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ARTÍCULO ESPECIAL
ISSN 2225–4676
RNPS 2245
Diagnóstico y tratamiento médico de la epilepsia

Pedro Luis Rodríguez García
Especialista de segundo grado en Neurología. Master en urgencias médicas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Servicio de Neurología. Hospital “Dr.
Ernesto Guevara de la Serna”. Las Tunas, Cuba. Hospital IESS Babahoyo Nivel II. Babahoyo. Los Ríos, Ecuador
Recibido: 6.05.2015. Aceptado: 25.05.2015. Publicado: 1.07.2015.

Correspondencia: Dr. Pedro Luis Rodríguez García. Servicio de Neurología. Hospital IESS Babahoyo Nivel II. Babahoyo, Los Ríos. Ecuador. Código postal
EC120150. Correo electrónico: [email protected]
Cómo citar este artículo (Estilo NLM): Rodríguez García PL. Diagnóstico y tratamiento médico de la epilepsia. Rev Cubana Neurol Neurocir. [Internet] 2015
[citado día, mes y año];5(2):164–85. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu
© 2015 Sociedad Cubana de Neurología y Neurocirugía – Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía
www.sld.cu/sitios/neurocuba – www.revneuro.sld.cu
Editor: Dr. P. L. Rodríguez García
RESUMEN
Objetivo: Proponer unas guías prácticas basadas en la mejor evidencia científica y clínica disponible para el manejo diagnóstico y el
tratamiento médico del paciente con epilepsia.
Desarrollo: En una primera parte se hace un análisis de las definiciones de crisis epiléptica y de epilepsia formuladas por la Liga
Internacional Contra la Epilepsia (ILAE). Varios elementos de la definición de epilepsia más reciente resultan polémicos y otros constituyen
un paso de avance con respecto a las concepciones originales. Se revisan los criterios con respecto a: 1) La epilepsia considerada como
enfermedad, 2) La distinción de las crisis epilépticas “no provocadas” y reflejas, 3) La valoración del riesgo de recurrencia de las crisis
epilépticas, y 4) Las implicaciones prácticas del término epilepsia “resuelta”. En la segunda parte se aborda el manejo médico
especializado de los pacientes con epilepsia, específicamente la organización de la consulta especializada, las ocho medidas de calidad o
estándares para el manejo señaladas por la Academia Americana de Neurología, y las recomendaciones sobre el régimen de vida e
integración social y los principios de la terapéutica con los fármacos antiepilépticos orales. En este último acápite se incluyen las
recomendaciones para la selección del fármaco antiepiléptico oral según el tipo de crisis epiléptica y las características del paciente. Al
final se valoran determinadas características farmacológicas de los fármacos antiepilépticos disponibles y otros que han sido incorporados
en los últimos años.
Conclusiones: El diagnóstico y tratamiento médico de la epilepsia en la práctica clínica debe de considerar las recientes publicaciones
sobre el tema y las diferentes perspectivas aportadas por los expertos. Al final, el manejo óptimo de esta enfermedad debe de lograrse a
través de la discusión formal de las opciones disponibles entre el médico de asistencia y el paciente o sus cuidadores.
Palabras clave. Fármacos anticonvulsivantes. Convulsiones. Epilepsia. Guía de práctica clínica. Neurología.
Medical diagnosis and treatment of epilepsy

ABSTRACT
Objective: To propose practical guidelines based on the best scientific and clinical evidence available for handling diagnostic and medical
treatment of the patient with epilepsy.
Development: The first part is an analysis of seizures and epilepsy definitions formulated by the International League Against Epilepsy
(ILAE). Several elements of newer epilepsy definition are controversial and others constitute a step forward with respect to original
concepts. A criteria review was made regarding: 1) Epilepsy considered as a disease, 2) Distinction of "unprovoked" and reflex seizure, 3)
Assessment of recurrence risk of seizures, and 4) Practical implications of "resolved" epilepsy term. The second part deals with the
specialized medical management of patients with epilepsy, specifically organization of specialized consultation, eight measures of quality or
standards for management recognized by American Academy of Neurology, and recommendations about life regime and social integration,
and principles of therapy with oral antiepileptic drugs. This last section includes recommendations for the selection of oral antiepileptic drug
according to seizure type and patient characteristics. Finally, are valued certain pharmacological characteristics of available antiepileptic
drugs and others that have been incorporated in recent years.
Conclusions: The diagnosis and medical treatment of epilepsy in clinical practice should be based in recent publications about the subject
and different perspectives provided by experts. Ultimately, the optimal management of this disease must be achieved through the formal
discussion of options between the attending physician and the patient or their caregivers.
Key words. Antiepileptic drugs. Clinical practice guidelines. Epilepsy. Neurology. Seizure.
INTRODUCCIÓN tratada inadecuadamente. En la última década se

han efectuado avances en el diagnóstico y manejo
La epilepsia es un problema neurológico común y
médico de la epilepsia (1–4). En correspondencia
ampliamente reconocido, pero tiende a ser
con esto, previamente en la Revista Cubana de
pobremente comprendida, mal diagnosticada y
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Neurología y Neurocirugía han sido publicadas trastorno del cerebro caracterizado por una
guías y recomendaciones para la atención de predisposición duradera a generar crisis epilépticas,
problemas particulares: 1) Sexualidad, fertilidad y y por la consecuencia neurobiológica, cognitiva,
anticoncepción en adolescentes epilépticos (5), 2) psíquica y social del trastorno. La definición de
Situaciones especiales en adolescentes epilépticos epilepsia requiere de la ocurrencia de al menos una
(embarazo, parto y lactancia) (6), 3) Diagnóstico y crisis epiléptica (1).
tratamiento del estado epiléptico (7), y 4) Atención y
R. Fisher et al publicaron en el número de abril del
manejo de los problemas médicos de las mujeres
2014 de la revista Epilepsia la descripción de la
con epilepsia (8).
definición operativa de epilepsia con el propósito de
Este documento propone unas guías prácticas establecer el diagnóstico clínico (3). Acorde con esta
basadas en la mejor evidencia científica y clínica nueva definición, la epilepsia es una enfermedad
disponible para el manejo diagnóstico y el del cerebro definida por cualquiera de las siguientes
tratamiento médico del paciente con epilepsia. Sus condiciones:
recomendaciones se enfocan hacía los cuidados
1. Al menos 2 crisis epilépticas no provocadas (o
brindados por el especialista en neurología, pero
reflejas) que ocurren con una diferencia superior
también son relevantes para otros profesionales
a 24 horas;
médicos, y para los servicios educacionales y
sociales. La aplicación de los procederes terciarios 2. Una crisis epiléptica no provocada (o refleja) y la
(como las relacionadas con la cirugía de la probabilidad de crisis epilépticas adicionales
epilepsia) y el manejo de las situaciones especiales similar al riesgo de recurrencia general (al
(como las crisis neonatales y el estado epiléptico) menos un 60 %) después de 2 crisis epilépticas
no se incluyen en el presente documento. no provocadas, en un periodo de los próximos
10 años; o
Tampoco esta guía pretende servir como protocolo
estándar de cuidados para todos los pacientes con 3. Diagnóstico de un síndrome de epilepsia, incluso
epilepsia, ni pretende reemplazar el juicio ante el cuando el riesgo de crisis subsiguientes sea bajo
paciente concreto o incluir todas las modalidades (por ej.: epilepsia benigna con puntas
terapéuticas que se pueden aplicar actualmente. centrotemporales en niños) (3).
Los protocolos de cuidados se determinan a partir
de todos los datos y recursos disponibles para el Estos criterios también tienen repercusiones
caso individual y sufren cambios con los avances potenciales en los estudios investigativos clínicos y
epidemiológicos. La inclusión de más pacientes en
científico–técnicos. Al final, el manejo óptimo del
la definición de epilepsia puede afectar los
paciente con epilepsia debe de lograrse a través de
estimados de incidencia y prevalencia (3). La
la discusión formal de las opciones disponibles
definición práctica descrita en el reporte del grupo
entre el médico de asistencia y el paciente o sus
de la ILAE se enfoca en el diagnóstico clínico, pero
cuidadores.
puede no ser adecuada para ciertos estudios
investigativos. Por lo tanto, al describir los métodos
Estrategia de búsqueda y criterio de selección de cualquier estudio se deben de identificar con
claridad la definición usada (la del 2005 o la del
Las referencias se identificaron mediante la 2014).
búsqueda en PubMed de las publicaciones de los
últimos 5 años en inglés con el término: Lograr un cambio y consenso en las definiciones
“Epilepsy/diagnosis”, “Seizure/diagnosis”, sobre el tema es complejo. Varios elementos de
“Epilepsy/treatment”, “Antiepileptic drugs”. Se esta definición resultan polémicos y otros
añadieron los artículos relevantes publicados en constituyen un paso de avance con respecto a las
Cuba en los últimos 5 años. concepciones originales (9,10). A continuación se
Solamente se revisaron los artículos accesibles de recopilan algunos análisis que resultan de utilidad
forma libre. Se añadieron algunas publicaciones que para el diagnóstico de la epilepsia.
sobrepasan los 5 años de antigüedad, pero que son
claves para el tema tratado. La epilepsia considerada como enfermedad
Tradicionalmente la definición de epilepsia señala
DIAGNÓSTICO DE LA EPILEPSIA
que se trata de un trastorno en vez de una
En el año 2005, la Liga Internacional Contra la enfermedad. El término trastorno se aplica para una
Epilepsia (ILAE) formuló las definiciones de crisis entidad compleja y heterogénea como la epilepsia.
epiléptica y de epilepsia. Una crisis epiléptica es la Así, se enfatiza que comprende a múltiples
ocurrencia transitoria de signos y/o síntomas debido enfermedades diferentes y se aplica una mejor
a la actividad neuronal anormal excesiva o expresión para las disímiles evoluciones clínicas de
sincrónica en el cerebro. La epilepsia es un las distintas formas de epilepsia (1,10–12).
Rev Cubana Neurol Neurocir. 2015;5(2):164–85 165

