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Tema de revisión Med Crit 2017;31(2):93-100

Reanimación cardiopulmonar: manejo de las H y las T

Pedro Alejandro Elguea Echavarría,* Adiel García Cuellar,‡ Carlos Navarro Barriga,* Julisa Martínez Monter,*
María Eugenia Ruiz Esparza,* Juan Gerardo Esponda Prado*

RESUMEN Recientemente han sido publicadas las actualizacio-

Existen distintas opciones de programas de entrenamiento en las que se ense-
ñan a los profesionales de la salud las destrezas necesarias para llevar a cabo nes a las guías del 2015 en las que se destaca la tras-
reanimación cardiopulmonar avanzada; uno de los más conocidos es el curso cendencia de realizar compresiones efectivas con una
ACLS, impartido por la Asociación Americana del Corazón. Uno de los temas
abordados en este programa es el manejo de las causas que pueden desenca-
frecuencia de al menos 100 por minuto, pero menos de
denar un paro cardiorrespiratorio (particularmente en ritmos no desfibrilables) 120, con una profundidad de 5 centímetros, permitien-
y la importancia de iniciar un manejo simultáneo durante las maniobras de re- do la relajación completa del tórax y minimizando las
animación cardiopulmonar. El objetivo del presente artículo es hacer una revi-
sión minuciosa acerca de cuándo sospechar, cómo diagnosticar y cómo tratar interrupciones. Así mismo, se hace énfasis en distinguir
cada una de las causas de asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP). Se entre ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular, taqui-
abordará el análisis que se debe realizar antes, durante y después de un paro
cardiorrespiratorio. Además, se hará mención de la utilidad de la ultrasonografía cardia ventricular sin pulso) y no desfibrilables (asistolia
o ecocardiografía de emergencia en el entorno de esta emergencia. y actividad eléctrica sin pulso, AESP); la desfibrilación
Palabras clave: Paro cardiorrespiratorio, reanimación cardiopulmonar, ecocar-
diografía, ultrasonido, ACLS, actividad eléctrica sin pulso.
es el manejo de la primera categoría, mientras que en
la segunda, éste se basa en RCP de alta calidad, admi-
SUMMARY nistración temprana de adrenalina e identificación de la
There are different training programs that teach health professionals the skills
needed to perform advanced cardiopulmonary resuscitation; one of the best causa del paro.1
known is the ACLS course, taught by the American Heart Association. One of Para facilitar el abordaje de la etiología del paro,
the topics in this course is the handling of the causes that can trigger a cardiac
arrest (particularly in non-shockable rhythms), and the importance of initiating Kloeck propuso en 1995 la mnemotecnia de las H y T,2
simultaneous management during cardiopulmonary resuscitation. The aim of que ha sido modificada a través de los años de acuerdo
this article is to review thoroughly when to suspect, how to diagnose and how
to treat each of the causes of asystole and pulseless electrical activity. We will
a las guías que son publicadas cada cinco años por la
tackle the analysis that has to be performed before, during and after cardiac AHA (Cuadro I).
arrest. In addition, we will review the usefulness of emergency ultrasound or El objetivo del presente artículo es hacer una re-
echocardiography in this emergency scenario.
Key words: Cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, ecocardiography, visión sobre cuándo sospechar, cómo diagnosticar y
ultrasound, ACLS, pulseless electrical activity. cómo tratar cada una de las causas de asistolia y ac-
RESUMO tividad eléctrica sin pulso. Es indiscutible que la histo-
Existem diversas opções de programas de treinamento que ensinam ria clínica del paciente y la exploración física previa al
os profissionais da saúde as habilidades necessárias para executar a
ressuscitação cardiopulmonar avançada, entre eles um dos mais conhecidos
paro son de suma importancia para sospechar alguna
é o curso ACLS ensinado pela American Heart Association. Um dos temas causa. Sin embargo, no siempre el paro cardiorrespi-
abordados neste programa é o tratamento das causas que podem provocar ratorio es presenciado. De esta manera, abordaremos
uma parada cardíaca (particularmente em ritmos não chocáveis) e a
importância de iniciar um tratamento simultâneo durante a ressuscitação factores que deben ser investigados durante el paro y
cardiopulmonar. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão completa sobre acciones a tomar en los cuidados postparo.
quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar cada uma das causas de
assistolia e atividade elétrica sem pulso. Se abordará a análise que deve ser
feita dos acontecimentos antes, durante e depois da parada cardíaca. Além Hipovolemia
disso, será feita menção sobre a utilidade da ultra-sonografia ou ecocardiografia
neste ambiente de emergência.
Palavras-chave: Parada cardiorrespiratória, reanimação cardiopulmonar, La disminución del volumen intravascular conduce a
ecocardiografia, ultrassom, ACLS, atividade elétrica sem pulso. trastorno de la difusión y entrega de oxígeno, lo que
es igual a hipoperfusión tisular; de no ser identificada y
INTRODUCCIÓN
tratada de manera temprana, llevará a falla circulatoria
irreversible.3
Existen distintas opciones de programas de entrena-
En caso de hemorragia masiva externa, es fácil
www.medigraphic.org.mx
miento en las que se enseñan a los profesionales de
la salud las destrezas necesarias para llevar a cabo re-
identificar hipovolemia como causa del paro. Las de-
cisiones de brindar RCP en un paciente de trauma
animación cardiopulmonar avanzada; uno de los más
se abordan en programas como PHTLS o ATLS.4 Por
conocidos es el curso ACLS impartido por la American
otro lado, puede coexistir hipovolemia asociada a
Heart Association (AHA).
otros cuadros clínicos y no siempre es sencillo identi-
ficarla. La depleción de volumen resulta de pérdida de
* Hospital Ángeles Pedregal. sodio y agua de alguno de los siguientes sitios ana-
tómicos:5
‡ Jefe de Batallón, MED-ACT EMS.

