Úlcera Venosa Minsal 1

Atención de enfermería en
Úlceras Venosas
E. U. Isabel Aburto
Directora
Fundación Instituto Nacional de Heridas
Úlceras Venosas
• “Perdida en la integridad de la piel en la

región comprendida entre el pie y debajo
de la rodilla, con una duración igual o
mayor a 4 semanas.” Cornwall.
Diagnóstico Clínico
Venosa V. Mixta Arterial
Localización Debajo rodilla Debajo rodilla Tercio inferior de la
Sobre talón Sobre talón pierna
Bordes Irregulares Irregulares Circulares
Aspecto Eritematosa/ esfacelo/necrótico Con tejido necrótco y

esfacelo esfacelo
Exudado Moderado- Moderado Escaso/nulo

abundante
Venosa V. Mixta Arterial
Edema Presente Presente Ausente
Temperatura Tibia Tibia a fría Fría

Piel Eczema, Eczema, Pálida
periulcerada dermatitis dermatitis brillante,
hiperpigmenta hiperpigmentac ausencia de
ción ión vello, frágil y
seca
Dolor Disminuye al Disminuye al Aumento al

caminar o realizar caminar,
hacer ejercicio ejercicios
dolor de
reposo
Venosa V.Mixto Arterial
Infección Menos Más Frecuentes
frecuente Frecuente
Pulsos Presentes Ausentes o Ausentes

débiles
Compresión Indicado Indicado Contraindicado
Hasta 40 hasta 20
mmHg mmHg
Paciente con úlcera de la extremidad inferior
Flujograma de Tratamiento
consulta en servicio de salud
Recomenda
ción de
Evaluación por Médico/Enfermera
Úlcera Venosa
Nutricionista
para
Diagnóstico úlcera venosa (UV) pacientes
Tipo 4
Con pulso pedio y/o tibial Sin pulso pedio ni tibial
posterior posterior
Curación Avanzada + Sistema Derivación a médico general
Compresivo Avanzado según (si inicialmente no fue visto
Tipo de Úlcera Venosa por médico)
Evaluación +
exámenes )
ITB (Índice
Tobillo Brazo)
ITB 0,5 < 0,8 ITB < 0,5
Derivar a
Enfermera Curación
Avanzada sin Derivar a
Curación Avanzada +
Sistema Avanzado de
Sistema Especialista
baja presión (20 Compresivo
mm Hg)
CUANDO DERIVAR A MÉDICO
• Tratamiento de comorbilidades importantes.
• Úlceras de etiología “no venosa”.
• Sospecha de malignidad.
• Diagnóstico poco claro.
• Índice tobillo / brazo <0.8.
• Deterioro acelerado de una úlcera.
• Dermatitis de difícil manejo.
• Celulitis.
• Ulceras que no muestran avance después de 5 meses de
tratamiento.
• Ulcera recurrente.
• Dolor inmanejable
CUANDO DERIVAR A
NUTRICIONISTA
• Úlcera venosa Tipo 4
• Cuando el paciente esté bajo peso.
• Si el paciente no está recibiendo
alimentación por vía oral
• Cuando el paciente no cicatriza
• Cuando el paciente tiene albúmina y
prealbúmina disminuida acompañado de
valores de PCR normales
Clasificación Úlcera Venosa
(INH)
•Tipo 1 •Tipo 2
•Tipo 3 •Tipo 4
DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA VENOSA
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --5 cm > 5 -- 10 cm > 10 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 1,5 cm > 1,5 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Turbio o
Exudado calidad Sin exudado Seroso Purulento
Hemático
Tejido esfacelado o
Ausente >0 % -- 25 % >25% -- 50 % > 50 %
necrótico
Tejido granulatorio 100% <100% -- 75 % < 75% -- 50 % < 50 %
Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10
Pigmentada o
Piel circundante Sana Macerada Eritematosa
Descamada
E. U. Cecilia Leal Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 3 = 22 a 27
Adaptación Fundación
Instituto Nacional de Heridas
puntos
Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 4 = 28 a 40
puntos
DOLOR en ADULTOS
(EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado
Escala de EVA:
DOLOR en ADULTOS
(EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado
Evaluación Clínica:
0-1:0= Pte. duerme bien sin analgésico