P. L. Rodríguez García
Recientemente la ILAE y el Buro Internacional para Distinción de las crisis epilépticas no

la Epilepsia (IBE) acordaron que la epilepsia es provocadas y reflejas
mejor considerarla una enfermedad teniendo en
Los rasgos definitorios y los calificativos para las
cuenta dos aspectos:
crisis epilépticas merecen un comentario al
1) Un trastorno (disorder) implica una disfunción no constituir el fundamento para el diagnóstico de
necesariamente duradera, pero el término epilepsia. La crisis epiléptica es un evento clínico
enfermedad puede (pero no siempre) transmitir consistente en un fenómeno anormal transitorio que
la existencia de una disfunción más duradera. incluye alteración de la conciencia, síntomas
motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos
2) La palabra trastorno es pobremente
(cognitivos) experimentados por el paciente. A partir
comprendida por el público y minimiza el
de las características de las crisis sufridas por el
impacto de la epilepsia. Existen varios
paciente se asume la existencia de una actividad
problemas de salud heterogéneos (por ej.:
neuronal anormal (excesiva o sincrónica), y
cáncer o diabetes) que comprenden a múltiples
usualmente autolimitada. Cuando el trastorno se
sub–trastornos y son también considerados
prolonga es posible inferir su patogenia con una
como enfermedades (3).
correlación adecuada con la actividad epileptiforme
No obstante, ambos planteamientos resultan en el registro de EEG (11,13,14).
polémicos. La diferencia expresada entre ambos
La crisis epiléptica “provocada” se considera como
términos en cuanto a duración es redundante y no
sinónimo de “reactiva”, “aguda sintomática” o
se basa en un criterio objetivo (10). En varios
“relacionada con situación”. Se trata de una crisis
contextos médicos y públicos las dos palabras
provocada por un factor transitorio que actúa en un
tienen un significado equivalente al no existir un
cerebro normal hasta ese momento y reduce el
consenso en la nomenclatura al respecto. En otros,
umbral epiléptico. El evento ocurre en relación
la epilepsia no es una enfermedad en el sentido
temporal estrecha con la lesión aguda del SNC (por
habitual que se aplica ante un trastorno con una
ej.: metabólica, tóxica, estructural, infecciosa,
causa específica, única y bien definida (por ej.:
inflamatoria) (15).
enfermedad de Unverricht–Lundborg).
Una lesión no debe de confundirse con un factor
En segundo lugar, los problemas de salud
provocador porque ciertas causas producen una
planteados como heterogéneos tienen un trastorno
tendencia sostenida a presentar crisis epilépticas
distintivo en su patogénesis (por ej.: el crecimiento
(por ej.: un tumor cerebral que se presenta con una
incontrolado de las células que ocurre en
crisis epiléptica, pero no es un factor transitorio).
enfermedades como el cáncer de pulmón, el cáncer
Las crisis epilépticas sintomáticas agudas
gástrico, etc. y la hiperglucemia por un déficit de la
representan aproximadamente el 55 % de todas las
secreción y/o acción de la insulina en las diferentes
crisis epilépticas (15).
formas de presentación clínica y complicaciones de
la diabetes mellitus) (10). Las crisis epilépticas reflejas recurrentes (por ej.:
fotosensibles) se definen como una forma de
Al definir la epilepsia como trastorno, y ahora como
epilepsia. Aunque dichas crisis son provocadas, la
enfermedad, se coincide en que un rasgo esencial
tendencia a presentarse repetidamente ante un
es la ocurrencia de al menos una crisis epiléptica.
estímulo las hace cumplir la definición de epilepsia
Aparentemente el término más apropiado depende
(3). En este acápite no se incluye la deprivación de
de los diferentes puntos de vistas al valorar
sueño porque ha sido estudiado insuficientemente
determinados contextos clínicos y las implicaciones
como un precipitante en los individuos sin epilepsia
que poseen las manifestaciones epilépticas y la
o como un factor de riesgo de crisis epilépticas en
lesión causal. La relevancia clínica del diagnóstico
personas con epilepsia (15).
de la epilepsia como enfermedad es más apropiada
en un paciente con una lesión cerebral estructural El término “no provocado” implica la ausencia de un
focal adquirida que se manifestó con las crisis factor clínico temporal o reversible que reduzca el
epilépticas (por ej.: epilepsia cuya causa se umbral epiléptico y produzca una crisis epiléptica en
desconoce o que es la manifestación predominante ese punto del tiempo (15). Se trata de un término
de una neoplasia cerebral). En contraste, cuando el dicotómico arbitrario e impreciso porque es
paciente sufre de crisis epilépticas recurrentes, imposible tener la seguridad de que no existe un
deterioro mental severo, déficits motores y otros factor provocador, y la identificación de un factor
signos neurológicos focales por una encefalopatía provocador no contradice la existencia de una
progresiva (por ej.: epilepsia por un trastorno anormalidad epileptógena perdurable. Además,
metabólico), el diagnóstico de epilepsia como existen factores provocadores relevantes (por ej.: el
entidad fundamental resulta un reduccionismo o un alcohol y la deprivación de sueño) en la epilepsia y
enfoque erróneo. en otros contextos acorde a determinados aspectos

cuantitativos y cualitativos. Recientemente se ha epilépticas, con un riesgo comparable a aquellos

sugerido la posibilidad de un continuo conceptual que cumplen el primer criterio de las dos crisis
entre las crisis reflejas y espontáneas en lugar de epilépticas, entonces este paciente debe
una dicotomía y la noción de que la mayoría de las diagnosticársele la epilepsia. La selección de un
crisis podrían ser provocadas (16). La identificación número específico para el umbral del riesgo ha sido
de un factor provocador de la crisis epiléptica no polémica, pero para la comparación general se
contradice la presencia de una epilepsia. consideró como apropiado un nivel del 60 %
basado en una prestigiosa investigación clínica
A pesar de las desventajas del término “no
(3,10,16).
provocado”, el grupo de la ILAE difirió la discusión
de este aspecto (3). El intervalo de tiempo entre dos Los términos “riesgo de recurrencia” y
crisis no provocadas también es ambiguo. El “predisposición duradera” deberían de evitarse al
concepto vigente es que las crisis epilépticas no definir la epilepsia porque son problemáticos en su
provocadas agrupadas en un periodo de 24 horas aplicación. Para los médicos en general resulta muy
deben de considerarse como una sola crisis no difícil de entender el proceso para identificar la
provocada para predecir el riesgo de recurrencia situación práctica que supera el umbral de riesgo
(1,14). señalado. La determinación del riesgo de
recurrencia ante una primera crisis epiléptica
Para el diagnóstico de la epilepsia se sugiere que
mayoritariamente no se conoce para los casos
no se siga empleando los calificativos de no
individuales, y ciertas situaciones pueden actuar de
provocado y provocado para las crisis epilépticas.
manera diferente en un determinado sujeto.
Así, se evitan las confusiones y dificultades en su
Además, hay que subrayar que existen criterios de
aplicación, especialmente con respecto a las crisis
las investigaciones clínicas que resultan difíciles de
reflejas. Simplemente, el primer criterio para el
extrapolar a la práctica clínica.
diagnóstico de epilepsia es la ocurrencia de dos
crisis epilépticas que no tienen una relación Un tema pendiente para el grupo de la ILAE podría
temporal demostrable con una lesión aguda del ser la enumeración de aquellas situaciones que
SNC y que ocurren con una diferencia superior a 24 superan el umbral de riesgo para las crisis
horas. Asimismo, aquellas crisis epilépticas en que epilépticas adicionales en lugar de describir
se demuestra una relación temporal clara con una solamente algunos ejemplos. Un modelo predictivo
lesión cerebral se califican como sintomáticas. podría ser útil para predecir el riesgo de recurrencia
después de una primera crisis epiléptica en
Valoración del riesgo de recurrencia de las personas con varias combinaciones de factores de
crisis epilépticas riesgo (17). El riesgo de recurrencia implica el
análisis de los hallazgos clínicos, de laboratorio y
El segundo criterio diagnóstico de epilepsia se
de neuro–imágenes (IRM) en un grupo de
enfoca hacia aquellos pacientes con una sola crisis pacientes. Estos criterios para ser precisos deben
epiléptica que tienen un alto riesgo de recurrencia. de tener en cuenta los factores de riesgo (como la
Este criterio se aplica en los siguientes ejemplos: 1)
carga genética, lesión cerebral perinatal,
Una convulsión luego de la fase aguda de un ictus
traumatismos cerebrales), la lesión epileptógena
o un traumatismo cerebral grave, 2) Una crisis
detectada por IRM/TC y la actividad epileptiforme
epiléptica asociada con una lesión estructural y
en el EEG. La presencia de una crisis epiléptica con
EEG con actividad epileptiforme, y 3) Un síndrome una lesión cerebral no es suficiente para
epiléptico específico con alteración persistente del diagnosticar epilepsia porque la lesión puede ser
umbral diagnosticado luego de una crisis epiléptica
incidental (o no epileptógena).
(3).
Otro aspecto clave radica en el reconocimiento de
La vinculación de la definición práctica de epilepsia
las siguientes dos situaciones donde el diagnóstico
con la probabilidad predefinida de crisis epilépticas de epilepsia resulta incierto porque es cuestionable
brinda mayor claridad sobre el proceso diagnóstico. o limitada la información sobre: 1) La
Su aplicación óptima generalmente requiere de
documentación de la crisis epiléptica u otros datos
habilidades diagnósticas especializadas (como la
claves, o 2) El riesgo de tener una recurrencia en
valoración del riesgo de recurrencia y el diagnóstico
un paciente con una primera crisis epiléptica (por
de los síndromes). Este es el caso de la valoración
ej.: existe riesgo, pero no supera el 60 %
de la certidumbre sobre el potencial epileptógeno establecido como guía aproximada) (17). En
de una lesión demostrada por la resonancia ausencia de información segura la expresión más
magnética. El riesgo no debe equipararse con
simple y honesta podría ser decirle al paciente que
causalidad (3).
tiene el diagnóstico de “epilepsia probable” o
Cuando el médico considera que la lesión cerebral “probablemente tiene epilepsia”.
genera una predisposición duradera para las crisis

