FRACTURAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES:

Dada por una solución de continuidad en los huesos, dada por fuerzas o tracciones.

FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL:

Fractura de CADERA. Aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del femur, y un plano ubicado
por debajo del trocánter menor.

Todo lo que esta arriba de la línea azul es considera fractura de femur proximal.

Todo arriba de la línea es proximal del femur.

Pertrocanterica o intertrocanterica.

Tres partes mas importantes, el primero es pintado en celeste, cabeza del femur o epífisis superior
del femur. Segundo por debajo de la cabeza, empieza el cuello. Fractura del cuello del femur.

Tercero, en el trocánter menor y mayor, fractura intertrocantea. Por debajo del trocánter menor y
inicio de la diáfisis en si, se llama subtrocanterea.

Cabeza, o subtropical. De cuello o transcervical. Intertrocanterica o pertrocanterica (entre los

trocánteres), subtrocanterica.

Asi se debe diagnosticar, pues cada uno de ellos tiene una particularidad anatómica y una manera de
tratarse.

Todo esto se puede resumir en fractura del femur proximal.

Clasificación:

- Nivel del rasgo de la fractura, donde mismo ocurrido.

- Oblicuidad del rango.
- Mayor o menor impactación de los fragmentos.
La combinacion de los tres puntos, tomamos como factores para llevar a cabo un criterio terapéutico
para un tratamiento conservador o cirurgico. Va depender de los tres puntos.

Clasificación anatómica:

Es mas detallada, pero no hay mucha diferencia.

 Subcapital: debería de ser fractura de la cabeza. Termina el cuello y comieza la cabeza.

Importante porque es la parte realmente articular, se fractura en esta región, va afectar
la articulación, importancia realizar la cirugica. Es la particularidad importante.
 Transcervical: refiere atraviesa del cuello. Nivel del cuello. Particularidad importante,
pues atravies del cuello, porque asciende los vasos arteriales, para la cabeza, ellos
provienen del cuello. Se produce una fractura a este nivel, existe probabilidad altissima
de la rotura de los vasos. Por ende hay probabilidad que la cabeza va necrosar con el
tiempo por el lecho que no tiene irrigación. Necrosis avascular de la cabeza del femur.
 Basicervical: aquella que produce a nivel donde comieza el cuello, o base cervical, base
del cuello. En la línea de la base del cuello mismo. Fractura basicervical. Tiene pronostico
mucho mejor que la transcervical, porque la probabilidad de rotura de vasos es menor.
Indica una fractura inestable debido a unión al trocánter.
 Intertrocanterica: o pertrocanterica, como disse su nombre, esta entre el nível dentre
los trocanteres. La fractura viene de tipo oblicua. Fractura de mayor probabilidad de
éxito con una buena cirugía, no hay alteración de eje, ni articular y no hay rotura de
vasos.
 Subtrocanterica: debajo del trocánter menor hasta la diáfisis. Tiene un comportamiento
mas diafisario que epifisario, pero se denomina asi por la característica en si.

imagen a- tenemos fractura tipo subcapital. En la base de lo que es cabeza del femur. Se produce en
niños, en esto nivel esta en el cartílago de crecimiento hay que tener mucho ojo con esto, se ocurre
con niño, cuidado pues compromete el cartílago.

Imagen b- fractura transcervical del femur.

Imagen c- fractura basicervical.

Imagen d- intertrocanterica o pertrocanterica.

Imagen e- subtrocanterica.

Examen físico:

Los mas característica de las fracturas de cadera (referiendo a una fractura del femur proximal),
encontramos el paciente como:

- 99,9% viene con acortamiento y rotación externa del miembro afectado.

mayor parte de las veces va ser en un paciente con edad

avanzada. En jovenes tiene que ser un trauma de alta energía, pero es muy incomun. Se
viene una paciente de edad avanzada y viene con esto, se sospecha si de fractura de cadera.
- Equimosis. Cara interna y externa del muslo, no es algo muy certero.
- Dolor intenso.
- Imposibilidad de levantar el talon. Es imposible que camine. Impotencia funcional total;

Diagnostico:

Sospecha con la historia clínica, viene con dolor de cadera, principalmente en ancianos tras un caida
con Rx. Normales.

Radiografia AP y axial. La radiografia lateral, genera mucho dolor, asi muchas veces es solo
radiografia en AP.