1= Pte. se despierta, pero se vuelve a dormir sin analgésico
2-3:2= Pte. duerme con analgésico básico sólo en la noche

3= Pte. duerme con analgésico básico por horario
4-6:4= Pte. no duerme con analgésico básico sólo en la noche

4= Pte. duerme con analgésico potente sólo en la noche
6= Pte. no duerme con analgésico básico por horario
6= Pte. duerme con analgésico potente por horario
7-10:7= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche

10= Pte. no duerme con analgésico potente por horario
Dolor: Casos Especiales
Puntaje Máximo:
ØPacientes conectados a respirador
ØPacientes con plejia en la zona con la lesión
Eva del Pte. + Puntaje Máximo :/2=Respuesta:

ØPte. con hueso expuesto
Como se Presenta la Úlcera Venosa
Infección Colonización Colonización Baja

Crítica
Lavado de la Úlcera Venosa
• Arrastre mecánico con

solución fisiológica
• Duchoterapia Tipo 3 y 4
• Jeringa con aguja Tipo 1
y2
Toma de Cultivo Aeróbico
• Con signo de infección

• y compromiso sistémico
• Trozo de tejido
PARA LIMPIAR LA PIEL
Clorhexidina jabonosa al
Espuma Limpiadora
2 o 4 % solo una vez por
Utilizar en cada curación
semana
Disminución de Carga
Bacteriana; Úlcera
Jabón de Clorhexidina Polihexanida con Betaina
Al 2%, solo cada 7 Úlcera con tejido
días esfacelado o necrótico
en cada curación
Desbridamiento
Quirúrgico Autolitico Hiperosmótico
(Hidrogel) (Ringer+PHMB)
)
Protección de la Piel
• Bactericida: Apósitos con Plata
• Espumas con plata
• Platas Nanocristalinas
Actividad Observación
Aplicación de Diagrama de Valoración Cada 7 días
Toma de cultivo* Aeróbico
Arrastre mecánico Duchoterapia
Desbridamiento quirúrgico Si
Desbridamiento autolítico NO, Los hidrogeles amorfos no son bactericidas
Limpieza de la piel Con Espuma Limpiadora(EL) diaria o Clorhexidina Jabonosa al 2% 1 vez a la

semana, continuar los siguientes días con EL
Limpieza de la úlcera Polihexanida con Betaína en cada curación
Protección de la piel En piel macerada o eritematosa utilizar:
• Protector cutáneo
• Alginato
• Oxido de zinc
Apósito primario** Apósito con plata bactericida

Apósito secundario Tradicional especial
Fijación Venda semi elástica con tela de rayón
Frecuencia de curación Diaria (cada 24 hrs)
Recomendaciones generales • Mantener apósitos limpios y secos
• Descansar en el día cada una hora 15 minutos
• Descansar en Trendelemburg
• Noche descansar en Trendelemburg
• Ejercicios pasivos
Fuente: Funadación Instituto Nacional de Herudas 2017

INFECCIÓN
- Con exudado moderado abundante:

•Plata nanocristalina,
Apósito primario •Espuma hidrofílica con plata,
Apósito secundario Apósito tradicional especial
Frecuencia de cambio 24 horas
Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2017

• Bacteriostáticos:
• PHMB
• DACC
• Ringer+PHMB
Apósitos que absorban:
• Espumas hidrofílicas
con siliconas y con
hidrogel
Apósitos que hidraten:
Hidrogel
Silicona
Poliéster
Inhibidores de la metalaproteasa
Colágenos
Apósito Secundario y
Fijación
• Apósito Tradicional Especial