Ante dicho problema la ILAE no define una MANEJO MÉDICO ESPECIALIZADO DE LOS
condición denominada “probable o posible PACIENTES CON EPILEPSIA
epilepsia”, pero deja la posibilidad abierta para el
Consulta especializada en epilepsia
futuro (3). Al decir el médico “usted tiene una
epilepsia probable o posible” se transmite una Se han desarrollado varios modelos y estrategias
sensación de inseguridad e incompetencia de servicios como respuesta a las insuficiencias
diagnóstica. Es más recomendable usar el término percibidas en la provisión de cuidados del paciente
“riesgo de epilepsia” porque se basa más en las con epilepsia. Dentro de las intervenciones con
evidencias disponibles en estos casos y brinda un cierta evidencia de beneficio están la enfermera
mensaje claro de que el individuo no tiene una especializada en epilepsia y la educación auto–
epilepsia todavía, pero existe un elevado riesgo de manejada (19).
desarrollarla.
Una de las estrategias pobremente considerada es
la consulta clínica especializada en epilepsia. Dicha
Epilepsia resuelta
intervención tiene el potencial de asegurar una
La definición tradicional al incluir la frase asistencia neurológica avanzada y más eficaz, la
“predisposición duradera” no permite nunca la docencia y la investigación clínica sobre dicho
desaparición del estigma de padecer epilepsia (1,3). problema (20,21). Su implementación es
Sin embargo, la ausencia de crisis epilépticas por recomendable en los hospitales con servicio de
un intervalo prolongado de tiempo puede resultar neurología. Debe de distinguirse de la unidad de
en varias circunstancias y tratamientos diferentes. epilepsia, que es adecuada para centros
En la presente definición de epilepsia es posible asistenciales de tercer nivel y se enfoca en la
plantear su posible terminación (3). cirugía de la epilepsia, registros invasivos, estudios
preclínicos, y otros procederes que requieren de
La epilepsia se considera como resuelta para los
recursos costosos (21–24).
individuos que: 1) Tengan un síndrome de epilepsia
dependiente de la edad, pero actualmente hayan La organización de dicha consulta externa
pasado la edad aplicable, o 2) Han tenido un monográfica no supone gastos especiales y mejora
periodo libre de crisis epilépticas por al menos 10 la gestión (21,22). Desde el punto de vista asistencial
años y sin medicinas anti–epilépticas por al menos aumenta la eficiencia y profundidad en la
5 años (3). evaluación y tratamiento de los pacientes con crisis
epilépticas, y especialmente aquellos con mayor
El término “resuelto” no es necesariamente idéntico
dificultad en su manejo o que requieren la remisión
al punto de vista convencional de “remisión”, “cura”
hacia centros terciarios. En el aspecto docente
o “inactividad”. Cuando la epilepsia está resuelta se
pueden recibir neurólogos visitantes o residentes
expresa que la persona no tiene más dicho
rotantes durante períodos cortos de tiempo en
trastorno, pero esto no es garantía que no pueda
correspondencia con el programa. También, es
retornar. El riesgo de recurrencia de las crisis
clave para la ejecución de ensayos clínicos
epilépticas después del diagnóstico de epilepsia se
delineados para el uso óptimo de las opciones
reduce con el tiempo, pero el riesgo puede nunca
terapéuticas actuales y el estudio de tratamientos
llegar a los niveles de los individuos normales que
nuevos promisorios.
no han tenido una crisis previa. Los límites de años
establecidos predicen la ausencia de crisis Los pacientes con crisis epilépticas o problemas
epilépticas en el futuro en un alto número de casos relacionados comparecen a partir de la primera
(3). consulta externa ofrecida por el servicio de
neurología (frecuentemente el primer lugar de
G. Krauss señala que el concepto es razonable,
contacto con el hospital) o luego de ser egresados
pero el calificativo “resuelto” es probablemente la
del hospital. Se recomienda que el paciente con
sección menos fundamentada en la nueva
sospecha de crisis epiléptica de inicio reciente sea
definición de epilepsia. Los autores combinan
valorado en un plazo de 14 días por un neurólogo.
varios resultados de estudios de 2 a 5 años, pero la
Esto garantiza un diagnóstico precoz y la iniciación
mayoría de los casos fueron monitorizados y el
de una terapia apropiada a sus necesidades. La
menor riesgo que puede ser concluyentemente
programación del seguimiento del proceso
estimado es de aproximadamente un 2 % de
neurológico crónico esta en dependencia de la
ausencia de crisis. La epilepsia frecuentemente es
situación específica del paciente, y los deseos del
un proceso biológico estocástico y la nueva
paciente o de sus cuidadores. Dado que los
definición práctica no sustituye las definiciones
factores que determinan el tiempo para la siguiente
fisiológicas previas (18).
visita son modificables, con esta medida se podría
disminuir el número de visitas al año, mejorando la
situación clínica de los pacientes (20). El

seguimiento permite brindar información continuada tipo de crisis epiléptica, la identificación de la causa,
sobre el proceso, educar sobre las actuaciones más y la administración del tratamiento apropiado. A
adecuadas, controlar las crisis adicionales, y esto se añaden las disparidades socioeconómicas
brindar apoyo psíquico. para acceder al tratamiento (especialmente la
cirugía) o su aplicación inadecuada ante la carencia
La consulta de epilepsia puede realizarse por uno o
de cuidado especializado (4,25–27).
dos neurólogos con el reconocimiento de experto
en epileptología y electroencefalografía. Puede Las medidas de cuidados en epilepsia están
involucrar la colaboración de otros profesionales escritas en un lenguaje o formato sencillo para
(médico general, psicólogo, fisioterapeuta, facilitar su implementación. En la descripción se
trabajador social, etc.). No obstante, el personal señala la población elegible (por ej.: todos los
multidisciplinario comprometido con la consulta no pacientes), su aplicación temporal (por ej.: al menos
es un requisito imprescindible. Se exige una anualmente) y como conducir el cumplimiento de la
dedicación mínima de una jornada completa medida. Estas medidas pueden incrementar la
semanal dedicada exclusivamente a esa actividad, carga en la documentación en el registro médico,
de forma regular y estable. Deberá cumplir las pero su valor lo supera el incremento en la calidad
condiciones mínimas de tiempo por consulta de los cuidados. Con la adherencia amplia y
recomendadas (20–45 min.) (21). uniforme existe el potencial de mejorar
sustancialmente el cuidado de los pacientes con
El laboratorio de EEG debe ser parte del servicio de
epilepsia (4,28).
neurología, y su desempeño se integra altamente
con la consulta clínica de epilepsia (22). Dentro de
Determinación del tipo de crisis y la frecuencia
sus servicios se incluyen el registro del EEG
actual de la crisis epiléptica
estándar a pacientes hospitalizados o no, y el
monitoreo prolongado del EEG estándar o EEG con En todas las visitas hay que preguntar directamente
video sincronizado. Su personal debe comprender a y documentar en el registro médico el tipo(s) de
uno o dos técnicos en electroencefalografía crisis epiléptica(s) y la frecuencia actual para cada
(pueden ser enfermeras) que se incluyen en la tipo de crisis. El paciente puede referir que se
plantilla del servicio de neurología. siente bien y esto no significa la ausencia de crisis.
Además, existen ciertos tipos de crisis epilépticas
Medidas de calidad o estándares para el manejo que son más incapacitantes que otras y requieren
la epilepsia una atención diferenciada. Dos exclusiones
aplicables que deben documentarse son: 1) La
En la consulta del paciente deben seguirse las ocho
incapacidad del paciente de comunicarse y la
medidas de calidad o estándares para la epilepsia
ausencia de un informante, y 2) El paciente o
delineadas por la Academia Americana de
informante se niega a responder o cumplir con lo
Neurología (AAN) en el año 2011 (4). Estas medidas
solicitado (4).
(Tabla 1) se justifican ante la disparidad entre el
cuidado que debe recibir el paciente con epilepsia y Una historia detallada de la crisis debe de
el cuidado que tradicionalmente se aplica. A pesar obtenerse de la persona que la sufrió, aunado a los
de los amplios avances en epilepsia, los detalles observados por un testigo del evento
profesionales médicos varían en sus habilidades y cuando sea posible. El diagnóstico de una crisis
enfoques para el diagnóstico, la determinación del epiléptica debe basarse en la combinación de la
Tabla 1. Medidas de calidad en la atención a pacientes con epilepsia

