Análisis de caso e informe de evaluación

Yurleny Alvarado avila

100055683

Tutor

Oscar Rodríguez

Corporación Universitaria Iberoamericana

Facultad de ciencias humanas y sociales

Psicología

2020
 DESARROLLO DEL CASO
1. Nicolas briñez , de 20 años, estudia para ser piloto y vive con la abuelita
nunca ha vivido con sus padres. No ha sufrido antes de nunca enfermedad estuvo
con tratamientos irregulares en consultorios. No trabaja, paciente informa que
presenta síntomas de perdida de memoria y esto le presentado trastornos de
personal multiple desde hace aproximadamente 6 años, Ha estado con múltiples
tratamientos en servicios de psicología, unidades especializadas, grupos sociales
(por síntomas depresivos y por su problema de la personalidad que lleva ). Estuvo
en un servicio de urgencias hospitalario por una nueva crisis de depresión y
perdida de memoria ya que en estado de en que a estado ya que por la familia se
llama nicolas briñez y en el estudio lo conocen como Cristian alvarez en las noches
presenta episodios de diferentes personalidad y afirma que esta situación que se
presenta semanalmente una o dos veces. Y afirma que presento este trastorno fue
por la perdida de un familiar muy cercano por la familia materna y En el momento
de la consulta presenta mucha ansiedad y refiere problemas con familiares estando
bajo los efectos de dos diferentes personalidad manifiesta no haber sufrido de
maltrato físico y verbal Manifiesta mucha angustia, sudor, taquicardia. Presenta
trastorno del ansiedad. Dice que “no duerme hace dos días”. Más de una vez ha
pensado en quitarse la vida. En esta ocasión lo que lo incitó a presentar un
tratamiento y buscar ayuda con psicología o un especialista fue que se encuentra
con muchos problemas familiares y de estudio.

2. Identificación del paciente y sus síntomas significativos. Con base en la

información suministrada en el caso completar la siguiente información:

Nombre: nicolas briñez

Edad: 20 años

Ocupación: estudia para ser piloto.

Síntomas centrales presentes

perdida de memoria

Depresión

Angustia

Sudor

Taquicardia

Polifagia.
trastorno del sueño

suicida

NOTA: el paciente menciona tratamiento irregular en consultorios por merdida

de memoria y. También múltiples tratamientos en servicios psiquiátricos, unidades
especializadas, grupos sociales.

3. Planteamiento de una hipótesis diagnóstica: con base en la información del

caso, ¿cuál(es) podría(n) ser el (los) nombre(s) del (los) problema(s) que presenta?

La paciente NICOLAS, según los síntomas que presenta, a manera de hipótesis

desde el análisis de los criterios del DSM-V, sería el trastorno depresivo mayor,
con relación con el Trastorno depresivo inducido por la perdida de un familiar muy
cercano/medicamento, También presenta Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos, Trastorno del sueño inducido por
sustancias/medicamentos y Trastorno por perdida de memoria ocasionando
tendencia suicidad, acompañado de factores de comorbilidad medica como: Falta
de identidad unica y desea solo poder terminar su estudio y tener una sola
personalidad especifica tanto para su familia como compañero de estudio ya que a
fitiro desea tener una gran familia y un buen futuro

4. Propuesta de un plan de evaluación. De acuerdo con el caso seleccionado,

cada estudiante debe proponer un plan de evaluación que incluya las siguientes
estrategias:

Para proponer un plan de evaluación es bueno tener claro lo que se va a

realizar como menciona Villa, Gallego. O. M. (2017) “La evaluación es un proceso
de recolección y sistematización de información sobre un individuo o grupo y su
motivo de consulta con el propósito de tomar decisiones sustentadas en dicha
información (por ejemplo, establecer un plan de intervención) La evaluación se
puede desarrollar considerando criterios biológicos (estructura o función) y
psicológicos (entrevista, observación, aplicación de pruebas).”

1. Entrevista. Señalar el objetivo de su aplicación en el caso y proponer, al menos,

cinco (5) ejemplos de preguntas que se realizan al paciente.

Realizaremos una entrevista semi estructurada.

Fase intermedia se tendrán en cuenta algunos tipos de preguntas como: cerrado

reflejo, proyectivas, aclaración, situacionales, confrontación, evaluativas.

Rapport

* ¿Cómo te encuentras?

