Sitophilus granarius Enfermedad de los molineros
Soja Polvo de soja AAE por polvo de soja
Grano de café Polvo de grano de café AAE por polvo de grano de café
Pimentón molido Mucor AAE por polvo de pimentón
Moho de queso P. casei. Acarosiro Pulmón de los lavadores de queso
Tabaco Aspergillus Enf. de los procesadores de tabaco
Basura de plantas Streptomyces albus Enf. de los trabajadores de fertilizantes
Embutidos humedecidos Penicillium. Aspergillus Pulmón de limpiadores de embutidos
Harina de pescado Harina de pescado Pulmón de los trabajadores de harina
de pescado
Acondicionadores, Termoactinomyces Alveolitis por acondicionadores
humidificadores Proteínas de protozoos de aire
Caña de azúcar Termoactinomyces Pulmón de los cultivadores de caña
de azúcar
Mezcla de Burdeos Solución de sulfato de cobre Pulmón de los rociadores de viñas
Pieles de astracán y zorro Polvo de la piel Pulmón de los peleteros
Detergentes enzimáticos Bacillus subtilis Pulmón de los detergentes
Pinturas, espumas y Isocianatos, colofonia, AAE del pintor
adhesivos Anh. ftálicos y trimetílico
Plásticos Plásticos, colofonia Pulmón de trabajadores de plástico

S: Saccharopolyspora (previamente denominada Micropolyspora faeini). T: Termoactinomyces. P: Penici-

llium. C: Cryptostroma. A: Aspergillus. Pu: Pullularia59.

alfa (TNF-α) y el factor transformador del cre- el desarrollo de fibrosis pulmonar en la fase
cimiento beta (TGF-β) se han relacionado con crónica de la enfermedad(24,25) (Fig. 1).

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RH tipo III RH tipo IV

Reacción mediada por inmunocomplejos Respuesta mediada por células T

Ag

Célula plasmática Linfocito T activado

Ig Macrófago alveolar
(célula presentadora de Ag)

Inmunocomplejos

Activación del Atracción neutrófilos, Alveolitis Formación AAE

complemento macrófagos y LT linfocíticas de granulomas
Regresión Fibrosis

FIGURA 1. Reacciones inmunológicas implicadas en la patogenia de la AAE. RH: reacción de hipersensi-

bilidad. Ig: inmunoglobulinas. Ag: antígenos(59).

El número total de mastocitos también está No todos los individuos expuestos des-
aumentado y suelen aparecer degranulados. Se arrollan la enfermedad, pudiendo existir cier-
ha sugerido que un recuento mayor del 3% es ta predisposición genética; sin embargo, estas
particularmente sugestivo de AAE(26). Se ha rela- investigaciones no han sido aclaratorias. Se
cionado el reclutamiento de estas células con ha descrito en la enfermedad del cuidador de
la intensidad de la linfocitosis, el infiltrado inters- aves un aumento de la frecuencia de HLA-
ticial y el deterioro de la función pulmonar(27). DRB1*1305 y HLA-DQB1*0501, un descen-
También se han descrito alteraciones en la so de HLA-BRB1*0802 y un aumento de la
composición del surfactante pulmonar con frecuencia del polimorfismo del gen promo-
aumento de la proteína A(28) y de la interacción tor del TNF-alfa TNF-2-308(24). Otros polimor-
de los componentes del surfactante con los fismos que se han implicado son los relacio-
macrófagos alveolares estimulando la alveo- nados con el inhibidor tisular de la
litis(29-30). metaloproteinasa 333 . En pacientes diagnos-
En sujetos sensibilizados la aparición de ticados de AAE tipo estival se ha encontrado
AAE puede verse precipitada por reacciones una prevalencia aumentada de HLA-DQw3(34).
inflamatorias inespecíficas, como infecciones Se han descrito formas familiares de AAE, sin
virales o bacterianas, lo que explica que cier- embargo las investigaciones genéticas reali-
tos sujetos puedan desarrollar la enfermedad zadas han fallado a la hora de confirmar la
después de un largo período de contacto con existencia de factores hereditarios para la
el antígeno, en los que ha existido un equili- AAE(35-38). Otros estudios no han encontrado
brio entre el sistema inmune y el agente cau- asociación entre el tipo de HLA y el tipo de
sal sin la presencia de síntomas(31-32). AAE.

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ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