Basta con una radiografia con posición AP.

Tomografía (importante cuando hay fractura subcapital, pues es una zona articular, y cuando
sospechamos de una fractura de femur proximal y hay desplazamiento y no se ve en la Rx)y
resonancia magnética (limitada), es buen para cuando tiene casos incomun, como tumores.
 la punta del femur esta deslocada, se observa
esto. Fractura específicamente pertrocanterica, o de base cervical se observar bien com el estúdio,
pero intertrocanterica se classifica.

Tres primeras intracapsular, toda zona del femur, está dentro de la cápsula articular
osteofemural, o cadera. Es importante porque todas las fracturas intracapsulares tienen mayor
preocupación en la articulación.

Se un paciente es joven se fractura cualquier de estas partes, es importante hacer osteosíntesis,

operar y colocar una osteosíntesis. Salvar el hueso.

Se el paciente es anciano, va depender de la clasificación de cada tipo. Osteosíntesis o protesis.

Se hablamos de fractura cefálica y subcapital elegimos osteosintesis, se es transcervical o es
base cervical la indicacion normalmente es una protesis de cadera, pues la alteración de la
vascularización de cuando hay fractura y hay alto prognostico de necrosis de la cabeza del
femur.

Las extracapsulares: basicervical, pertrocanterica y subtrocanterica. Todas son de carácter

cirugico de osteosíntesis, hacemos fijación de la fractura. Sea el paciente joven o anciano.

Tratamiento:

Primero es la evaluación medica prequirugica. Para no complicarnos con la forma clínica en el

ato cirugico. Tener completo sus estudios. Hemograma, cardio, eletro, valorar los riesgos y
posterior evaluar el cuadro.

Todo esto debería hacer en menos de 72 horas, y esto es el problema en esto medio
principalmente en los países en desarrollo, es muy complicado tener el paciente con todo esto
pronto en 72h. pero lo ideal con esto tipo del paciente, es operar antes de las 72 horas. El
tratamiento dado en esto tiempo, favorecio la cirugía.

Adecuada estabilización y una buena técnica cirugica. Paciente con edad avanzada donde el
hueso no tiene buena calidad, tenemos que tener en cuenta en hacer buena estabilización.

Movilización inmediata en el post-operatorio. Mayor son de edad avanzada, no hay mejor cosa
que levantar de la cama e ir en su casa, en lo menor tiempo posible.

Ayuda prevenir las complicaciones generales que suele ser precoces. De las mas graves es la
tromboembolia pulmonar, indicamos asi una anticoagulación durante la estadia, y mediante la
realización de exámenes, se sospende algunos días antes de la cirugía, y depues volver a usar.

FRACTURA DIAFISARIA DE FEMUR:

Fracturas que se localizan entre el trocánter menor y la metafisis femoral distal.

Diferencia de la fractura anterior, aca tenemos una excelente vascularización, asi hay
favorizacion de la formación del callo hueso. Pero aca encontra los grandes músculos de lo
muslo, principalmente jóvenes que tienen potencia de masa muscular, encontramos fragmento
mucho desplazamiento y acortamiento, normalmente la reducción de la fractura es mas
complicado asi. Mucho mas frecuente en jóvenes por los mecanismos de alta energía.
Consolidación es mucho mejor, pero el desplazamiento del hueso es mucho mayor. Asi la cirugía
es mas complicada, pero existe una mesa de tracción que ayuda a realizar la reducción de esto
tipo de fractura.

Perdida de sangre local, se estima entre 500-2000ml. Fractura que tiene realmente una perdida
grande de sangre, tenemos que hidratar bien.

Mecanismo de lesión:

- Traumatismo de alta energía (sobre todo en jóvenes).

- Accidentes de trafico y precipitados, generalmente de automóvil con trauma directo.
Trauma directo de la rodilla con el volante, y así hace la fractura en la región de del fémur.
- En ancianos pueden producirse por caídas causales. Pacientes jóvenes con trauma de baja
energía, no es común que al caer de propia altura tiene fractura del fémur, en anciano es
común, pero hay posibilidad principalmente se tuviera presencia de tumores e infecciones
en el hueso del joven.

Se for joven tiene que tener en cuenta que es de alta energía y puede tener otras cosas que
están mas complicadas por esto.