* ¿Dónde vives?
* ¿Qué te motiva para venir al psicólogo?

* ¿Dónde naciste?

* ¿Fue fácil decidir venir?

* ¿Qué esperas de esta entrevista?

Aspectos generales: intereses, emociones, preocupaciones.

¿Cuéntame cosas de ti o de cómo eres?

¿Qué te gusta y que te disgusta

¿Qué te alegra?

¿Qué te pone triste?

¿Lo que te da miedo?

¿Qué cosas te preocupan?

¿Qué cosas recuerdas de cuando eras niño?

¿Se siente solo?

¿Ha pensado en la muerte?

Familia.

¿Tiene hermanos? ¿Cómo se lleva con ellos?

¿Cómo es la relación con todo su grupo familiar después de la perdida de su

familiar ?

¿Sus padres se encuentran con vida?

Relaciones sociales.

¿Tiene amigos? ¿Qué les gusta hacer?

¿Cómo es la convivencia con ellos?

¿Qué opina de sus amigos de usted?

¿Toman bebidas alcohólicas?

¿Fuman?

Aspectos adaptativos.

¿Consideras que tienes algún problema?

¿Los problemas que tienes crees que tienen solución?

Fase final de la entrevista.

Se envia exámenes médicos cita con psiquiatria una nueva fecha de encuentro
acordando claramente se le informa que va a ver un método de trabajo para ambos
y los compromisos a los que llegan: puntualidad, asistencia a las sesiones,
intimidad, confidencialidad, información, etc. El cual debe ser realizado por
personal como el psicólogo y psiquiatra.

2. Registro observacional. Señalar un objetivo de la observación a realizar y

adjuntar una propuesta del formato de registro.

Un episodio depresivo mayor está marcado tanto por un estado de ánimo depresivo
como por la pérdida del interés o el placer en casi todas las actividades, así como,
por lo menos, cuatro síntomas adicionales del siguiente grupo: pérdida o aumento
marcado de peso sin estar a dieta; problemas de sueño constantes; conducta
agitada o bastante lenta; fatiga; incapacidad para pensar con claridad; sentimientos
de inutilidad; y pensamientos frecuentes sobre la muerte o el suicidio. Estos
síntomas deben durar dos semanas y representar un cambio del funcionamiento
normal de la persona. Sarason, I., y Sarason, B., (2006).

Teniendo en cuenta lo observado, la paciente nicolas, presenta un trastorno de

depresión mayor, de acuerdo con el criterio del DSM-V De Psiquiatría, A. A.
(2013).
Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de
interés o de placer.

(1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas. Criterio cumplido por nicolas.

(2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación) .Criterio cumplido por nicolas.

(3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución
del apetito casi todos los días. . Criterio cumplido por nicolas.

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. . Criterio cumplido por nicolas.

(5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.

(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

(7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser

delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproché o culpa por estar
enfermo). Criterio cumplido por nicolas

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar

decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas). Criterio cumplido por nicolas

(9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo. Criterio cumplido por nicolas

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de

otra afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno

esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u
otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o
hipomaníaco.

En el caso de la paciente, nicolas presenta, más de un criterio de trastorno de

presión mayor mencionado en el DSM-V, aparte de otros trastornos que la
acompañan que debe ser debidamente evaluado por personal competente en el
área. Aparte se necesitan de pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico de
depresión mayor y acompañamiento interdisciplinar de médicos especialistas,
psicólogo, psiquiatra, neurólogo, para su debido tratamiento.

A manera de conclusión hipotética, sobre el trastorno depresivo mayor presentada

por la paciente, la aplicación de la prueba nos permite medir la intensidad o
gravedad de la depresión, y también permite predecir, diagnosticar, dar propuesta
de tratamiento y evaluación que necesite el paciente. Tienen como objetivo la
evaluación sintomática del paciente en un marco temporal determinado,
permitiendo la gradación de cada ítem y obteniendo una puntuación final. No
tienen una pretensión diagnóstica, que deberá realizarse a partir de la información
psicopatológica obtenida de la entrevista clínica. Anexo 9. Instrumentos de
evaluación de la depresión.
Entrega del consentimiento, Mini-mental de Folstein.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, _nicolas briñez_, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 1012916198

de bogota d.c, manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación ofrecido por el servicio de la

Corporación Universitaria Iberoamericana, y el estudiante Yurlenny alvarado,
Identificado con cedula de ciudadanía 1013632275 de Bogota, que me ha sido
explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la
psicóloga/o.