ANATOMÍA PATOLÓGICA del tipo de neumonía intersticial no específi-

Las AAE son a menudo difíciles de dia- ca o neumonía intersticial usual. De hecho
gosticar ya que las manifestaciones clínicas no estos patrones son más frecuentes en las for-
son específicas y los hallazgos radiológicos e mas crónicas de la enfermedad siendo menos
histológicos pueden parecerse al de otras enfer- frecuente el hallazgo de bronquiolitis oblite-
medades intersticiales difusas o que afecten a rante con neumonía organizada(41).
la pequeña vía aérea(39).
Las alteraciones tisulares que podemos obser- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
var en la AAE estará en función de que se trate La AAE se comporta como un síndrome
de un cuadro agudo, subagudo o crónico. Si bien clínico complejo que varía en su presentación
esta clasificación es de ayuda, los pacientes a inicial y evolución clínica. Como ya hemos
menudo comparten hallazgos con frecuencia mencionado antes se han hecho varios inten-
subagudos y crónicos. La reacción inflamatoria tos de clasificar las AAE; por su sencillez,
en la AAE afecta a los alveolos, los bronquiolos hemos seguido el modelo clásico. No se cono-
terminales e intersticio pulmonar. En la fase agu- cen con exactitud los factores que determinan
da de la enfermedad predomina el infiltrado de la presentación clínica inicial y el curso de la
neutrófilos en bronquiolos y alveolos y puede enfermedad pero es probable que estén impli-
verse un patrón de daño alveolar difuso con uni- cadas las características de la exposición, las
formidad temporal de las lesiones. características del antígeno y los factores modu-
En la fase subaguda los hallazos anato- ladores que controlan la respuesta inmune del
mopatológicos clásicos se caracterizan por una individuo(42).
alveolitis y bronquiolitis con formación de gra- La forma de presentación aguda de la AAE
nulomas. Es característica la presencia de un es la más fácil de reconocer por la estrecha
infiltrado intersticial linfocitario con distribu- relación temporal de exposición al antígeno y
ción focal y peribronquiolar. También existe aparición de los síntomas. Se caracteriza por
un aumento del número de otras células infla- la aparición de los síntomas a las pocas horas
matorias como histiocitos, PMN y células plas- después de haber tenido contacto con una con-
máticas. El acúmulo de células inflamatorias centración alta de antígenos en un paciente
a este nivel se ha relacionado en un porcen- previamente sensibilizado. El paciente comien-
taje significativo de pacientes con una dismi- za con tos seca, disnea progresiva, opresión
nución del calibre de los bronquiolos dando torácica, fiebre y escalofríos. En la exploración
lugar a una bronquiloitis obliterante asociada física destaca un aumento de la frecuencia car-
a neumonía organizada(39). En el espacio alve- diaca y respiratoria; en la auscultación pul-
olar existe un infiltrado con características simi- monar suelen apreciarse estertores crepitan-
lares, con predominio de linfocitos y en las oca- tes difusos y es raro oir sibilantes. Estos
siones, que se desarrolla la bronquiolitis es síntomas alcanzan su máxima expresión entre
característico un aumento del número de las 6 y 24 horas del contacto y se resuelven en
macrófagos espumosos. Otro hallazgo carac- pocos días si cesa el contacto con el antíge-
terístico de esta enfermedad es la existencia no responsable. La resolución clínica y la radio-
de granulomas de pequeño tamaño formados lógica completa pueden durar varias semanas.
por histiocitos y/o células gigantes multinu- Suelen confundirse con una infección viral o
cleadas. Suelen estar peor definidos que en bacteriana. Los síntomas suelen reaparecer si
otras enfermedades granulomatosas como la se produce una nueva exposición al antíge-
sarcoidosis y no tienen necrosis central como no(42).
los granulomas de la tuberculosis(40). La forma de presentación subaguda es más
En algunos pacientes con AAE se pueden insidiosa, la disnea se manifiesta progresiva-
detectar otros tipos de patrones intersticiales mente a lo largo de semanas o meses. La expo-

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sición al antígeno suele ser de mayor duración DIAGNÓSTICO