Recepción: 10/05/2016. Aceptación: 16/02/2017

Este artículo puede ser consultado en versión completa en

a) Gastrointestinal: vómito, diarrea, sangrado del tubo
http://www.medigraphic.com/medicinacritica digestivo o drenajes en pacientes postquirúrgicos.
94 Med Crit 2017;31(2):93-100

b) Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, ne- Dentro de los datos clínicos que se pueden eviden-
fropatías perdedoras de sal e hiperaldosteronismo. ciar antes del paro se encuentran turgencia de piel dis-
c) Pérdidas tegumentarias: sudoración intensa, quema- minuida, hipotensión ortostática, cambio postural en la
duras. frecuencia cardiaca (> 30 lpm), disminución del tono
d) Pérdidas a tercer espacio: oclusión intestinal, lesión ocular, sequedad de las mucosas.6 En cuanto a labora-
por aplastamiento, fracturas y pancreatitis aguda. torios, podemos encontrar elevación de la cifra de crea-
tinina, BUN, hiper- o hiponatremia, hiper- o hipokalemia,
Cuadro I. Línea del tiempo acidosis metabólica o alcalosis metabólica. Cuando la
de las H y T recomendadas. hipovolemia es muy severa, se presentará estado de
1995 2000
choque, manifestado comúnmente con taquicardia, hi-
potensión, taquipnea, oliguria, diaforesis, estado neuro-
Hipoxia Test other pulses Hipovolemia Neumotórax lógico alterado.7
(palpar otros a tensión
pulsos) Durante las maniobras de RCP se puede realizar un
Infarto agudo Neumotórax Hipoxia Tamponade reto de líquidos administrando de 500 a 1,000 cm3 de
de miocardio a tensión cardiaco solución cristaloide.8 En estos casos, el uso de un ac-
(Heart Atack)
Hipovolemia Tamponade Hidrogeniones Tabletas (drug OD, ceso intraóseo es de suma importancia, ya que durante
(acidosis) accidents) el paro no se recomienda colocar accesos vasculares
Hidrogeniones Tóxicos Hipo-/hiperkalemia Trombosis centrales y, por otro lado, canalizar una vía periférica
y trastornos de (other metabolic) pulmonar
electrolitos
de buen calibre (14-16 fr) es sumamente complicado,
Hipotermia Trombo Hipotermia Trombosis mientras que a través de un calibre pequeño (20-22 fr)
embolia coronaria no es posible administrar líquidos con una adecuada
2005 2010-2015 velocidad.
En la etapa de cuidados postparo nos podemos
Hipovolemia Neumotórax a Hipovolemia Neumotórax a
tensión tensión
valer de herramientas de monitoreo hemodinámico
Hipoxia Tamponade Hipoxia Tamponade donde variables como presión venosa central (PVC),
cardiaco cardiaco variabilidad del volumen sistólico, variabilidad de pre-
Hidrogeniones Tóxicos Hidrogeniones Tóxicos sión de pulso, gasto cardiaco, índice cardiaco, entre
(acidosis)
Hipo/hiperkalemia Trombosis coronaria Hipo-/hiperkalemia Trombosis
otras, son de suma utilidad para sospechar déficit de
y pulmonar pulmonar líquidos.9 Así mismo el ultrasonido con ventana cardia-
Hipotermia Trauma Hipotermia Trombosis ca o de vena cava brindará más datos para identificar
coronaria hipovolemia y valorar si el individuo es respondedor a
Hipoglucemia
líquidos (Figura 1).