Manifestaciones clínicas:

-dolor intenso, deformidad típica, acortamiento, tumefacción (se nota mucho más inchado que
una fractura del femur proximal), equimosis (es muy importante, debido a ser de alta energía),
lesión neurovascular, controlar signos vitales (debido a la perdida sanguínea). Asociadas con
lesiones en la cadera y rodilla. Se tiene una fractura diafisaria de femur, tiene si que ver se hay
afectación con lesión de la cadera y rodilla, no olvidar que puede a ver lesiones mucho mas
importantes atrás de la fractura.

Manejo:

- medidas inmediatas: politrauma, mecanismo de alta energía, revisar todo lo resto mas
importante y posterior a esto evaluar solamente el femur. Descartar todo lo resto y después
verificar la fractura.

Una vez con la evaluación vamos a inmovilizar. Solicitar estudios complementarios de entrada,
para ayudar en el manejo inicial. Corrección de perdida hemática. Todo lo que es suero o hay
casos que necesitan de transfusión.

- Evaluación secundaria: Normalmente el paciente tiene que estar internado, con control.
Anticoagular, buen analgésico, antibiótico (fractura expuesta), tracción esquelética (fedula
de bran, traccionar atravies del hueso). Planificación preoperatoria, que materiales vamos a
pedir.
 se ve a la tracción de la parte muscular, se observa un
acortamiento importante del femur. Es difícil sobre todo hacer la tracción debido a los musculos.

En la segunda por la acción muscular, el gluteo medio aca. Se leva por arriba la fractura.

Lesiones asociadas: como estamos hablando de fracturas de alta energía, tenemos que evaluar:

- Anillo pelvico y acetábulo homolateral.

- Fractura de epífisis proximal de femur.
- Lesiones ligamentarias de la rodilla.
- Polifractura. Evaluar otras lesiones en otras regiones del cuerpo, debido al mecanismo de
acción que requiere alta energía.

Tratamiento:

- Podremos ofrecer el Gold estándar, para fractura del hueso largo a nivel de la diáfisis, aca
hablando del femur es el clavo endomedular fresado bloqueado. Sea cual sea la fractura, sin
duda ninguna es el clavo endomedular. Cuando hablamos de diáfisis en el hueso largo, si o si
es el clavo endomedular.
- Como según opción tenemos las placas de compresión dinámica.
- Estabilizar temporalmente la fractura normalmente por un problema que sea una fractura
expuesta, acá tenemos la ayuda de los tutores externos, pero recordar que los están dado
para un tratamiento temporal, para controlar, luego retira y va al tratamiento definitivo con
uno de los dos anteriores.

Clavo es lo mejor por la biomecánica que actúa. Lo que permite es ganar longitud del miembro,
estabilizar de forma relativa a todos los fragmentos de lo hueso, pues hay buen contacto con los
fragmentos una mejor organización de ellos, y esto da la posibilidad de rehabilitación precoz. No
importa se tiene uno o varios trazos, voy a lograr mantener la longitud del hueso. No es que
vamos obtener estabilidad absoluta, pero una relativa, permite pequeña movilidad y esto
estimula una gran formación del callo hueso. Y sobre todo vamos a mantener la longitud del
hueso.

Complicaciones:

Las complicaciones son mayores.

- Inmediatas: shock hipovolémico (debido a gran perdida de sangre). Fractura abierta, lesión
vascular y nerviosa, embolia grasa y síndrome de embolia grasa (muy importante tener en
cuenta).
- Secundarias: tromboembolismo (disminuir con una buene hidratación pre y pos cirugica),
infecciones, consolidación viciosa, pseudoartrosis, rigidez articular.
 - Con el clavo no vamos buscar una estabilización absoluta, mas que haya una estabilidad y
fijación fija de los huesos. Mantener el largor y altura del hueso.

COMPLICACIONES:

COMPLICACIONES INMEDIATAS

 Shock hipovolémico

 Fractura Abierta (10-20%)

 Lesión vascular y nerviosa (1-2%)

 Embolia grasa y síndrome de embolia grasa (mas importante que podremos tener).

COMPLICACIONES SECUNDARIAS

 Trombo embolismo, haciendo una buena anticoagulación pre y pos quirúrgica.

 Infecciones, siempre disminuir, terapia antibiótica de forma precoz.

 Consolidación viciosa, problema de técnica, cuidar la técnica quirúrgica.

 Pseudoartrosis, problema de técnica o problema infeccioso.