y frecuencia pero de menor intensidad. Los La AAE es a menudo difícil de diagnosti-
síntomas más habituales además de la disnea car porque las manifestaciones clínicas no son
son la tos productiva, febrícula, astenia, ano- específicas y los patrones radiológicos, fun-
rexia, pérdida de peso y malestar general. Exis- cionales e histológicos, pueden simular otras
te un aumento de la frecuencia respiratoria, enfermedades intersticiales difusas(39).
estertores crepitantes difusos en la ausculta- El diagnóstico de las AAE se debe basar en
ción pulmonar. La resolución del cuadro lleva la anamnesis exhaustiva, con evidencia de
más tiempo que la forma aguda(42). exposición pasada o presente a un antígeno y
La forma crónica puede ser consecuencia establecer la relación de los síntomas y la expo-
de la evolución de la forma aguda/subaguda sición al antígeno (Fig. 2). Existen una serie de
de la enfermedad o bien se puede llegar a ella datos clínicos, radiológicos, funcionales, inmu-
sin necesidad de presentar formas agudas de nológicos y citohistológicos que la pueden suge-
la misma. Se caracteriza por presentar tos, rir, si bien no son patognomónicos de AAE
disnea progresiva hasta hacerse de reposo y (Tabla 2)(1).
un cuadro constitucional con ausencia de fie-
bre. Las acropaquias suelen ser infrecuentes Pruebas de laboratorio
si bien en algunas series de PCA se han des- Los hallazgos de laboratorio no son espe-
crito hasta en un 50% de los afectados. Pre- cíficos en ninguna de las formas de presen-
sencia de crepitantes a la auscultación pul- tación. En la forma aguda suele haber leuco-
monar(42,43). citosis, aumento de la VSG, la PCR y de la LDH.
Selman propuso una clasificación que enfa- Existe un aumento de la fracción gamma en
tiza la naturaleza dinámica de la enfermedad el proteinograma y de todas las inmunoglo-
y permite ver la evolución de los diferentes bulinas a excepción de la IgE(44,45).
patrones clínicos en el tiempo(2). Se divide tam- La detección de precipitinas séricas o de
bién en tres patrones clínicos: agudo progre- anticuerpos específicos (IgG) frente al antí-
sivo, agudo intermitente no progresivo y enfer- geno mediante técnicas de difusión simple
medad recurrente no aguda. La forma aguda o ELISA tiene una relevancia clínica cuestio-
progresiva experimenta los síntomas después nable pues sirven como marcador de expo-
de la exposición al antígeno y éstos progresan sición, pero carecen de especificidad como
conforme tienen nuevos contactos, el pacien- para tener valor diagnóstico por estar tam-
te reconoce el origen y para la exposición. La bién presentes en aproximadamente la mitad
forma aguda intermitente no progresiva tiene de los sujetos expuestos asintomáticos. La
los síntomas de la forma clásica aguda pero preparación de los antígenos utilizados no
de menor intensidad. Muchos de estos sujetos está estandarizada o puede existir un error
siguen expuestos al antígeno y paradójica- en la identificación de los mismos y por ello
mente los síntomas son menos graves en las un informe negativo no excluye la enferme-
exposiciones sucesivas con el resultado de un dad(45-47).
cuadro clínico de larga evolución que se esta- Se han utilizado pruebas cutáneas de tipo
biliza sin deterioro clínico ni de la función pul- inmediato y retardado para detectar sensibili-
monar durante años. En la enfermedad recu- dad a los antígenos sospechosos pero en la
rrente no aguda los síntomas son de naturaleza actualidad no se consideran útiles en el diag-
inespecífica, crónicos y la ausencia de una rela- nóstico pues su especificidad es baja debido a
ción temporal con la exposición al antígeno que los extractos de agentes que se han utili-
puede conducir a un retraso en el diagnóstico. zado producen reacciones inespecíficas que
Esta forma equivale a la forma crónica clásica no quiere decir que el sujeto esté sensibiliza-
de la enfermedad. do al antígeno(39).

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Clínica - Rx Tx - PFT compatibles con EPID

Exposición conocida a Ag y Ab séricos positivos

SÍ NO

Evitación de Ag LBA

Mejoría Linfocitos > 40% Linfocitos < 40%

SÍ NO Prueba BPE

AAE
SÍ NO Prueba BPE

AAE

FIGURA 2. Evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de alveolitis alérgica extrínseca. Ag: antí-
genos. Ab: anticuerpos precipitantes. LBA: lavado broncoalveolar. BPE: broncoprovocación específica. BTB:
biopsia transbronquial. BP: biopsia pulmonar(59).

Pruebas de imagen La radiografía de tórax suele evolucionar hacia

En la forma de presentación aguda el patrón su resolución una vez que se retira la exposi-
radiológico característico es un patrón inters- ción al antígeno si bien puede llegar a tardar
ticial micronodular difuso con predominio en semanas en resolverse por completo(48-50).
lóbulos inferiores y medios. El acúmulo de En la enfermedad subaguda el patrón más
micronódulos si es muy numeroso puede simu- característico de la radiografía de tórax es el
lar áreas de consolidación alveolar. Sin embar- micronodular junto con áreas en vidrio des-
go la radiografía de tórax puede ser normal lustrado, de distribución difusa pero con pre-
entre un 10 y un 33% de los casos. La TC de dominio en las regiones medias y superiores.
tórax es más sensible que la radiografía de tórax En la TC es típica, además de las previamen-
convencional, mostrando imágenes patológi- te mencionadas, la presencia de un patrón focal
cas en pacientes con síntomas y la radiografía en mosaico causado por áreas de vidrio des-
de tórax es normal. En la TC se aprecia un lustrado asociadas a áreas de atrapamiento
patrón micronodular similar al que se veía en aéreo en los cortes en espiración. En ocasio-
la radiografía de tórax con áreas bilaterales ate- nes se ha descrito un patrón de enfisema. Las
nuadas en vidrio deslustrado y pequeñas opa- opacidades en vidrio deslustrado se han rela-
cidades nodulares centrolobulillares (Fig. 3-B). cionado con la presencia de neumonitis inters-

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C. ALMONACID SÁNCHEZ

TABLA 2. Criterios diagnósticos de las alveolitis alérgicas extrínsecas(1)

Criterios mayores Criterios menores
• Síntomas compatibles con AAE • Crepitantes bibasales
• Evidencia de exposición al antígeno sospechoso • DLCO disminuida
o detección de anticuerpos en suero o LBA
frente a este antígeno
• Hallazgos compatibles en la radiografía de • Hipoxemia en reposo o en las pruebas
tórax o TACAR de esfuerzo
• LBA con linfocitosis
• Histología compatible con AAE
• Prueba de provocación bronquial positiva
LBA: lavado broncoalveolar; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución; DLCO: capacidad
de transferencia pulmonar de CO.