Medida Momento
No. 1. Tipo de crisis y frecuencia actual de crisis epilépticas Todas las visitas
No. 2. Documentación de la causa de la epilepsia o del síndrome epiléptico Todas las visitas
No. 3. Solicitar, revisar o repasar los resultados de un EEG Todas las evaluaciones iniciales
No. 4. Solicitar, revisar o repasar una IRM/TC Todas las evaluaciones iniciales
No. 5. Preguntar y aconsejar sobre los efectos adversos de los FAE Todas las visitas
No. 6. Considerar remitir para tratamiento quirúrgico en epilepsias intratables Al menos cada 3 años
No. 7. Aconsejar sobre cuestiones específicas de seguridad en epilepsia adecuadas a la Al menos una vez anual
edad del paciente, tipo y frecuencia de las crisis epilépticas, ocupación y actividades en el
tiempo libre, etc. Por ej.: prevención de lesiones, restricciones de conducción o baño
No. 8. Aconsejar a las mujeres en edad fértil potencial (12-44 años de edad) con epilepsia Al menos una vez anual
TC: tomografía computarizada; EEG: electroencefalograma; IRM, imagen por resonancia magnética; FAE: fármaco
antiepiléptico. Modificado de: Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Bever CT. Quality improvement in neurology: AAN
epilepsy quality measures. Report of the Quality Measurement and Reporting Committee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2011;76:94–9.

descripción de los síntomas ocurridos y los documentar la causa de la epilepsia en caso de

síntomas ausentes. Dentro de los hallazgos conocerse o señalar como desconocida o
importantes a considerar están: 1) La actividad criptógena. Esto permite determinar la posibilidad
previa (sueño o somnolencia, cambio postural, de una terapia alternativa de alta calidad. Existen
cambio de iluminación) y durante la crisis, 2) Los ciertas causas, como los tumores, que requieren de
síntomas sugestivos de aura, 3) Síntomas durante un seguimiento regular y otros pueden sugerir una
el evento (pérdida de conciencia, falta de resolución eventual, como es la epilepsia ausencia
respuesta, mirada fija, apertura y cierre de ojos, de la infancia (4).
parpadeo ocular, desviación ocular, movimientos
En el esquema de clasificación revisado
faciales, chupeteo, rigidez del cuerpo, tipo de
recientemente la causa se refiere en tres grandes
sacudidas de las extremidades, palidez o cianosis,
grupos: genética, estructural–metabólica y
relajación de esfínteres, traumatismos, mordedura
desconocida (30). La epilepsia genética es el
de la lengua), 4) Secuencia y duración de los
resultado directo de un defecto genético conocido o
eventos, y 5) Lo ocurrido al cesar la crisis y su
presumido (esto no excluye la influencia de los
duración (confusión post–ictal). Cuando han
factores ambientales). En la epilepsia estructural–
ocurrido varias crisis se determinarán si hay
metabólica hay un trastorno estructural o
diferencias entre estas. Cada tipo de crisis se
metabólico que se asocia significativamente con el
diferencia por representar un conjunto de síntomas,
desarrollo de epilepsia (por ej.: tumores cerebrales,
mecanismo fisiopatológico y sustrato anatómico
traumatismos, infecciones, ictus, malformaciones
único (4,11,13,29).
vasculares, alcohol, esclerosis hipocampal, etc.). La
Puede existir inseguridad diagnóstica luego de la causa es desconocida cuando no se puede incluir
primera crisis epiléptica. Para facilitar la la epilepsia en alguno de los dos grupos anteriores
comunicación se recomienda adoptar el sistema de (epilepsia criptógena) (29).
clasificación y terminología recientemente
Otras investigaciones, incluyendo el hemograma y
propuesto por la ILAE (30). En la mayoría de las
la hemoquímica (glucemia, creatinina,
instancias es posible distinguir dos tipos mayores
transaminasas) debe valorarse para excluir otras
de crisis epilépticas: generalizada (origen en un
enfermedades, la causa de la epilepsia y ciertas
cierto punto con rápida distribución bilateral a redes
complicaciones por el uso de los FAE. El
bilaterales) y focal (origen en cierto punto dentro de
electrocardiograma de 12 derivaciones con cálculo
redes limitadas a un hemisferio). Dentro de las
del intervalo QT debe realizarse en el paciente que
generalizadas están la tónico–clónica, clónica,
es diagnosticado de epilepsia para excluir la
ausencias, mioclónicas, tónica y atónica. Las
posibilidad de síncope cardiogénico (29,31). Además,
focales se describen ahora partiendo de sus
la prolongación del intervalo QT se involucra en la
manifestaciones como las discognitivas (sustituye el
arritmia cardiaca relacionada con la muerte súbita
término crisis parciales complejas), focal motora
inexplicable/inesperada (SUDEP) (32).
(clónica elemental, tónica asimétrica, con
automatismos), focal autonómica y focal con
Solicitar, revisar o repasar los resultados de un
evolución a crisis convulsiva bilateral (focal
EEG
secundariamente generalizada). En ocasiones al
valorar los tipos de crisis epilépticas con la edad de Toda evaluación inicial comprende los resultados
inicio, los hallazgos del EEG y otras características de un EEG revisado o solicitado, o se indica el EEG
es posible reconocer un síndrome epiléptico cuando no se haya efectuado previamente. Dos
electroclínico (13,14,29,30). exclusiones aplicables que deben documentarse
son: 1) La razón médica para no indicar
Cuando un paciente con epilepsia recibe una
actualmente un EEG en un paciente sin estudio
consulta de seguimiento debe de estimarse el
previo (por ej.: lesión cutánea craneal severa que
número de crisis desde la última consulta. Dicha
impide la adhesión de electrodos del EEG), y 2) La
determinación permite conocer la efectividad del
tratamiento y se requiere antes de decidir la razón del paciente que impide revisar o solicitar los
aplicación de cualquier intervención (4,29). resultados del EEG, o la indicación del EEG a pesar
de no efectuarse previamente (por ej.: el paciente
se niega a cooperar) (4).
Documentación de la causa de la epilepsia
El electroencefalograma (EEG) puede servir para
La historia natural, selección del tratamiento,
determinar el tipo de crisis epiléptica, valorar el
respuesta posible al tratamiento, y el contenido
riesgo de recurrencia, identificar los factores
sobre el consejo están determinados por la causa
precipitantes y caracterizar el síndrome de
de la epilepsia. Por lo tanto, la causa de la epilepsia
epilepsia. Esto frecuentemente sirve para predecir
debe determinarse en las consultas iniciales.
la historia natural y la respuesta al tratamiento. La
También en todas las visitas hay que revisar y