Corazón normal Hipovolemia Tamponade

Colapso Colapso VD
VI VD de VI Colapsado
de VD VI
Septum Pericardio
Líquido
AI AD AI AD
AI AD

TEP
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VI VD VI = Ventrículo izquierdo, VD = Ventrículo derecho, AI = Aurícula izquierda, AD =
Colapsado Dilatado Aurícula derecha.

Figura 1.
AI AD
Colapsada Dilatada
Esquemas de hallazgos por USG en hipovolemia, tamponade y TEP. Nótese que el
esquema está diseñado para ultrasonido. Si se utiliza ecocardiograma, la imagen se
deberá visualizar en espejo. (Traducido y publicado con la autorización de Antonios
Likourezos, uno de los autores de “CAUSE: Cardiac arrest ultra-sound exam. A bet-
ter approach to managing patients in primary non arrythmogenic cardiac arrest”).41
Elguea EPA et al. RCP: manejo de las H y T 95

Hipoxia lizar maniobras de reclutamiento alveolar para mejorar

la oxigenación.12
Fisiológicamente, son cinco los mecanismos que con-
dicionan hipoxia:10 Hidrogeniones

• Disminución de la presión inspiratoria de oxígeno: Para citar los motivos más frecuentes de acidosis, pri-
esto ocurre en hipoxemia de grandes alturas o en mero debemos clasificarlos en brecha aniónica eleva-
ambiente con FiO2 menor al 21%, como en espacios da y brecha aniónica normal. Dentro del primer grupo
confinados. encontramos como causas cetoacidosis diabética,
• Hipoventilación: depresión respiratoria del tronco acidosis urémica y acidosis láctica, así como tóxicos
encefálico (fármacos, síndrome de hipoventilación (metanol, etanol acetaldehído, salicilatos). Dentro de
alveolar central), neuropatía periférica (síndrome de las razones de brecha aniónica normal se encuentra la
Guillain Barré), debilidad muscular (hipofosfatemia, acidosis hiperclorémica, que comúnmente se asocia a
miastenia grave). pérdidas extrarrenales de bicarbonato, como en caso
• Trastornos de la difusión: alteración en la membra- de evacuaciones diarreicas abundantes.13
na alveolocapilar. Ocurre en casos como asbestosis, Para el abordaje de los trastornos ácido-base será
sarcoidosis, fibrosis intersticial, neumonía intersticial, indispensable contar con una gasometría, que durante
esclerodermia, enfermedades reumatológicas con la RCP puede ser tomada de la arteria femoral. Una
repercusión pulmonar como lupus eritematoso sisté- de las intervenciones a llevar a cabo es reposición de
mico o enfermedad de Wegener. bicarbonato, que está indicada con niveles de pH me-
• Desequilibrio de la relación V/Q: incremento del es- nores a 7.2 o bicarbonato menor a 8 meq/L. El déficit
pacio muerto en casos de enfisema, gasto cardiaco de bicarbonato se calculará con la fórmula 0.4 × peso
bajo o hiperdistensión alveolar. × (24-HCO3).14 Cada frasco de bicarbonato cuenta con
• Aumento de los cortocircuitos pulmonares: ocupa- 50 meq y el ámpula con 8.9 meq.
ción alveolar por secreciones o agua (neumonía o En el estado postparo se deberá realizar nuevamen-