A B

FIGURA 3. TAC correspondiente a dos pacientes con AAE y forma de presentación subaguda. A) Patrón
en mosaico, presencia de áreas con patrón en vidrio deslustrado combinado con áreas de radiolucencia
secundarias a atrapamiento aéreo por bronquiolitis, no existe engrosamiento de los septos ni distorsión
de las vías aéreas. B) Patrón micronodular bilateral, los nódulos son de distribución peribronquiolar y mal
definidos con aéreas de vidrio deslustrado típico de las formas de presentación aguda y subaguda.

ticial linfocítica difusa y en menor grado con co (Fig. 3-A), áreas de vidrio deslustrado y nódu-
zonas de neumonía organizada. Los nódulos los centrilobulares son muy sugerentes de AAE.
mal definidos centrolobulares pueden ser cau- No obstante, la AAE aguda o subaguda es indis-
sados por la bronquiolitis y la distribución peri- tinguible en multitud de ocasiones de la neu-
bronquiolar de la neumonitis intersticial o áre- monía intersticial descamativa y otras EPID,
as focales de neumonía organizada. La por ello es fundamental la realización de otras
bronquiolitis puede ser la responsable de la obs- pruebas para confirmar el diagnóstico(48-50).
trucción de las vías aéreas de pequeño tama- En la forma crónica los hallazgos de la radio-
ño y de las imágenes de atrapamiento aéreo e grafía de tórax convencional pueden simular
imagen en mosaico que se ven en la TC en espi- los de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), apre-
ración. La combinación de patrón en mosai- ciándose cambios fibróticos asociados a pérdi-

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ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

TABLA 3. Criterios diagnósticos en la

prueba de provocación bronquial(1)
1. Disminución > 15% de la FVC o > 20% de
la DLCO
2. Disminución entre el 10-15% de la FVC y
además uno de los siguientes criterios:
– Aumento ≥ 20% de neutrófilos en sangre
periférica
– Cambios radiográficos evidentes
– Disminución de la SaO2 > 3 mmHg
FIGURA 4. TAC de un paciente con AAE cronifi- – Síntomas clínicos (temperatura corporal
cada en la que se aprecia distorsión de las vías aére- > 0,5º C respecto a la basal, tos, disnea,
as, bronquiectasias por tracción, áreas de panal, artromialgias, opresión pretorácica, crepi-
engrosamiento reticular intralobular y septal, que tantes)
indica fibrosis irreversible. También existe algún 3. Disminución de la FVC aunque sea menor
área con patrón en vidrio deslustrado. del 10% si va acompañada de al menos tres
de los criterios enumerados en el apartado 2
FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad
da de volumen. En la TC de tórax suele coe- de transferencia pulmonar de CO; SaO2: satura-
xistir un patrón compatible con fibrosis, patrón ción basal de oxígeno.
reticular, distorsión del parénquima pulmonar,
panal y bronquiectasias por tracción que sue-
len asociarse a imágenes de enfermedad sub- sibilidad pulmonar estática. El patrón restric-
aguda con áreas extensas de atenuación en tivo es el más frecuente, aunque en algunos
vidrio deslustrado y micronodulillar de 2 a 4 pacientes se ha descrito obstrucción de las vías
mm de diámetro (Fig. 4). El patrón reticular sue- aéreas de pequeño calibre, reflejado por el
le tener un predominio subpleural y de distri- hallazgo de atrapamiento aéreo y disminución
bución peribroncovascular, pero suele respetar de las velocidades de flujo mesoespiratorio,
las bases pulmonares al contrario de lo que pasa que puede ser debido a la bronquilitis(55).
en la FPI, si bien la TC en la mitad de los casos En pacientes con agudización grave o enfer-
no es de ayuda para diferenciar la AAE de la FPI medad avanzada se acompaña de un descen-
(NIU) o de la neumonía intersticial no específi- so de la presión arterial de oxígeno. Existe un
ca (NINE)(51-53). Otra lesión que se ha descrito en gradiente alveolo arterial de oxígeno aumen-
la TC de tórax es la presencia de enfisema leve tado bien en reposo o con el ejercicio(56).
a moderado, no estando claro si se debe a enfi- Las pruebas de provocación específica son
sema o sobreinsuflación lobulillar debido a la las más fiables para hacer el diagnóstico (Tabla
bronquiolitis presente en la AAE(54). 3)(1), tienen el inconveniente de que son una
técnica que no está estandarizada, es laborio-
Pruebas de función pulmonar sa y debe hacerse en un medio hospitalario
Estas pruebas son útiles para valorar el con el paciente ingresado, pudiendo sólo hacer-
deterioro funcional de la enfermedad o para se una provocación al día. Se realiza cuando
confirmar el mismo con pruebas de provoca- existe una sospecha clínica razonable y no
ción específica. En todas las formas de pre- se ha llegado al diagnóstico con la anamnesis,
sentación el patrón que predomina es el res- radiología de tórax, anticuerpos precipitan-
trictivo. Se acompaña de una disminución de tes que demuestren la exposición y el LBA;
la capacidad de difusión pulmonar para el también se realizan por motivos legales y con
monóxido de carbono (DLCO) y de la disten- fines de investigación clínica(57).