actividad epileptiforme inequívoca en el EEG puede plazo máximo de 4 semanas. Dos exclusiones
usarse para valorar el riesgo de recurrencia de las aplicables que deben documentarse son: 1) La
crisis epilépticas (11,29). razón para no revisar o repasar los resultados de la
IRM o TC o, cuando no existe un estudio previo de
Para hacer el diagnóstico de epilepsia el EEG no
IRM o TC, para no indicarlo (por ej.: la imagen
debe de usarse de manera aislada. El estudio debe
cerebral no se requiere de rutina cuando hay un
efectuarse solamente para apoyar el diagnóstico de
diagnóstico confiable de la epilepsia generalizada
epilepsia en el paciente cuya historia clínica sugiera
idiopática y hay una rápida y completa respuesta a
que las crisis tienen un origen epiléptico. No debe
la primera línea de FAE) y 2) La razón del paciente
de usarse el EEG para excluir el diagnóstico de
para no revisar o repasar los resultados de la IRM o
epilepsia en el paciente, incluso cuando la
TC o, cuando no existe un estudio previo de IRM o
presentación clínica apoya el diagnóstico de un
TC para no indicarlo (por ej.: el paciente se niega a
trastorno no epiléptico. Aquí se incluye el caso con
cooperar) (4).
síncope probable porque existe la posibilidad de un
resultado falso positivo. Tampoco debe usarse el La TC permanece como la prueba más usada para
EEG como justificación para guiar la decisión de la evaluación inicial por neuroimagen de la crisis
comenzar o no el tratamiento con fármacos epiléptica, especialmente ante un trastorno agudo,
antiepilépticos (FAE) (29,31). pero puede obviar algunas causas importantes.
Dicha prueba se usa para identificar una lesión
El EEG estándar debe realizarse lo más pronto
grosera cuando la IRM no está disponible o se
posible e idealmente en un periodo menor de 4
contraindica (4,29,31).
semanas luego de su indicación. La detección de
anormalidades en el EEG útiles para el diagnóstico La IRM es la modalidad de elección para identificar
sindrómico se incrementa marcadamente cuando el una lesión cerebral estructural en los pacientes con
estudio se ejecuta dentro de las primeras 24 horas epilepsia de debut (especialmente la displasia
de una crisis epiléptica (31). En la epilepsia cortical y la eslerosis hipocampal). Cuando está
generalizada, un EEG en la mañana es más disponible de manera inmediata o el paciente
productivo (33). La estimulación luminosa e puede esperar se permite obviar la TC como
hiperventilación se incluyen dentro del EEG estudio inicial. La prueba es particularmente
estándar. El paciente, familiares y sus importante ante: 1) Sospecha de inicio focal de las
acompañantes deben de conocer que estos crisis por las manifestaciones clínicas o del EEG, y
procederes de activación pueden inducir una crisis 2) Las crisis continúan a pesar de la terapia de
epiléptica y que tienen el derecho de rechazarlos. primera línea. También se recomienda ante un
déficit focal post–ictal prolongado o ante la
La repetición del EEG estándar puede ser útil
presencia de un deterioro cognitivo o motor
cuando el diagnóstico de epilepsia o el síndrome es
inexplicable. La neuroimagen no se requiere de
impreciso. No obstante, cuando el diagnóstico ha
rutina ante el diagnóstico firme de epilepsia
sido establecido, la repetición del EEG
generalizada idiopática (por ej.: epilepsia ausencia
probablemente no es útil. En todos los casos en
de la infancia, epilepsia mioclónica juvenil o
que se piensa retirar un FAE se sugiere en obtener
epilepsia ausencia juvenil) (4,29,31).
un EEG. Cuando un EEG estándar es normal o no
contribuye al diagnóstico o clasificación de la
Preguntar y aconsejar sobre los efectos adversos
epilepsia, se indica un EEG de sueño. Cuando se
de los FAE
usa apropiadamente, los registros de sueño pueden
contribuir significativamente a la clasificación de la Un efecto adverso es cualquier respuesta a una
epilepsia y especialmente de ciertos síndromes (por intervención que es anormal, no intencional, y
ej.: epilepsia rolándica benigna con puntas ocurre cuando la intervención se aplica con las
centrotemporal, epilepsia mioclónica juvenil, modalidades normalmente usadas para el
espasmos infantiles). En el paciente con epilepsia tratamiento de la epilepsia. Su valoración es difícil
mioclónica juvenil un EEG con privación de sueño porque ciertos elementos de subjetividad son
obtenido luego de una siesta es más útil porque las inevitables. Sin embargo, usualmente los médicos
crisis y las descargas epileptiformes son más pueden hacer juicios subjetivos razonables basados
probables luego del despertar del sueño) (29,31). en el examen médico y la entrevista al paciente y
acompañantes para categorizar la presencia o
Solicitar, revisar o repasar una IRM/TC ausencia de efectos adversos en respuesta a la
intervención (34).
Toda evaluación inicial comprende la revisión de al
menos un TC/IRM, o se indica el TC/IRM cuando La producción de efectos adversos es común con
no se haya efectuado previamente. El resultado de los FAE y esto puede llegar a afectar la calidad de
la neuroimagen debe de estar disponible con un vida del paciente. Los patrones de efectos adversos

difieren según el tipo de FAE. En general se fármacos la falla de ensayos de dos o más
incluyen síntomas del sistema nervioso central esquemas de FAE tolerados, adecuados y
(sedación, somnolencia, deterioro cognitivo, ataxia), apropiadamente seleccionados (ya sea en
efectos gastrointestinales, efectos metabólicos, monoterapia o en combinación) para lograr un cese
reacciones idiosincráticas, interacciones con otros sostenido de las crisis epilépticas. La aplicación de
fármacos, efectos teratogénicos y otros (35). este esquema implica que: 1) La intervención
aplicada debe ser apropiada para el tipo de
En todas las visitas el paciente o su cuidador debe
epilepsia y crisis epiléptica del paciente acorde a
ser interrogado y aconsejado sobre los efectos
las evidencias científicas; 2) La aplicación de la
adversos de los FAE (Tabla 2), y estas acciones
intervención debe ser adecuada en dosis por un
deben documentarse en el registro médico. Los
período de tiempo suficiente (la referencia en
efectos adversos pueden estar en relación con la
adultos puede ser la dosis por día de
dosis (por ej.: sedación) y ser indicación de
mantenimiento asumida como promedio); 3) La
reducción de la dosis. Ciertos efectos adversos se
ausencia de crisis incluye a todas sus formas
relacionan con la interacción con otros fármacos.
(incluyendo las auras) y debe ser de un mínimo de
Otros pueden ser por idiosincrasia (por ej.: erupción
tres veces el mayor intervalo intercrisis
cutánea) requiriendo la suspensión del FAE. A
preintervención (determinado por las crisis que
menos que se interroguen específicamente al
ocurrieron dentro de los pasados 12 meses) o en
respecto, los pacientes frecuentemente fallan al
los 12 meses previos cuando dicho intervalo sea
reportar los efectos adversos (principalmente las
más prolongado. Cuando un paciente ha estado
limitaciones cognitivas o neuropsíquicas). También
libre de crisis por 3 veces el intervalo intercrisis
debe documentarse la razón médica para no
preintervención, pero por menos de 12 meses, el
interrogar y aconsejar al paciente sobre los efectos
control se califica como “indeterminado”. Si ocurre
adversos de los FAE (por ej.: el paciente no está
otra crisis antes de finalizar el período de 12 meses
recibiendo el FAE o es incapaz de comunicarse y
el tratamiento se considera que “fallo”, incluso
no existe un informante disponible) (4).
cuando se han reducido las crisis comparado con el
momento basal (34). Ante la resistencia al
Remisión a un centro terciario para el tratamiento
tratamiento debe valorarse la posibilidad de un error
quirúrgico en las epilepsias resistentes al
diagnóstico (por ej.: falso positivo de epilepsia, un
tratamiento médico
glioma de bajo grado) o terapéutico (por ej.: mala
Cuando un paciente no está libre de crisis la prescripción o adherencia).
epilepsia se califica como “no controlada” y puede Todos los pacientes con diagnóstico de epilepsia
existir la posibilidad de lograr el control con otros
resistente/refractaria al tratamiento médico deben
esquemas de FAE (36). La ILAE en el año 2010
considerarse para la evaluación neurológica de la
propone como definición de epilepsia resistente a
Tabla 2. Recomendaciones sobre el régimen de vida e integración social en los pacientes con epilepsia
Mantener un sueño nocturno regular
Evitar la hiperventilación y la fotoestimulación
Potenciar que asista y se mantenga en la escuela si su capacidad mental lo permite
Brindar información escrita a los profesores sobre el plan a cumplir
No subir por escaleras de pared o a lugares altos desprotegidos
No usar bañeras con paredes elevadas, ni asearse en la bañera con la puerta cerrada con llave (se prefiere el baño en ducha con
control termostático y sin la puerta cerrada)
Al tripular una embarcación riesgosa ponerse un salvavidas
Puede practicar la mayoría de los deportes, incluso los competitivos, si se tienen en cuenta las medidas de seguridad
Para la natación se requiere de vigilancia por un monitor y con la compañía de un buen nadador (no nadar en lugares profundos)
Prohibir los deportes de máximo riesgo no supervisables (como el alpinismo o la pesca submarina) o de combate (como el boxeo o
lucha)
No laborar con armas (policía, militar, guardia de seguridad, cazador), en alturas peligrosas (bomberos, electricistas), en ambientes
con peligro de ahogarse (marinero, pescador, submarinista, profesor de natación), con sustancias explosivas, en horarios nocturnos
(vigilante) o conduciendo vehículos (transporte público, aviones, embarcaciones, grúas y tractores)
Aconsejar la pertinencia de determinado trabajo acorde a los riesgos implícitos
Usar el transporte manejado por otras personas (no aprobar la conducción de vehículos automotores)
Puede practicar el ciclismo si esta controlada la epilepsia en los dos últimos años y no hay riesgo de síntomas cognitivos o
psicomotores (en lo posible evitar el tráfico, hacerse acompañar y usar un casco protector)
Prohibir las bebidas alcohólicas y las sustancias psicoactivas
No contraindicar el café a las dosis habituales

pertinencia de terapia quirúrgica y la consideración prevenir o superar los sentimientos de inferioridad y