edema agudo pulmonar), colapso alveolar como en te gasometría para evaluar el estado ácido-base; ade-
caso de atelectasias masivas. más de valorar la necesidad de administrar una can-
tidad mayor de bicarbonato, se deberá determinar la
Para la sospecha de hipoxia se debe indagar acer- causa de la acidosis e iniciar el tratamiento. En caso de
ca del estado anterior del sujeto para asociar el cua- acidosis metabólica refractaria, se deberá interconsultar
dro clínico previo con alguna de las condiciones men- con un nefrólogo, pues la terapia sustitutiva renal con
cionadas. Dentro de las herramientas más utilizadas hemodiálisis será la intervención indicada.15
para valorar la oxigenación se encuentra la oximetría
de pulso; sin embargo, tiene sus limitaciones, como Hipo-/hiperkalemia
son desplazamiento de la curva de disociación de la
hemoglobina, dishemoglobinemias, estado de hipoper- El potasio corporal total es predominantemente intrace-
fusión, anemia, esmalte de uñas, artefactos por mo- lular, su homeostasis se mantiene principalmente por la
vimiento, entre otras.11 Por lo anterior, debemos re- bomba Na-K.ATPasa. El incremento en la actividad de
calcar que la utilidad de la oximetría de pulso durante esta bomba o alteraciones en el transporte del potasio
el paro cardiorrespiratorio es totalmente obsoleta: lo ocasionarán hipokalemia debido al aumento en la en-
recomendable es utilizar la monitorización de onda de trada desde el espacio extracelular. Lo anterior ocurre
capnografía. en casos de altas dosis de insulina, activad beta-adre-
El manejo de la ventilación durante las maniobras de nérgica, alcalosis metabólica. Por otro lado, la pérdida
RCP debe ser siempre con oxígeno a altos flujos. La de líquidos por vía digestiva (ya sea vómito, diarrea,
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intubación endotraqueal se recomienda sólo si no se lo-
gra adecuada expansión torácica abriendo la vía aérea
uso de laxantes) se relaciona con hipokalemia. Desde
el punto de vista renal, las causas más frecuentes de
con mecanismos manuales o supraglóticos. Sin embar- pérdidas renales son uso de diuréticos e incremento en
go, si existe un experto en el equipo de reanimación, se la actividad de mineralocorticoides. También se pueden
debe realizar la intubación cuanto antes.8 presentar en casos de sudoración excesiva, personas
En los cuidados postparo se deberá llevar a cabo en tratamiento con terapia renal sustitutiva y plasmafé-
una minuciosa exploración física, se solicitará gasome- resis.16
tría arterial y radiografía de tórax; con esto se valora- En caso de hipokalemia, se debe iniciar cuanto
rá de manera más estrecha el estado pulmonar y de antes la administración de cargas de potasio, lo que
oxigenación para tomar decisiones de los parámetros será imposible si sólo contamos con una vía periférica.
ventilatorios, requerimiento de FiO2 o necesidad de rea- Nuevamente, tener acceso intraóseo será trascenden-
96 Med Crit 2017;31(2):93-100