2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y

corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha información se plantean las
propuestas de intervención.

3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en

consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo
a lo anteriormente mencionado. FIRMA__NICOLAS
BRIÑEZ_ FECHA_01/11/2020 .

Mini-mental de Folstein (diligenciado).

Interpretación de la prueba

La neuropsicología se ubica entre la neurología y la psicología. Así, es natural que

sus procedimientos de evaluación recurran tanto a las estrategias clínicas propias
de la neurología como a los procedimientos psicométricos heredados de la
psicología. Ardila, A y Roselli, M. (2007).

Ardila, A y Roselli, M. (2007) nos menciona como la evaluación neuropsicológica

tiene uno o varios de los siguientes objetivos:

Ø Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado -aunque no

necesariamente- de condición condicionada para describir el patrón general de
cambios que pueden haber sucedido; en otras palabras, determinar su estatus
cognoscitivo real.

Ø Analizar los síntomas y signos presentes e identificar los

síndromes fundamentales subyacentes.

Ø Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación.

Ø Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre

términos similares.

Ø Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfunción cognoscitiva

existente.

La selección de las pruebas neuropsicológicas está influida por la aproximación

teórica del neuropsicólogos, la edad del paciente y la condición neurológica de este.

Una evaluación neuropsicológica suele incluir pruebas que determinan el nivel de

funcionamiento del paciente en las siguientes áreas:

* capacidad cognoscitiva general;

* motricidad;

* atención;

* memoria;

* lenguaje;

* somatosensorial;

* habilidades visoespaciales y visomotoras;

* funciones ejecutivas;
El Examen del Estado Mental evalúa el comportamiento, orientación, actitud,
percepción, juicio, abstracción y cognición del individuo. El test es utilizado para
detectar deterioro cognitivo y cuantificar su rendimiento global para demencias,
pero presenta limitaciones cuando se aplica a personas con demencia avanzada,
tiene efecto suelo y techo, es sensible a la edad, cultura y educación, y no explora
todos los dominios cognitivos, y en las traducciones su comportamiento es
diferente Más recientemente se encontró que el MMSEI (nueva versión) se puede
usar en pacientes con demencia y en adultos mayores sanos, para determinar la
disminución cognitiva.

Si bien el MMSE ha sido empleado en diferentes grupos de personas, en la

literatura científica se han reportado limitaciones sobre su validez de
generalización, aplicabilidad e interoperabilidad. Rojas-Gualdrón, D. F., Segura, A.,
Cardona, D., Segura, Á., & Garzón, M. O. (2017).

González-Hernández, J., Aguilar, L., Oporto, S., Araneda, L., Vásquez, M., & Von
Bernhardi, R. (2009). Nos menciona que el test Mini-Mental State Examination
(MMSE) fue desarrollado por Marshall Folstein en 1975, con el objeto de contar
con una herramienta portátil, rápida y fácil de aplicar para la evaluación cognitiva
multifuncional de pacientes geriátricos. Consta de 11 ítems: orientación temporal,
orientación espacial, recuerdo inmediato de 3 palabras, atención o cálculo (deletreo
en inversa o resta secuencial), recuerdo diferido de las tres palabras, nominación
de 2 objetos, repetición de una frase, comprensión de una orden verbal y una
escrita, escritura de una oración y copia de un diagrama. Los puntajes parciales
obtenidos son sumados, obteniéndose un máximo de 30 puntos.

La International Psychogeriatric Association mostró que el MMSE es la prueba de

tamizaje más frecuentemente utilizada en la evaluación de enfermedades Neuro-
psiquiátricas. Se ha utilizado para evaluar pacientes con diferentes tipos de
demencia, delirium, retardo mental, depresión, esquizofrenia y otras patologías,
tanto para estudios clínicos como epidemiológicos o terapéuticos. Ha sido
traducido a varios idiomas, desarrollándose incluso versiones para no videntes,
hipoacúsicos y evaluaciones telefónicas. (Pág.24)

Lita Urrutia Montes. (2015) nos habla MINI-MENTAL STATE EXAMINATION—

MMSE

Es un instrumentos clínico, desarrollado por Folstein et al, para evaluar el estado

cognoscitivo o mental.