será documentada en el registro médico dentro de la preocupación que puede tener el paciente. Se
los 3 años previos. Dicho intervalo de tiempo se desestimulará la sobresolicitud y la
explica por los cambios en las técnicas quirúrgicas sobreprotección. Cuando exista o se sospeche
que pueden modificar el criterio para ser candidato. alguna dificultad educacional, ocupacional o
Los pacientes con seguimiento en un centro de cognitiva que interfiera en el desempeño
referencia de cuidados terciarios pueden cumplir psicosocial se indica la evaluación neuropsicológica
esta medida declarándose la ejecución de la (4).
evaluación prequirúrgica (o de la cirugía) o las
Hay que aconsejar sobre las medidas para el
razones para no ser candidato a la cirugía. Es
manejo no médico de la crisis epiléptica en la
prudente la revisión periódica, inclusive en un
comunidad. Durante la crisis se protegerá al
centro terciario, de los pacientes no candidatos
paciente de traumatismos y colocará en decúbito
para cirugía (4).
lateral para evitar una aspiración de secreciones.
Los criterios de selección para la cirugía de la Cuando la crisis epiléptica es prolongada (dura 5
epilepsia incluyen: 1) Diagnóstico confirmado de minutos o más) o repetida (tres o más en una hora)
epilepsia; 2) Resistencia al tratamiento médico; 3) es preciso llamar a la ambulancia y trasladarse
Crisis epilépticas discapacitantes (o regresión del urgente a un centro hospitalario. Se prescribe
desarrollo cognitivo en niños); 4) Foco resecable midazolam IM/subyugal (0,3–0,5 mg/kg con máximo
(excepto para los candidatos de callosotomía, de 10 mg) o diazepam rectal (0,5 mg/kg con
estimulación del nervio vago y estimulación cerebral máximo de 10 mg) para uso en la comunidad en el
profunda); 5) Paciente motivado; 6) Ausencia de paciente que ha tenido un episodio previo de crisis
causa subyacente progresiva (excepto la encefalitis convulsivas prolongadas o seriadas. Dichos FAE
de Rasmussen), y 7) Alta probabilidad que el mejor deben administrarse por personal médico
control de las crisis incremente la calidad de vida entrenado o por cuidadores del paciente con
(23,24,37). apropiado entrenamiento a través de un protocolo
individual acordado con el neurólogo. Debe de
Aconsejar sobre las cuestiones específicas de observarse la función respiratoria y cardiaca (31,38–
seguridad en epilepsia 40).
El diagnóstico de epilepsia no debe considerarse un Por último, en caso de convulsiones febriles hay
impedimento para el desempeño laboral, escolar y que controlar la fiebre y el foco infeccioso. Es clave
deportivo en condiciones de seguridad adecuadas. la educación acerca de la detección precoz y
Por otro lado, las personas con epilepsia pueden control posterior agresivo con medidas antitérmicas
incurrir en dificultades legales cuando su (baños templados, ibuprofeno, paracetamol o
enfermedad deriva en lesiones a otros o poseen dipirona) de la febrícula (temperatura axilar de 37–
alguna discapacidad cognitiva. 38 °C) y la fiebre (temperatura axilar >38 °C).
Puede reducir las convulsiones febriles recurrentes
Todos los pacientes (o su cuidador) al menos una
y ser apropiada después de la segunda crisis febril
vez al año deben ser aconsejados sobre temas de
la profilaxis con FAE de manera intermitente (por
seguridad en el contexto específico adecuado a la
ej.: en el niño con fiebre administrar 5 mg de
edad del paciente, tipo y frecuencia de las crisis
diacepam rectal en <2 años y 10 mg >2 años y
epilépticas, ocupación y actividades en el tiempo repetir a las 8 horas) o continua diaria. Se indica el
libre, etc. Aquí se incluyen las medidas para la ingreso ante las crisis febriles de duración
prevención o reducción de lesiones (quemaduras,
prolongada, rebeldes a la medicación o que repitan
caídas, fracturas), restricciones de conducción de
unas horas más tarde (31,38–41).
vehículos, ocupaciones y baño (Tabla 2). Debe
documentarse la razón para no aconsejar al
Aconsejar a las mujeres en edad fértil potencial con
paciente sobre temas de seguridad específica (por
epilepsia
ej.: el cuidador no está disponible para el paciente
que es incapaz de comprender el tema) (4). Todas las pacientes femeninas en edad fértil
potencial (12–44 años de edad) diagnosticadas con
El paciente con epilepsia debe de tener un régimen
epilepsia deben aconsejarse sobre la enfermedad y
de vida lo más normal posible. La mayoría de los
como su tratamiento puede afectar la contracepción
que viven en su medio familiar no debe tener
y embarazo al menos una vez al año. Aquí se
ninguna restricción en su régimen de vida. En
declara un rango de edad, pero existen pacientes
algunos casos las restricciones no son necesarias
excluibles de la medida cuando no tienen el
porque el paciente solamente tiene crisis epilépticas
potencial de embarazo (por ej.: esterilidad
nocturnas o un patrón de crisis predecible. El
quirúrgica) (4). La suplementación oral de ácido
consejo y la tranquilización simples ayudan a
fólico, la preferencia de la monoterapia para la

epilepsia, el cumplimiento del tratamiento indicado, eventos adversos producidos por los FAE puede
el uso de dosis bajas de medicamentos cuando sea oscilar entre 7 a 31 % y que estos eventos
posible y el adecuado cuidado obstétrico deben adversos predominantemente son ligeros y
discutirse con la paciente para que comprenda los reversibles (43). La toxicidad comprobada y
riesgos involucrados y como reducirlos. Para más relacionada con determinado FAE es una razón
detalles al respecto se recomienda consultar las para suspenderlo. Cuando la terapia es eficaz y sin
guías de prácticas clínicas para la atención y el efectos adversos no se justifican las
manejo de los problemas médicos de las mujeres modificaciones. Para detectar determinadas
con epilepsia (8). alteraciones se sugiere el monitoreo hematológico
(al usar carbamazepina, etosuximida, valproato,
Recomendaciones para la terapéutica con los felbamato) y con transaminasas hepáticas (al usar
FAE orales carbamazepina, valproato, primidona, fenobarbital)
(37).
La decisión terapéutica requiere de una perspectiva
separada del diagnóstico y debe ser individualizada Luego hay que atender las interacciones de los
acorde a los deseos del paciente, la razón riesgo– FAE con otros tipos de fármacos que involucran el
beneficio individual, las características de la sistema de la enzima hepática citocromo P450
enfermedad (tipo de crisis epiléptica y síndrome (como la carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y
epiléptico, comedicación, comorbilidad) y las primidona que reducen la eficacia de la warfarina,
opciones disponibles (3,37,42). El diagnóstico y la antagonistas del calcio, esteroides, antimicrobianos,
decisión de tratamiento de la epilepsia son dos antineoplásicos, y anticonceptivos orales). También
aspectos relacionados, pero diferentes. Una existen otras interacciones donde otros fármacos
persona puede tener epilepsia, pero la decisión inducen o inhiben el metabolismo de los FAE (por
puede ser no indicar la terapia antiepiléptica porque ej.: el aumento de las concentraciones de
las crisis epilépticas son muy leves o el efecto carbamazepina sérica con la eritromicina y el
adverso del tratamiento es peor en comparación descenso de la lamotrigina sérica con los
con el riesgo de otra crisis para el paciente (3,16,37). contraceptivos que contienen estrógenos) (44).
Dentro de los factores que incrementan el riesgo de
Se considerará la pauta de dosis diaria y el costo
recurrencia están una lesión sintomática remota,
en la selección del FAE. Para mejorar la adherencia
examen neurológico anormal, crisis epiléptica
se prefiere la menor cantidad posible de dosis en el
nocturna, historia familiar de crisis epiléptica y
día (40). Es ideal el FAE que se administra no más
anormalidades en el EEG (40).
de dos veces al día. El tratamiento se facilita si se
Los objetivos del tratamiento deben discutirse con pide al paciente que anote sus medicamentos
el paciente y cuidadores tempranamente. En la diarios y el número, la hora y las circunstancias de
epilepsia recientemente diagnosticada el objetivo las crisis. También puede indicársele que el
del tratamiento con FAE es lograr el cese de las domingo separe el medicamento de una semana
crisis epilépticas con ausencia o mínimos efectos para evidenciar la omisión de una dosis (45,46).
adversos. En la epilepsia resistente al tratamiento
Se sugiere “comenzar con dosis bajas e
médico el objetivo es lograr la mejor calidad de vida
incrementar lentamente la dosis” para reducir los
a través de un equilibrio entre la eficacia de los FAE
efectos adversos (11,40). La dosis de mantenimiento
y sus efectos adversos (37,38,40). Dichos objetivos
oscila dentro de un rango amplio porque no existe
precisan del cumplimiento de ciertos principios.
una dosis estándar final para determinado FAE
En primer lugar debe seleccionarse un solo FAE (Tabla 6). El aumento de la dosis se hace hasta
acorde al síndrome epiléptico de presentación. que se logre el cese de las crisis, ocurran efectos
Cuando no se pueda definir un síndrome epiléptico adversos significativos o se alcance la dosis
la selección se realizará acorde al tipo de crisis máxima señalada por el fabricante. La dosis
epiléptica (Tabla 3). Cuando el tipo de crisis es terapéutica se determina en cierto grado mediante
desconocida se recomienda usar un FAE de amplio el método de “prueba y error”.
espectro que sea efectivo contra las crisis
La monoterapia es siempre preferible a la
generalizadas y focales: valproato, lamotrigina,
politerapia (40), y es suficiente para la mayoría de
topiramato, zonisamida o levetiracetam (40).
los pacientes (37). Cuando el primer FAE no sea
El segundo principio a tener en cuenta para efectivo se indica el inicio con otro y su incremento
seleccionar el FAE es el perfil de efectos adversos hasta la dosis terapéutica adecuada (puede ser un
y las características del paciente (40) (Tablas 4 y 5). FAE de primera o segunda línea). Entonces se
Los efectos adversos más frecuentes se relacionan reduce el primer FAE lentamente. Una pauta
con la dosis, son ligeros y reversibles (38). Debe aceptable es retirar el FAE a razón de un cuarto de
informársele a los pacientes que el riesgo de la dosis total cada semana (excepto el fenobarbital,