te para el manejo en caso de que no haya un acceso Hipotermia

venoso central ya colocado. La tasa de corrección de
potasio siempre causa incertidumbre. La dosis máxi- Se considera hipotermia cuando la temperatura cor-
ma de administración es 20 mmol/h; sin embargo, en poral se encuentra por debajo de 35 oC; se clasifica
casos de paro cardiorrespiratorio, se indica adminis- en leve (32 a 35 oC), moderada (28 a 32 oC) y severa
tración más agresiva, con infusión de 2 mmol/min en (menos de 28 oC). La mayoría de los termómetros sólo
10 minutos, seguidos de 10 mmol a pasar en cinco a refieren temperatura mínima de 34 oC,9 por lo que el
10 minutos.17 método ideal para conocer la cifra real es con un ter-
En contraste, la hiperkalemia también es una causa mómetro esofágico. Dentro de las causas de hipoter-
de paro cardiorrespiratorio. La liberación de potasio mia encontramos exposición ambiental, inmersión en
desde las células (debido a un incremento de la libe- agua, condiciones médicas (por ejemplo, hipotiroidismo
ración o entrada disminuida) puede causar una ele- o sepsis), tóxicos (etanol), medicamentos (hipogluce-
vación transitoria de potasio sérico. Para que el tras- miantes orales, sedantes).20
torno sea persistente, se requiere de alteración en la El cuadro clínico se manifiesta desde confusión, ta-
excreción de potasio. Esto se relaciona con una reduc- quicardia, temblor (hipotermia leve), letargo, bradicar-
ción en la secreción de aldosterona o la respuesta a dia, arritmias, ausencia de reflejos pupilares y dismi-
ésta, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica y/o nución del temblor (hipotermia moderada) hasta coma,
descenso en la entrega de sodio y agua al sitio distal hipotensión, arritmias, edema pulmonar y rigidez (hipo-
de secreción de potasio. La hiperkalemia secundaria termia severa). La evaluación con exámenes de labora-
a ingesta alta de potasio (suplementos en tabletas) torio se puede asociar a acidosis láctica, rabdomiólisis,
no es una causa frecuente, pero su presentación es coagulopatía e infección.21
aguda. Dentro de algunos motivos de aumento en la El manejo se enfoca en recalentar al paciente con
liberación de potasio intracelular se encuentran pseu- medios físicos: remover ropa mojada, administrar solu-
dohiperkalemia, acidosis metabólica, hiperglucemia, ciones intravenosas tibias, colocar sábanas calientes,
hiperosmolaridad, catabolismo tisular elevado, uso de aplicar calor radiante, acondicionar la temperatura del
betabloqueadores.18 área de trabajo, realizar lavado gástrico con agua tibia
De contar con un electrocardiograma previo al paro y, como medida de recalentamiento más eficaz, el uso
cardiorrespiratorio, podemos identificar datos que su- de circulación con membrana extracorpórea.22
gieren hiperkalemia (Figura 2). De otra manera, duran- Durante las maniobras de RCP se deben continuar
te las maniobras de RCP, la toma de gasometría ve- las acciones antes mencionadas: la desfibrilación y los
nosa también brindará la cifra del nivel de potasio. El medicamentos serán inefectivos durante la hipotermia,
manejo se puede iniciar durante el paro administrando por lo que las maniobras de RCP se deberán continuar
solución polarizante (solución dextrosa 5% 50 cm3 + hasta que se alcance una temperatura de 30 a 32 oC.
15 U insulina + 20 meq bicarbonato). El gluconato de «Nadie se declara muerto hasta que se encuentre ca-
calcio tiene su papel como estabilizador de membra- liente y muerto». Existen reportes de tiempos de reani-
na. En el estado postparo se pueden administrar otras mación hasta de seis horas con 52 minutos, con evolu-
medidas antikalémicas como kayexilate o salbutamol ción neurológica favorable.23
nebulizado.19 En el estado postparo, la hipotermia es una reco-
mendación para disminuir las secuelas neurológicas,
por lo que la temperatura recomendada es de 32 a 36
Ondas acuminadas (altas y oC y se deberá iniciar sólo hasta que el individuo se

K = > 5.5 mEq/L picudas de base estrecha) encuentre en el hospital, de preferencia en la unidad de
Altura de menos del 50% del QRS
cuidados intensivos.24
Ensanchamiento del complejo
K = > 6 mEq/L www.medigraphic.org.mx
QRS Neumotórax a tensión
Disminución del voltaje de la
onda P
El neumotórax es, en mayor frecuencia, de origen trau-
Ensanchamiento y aplanamiento
de la onda P, aparecen extrasís- mático. Cuando su presentación es espontánea, se clasi-
K = > 7 mEq/L
toles y pausas auriculares, con fica como primario cuando no se relaciona a enfermedad
intervalo del PR pulmonar o secundario cuando se vincula a una comor-
Ensanchamiento del QRS hasta bilidad como EPOC, fibrosis quística, cáncer pulmonar,
fusionarse con las ondas
K = > 8 mEq/L Bloqueos AV completos neumonía necrotizante, tuberculosis, etcétera. Por otro
Fibrilación ventricular lado, en el ámbito intrahospitalario, el neumotórax es re-
sultado de una complicación posterior a un procedimiento
Figura 2. Cambios en el EKG de acuerdo al nivel de potasio sérico. como colocación de accesos vasculares centrales.25
Elguea EPA et al. RCP: manejo de las H y T 97