 Rigidez articular, o consolidación viciosa o mal hecha. Se tiene afectación articular, escapa de
nuestra capacidad, pero podremos disminuir.

FRACTURAS DEL FEMUR DISTAL:

AFECTAN A LOS 15 cm DE DISTALES DEL

FEMUR, INCLUYENDO LA METAFISIS TIBIAL Y

LA SUPERFICIE ARTICULAR

(INTERCONDILEA)

ZONA SUPRACONDILEA: LIMITADA POR LOS

CONDILOS FEMORALES Y LA UNION DE LA

METAFISIS Y LA DIAFISIS DEL FEMUR. Metafisis, cóndilos, y toda la parte articular del femur.
En los mas jóvenes es por alta energía. Mayor probabilidad que sea fractura expuesta,
politraumatizados y uy poco son aislados.

Es fracturas en ancianos son de baja energía, debido a la osteoporosis. Lleva a una protesis.

Lesiones asociadas, igual a lo que el otro. Verificar a nivel de la diáfisis, y de la cadera.

Lesión de vaso no es habitual.

DX: exploración física, encontramos no cambia mucho del resto. Dolor, tumefacion, hematoma,
deformidad a nivel del femur distal y de la rodilla. Acortamiento, angulación posterior y
desplazamiento posterior. Esto desplazamiento puede estar de forma variante, no siempre va
cumplir un patron.

Siempre tomar el pulso o llenado capilar distal de la fractura, pues nunca se sabe o que esta a pasar,
se hay estado vascular.

Examen radiologico:

Es mas que suficiente, radiografia AP y lateral.

En la parte del femur hay un musculo que son los gemelos, que van estirar e fragmento hacia atrás, y
otro por adelante debido a los musculos del muslo.

Traumatismo de alta energía hay conminicion importante.

Tracción para poder reducción un poco los fragmentos y tener interpretación mas clara de la
imagen.

Tomografía, vamos solicitar se hay afectación articular, si o si. O lesiones complejas. Se hay
desplazamiento de los fragmentos, con afectación articular.

Sospechas del rompimiento del ligamento, vamos a necesitar de una resonancia.

Complicaciones:

Pseudoartrosis, artrosis temprana de la rodilla (alteración a nivel de la articular), rigidez articular,

deformidades lineares como genovaro o genorecurvatum (debido a una mala tecnica quirúrgica, y
hay veces que es inevitable pues la escasa de los fragmentos, no hay una buena fijación de los
fragmentos, y esto lleva una consolidacion viciosa, o equivocada y va a llevar a esto).

TTO conservador y quirurgico.

Conservador destinado a fracturas no desplazadas, en pacientes de edad avanzadas y no

desplazados. Tto conservador con ferula articular y yeso.

Tto quirurgico son varios, tornillos de compresión, placas, clavos intramedulares, fijados externo.

Todo cuanto a la decisión del tto, va depender del patrón de las fracturas.

FRACTURAS DE LA ROTULA:

Causas: caída sobre rodilla, contusiones de forma directa son causas mas frecuentes. Estiramiento
de los tendones, ligamento rotuliano, o también abolición superior por tendón del cuadricepts, por
trauma directo. Depende de como se produce.
Se presenta con una hemartrosis, fractura articular. Se hace palpable, imposibilidad de levanatr la
pierna, equimosis importante en las hroas siguientes. Deformidad depende del desplazamiento.

Dx: se hace por radiografia AP y lateral. Artrocentesis no se toma, sirve para evaluar la acumulación
de liquido en la rodilla. Metodo de Insall, altura de la rodilla, verificar se hay rotura de ligamente
asociada.

Hay una serie de patron que se debe cumplir, no hay necesidad que sepan, pero saber no mas como
se presenta. Tto de cada uno es diferente.

Directamente afecta el tipo de tto que se puede ofrecer al paciente.

Tratamiento.

- No desplazada, tto es conservador.

- Desplazada, tto es cerclaje, SAAT. Cerclaje circular o en ocho, guanta de tensión que se
realiza en la rotula.
- Marginales, se refiere a un polo. Tto solamente con tornillos.

FRACTURA DE TIBIA:

Prevalente en hombres.

Muy frecuente en accidentes de tránsito.

Fracturas de huesos largos que se presentan con mayor frecuencia.