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C. ALMONACID SÁNCHEZ

Lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia matosis de Wegener o de Churg-Strauss y otras

transbronquial (BTB) vasculitis, las inducidas por drogas, las neu-
Todos los pacientes con AAE presentan alte- moconiosis, sarcoidosis y beriliosis(39,59).
raciones en el LBA de tal manera que un LBA
normal excluye el diagnóstico de AAE. Es el TRATAMIENTO
método más sensible. En la forma de presen- Lo más importante del tratamiento es el
tación aguda en las primeras 48-72 horas pue- diagnóstico precoz y evitar el contacto con el
de predominar la neutrofilia pasando poste- antígeno responsable, ya sea evitando la expo-
riormente a un predominio de linfocitos. En la sición mediante medidas de protección perso-
forma subaguda existe predominio de linfoci- nal o eliminando el antígeno del medio laboral
tos CD8 en el LBA con un cociente CD4/CD8 cuando sea posible. Se han utilizado desinfec-
menor de uno y en las biopsias transbron- tantes para eliminar el antígeno del medio; la
quiales pueden observarse granulomas y bron- utilización de mascarillas homologadas con fil-
quiolitis linfocítica asociada o no a neumonía tros también pueden ser de utilidad, así como
organizada. El perfil citológico y el histológico modernizar las técnicas agrícolas con métodos
son característicos aunque no patognomóni- de secado de la paja para evitar la humedad. Es
co, como ya explicó previamente(58). importante la educación del personal, infor-
marles de los factores de riesgo y enseñarles
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a detectar precozmente los síntomas, así como
El diagnóstico diferencial de la forma agu- adoptar las medidas para evitar el contacto(39,60).
da de la AAE incluye los procesos infecciosos En las formas agudas, muy sintomáticas
(neumonía bacteriana o viral, infecciones por y/o con deterioro progresivo de las pruebas de
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumo- función pulmonar, se ha indicado el uso de cor-
niae, TBC miliar, neumonía eosinófila aguda o ticoesteroides sistémicos. El esquema tera-
crónica y reacciones a fármacos, entre otras. péutico es similar al utilizado en otras EPID al
Las fiebres inhaladas, entre las que desta- usar una pauta de 1 mg/kg/día durante un
ca el síndrome tóxico causado por polvo orgá- periodo de 4 semanas seguido de una reduc-
nico, también llamado fiebre del grano, pul- ción gradual hasta alcanzar una dosis de man-
món del silo o micotoxicosis pulmonar. La tenimiento de 10-15 mg/día hasta que el
clínica es semejante pero en el LBA predomi- paciente se haya curado o bien no haya una
na la neutrofilia, no se acompaña de cambios respuesta objetivable al tratamiento. El único
en la radiografía de tórax, el daño pulmonar ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con-
no es permanente y no existe sensibilidad pre- trolado con placebo, muestra una resolución
via, con ausencia de anticuerpos séricos. algo más rápida de algunas anormalidades
Otras enfermedades que han de barajarse radiológicas y de las pruebas de función pul-
en el diagnóstico diferencial son el asma y la monar(61). Sin embargo, a largo plazo no se
EPOC que pueden verse agravadas por irritan- encontraron diferencias con el grupo control
tes inespecíficos del material orgánico inhalado. y la recurrencia de la enfermedad es mayor
El diagnóstico de la forma subaguda y de en los que recibieron tratamiento con corti-
la crónica de la AAE es más complejo debido coides. Algunos autores han encontrado mejo-
a la dificultad de establecer la relación tem- ría de los síntomas, tos y opresión torácica,
poral con la exposición al antígeno. Dentro del con el uso de corticoesteroides inhalados(62).
diagnóstico diferencial se incluyen el resto de Reciban o no tratamiento farmacológico,
enfermedades pulmonares intersticiales difu- es necesario un control y seguimiento médi-
sas (EPID), en especial la fibrosis pulmonar co de los pacientes a largo plazo, con evalua-
idiopática, las asociadas a enfermedades del ción de la clínica, pruebas de función pulmo-
tejido conectivo (LES, AR, otras), la granulo- nar respiratoria y radiografía de tórax(63,64).

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ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO cific antibodies to pigeon serum and bloom