Las manifestaciones clínicas dependerán de la can- mente esta entidad, por lo que nuevamente la ultraso-
tidad de aire que se encuentra en el espacio pleural, la nografía E-FAST, el ecocardiograma de emergencia, es
velocidad de acumulación, la edad del sujeto y la reser- de suma utilidad (Figura 4).31
va respiratoria. Se presentará tos, disnea y dolor toráci- Una vez identificado el derrame pericárdico, se debe
co. En la exploración física se evidenciará hipoventila- realizar pericardiocentesis para posteriormente conti-
ción ipsilateral, disminución de las vibraciones vocales nuar con las maniobras de reanimación cardiopulmo-
y timpanismo a la percusión.26 nar. En los cuidados postparo se deberá solicitar va-
Dependiendo de la cantidad de aire acumulado, el loración por un cirujano cardiotorácico para valorar la
neumotórax puede ser simple o a tensión, siendo el últi- necesidad de intervención quirúrgica.
mo la causa que puede precipitar un paro cardiorrespi-
ratorio previa presentación de choque obstructivo. Tóxicos
Durante la RCP debemos obtener la historia clínica
de la persona para sospechar del cuadro. La explora- Dentro de los principales agentes cardiotóxicos que se
ción física será complicada y el diagnóstico mediante relacionan con paro cardiorrespiratorio encontramos
radiografía de tórax o tomografía imposible durante el opiáceos, benzodiacepinas, betabloqueadores, anta-
paro cardiorrespiratorio. Es aquí donde el ultrasonido gonistas de los canales de calcio, digoxina, cocaína,
pulmonar (USGP) puede ser una herramienta de gran antidepresivos tricíclicos, monóxido de carbono. Los
utilidad y que se puede realizar durante las maniobras
de RCP. La ausencia de deslizamiento pleural en el
USGP tiene 70% de sensibilidad de un neumotórax.27
En caso de identificar datos de neumotórax duran-
te las maniobras, la descompresión pleural mediante
punción en el segundo espacio intercostal a la altura
de la línea media clavicular está indicada. En caso de
paro cardiorrespiratorio asociado a trauma, se puede
realizar una punción torácica bilateral antes de detener
las maniobras de reanimación y declarar la muerte. En
el estado postparo se deberá colocar una sonda endo-
pleural como manejo definitivo.28

Tamponade cardiaco

La cantidad de líquido normal en el espacio pericárdico

es de 20 a 50 mL. Sin embargo, el tamponade no de-
pende de la cantidad de volumen acumulado sino de
la presión intrapericárdica; ésta, a su vez, depende de
la relación entre volumen, velocidad de acumulación y Figura 3. USG de pulmón. Se aprecia la línea que marca la pleural en
distensibilidad del pericardio. De esta manera, la acu- la que la ausencia de deslizamiento resulta en 70% de probabilidad
de neumotórax.
mulación súbita de 150 a 200 mL ocasionará un pico
en la presión intrapericárdica y resultará en tamponade,
mientras que el derrame pericárdico crónico puede to-
lerar hasta un litro de volumen, ya que el tejido se torna Visión subcostal
más distensible y la presión es menor.29 Derrame
Las causas de tamponade pueden ser infecciosas (vi-
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ral, bacteriana, fúngica, etcétera), metabólicas (uremia,
mixedema), autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, fiebre Derrame
AD
VD

reumática), neoplásicas (primarias y metastásicas), sobre- VI

carga de volumen (insuficiencia cardiaca crónica), radio-
terapia, reacciones adversas a medicamentos, disección AI
aórtica, postinfarto agudo de miocardio y traumatismo.30 Derrame
Las manifestaciones clínicas se integran con la tría- pericárdico
da de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión, dismi-
nución de ruidos cardiacos). El electrocardiograma se
observará con alternancia eléctrica. En el momento del
paro cardiorrespiratorio, es un reto distinguir clínica- Figura 4. Presencia de derrame pericárdico por ecocardiograma.
98 Med Crit 2017;31(2):93-100

