Modelo TUTELA PARA RECLAMACIÓN DE SERVICIOS DE Salud

ACCIÓN DE TUTELA PARA RECLAMACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD
(Actualizado en Diciembre de 2015)

(Derecho Fundamental invocado: Vida. Derecho a la salud en conexidad con

la Vida.)

Señor
JUEZ…..Municipal / Circuito / Tribunal (REPARTO)
E. S. D.

(Nombre del titular del Derecho Fundamental) mayor de edad, vecina y
residente en esta ciudad, identificada con la C. C No………….de………., ante
Ud. respetuosamente promuevo acción de tutela contra la EPS (Nombre de la
EPS demandada) .entidad representada legalmente por el Señor(Nombre del
representante legal de la entidad) igualmente mayor de edad y de esta
vecindad. Fundamento la presente en los siguientes:

HECHOS

PRIMERO: Estoy afiliada a la EPS (nombre de la entidad) .desde el día
(Especifique la fecha de inicio de afiliación) a la actualidad en forma continua
e ininterrumpida.

SEGUNDO: En este momento cumplo con todos los requisitos establecidos
en la ley para acceder a (Especifique el negocio que le está siendo negado).

TERCERO: (Especifique el servicio que requiere y en forma genérica cuales
serían las consecuencias de su no realización)

(Enuncie cronológicamente los hechos que constituyen la violación de
derechos en su contra, de acuerdo con este ejemplo:)

CUARTO: El día (fecha específica de ocurrencia del hecho) (Especifique el
momento en el que comenzaron los actos violatorios de la entidad,
especifique el lugar de ocurrencia, si es posible identifique a las personas con
las que habló o al menos enuncie sus cargos, las circunstancias en las que
este dio y las respuestas que recibió)

(Haga lo mismo con cada evento, hasta llegar al último ocurrido)

DERECHO FUNDAMENTAL VIOLADO

Referente a los anteriores hechos estimo que la accionada está violando mi
derecho fundamental a la vida al exponerme al menoscabo de mi salud al
negarse a realizar el tratamiento que con urgencia requiero.
(A continuación debe proceder a probar tres aspectos específicos, a saber:

1.
Afectación del derecho fundamental a la vida derivado de su enfermedad –
Conexidad del derecho a la salud con el derecho a la vida. En este punto
usted está obligado a probar la relación necesaria que existe entre la
realización del tratamiento en cuestión y su derecho a la vida, incluya dentro
de los posible una mínima descripción de su enfermedad y de las
consecuencias que tiene para su salud y por tanto la afectación que genera a
su derecho a la vida)
2.
3.
Imposibilidad de sustituir el tratamiento, especifique que el único medio
posible para la curación o para disminuir sus sufrimientos físicos y morales es
aquel que la EPS esta negando realizar, intente hacer una descripción simple
pero específica del procedimiento/tratamiento que requiere, de forma que
pueda probar que este es insustituible.
4.
5.
Falta de medios económicos. Usted debe aclarar que el procedimiento que
usted requiere excede su capacidad económica, haciendo una descripción
simple de la actividad económica y sus ingresos y del valor que tiene el
procedimiento que usted requiere, de forma que se haga evidente su
incapacidad para pagarlo.
6.

PETICIONES

PRIMERA: Se ordene en forma inmediata a la EPS (Nombre) que me preste
los servicios médicos exigidos, (Identifique con claridad, de forma específica
y completa los servicios que requiere. Es muy importante que sea muy
específico en este punto, no utilice enunciaciones genéricas para que no
haya lugar a un rechazo de la demanda)

SEGUNDA: Se ordene en forma inmediata a la EPS (Nombre) que me preste
todos los servicios accesorios y posteriores a procedimientos enunciados en
el numeral anterior.

PRUEBAS

Solicito se tengan como tales las siguientes:

1. Documental:
a) Carné médico con el que se comprueba mi vinculación a la
EPS…………….
b) Formato de afiliación a la EPS…………….
c) Resultado de los exámenes médicos ordenados por el médico tratante
d) Copia de las citas médicas a las que he asistido y con las que se
comprueba las patologías que padezco.
(Introduzca los demás documentos que considere necesarios para el caso)

2. Testimonial (opcional):
Solicito se sirva citar y hacer comparecer a su Despacho a las siguientes
personas todas ellas mayores de edad y residenciadas en esta ciudad, para
que declaren sobre el estado de salud en el que me encuentro y la negativa
de la EPS (de prestarme el servicio médico que requiero en forma urgente e
inmediata.
(Haga una enumeración de las personas a las que quiere se cite con su
número de identificación y dirección de notificación)

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Fundamento la presente acción en los artículos 11, 48, 49 Modificado por el
Acto Legislativo 02 de 2009. Art. 1, 86, de la Constitución Nacional, Decreto
2591 de 1991, 306 de 1992, 1382 de 2000 y demás normas concordantes y
complementarias al caso materia de estudio.

COMPETENCIA

Es Ud. Señor Juez competente por lo establecido en la ley para conocer del
presente asunto.

DECLARACIÓN JURADA

Bajo la gravedad del juramento manifiesto que sobre los mismos hechos
invocados en esta demanda no he interpuesto otra acción de tutela.

NOTIFICACIONES

La accionante en (Dirección de localización urbana o rural).

La accionada en (Dirección de localización urbana o rural).

Del Señor Juez, atentamente:

(Firma, Nombre e identificación personal del demandante)

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