El pronóstico de la enfermedad suele estar antigens by enzyme linked immunosorbent
assay in pigeon breeder's disease. Occup Envi-
relacionado con la forma de presentación. Una
ron Med. 2000; 57: 159-64.
exposición constante, prolongada y de baja
9. Christensen LT, Schmidt CD, Robbins L. Pige-
intensidad tiene un peor pronóstico que la expo- on breeders' disease--a prevalence study and
sición intermitente y a altas concentraciones review. Clin Allergy. 1975; 5 (4): 417-30.
ya que esta última se diagnostica antes(65,66). 10. Hendrick DJ, Faux JA, Marshall R. Budgerigar-
Diferentes publicaciones parecen coincidir fancier's lung: the commonest variety of aller-
en que el pronóstico suele ser bueno si se reco- gic alveolitis in Britain. SO Br Med J. 1978; 2
noce la enfermedad en un estadio temprano y (6130): 81-4.
se elimina la exposición al antígeno de forma 11. Hinojosa M, Fraj J, De la Hoz B, Alcázar R, Suei-
precoz. Si el contacto con el antígeno persiste ro A. Hypersensitivity pneumonitis in workers
exposed to esparto grass (Stipa tenacissima)
hasta una tercera parte de las personas que de- fibers. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98 (5
sarrollan la enfermedad evolucionan a un esta- Pt 1): 985-91.
do de fibrosis pulmonar con deterioro clínico, 12. Hinojosa M. Stipatosis or hypersensitivity pneu-
radiológico y funcional permanente(67,68). Estas monitis caused by esparto (Stipa tenacissima)
formas crónicas, una vez que se han desarro- fibers. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;
llado, implican un peor pronóstico incluso cuan- 11 (2): 67-72.
do se evita el contacto con el antígeno. 13. Orriols R, Aliaga JL, Antó JM, Ferrer A, Her-
nández A, Rodrigo MJ, Morell F. High preva-
lence of mollusc shell hypersensitivity pneu-
BIBLIOGRAFÍA monitis in nacre factory workers. Eur Respir
1. Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, et al. Diag- J. 1997; 10 (4): 780-6.
nóstico y tratamiento de las enfermedades pul- 14. Delgado L, Cuesta C, Winck JC, Sapage JM,
monares intersticiales difusas. Arch Bronco- Moura e Sá J, Fleming Torrinha JA. La subero-
neumol. 2003; 39: 580-600. sis: implicación de los mastocitos broncoal-
2. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. En: veolares en la génesis de la afectación inters-
King TE Jr, Schwarz MI, eds. Interstitial lung ticial. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 71-8.
disease. 4ª ed. B.C. Canadá: Decker, Hamil- 15. Morell F, Roger À, Cruz MJ, Muñoz X, Rodrigo
ton ON; 2003. p. 452. MJ. Clinical Study and New Etiologic Agents
3. Rose C, King TE Jr. Controversies in hyper- in a Series of Eight Patients. Suberosis. Chest.
sensitivity pneumonitis. Am Rev Respir Dis. 2003; 124: 1145-52.
1992; 145: 1.
16. Baur X. Hypersensitivity pneumonitis (extrin-
4. López M, Salvaggio JE. Epidemiology of hyper- sic allergic alveolitis) induced by isocyanates.
sensitivity pneumonitis/allergic alveolitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology,
Monogr Allergy. 1987; 21: 70-86. 95 (5): 1004-10.
5. Terho EO, Husmank K, Vohlonen I. Prevalence 17. Seldén AI, Belin L, Wass U. Isocyanate expo-
e incidence of chronic bronchitis and farmer´s sure and hypersensitivity pneumonitis--report
lung with respect to age, sex, atopy and smo- of a probable case and prevalence of specific
king. Eur J Respir Dis Suppl. 1987; 152: 19-28. immunoglobulin G antibodies among exposed
6. Lalancette M, Carrier G, Laviolette M, Ferland individuals. Scand J Work Environ Health.
S, Rodrique J, Begin R, Cantin A, Cormier Y. 1989; 15 (3): 234-7.
Farmer's lung. Long-term outcome and lack 18. Arima K, Ando M, Ito K, Sakata T, Yamagu-
of predictive value of bronchoalveolar lavage chi T, Araki S, Futatsuka M. Effect of cigarette
fibrosing factors. Am Rev Respir Dis. 1993; smoking on prevalence of summer-type hyper-
148 (1): 216-21. sensitivity pneumonitis caused by Trichos-
7. Salvaggio JE . The identification of hypersen- poron cutaneum. Arch Environ Health. 1992;
sitivity pneumonitis. Hosp Pract (Off Ed). 1995; 47 (4): 274-8.
30 (5): 57-62, 65-6. 19. Baur X, Richter G, Pethran A, Czuppon AB,
8. Rodrigo MJ, Benavent MI, Cruz MJ, Rosell M, Schwaiblmair M. Increased prevalence of IgG-
Murio C, Pascual C, Morell F. Detection of spe- induced sensitization and hypersensitivity

113
MONOGRAFIA EPID ok -192p 3/7/08 08:31 Página 114

C. ALMONACID SÁNCHEZ

pneumonitis (humidifier lung) in nonsmokers 33. Woda BA. Hypersensitivity pneumonitis: an