efectos y manifestaciones clínicas de cada uno de es- torio, la ecocardiografía es de suma utilidad: reporta
tos agentes son sumamente amplios, por lo que no se una sensibilidad de 60% para realizar el diagnóstico.
abordarán en este artículo. En caso de TEP como causa de paro, usualmente se
El manejo de las intoxicaciones durante el paro car- asocia que al menos dos tercios del lecho vascular pul-
diorrespiratorio se basa en RCP de alta calidad y admi- monar se encuentran obstruidos. El incremento en la
nistración de antídotos de ser posible, aunque no existe postcarga del ventrículo derecho (VD) ocasionará di-
evidencia de su eficacia ni modificación en la mortali- latación de la cavidad mencionada (Figura 5). Esto se
dad.32 Algunos se muestran en el cuadro II. detecta midiendo el diámetro del VD > 30 mm en el eje
En caso de sospecha de intoxicación por opiáceos, paraesternal o como un incremento en el área del VD
se recomienda la administración de 2 mg de naloxona comparado con el ventrículo izquierdo mayor a 90% en
intranasal o 0.4 mg intramusculares, repitiendo la dosis el eje apical de cuatro cámaras.36
a los cuatro minutos.33 En caso de identificar datos que correlacionen TEP
masiva con el paro, se ha observado un aumento en la
Trombosis pulmonar supervivencia administrando trombolíticos (81% versus
43%).37 No existe consenso en la dosis ideal en caso
La tromboembolia pulmonar masiva puede desencade- de TEP asociada a paro. La recomendación es utilizar
nar cuadro de choque obstructivo que, de no recibir tra- 50 mg de alteplasa en bolo y repetir la dosis después
tamiento oportuno, ocasionará colapso cardiovascular y de 15 minutos. Cabe mencionar que se deben tener en
paro cardiorrespiratorio. cuenta las contraindicaciones para administrar trombo-
La etiología que con mayor frecuencia se relaciona líticos: antecedente de evento vascular cerebral isqué-
con la trombosis pulmonar es trombosis venosa profun- mico en los últimos seis meses, hemorragia cerebral
da. Otros factores de riesgo son:34 independientemente del tiempo, neoplasias o lesiones
en el sistema nervioso central, traumatismo, cirugía o
a) Riesgo alto: fractura de fémur, hospitalización por trauma de cráneo tres semanas previas, hemorragia di-
insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular, prótesis gestiva en el último mes, riesgo conocido de sangrado
de cadera o rodilla, politrauma, infarto agudo de mio- (coagulopatías).38
cardio, lesión de médula espinal. En estado postparo se deberá continuar el manejo
b) Riesgo intermedio: artroscopia de rodilla, enfermeda- con medidas de soporte ventilatorio, hemodinámico y
des autoinmunes, transfusiones, colocación de catéter anticoagulación en dosis plenas, así como considerar
venoso central, quimioterapia, falla cardiaca, falla res- embolectomía.
piratoria, uso de eritropoyetina, terapia de reemplazo
hormonal, infecciones, cáncer, anticonceptivos orales, Trombosis coronaria
evento vascular cerebral, estado postparto, trombofilias.
c) Riesgo bajo: reposo en cama mayor a tres días, dia- El infarto agudo de miocardio se considera una de las
betes mellitus, hipertensión arterial sistémica, edad principales causas de muerte súbita. El cuadro clínico
avanzada, obesidad, embarazo, venas varicosas.

Dentro de las manifestaciones clínicas se presen-

tarán disnea, tos, ansiedad, dolor torácico. Así mismo,
podemos identificar fiebre, hemoptisis, síncope y datos
de trombosis venosa profunda; taquicardia sinusal en
40% de los casos.35
De no contar con diagnóstico preciso mediante an-
giotomografía pulmonar previo al paro cardiorrespira-
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Cuadro II. Antídotos específicos para distintos tóxicos.
Tóxico Antídoto
Este documento es elaborado por Medigraphic
Antagonistas del calcio 4-aminopiridina, Glucagón, Gluconato
cálcico
Digoxina Anticuerpos antidigitales
Organofosforados Atropina
Benzodiacepinas Flumazenilo
Opiáceos Naloxona Figura 5. Ventana apical cuatro cámaras donde se identifica creci-
miento de las cavidades derechas en un paciente con tromboembo-
Monóxido de carbono Oxígeno
lismo pulmonar masivo.
Elguea EPA et al. RCP: manejo de las H y T 99