que se retira cada 2 semanas o más). Dependiendo FAE. El solapamiento de los FAE tiene cierta
de la eficacia relativa y los efectos adversos se utilidad para prevenir las crisis epilépticas (38,40).
decidirá la suspensión del primer o del segundo
Tabla 3. Recomendaciones para la selección del fármaco antiepiléptico oral disponible en Cuba según el tipo de crisis
epiléptica (11,38,40,47-51)
Tipo de crisis Primera línea Segunda línea Tercera línea No indicado
epiléptica
Focal Carbamazepina, fenitoína Valproato*†, gabapentina Lamotrigina‡, vigabatrina,
topiramato
Tónico-clónica Valproato† Carbamazepina, Fenitoína, fenobarbital, Etosuximida
generalizada clobazam‡, lamotrigina‡, primidona, clonacepam‡
topiramato
Ausencias Valproato Etosuximida§, topiramato Lamotrigina, clobazam‡, Carbamazepina,
clonacepam‡ fenitoína, gabapentina
Mioclónicas Valproato Clobazam‡, Fenobarbital, clobazam‡, Carbamazepina,
clonacepam‡, lamotrigina|| fenitoína,
piracetam‡, topiramato gabapentina¶
Tónica Valproato** Lamotrigina‡, clobazam‡, Primidona, fenobarbital, Carbamazepina
clonacepam‡, topiramato fenitoína
Atónica Primidona, fenobarbital Carbamazepina,
fenitoína
Espasmos Vigabatrina, ACTH o Valproato Nitracepam‡††¶,
infantiles corticoesteroides (prednisona topiramato, lamotrigina‡,
o hidrocortisona) piridoxina‡
*Asociarla a la carbamazepina en las crisis focales complejas refractarias. †Evitar el valproato en la mujer con potencial de
embarazo, pero si no es posible seleccionar un método contraceptivo adecuado y tomar ácido fólico. ‡Asociarla al valproato
en las crisis refractarias. §Es de elección en la ausencia típica; puede ser eficaz en las crisis mioclónicas; asociar al valproato
en la ausencia generalizada refractaria. ||Ocasionalmente la lamotrigina exacerba las mioclonías. ¶Todos pueden precipitar o
agravar las ausencias y crisis mioclónicas. **El valproato y la lamotrigina son de elección para las crisis donde exista duda
sobre su tipo o clasificación sindrómica. ††Otras benzodiacepinas (clonacepam, clobazam) tienen menos efectividad en estas
crisis.
Tabla 4. Recomendaciones para la selección del fármaco antiepiléptico oral según las características del paciente
(11,37,38,40,47-51)
Característica Recomendación
Anciano Se prefiere: lamotrigina, levetiracetam, gabapentina, y topiramato. Evitar la polifarmacia y los fármacos con
múltiples interacciones con medicamentos. Es mayor la susceptibilidad a los efectos adversos de la
carbamazepina y la fenitoína. Aumentar lentamente la dosis y usar dosis de mantenimiento conservadoras
Niño Evitar: fenobarbital (por inducir depresión y afectar el aprendizaje) y fenitoína (por efectos adversos cosméticos
y absorción errática)
Mujer con potencial Se prefiere: lamotrigina, topiramato, levetiracetam, y oxcarbazepina. Evitar el valproato a altas dosis
reproductivo (teratogeno), e inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) cuando se requieran los
contraceptivos orales
Deterioro cognitivo Evitar: fenobarbital, benzodiazepinas y topiramato si es inaceptable el riesgo de deterioro cognitivo
Depresión Se prefiere: lamotrigina y topiramato
Ataques de pánico Se prefiere: clonacepam
Trastorno bipolar Se prefiere: valproato, carbamazepina, lamotrigina, y topiramato
Migraña Se prefiere: valproato y topiramato
Dolor neuropático Se prefiere: gabapentina (neuralgia postherpética), carbamazepina (neuralgia del trigémino), pregabalina
(neuropatía diabética, neuralgia postherpética)
Enfermedad Evitar el valproato
mtocondrial
Insuficiencia renal Se prefiere: valproato, carbamacepina, clonacepam, fenitoina, tiagabina. Reducir la dosis de los fármacos con
severa excreción renal primaria (gabapentina, pregabalina, levetiracetam, topiramato, oxcarbacepina). Contraindicado:
piracetam
Hepatopatía activa Se prefiere: gabapentina, levetiracetam, oxcarbacepina, y topiramato. Precaución con: carbamacepina,
clonacepam, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, y tiagabina. Evitar: valproato por riesgo de encefalopatía
hepática. Contraindicado: piracetam
Cardiopatía Se prefiere: valproato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, tiagabina, topiramato. Precaución con:
carbamacepina y fenitoína
Porfiria Se prefiere: gabapentina y oxcarbacepina. Precaución con: clonacepam. No indicar: carbamacepina, valproato,
fenobarbital, fenitoina, lamotrigina, tiagabina, primidona, y topiramato.
Obesidad Se prefiere: topiramato. Evitar: valproato y pregabalina

Tabla 5. Efectos adversos relevantes y contraindicaciones de los fármacos antiepilépticos orales disponibles en Cuba (38-
40,46-50).
Nombre genérico Efectos adversos relevantes Contraindicaciones
(Siglas)
Valproato (VPA) † Ganancia de peso, alopecia, temblor, hemáticos (tiempo de Hipersensibilidad, enfermedad
hemorragia prolongado, hemorragia, leucopenia y trombocitopenia), hepática activa, antecedentes
digestivos (dispepsia, nausea, vómitos, dolor abdominal, anorexia), familiares de insuficiencia hepática
insuficiencia hepática y pancreatitis fatal severa, porfiria, trastorno mitocondrial,
trastornos del ciclo de la urea
Carbamacepina Toxicidad aguda (ataxia, diplopía, nistagmo, reducción del campo Hipersensibilidad, porfiria, antecedente
(CBZ)† visual, confusión mental), erupción cutánea, discrasias sanguíneas, de depresión de la médula ósea,
hepatitis, hiponatremia, diabetes insípida, depresión de la médula trastornos de la conducción
ósea (anemia aplásica o pancitopenia), DRESS, bloqueo auriculoventricular
auriculoventricular
Fenitoína (PHT)† Cutáneas severas (lupus eritematoso, síndrome de Stevens- Hipersensibilidad, (exantema
Johnson, necrolisis tóxica epidérmica o DRESS), hepatitis, discrasias morbiliforme o escarlatiniforme, fiebre,
sanguíneas, por uso crónico (hirsutismo, hipertrofia gingival, linfadenopatía, eosinofilia, discrasias
tosquedad de los rasgos faciales en niños, ataxia por degeneración sanguíneas, poliarteritis), porfiria
cerebelosa y neuropatía periférica), anemia megaloblástica por
deficiencia de ácido fólico, toxicidad aguda (ataxia, diplopía, visión
borrosa, nistagmo, confusión mental, estupor, coma y depresión
respiratoria), digestivos (nausea, vómitos, constipación, dolor
epigástrico, disfagia, pérdida del gusto, anorexia y pérdida de peso),
bradicardia sintomática
Fenobarbital (PB) y Toxicidad aguda (somnolencia o excitación, dificultad en el Hipersensibilidad (incluye a otros
primidona (PRM)† aprendizaje, depresión, nistagmo y ataxia), digestivos (nauseas, barbitúricos), porfiria, bronconeumonía
vómitos, diarrea, constipación), tegumentarios (estomatitis, u otra insuficiencia respiratoria severa.
conjuntivitis, rinitis, uretritis, balanitis, dermatitis exfoliativa, rash Evitar o usar con precaución en nefritis
morbiliforme y DRESS), hemáticos (diátesis hemorrágica y tendencia o insuficiencia renal
a infección), prolongación del intervalo QT
Etosuximida (ESM)* Nauseas, vómitos, anorexia, malestar gástrico, dolor abdominal, Hipersensibilidad, porfiria. Evitar la
cefalea, diátesis hemorrágica, aplasia medular, erupción acneiforme, lactancia materna si es posible
eritema multiforme
Clonacepam (CZP), Mentales (sedación, somnolencia, olvidos, trastornos conductuales Hipersensibilidad, glaucoma,
clobazam (CLB) y en niños, incremento de las ideas o conductas suicidas), ataxia, insuficiencia pulmonar aguda,
nitrazepam (NZP)† nistagmo, diarrea, hipersecreción salival y bronquial, pruebas depresión respiratoria o insuficiencia
funcionales hepáticas alteradas, discrasias sanguíneas hepática severa
Acetazolamida* Parestesias en la cara y las extremidades, somnolencia, nausea, Hipersensibilidad (también a las
vómito, diarrea, disgeusia, pérdida de peso, sed, poliuria, reducción sulfonamidas y tiazidas), insuficiencia
de la libido, cefalea, depresión, fatiga hepática e insuficiencia renal severa, y
la insuficiencia suprarrenal
Lamotrigina (LTG)* Exantema (síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, Hipersensibilidad, lactancia materna
angioedema, necrólisis tóxica epidérmica y síndrome de
hipersensibilidad [exantema, fiebre, edema facial, disfunción hepática
o hemolinfática]), neurológicos (vértigo, ataxia, cefalea, visión
borrosa, diplopía y confusión mental, incremento de parkinsonismo,
tics), náuseas y vómitos
Topiramato (TPM)* Nerviosos (dificultad para la concentración y la memoria, Hipersensibilidad, lactancia materna
somnolencia, fatiga, parestesias, hipoestesias, cefalea, agitación,
labilidad emocional, vértigo, ansiedad, depresión), anorexia, pérdida
de peso, cutáneos, miopía aguda, glaucoma secundario de ángulo
estrecho, litiasis renal y acidosis metabólica hiperclorémica
Vigabatrina (VIG)* Somnolencia, fatiga, excitación, agitación, déficit del campo visual Hipersensibilidad, defectos del campo
periférico, alucinaciones visual. Evitar la lactancia materna
Gabapentina (GBP)* Inestabilidad, ataxia, cefalea, diplopía, fatiga, somnolencia, edema Hipersensibilidad. Evitar la lactancia
periférico, astenia, anorexia, leucopenia, neumonía materna
Piracetam (PRC) Aumento de peso, nerviosismo, hiperquinesia, somnolencia, Hipersensibilidad, insuficiencia renal
depresión, astenia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas, severa, insuficiencia hepática,
cefalea, ansiedad, confusión, alucinaciones, agitación psicomotora, embarazo, lactancia materna
vértigo, ataxia, insomnio, erupción cutánea
*Categoría de riesgo C en el embarazo (No usar excepto si el beneficio para la madre es claramente superior al riesgo
potencial para el feto). †Categoría de riesgo D en el embarazo (su uso puede aceptarse a pesar del riesgo). DRESS: eosinofilia
con síntomas sistémicos.
La combinación de FAE debe considerarse al fallar secundarios (38,40,47–49). Dicha pauta típicamente
los ensayos de monoterapia. La politerapia debe se requiere en los enfermos con epilepsia que
combinar dos FAE con diferente mecanismo de sufren varios tipos de crisis (ausencias y
acción para lograr una sinergia y reducir los efectos convulsivas), y algunas epilepsias mioclónicas. La