exposed to aerosols of a contaminated air con- immunopathology review. Arch Pathol Lab
ditioner. Respiration. 1992; 59 (4): 211-4. Med. 2008; 132 (2): 204-5.
20. Morell Brotad F, Ruiz Manzano J, Orriols Mar- 34. Ando M, Hirayama K, Soda K, Okubo R, Ara-
tínez R. Pathogenesis of extrinsic allergic alve- ki S, Sasazuki T. HLA-DQw3 in Japanese sum-
olitis. Med Clín (Barc). 1981; 76 (3): 136-8. mer-type hypersensitivity pneumonitis indu-
21. Navarro C, Mejía M, Gaxiola M, Mendoza F, ced by Trichosporon cutaneum. Am Rev Respir
Carrillo G, Selman M. Hypersensitivity pneu- Dis. 1989; 140 (4): 948-50.
monitis : a broader perspective. Treat Respir 35. Moreno-Ancillo A, Domínguez-Noche C, Car-
Med. 2006; 5 (3): 167-79. men Gil-Adrados A, Cosmes PM. Familial pre-
22. Pardo A, Barrios R, Gaxiola M, et al. Increase sentation of occupational hypersensitivity
of Lung Neutrophils in Hypersensitivity Pneu- pneumonitis caused by aspergillus-contami-
monitis Is Associated with Lung Fibrosis. Am nated esparto dust. Allergol Immunopathol
J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1698-704. (Madr). 2003; 31 (5): 294-6.
23. Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneu- 36. Ceviz N, Kaynar H, Olgun H, Onba O, Misirli-
monitis: current concepts and future questions. gil Z. Pigeon breeder's lung in childhood: is
J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5): 661-70. family screening necessary? Pediatr Pulmo-
24. Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis. Curr nol. 2006; 41 (3): 279-82.
Opin Pulm Med. 2004; 10 (5): 401-11. 37. Hirakata Y, Katoh T, Ishii Y, Kitamura S, Sugi-
25. Yi ES. Hypersensitivity pneumonitis.Crit Rev yama Y.Trichosporon asahii-induced asthma
Clin Lab Sci. 2002; 39 (6): 581-629. in a family with Japanese summer-type hyper-
26. Moisés JA, Xaubet A, Agustí C, Picado C, Marín sensitivity pneumonitis. Ann Allergy Asthma
A, Agustí-Vidal A. Significance of the presence Immunol. 2002; 88 (3): 335-8.
of mastocytes in bronchoalveolar lavage in the 38. Shigematsu M, Nagai S, Nishimura K, Izumi T,
diagnostic evaluation of diffuse interstitial lung Eklund AG, Grunewald J. Summer-type hyper-
diseases Med Clín (Barc). 1989; 92 (12): 454-6. sensitivity pneumonitis. T-cell receptor V gene
27. Delgado L, Cuesta C, Winck JC, Sapage JM, usage in BALF T-cells from 3 cases in one
Moura e Sá J, Fleming Torrinha JA. Suberosis: family. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1998;
involvement of bronchoalveolar mastocytes 15 (2): 173-7.
in the genesis of interstitial involvement. Arch 39. American Thoracic Society, European Respi-
Bronconeumol. 1999; 35 (2): 71-8. ratory Society. American Thoracic Society/Euro-
28. Hamm H, Lührs J, Guzmán y Rotaeche J, Cos- pean Respiratory Society international multi-
tabel U, Fabel H, Bartsch W. Elevated surfactant disciplinary consensus classification of the
protein A in bronchoalveolar lavage fluids from idiopathic interstitial pneumonias. Am J Res-
sarcoidosis and hypersensitivity pneumonitis pir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.
patients. Chest. 1994; 106 (6): 1766-70. 40. Ohtani Y, Saiki S, Kitaichi M, et al. Chronic
29. Israël-Assayag E, Cormier Y. Surfactant modi- bird fancier's lung: histopathological and cli-
fies the lymphoproliferative activity of macro- nical correlation. An application of the 2002
phages in hypersensitivity pneumonitis. Am J ATS/ERS consensus classification of the idio-
Physiol. 1997; 273 (6 Pt 1): L1258-64. pathic interstitial pneumonias. Thorax. 2005;
60: 665-71.
30. Günther A, Schmidt R, Nix F, Yabut-Pérez M,
Guth C, Rosseau S, et al. Surfactant abnor- 41. Silva CI, Churg A, Müller NL. Hypersensiti-
malities in idiopathic pulmonary fibrosis, vity pneumonitis: spectrum of high-resolution
hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis. CT and pathologic findings. AJR Am J Roent-
Eur Respir J. 1999; 14 (3): 565-73. genol. 2007; 188 (2): 334-44.
31. Cormier Y, Israël-Assayag E. The role of viru- 42. Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G, et al. Hyper-
ses in the pathogenesis of hypersensitivity sensitivity pneumonitis: current concepts. Eur
pneumonitis. Curr Opin Pulm Med. 2000; 6 Respir J 2001; 18 Suppl. 32: 81-92.
(5): 420-3. 43. Churg A, Muller NL, Flint J, Wright JL. Chronic
32. Dakhama A, Hegele RG, Laflamme G, Israël- hypersensitivity pneumonitis. Am J Surg Pathol.
Assayag E, Cormier Y. Common respiratory 2006; 30 (2): 201-8.
viruses in lower airways of patients with acu- 44. Bartorelli G, Bocchino V, Olivieri D. Hyper-
te hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir sensitivity Pneumonitis. Eur Respir Mon. 2000;
Crit Care Med. 1999; 159 (4 Pt 1): 1316-22. 14: 120-36.