• Venda semi-elástica
• Tela de rayón o Seda
no oclusiva
Actividad Observación
Valoración Cada un mes
Toma de cultivo No
Arrastre mecánico Duchoterapia(Tipo 3y4) o jeringa con aguja(Tipo 1 y 2)
Desbridamiento quirúrgico Sobre 30% tejido esfacelado y/o necrótico
Limpieza de la piel Con Espuma Limpiadora en cada curación

o Clorhexidina Jabonosa al 2% 1 vez a la semana.
Limpieza de la úlcera Polihexanida con Betaína solo en presencai de tejido
esfacelado o necrótico
Protección de la piel -Piel macerada : protector cutáneo
-Piel descamada o sana: ácido graso hiperoxigenado o
cremas a base de ureas, glicerina
Apósito primario* Según algoritmo
Apósito secundario Tradicional o tradicional especial
Fijación Venda semi elástica con tela de rayón
Colonización critica: 3-4 días
Frecuencia de cambio Colonización baja exudado escaso: 7 días/ con exudado
moderado a abundante: 3 a 4 días
Recomendaciones generales • Mantener apósitos limpios y secos
• Descansar en el día cada una hora 15 minutos
• Descansar en Trendelemburg
• Noche descansar en Trendelemburg
• Ejercicios
COLONIZACION BAJA
COLONIZACIO CON COLONIZACION BAJA CON
N CRITICA EXUDADO MODERADO- EXUDADO ESCASO
ABUNDANTE
-HIDROGEL
-DACC
-INHIB. DE LA -TULL
APÓSITO -PHMB -ESPUMA
METALOPROTEASA SILICONA
PRIMARIO -RINGER + HIDROFILICA
-COLAGENO - Poliéster
PHMB
APÓSITO
TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL
SECUNDARiO
FRECUENCIA
3-4 DÍAS 3-4 DÍAS 3-4 DÍAS 7 DÍAS
DE CAMBIO
Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2017

• Control de alta en 1 mes
• Lubricación de piel 2 veces al día o
más con AGHO
• Uso de calceta de 20 mmHg diurno,
retiro noche
• Evitar edema
• Ejercicios de EEII que favorecen
retorno venoso
MUCHAS GRACIAS

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Atención de enfermería en

• “Perdida en la integridad de la piel en la

Bordes Irregulares Irregulares Circulares

Aspecto Eritematosa/ esfacelo/necrótico Con tejido necrótco y

Exudado Moderado- Moderado Escaso/nulo

Temperatura Tibia Tibia a fría Fría

Dolor Disminuye al Disminuye al Aumento al

Pulsos Presentes Ausentes o Ausentes

ITB 0,5 < 0,8 ITB < 0,5

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --5 cm > 5 -- 10 cm > 10 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 1,5 cm > 1,5 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Tejido granulatorio 100% <100% -- 75 % < 75% -- 50 % < 50 %

Edema Ausente + ++ +++

0-1:0= Pte. duerme bien sin analgésico

2-3:2= Pte. duerme con analgésico básico sólo en la noche

4-6:4= Pte. no duerme con analgésico básico sólo en la noche

7-10:7= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche

Eva del Pte. + Puntaje Máximo :/2=Respuesta:

Infección Colonización Colonización Baja

• Arrastre mecánico con

• Con signo de infección

Limpieza de la piel Con Espuma Limpiadora(EL) diaria o Clorhexidina Jabonosa al 2% 1 vez a la

Apósito primario** Apósito con plata bactericida

Fuente: Funadación Instituto Nacional de Herudas 2017

- Con exudado moderado abundante:

Apósito primario •Espuma hidrofílica con plata,

Apósito secundario Apósito tradicional especial

Frecuencia de cambio 24 horas

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2017

• Apósito Tradicional Especial

Limpieza de la piel Con Espuma Limpiadora en cada curación

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2017

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