En 1975 se publicó el primer artículo sobre el MMSE en la ciudad de New York,

USA.

Se utilizó por primera vez en el Hospital Westchester y posteriormente en el Johns

Hopkins de Baltimore.
Fue diseñado originalmente para cuantificar el grado de demencia y delirio en
pacientes AM psiquiátricos y neurológicos.

Es un test breve, de cribado o screening de demencias, útil también en el

seguimiento evolutivo de las mismas.

Existen numerosas traducciones del MMSE, 1975- Folstein, 1979 – Lobo (MMSE-

35), MMSE en castelllano por Villalta y col 1998, 1999 Lobo (MMSE-30), 2001
Blese (Proyecto Normacodem), Allegri adaptación Argentina, 2004 –Quiroga y col.
Proyecto SABE de la OMS (Cuba, Brasil, México, Chile) entre otras. ARANA, Y. I.
R. (2003) Lita Urrutia Montes. (2015)

A continuación Fernando José Revillas Ortega. (2014) nos indican LAS

RECOMENDACIONES BÁSICAS MUY IMPORTANTES para su correcto uso.

Es un método práctico que permite establecer el grado del estado cognoscitivo del
paciente y poder detectar demencia o delirium. Las características esenciales que se
evalúan son: orientación temporal y espacial, Capacidad de fijación, atención y
cálculo, Memoria, Nominación, repetición y compresión, Lectura, escritura y
dibujo.

LIMITACIONES DE LA PRUEBA: Se deben descartar en primer lugar otros

padecimientos que pueden tener los mismos síntomas de demencia (Enfermedad
de Alzheimer) o que pueden resultar reversibles:

* Depresión.

* Ingestión de alguna droga.

* Problemas metabólicos.

* Deprivaciones ambientales.

* Alcoholismo.

* Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc.

* Problemas de nutrición: Disminución de B6 y B12.

* Hemorragia subaracnoidea, etc.

El MMSE se desarrolló para cribar la demencia y el delirium en población sin

dificultades de aprendizaje.
CONSIDERACIONES PREVIAS AL TEST

* El MMSE es una prueba destinada para ser administrada de forma individual.

No tiene límite de tiempo. Se debe aplicar en un lugar propicio, confortable y sobre
todo, libre de ruidos distractores e intrusiones.

* El facultativo debe estar familiarizado con la prueba y las instrucciones, para

crear una situación relajante y de confianza. Realizar una entrevista con el paciente
antes de la prueba, para tener datos del paciente con el fin de lograr que comience
la prueba algo relajado.

* Las instrucciones deberán ser leídas con claridad y precisión.

* Si el examinado corrige una respuesta, se le debe dar crédito a la respuesta

correcta.

* Se debe pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba. El
test consta de 11 preguntas donde las capacidades esenciales que se evalúan son:

Orientación temporal: ¿En qué año estamos? ¿En qué estación? ¿En qué día?
¿En qué mes? ¿En qué día de la semana?

Orientación espacial: ¿En qué lugar estamos? ¿En qué piso? - ¿En qué pueblo?
- ¿En qué provincia? - ¿En qué país?

Aprendizaje: El profesional nombra tres palabras, una por segundo. Luego, le

pide al paciente que las repita.

Atención: Cálculo: Se le dice al paciente: "Si tiene 30 euros y me los va dando de

tres en tres ¿cuántos le van quedando?”. La prueba se detiene tras cinco
sustracciones. Si el paciente no puede hacer esta prueba, se le pide que deletree la
palabra MUNDO al revés.

Recuerdo diferido: Se le pide al paciente que recuerde las tres palabras

mencionadas en la prueba de aprendizaje, realizada anteriormente.

Lenguaje: Denominación: Se le enseña al paciente dos objetos, sucesivamente, y

se le pide que identifique cada uno de ellos.

Repetición: Se le pide que repita la frase "ni sí, ni no, ni, pero" o "en un trigal
había cinco perros".

Órdenes: Se le pide que coja un papel con la mano derecha, lo doble por la mitad
y lo ponga en el suelo.

Lectura: El profesional escribe de manera clara y legible "cierre los ojos". Se le

pide al paciente que lo lea y lo haga.
Escritura: Se pide al paciente que escriba una frase con sujeto y predicado.

Praxis constructiva: El profesional dibuja dos pentágonos con una intersección.

El paciente debe copiarlos.