114
MONOGRAFIA EPID ok -192p 3/7/08 08:31 Página 115

ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

45. Hinojosa M. Problemas diagnósticos en la neu- 57. Ramírez-Venegas A, Sansores R, et al. Utility
monitis por hipersensibilidad. Alergol Inmu- of a Provocation Test for Diagnosis of Chronic
nol Clín. 2000; 15: 1-15. Pigeon Breeder’s Disease. Am J Respir Crit Care
46. Mcsharry C, Anderson K, Bourke SJ, Boyd G. Med Vol. 1998; 158: 862-69.
Takes your breath away-the immunology of 58. Lacasse Y, Fraser RS, et al. Diagnostic Accu-
allergic alveolitis. Clin Exp Immunol. 2002; racy of Transbronchial Biopsy in Acute Far-
128: 3-9. mer’s Lung Disease. Chest. 1997; 112: 1459-
47. Wild LG, López M. Hypersensitivity Pneumo- 65.
nitis: A Comprehensive Review. J Invest Aller- 59. Almonacid C. Alveolitis Alérgica Extrínseca.
gol Clin Immunol. 2001; 11: 3-15. Manual de Neumología y Cirugía torácica.
48. Glazer CS, Rose CS, Lynch DA. Clinical and Segunda edición. Madrid: Editores Médicos
radiologic manifestations of hypersensitivity SA; 2006. p. 971-80.
pneumonitis. J Thorac Imaging. 2002; 17 (4): 60. Venkatesh P, Wild L. Hypersensitivity pneu-
261-72. monitis in children: clinical features, diagno-
49. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Maller NL. sis, and treatment. 2005; 7 (4): 235-44.
Hypersensitivity pneumonitis: correlation of 61. Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Effect
individual CT patterns with functional abnor- of corticosteroid treatment on the recovery of
malities. Radiology. 1996; 199: 123-8. pulmonary function in farmer's lung. Am Rev
50. Travis WD, Colby TV, Koss MN, Rosado-de- Respir Dis. 1992; 145: 3-9.
Christenson ML, Maller NL, King TE Jr. Idio- 62. Tanaka H, Tsunematsu K, Nakamura N, Suzu-
pathic interstitial pneumonitis and other dif- ki K, Tanaka N, Takeya I, et al. Successful tre-
fuse parenchymal lung diseases. En: Atlas of atment of hypersensitivity pneumonitis cau-
nontumor pathology non-neoplastic disorders sed by Grifola frondosa (Maitake) mushroom
of the lower respiratory tract. Washington, DC: using a HFA-BDP extra-fine aerosol. 2004; 43
American Registry of Pathology and the Armed (8): 737-40.
Forces Institute of Pathology; 2002. p. 115-23. 63. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC,
51. Lynch DA, Newell JD, Logan PM, King TE Jr, Ando M, Morell F, et al. Clinical diagnosis of
Müller NL. Can CT distinguish hypersensitivity hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit
pneumonitis from idiopathic pulmonary fibro- Care Med. 2003; 168 (8): 952-8.
sis? AJR Am J Roentgenol. 1995; 165 (4): 807-11. 64. Martínez FJ, Keane MP. Update in diffuse
52. Sahin H, Brown KK, Curran-Everett D, Hale V, parenchymal lung diseases 2005. Am J Respir
Cool CD, Vourlekis JS, Lynch DA. Chronic Crit Care Med. 2006; 173 (10): 1066-71.
hypersensitivity pneumonitis: CT features com- 65. King TE Jr. Clinical advances in the diagnosis
parison with pathologic evidence of fibrosis and therapy of the interstitial lung diseases.
and survival. Radiology. 2007; 244 (2): 591-8. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172 (3): 268-
53. CT. Silva CI, Müller NL, Lynch DA, Curran-Eve- 79.
rett D, Brown KK, Lee KS, Chung MP, Churg 66. Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hub-
A. Chronic hypersensitivity pneumonitis: dif- bard R. Extrinsic allergic alveolitis: incidence
ferentiation from idiopathic pulmonary fibro- and mortality in the general population. QJM.
sis and nonspecific interstitial pneumonia by 2007; 100 (4): 233-7.
using thin-section CT. Radiology. 2008; 246
(1): 288-97. 67. Vourlekis JS, Schwarz MI, Cherniack RM,
Curran-Everett D, Cool CD, Tuder RM, et al.
54. Cormier Y, Brown M, Worthy S, Racine G, Maller The effect of pulmonary fibrosis on survival
NL. High-resolution computed tomographic cha- in patients with hypersensitivity pneumonitis.
racteristics in acute farmer's lung and in its Am J Med. 2004; 116 (10): 662-8.
followup. Eur Respir J. 2000; 16: 56-60.
68. Sahin H, Brown KK, Curran-Everett D, Hale
55. Gibson G.J. Interstitial lung diseases: pathophy- V, Cool CD, Vourlekis JS, Lynch DA. Chronic
siology and respiratory function. Eur Respir hypersensitivity pneumonitis: CT features
Mon. 2000; 14: 15-28. comparison with pathologic evidence of fibro-
56. Shuyler, M. The diagnosis of hypersensitivity sis and survival. Radiology. 2007; 244 (2):
pneumonitis. Chest. 1997: 111 (3): 534-6. 591-8.

115