Caída simples y complejas, impacto directo y indirecto.

Muy común en accidentes de tránsitos.

Síntomas y signos no varían mucho de los demás. Hay dolor, edema, deformidad, tegumentario,
evaluar daño vascular y nervioso. La deformidad siempre depende del desplazamiento. Evaluar
lesiones de partes blandas, que es muy importante en la mayoría d ellos casos.

RX es AP y lateral. Evaluar la articular de la rodilla, del femur, y del tobillo.

Trauma directo, la RX es suficiente. Se hablamos de lesión por otra consecuencia, necesitamos de

otros estudios.

TTO es lo mismo que del femur.

Se nada esta desplazada el conservador es valido.

Fractura diafisaria del hueso largo, es el clavo medular. Fractura diafisaria de tibia, entonces es el
clavo endomedular, no improta la cantidad de fragmentos.

Las complicaciones es la misma que los demás. Es lo que mas se usa el tutor externo para controlar
la lesión, debido al problema de las partes blandas.

FRACTURA DE TOBILLO:

Igual que la tibia, mas frecuente en los hombres, de edad avanzadas.

Factores de riesgo como el tabaquismo y índice de masa corporal.

Maleolares (66%), bimaleolares (dos maléolos, puede afectar la articulación, 25%), trimaleolares
(abrange los tres maléolos, 7%), abiertas (2%).

DX se hace por antecedentes de forza rotación, rodo el tobillo, piso mal, o fuerza externa con
mecanismo externo.

Examen físico, tétrada de celsus, dolor es importante, y la impotencia también es mas importante
porque pega las articulaciones del tobillo, salvo el paciente donde el desplazamiento es nulo esto se
da en la sensibilidad y movilidad. Deformidad, coloración.

RX: normas de otawa.

Normas para que se pueda pedir o no la radiografia.

Siempre que tiene un paciente que viene con dolor en el tobillo, por esguinces, trauma, lo que sea.
Tiene que pedir una radiografia, independente del grado del dolor y de la situación. Siempre realizar
una radiografia AP y lateral del tobillo. Mismo que el paciente este andando.

Y evaluar bien donde duele en estos tres puntos importantes.

Los maléolos son bien palpables, y se el paciente tiene dolor a la presión ali, sospechar de una
fractura.

pecar por pedir la radiografia, do que se equivocar.

DEBE REALIZARSE RX DE TOBILLO SOLO SI

HAY:

Dolor el maléolo + 1 o mas de:

# = o < 55 años

# imposibilidad p/ soportar peso.

# dolor a la presión del borde

posterior o superior óseo de cualquier

maléolo.

 RX STANDARS

AP, LATERAL, PROYECCIÓN DE MORTAJA

(ROT INTERNA A 15° SIN SOPORTAR PESO)

DX: en la traumatología lesiones articulares siempre se hace tomografía, y para lesiones tendinosas,
ligamentes y cartílago siempre se hace resonancia magnética (partes blandas y huecas, que no tenga
hueso).

TAC: para las lesiones de la cara articular.

RMN

Gammagrafia y artroscopia (mas utilizada para la muñeca).

TTO: se es estable, se puede realizar un yeso, tto conservador.

Todas las fracturas unimaleolares (lateral, anterior, posterior o medial), que no es tan desplazadas y
no hay alteración de la articular el tto es conservador. Se puede operar, la ventaja de la quirugia
siempre va ser la inmovilización precoz. Pero los criterios son estos.

Inestables, unimaleolar con inestabilidad articular y rompimiento ligamentario, es tto quirurgico.

Bimaleolar es quirurgico. Desplazamiento de otro hueso como el astrágalo, se esta inestable es
porque hay rotura del ligamiento, y indica que la articular es inestable y asi el tto es quirurgico.

ABIERTO: ESTABLES:

-Fx de cúpula o cuello astragalino

-Fx peroné con desplazamiento

>5mm, acortamiento o rotación.

-Fx de sindesmosis

-Diástasis de la sindesmosis

INESTABLES:

-Fx-lux bi o tri maleolares

-Grandes fx maleolares desplazadas.

Complicaciones:

CONSOLIDACION DEFECTUOSA

PERDIDA DE REDUCCION

PSEUDOARTROSIS

Complicaciones a nivel del tobillo:

MOVILIDAD LIMITADA

INFECCION Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA

ARTROSIS DE TOBILLO