clásico se presenta con dolor torácico opresivo irradia- iniciar tratamiento mientras se continúan las maniobras
do a hombro o mandíbula, acompañado de descarga de RCP (Figura 1).41
adrenérgica. El diagnóstico se realiza obteniendo elec-
trocardiograma de 12 derivaciones, identificando ele- CONCLUSIÓN
vación del segmento ST en dos o más de ellas. Por
otro lado, también se puede presentar infarto agudo de El manejo de la RCP durante asistolia y AESP se debe
miocardio sin elevación del ST en el que con elevación enfocar en la calidad de las compresiones, administra-
de marcadores cardiacos como troponina, mioglobina ción de adrenalina e identificación de la causa. El abor-
y/o CPK-CKMB se realizará el diagnóstico. Ecocardio- daje de las H y las T abarca desde el momento previo
gráficamente, se identificará alteración en la movilidad al paro, durante el paro y en los cuidados postparo. El
regional de la pared afectada.39 manejo en muchos casos se puede iniciar durante las
Durante el paro cardiorrespiratorio, el ultrasonido o maniobras y deberá continuar hasta un abordaje defini-
ecocardiograma no son de utilidad para realizar el diag- tivo en estado postparo. El ultrasonido y/o la ecocardio-
nóstico. El electrocardiograma no mostrará datos de- grafía de emergencia son una gran herramienta durante
bido a que no hay actividad eléctrica. Los marcadores la reanimación; sin embargo, nunca se deberá dar ma-
bioquímicos serán de utilidad sólo si fueron tomados yor importancia a obtener una imagen que a continuar
antes del colapso cardiovascular, ya que después de con las compresiones.
las compresiones cardiacas es normal encontrarlas ele-
vadas. De cualquier manera, el manejo se centrará en BIBLIOGRAFÍA
continuar con maniobras de RCP de alta calidad y fár-
1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL,
macos, ya que la trombólisis no está recomendada en Bhanji F, et al. Part 1: executive summary: 2015 American
caso de trombosis coronaria.8 Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
En el estado postparo se debe realizar un electro- Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
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cardiograma. En caso de que existan datos clínicos o 2. Kloeck WG. A practical approach to the aetiology of pulseless
se sospeche de infarto agudo de miocardio, el paciente electrical activity. A simple 10-step training mnemonic.
deberá ingresar a hemodinámica para que se realice Resuscitation. 1995;30(2):157-159.
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consisten en disminuir las interrupciones de las com- 281(11):1022-1029.
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presiones, por lo que el uso del ECO/USG durante las 2014;32:747-758.
maniobras de RCP, es un gran reto. El operador debe 8. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M,
tener entrenamiento especializado en reanimación Callaway CW, et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life
Support, 2010 American Heart Association Guidelines Update for
para integrarse de manera efectiva al equipo y tener Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
en cuenta la importancia de las compresiones toráci- Care. Circulation. 2010;122[Suppl. 3]:S729-S767.
cas ininterrumpidas. De esta manera, el tiempo de 10 9. Ochagavía A, Baigorri F, Mesquida J, Ayuela JM, Ferrándiz A,
García X. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico.
segundos para verificar ritmo y pulso es el momento Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos
para obtener una ventana cardiaca. La vista subcostal Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina
se considera la más útil en este sentido y permite me- Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva.

www.medigraphic.org.mx
nor interrupción de compresiones. La AHA recomienda
en las guías recientemente publicadas el uso del ECO/
10.
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Cristancho GW. Fisiología respiratoria: lo esencial de la práctica
clínica. Bogotá: El Manual Moderno; 2004. pp. 70-79.
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12. Parrillo J, Dellinger P. Critical care medicine. Principles of
IIb.40 El Consejo de Reanimación del Reino Unido ha diagnosis and management in the adult. 4th ed. Chapter 37.
diseñado un programa de entrenamiento especializa- Acute Respiratory Failure. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders;
do en ecocardiografía durante la RCP (Focused Echo 2014. p. 629.
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Evaluation in Life Support, FEEL) avalado por la Socie- assessment of acid-base disturbances. N Engl J Med.
dad Británica de Ecocardiografía. Así mismo, se han 2014;371;1434-1445.
propuesto algoritmos como el CAUSE (Cardiac Arrest 14. Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte
disorders. 4th ed. Mc Graw-Hill; 1994.
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debe ser realizada para identificar la causa del paro e pathophysiologic approach. Nat Rev Nephrol. 2012;8:589-601.