politerapia tiene varios inconvenientes: 1) Los FAE edad, intervalo sin crisis menor de 6 meses, EEG
pueden competir por la unión a las proteínas; 2) Un anormal en la suspensión de la terapia, y la
FAE puede variar las concentraciones séricas del existencia de un síndrome epiléptico con tendencia
otro; 3) Es mayor la posibilidad de efectos tóxicos; y sostenida a las crisis epilépticas (por ej.: epilepsia
4) La adherencia al tratamiento es más difícil mioclónica juvenil). Otros factores predictores de
(38,40,46–48). Se favorece la combinación de recurrencia son: prolongada duración de la
valproato y lamotrigina, y de levetiracetam y enfermedad activa, breve periodo de remisión de
lamotrigina (11). No debe combinarse fenobarbital las crisis, examen mental anormal, atrofia
con primidona, y conlleva inconvenientes la hipocampal, hallazgos neurológicos anormales,
fenitoína con carbamazepina o valproato, y el coeficiente de inteligencia <70, crisis de inicio focal
valproato con fenobarbital. o múltiples tipos de crisis (11,42). En las epilepsias
focales sintomáticas o criptogénicas se
Con la politerapia el cambio debe efectuarse
recomiendan 4–5 años de tratamiento (38,40,47,48).
solamente de un FAE en determinado momento.
Cuando se hacen varios cambios simultáneamente No se debe suprimir o reducir la terapia con FAE
es imposible determinar cuál es el FAE responsable para hacer un EEG de control, ni por enfermedades
del beneficio o del efecto adverso. Cuando el intercurrentes menores o para efectuar una cirugía.
ensayo de politerapia no brinda beneficios El ensayo de retirada del tratamiento debe hacerse
evidentes se sugiere revertir el tratamiento a la lentamente (al menos 2–3 meses) y solamente
pauta más aceptable en términos de reducción de comprenderá un FAE en cada momento. Un curso
las crisis y tolerancia de los efectos adversos. Se de retirada mayor de 6 meses se sugiere para las
intentará lograr buenos resultados con un FAE y benzodiacepinas y barbitúricos. La recurrencia de la
con no más de dos administrados a dosis crisis usualmente ocurre en los primeros meses
adecuadas (38,40,47–51). después de la retirada del FAE (42). Cuando la crisis
epiléptica recurre, se debe regresar a la última
La determinación de los niveles séricos es posible
dosis reducida y consultar con el neurólogo.
para determinados FAE, pero su utilidad es
limitada. En aquellos pacientes que no se controlan A continuación se valoran determinadas
o tienen efectos adversos con dosis bajas se características farmacocinéticas y
sugiere la determinación en la mañana, en ayunas farmacodinámicas específicas de cada FAE
y sin ingerir el FAE para detectar niveles séricos disponible en Cuba y otros que han sido
bajos por aceleración del metabolismo o la falta de incorporados en los últimos años para obtener un
adherencia. Asimismo, sirve de advertencia que tratamiento antiepiléptico eficaz. Muchos de los
puede ocurrir la toxicidad con incrementos FAE de segunda y tercera generación ofrecen una
adicionales al límite superior (por ej.: de la dosis de mejor tolerabilidad debido a sus características y
fenitoína) o para el manejo de situaciones mínimas interacciones con otros fármacos (49).
específicas (estado epiléptico, insuficiencia
hepática o renal, embarazada). La mayoría de los Valproato
pacientes no requieren de dicha determinación y al
Es el fármaco de elección para las crisis de
final la terapéutica debe basarse en la información
ausencia benignas que se acompañan de
clínica (38,40,47–49).
fotosensibilidad, mioclono y crisis clónico–tónico–
Existen carencias en la investigación sobre el cese clónicas (incluso epilepsia mioclónica juvenil). Tiene
de los FAE. Es importante que el paciente aprecie utilidad particular en niños con crisis de ausencia y
cuanto tiempo se requiere el FAE una vez que ha tónico–clónicas generalizadas porque la
comenzado y el riesgo de su suspensión, y este administración exclusiva de este fármaco suele
tipo de información puede guiar al paciente sobre la permitir el control de ambos tipos de crisis.
decisión con respecto al inicio de la terapia (43). Usualmente se dosifica cada 8 horas debido a su
Luego de un periodo de 2 años libre de crisis se vida media corta, pero existe un preparado de
puede considerar un ensayo de retirada en liberación prolongada (Depakote ER) que es muy
determinados pacientes con epilepsia. Aquí se útil en dos dosis al día para tratar la epilepsia (40).
incluyen las epilepsias con un solo tipo de crisis,
Los efectos gastrointestinales pueden minimizarse
con examen neurológico normal, nivel intelectual
administrando el fármaco con alimentos y con
normal, IRM y EEG normal (37,40). La decisión debe
discutirse teniendo en cuenta los riesgos y los ajustes de dosis muy lentos. El divalproato de sodio
beneficios potenciales (38,42). (Valcote, Depakine, Divalprex) se presenta en
comprimidos por vía oral y tiene mejor tolerancia
La retirada no se indica en pacientes con factores gastrointestinal (40). La insuficiencia hepática y
de riesgo para las recaídas: epilepsia sintomática, pancreatitis fatal puede ocurrir por el uso del
debut de la epilepsia después de los 12 años de valproato o sus derivados (37,40,52).

Tabla 6. Fármacos antiepilépticos orales disponibles en Cuba (38–40,47–51).

Nombre genérico Dosis en niños en mg/kg/día Dosis en Tomas Vida Nivel
(presentación por vía oral) adultos en al día media terapéutico
mg/día sérica (mg/L)
(horas)
Valproato de magnesio (tableta 20–60 (usual 30–35; hasta 150–200 600–3000 2–3 6–18 50–120
200 mg; valproato de sodio en síndrome de West) (usual
tableta de 500 mg y suspensión 1000–2000)
250 mg/5 ml)
Carbamacepina (tableta 200 mg) 10–30 (usual 20) 200–2000 2–3 7–30 4–12
(usual 600–
1200)
Fenitoína (tableta 50 mg) 4–8 (usual 5–7) 150–500 2 12–36 10–20
(usual 300–
400)
Fenobarbital (tableta 15 mg y 3–5 (3–8 en los lactantes) 60–200 1–2 40–120 15–40
100 mg) (usual 90–
180)
Primidona (tableta 250 mg) 10–25 (usual 15–20) 125–2000 1–2 6–18 5–20
(usual 750–
1 500)
Etosuximida (cápsula 250 mg) 20–40 250–2000 2 20–60 40–100
(usual 750–
1 500)
Clonacepam (tableta 1 mg) 0,01–0,25 1–20 (usual 3–4 18–50 0,01–0,07
2–10)
Clobazam (tableta 20 mg) 0,5–1,5 (mayores de 3 años) 20–60 1–2 30–46 Poco útil
(usual 20–
30)
Nitrazepam (tableta 5 mg) 0,2–3,5 en el síndrome de West – 2–3 26 Poco útil
Lamotrigina (tableta 100 mg) 0,15–10 (adyuvante en niños de 2– 25–600 1–2 15–60 Poco útil
12 años con valproato) y 0,6–15 en (usual 100–
dos dosis (adyuvante en niños de 200)
2–12 años sin valproato)
Topiramato (tableta 100 mg) 3–30 (usual 5–10) 25–600 2 20–30 2–5 (10)
(usual 75–
200)
Vigabatrina (tableta 500 mg) 40–80 (100–200 en síndrome de 500–4000 1–2 5–7 5–10 (15)
West) (usual
2000–3000)
Gabapentina (tableta 300 mg) 10–120 (usual 25–60) 300–4800 3 5–7 5–10 (20)
(usual 900–
1 800)
Piracetam (tableta 800 mg y No recomendada en <16 años 7200– 2–3 5 Poco útil
suspensión 1 g/125 ml) 20000
El riesgo de hepatotoxicidad es mucho mayor en aminotransferasas (transaminasas) y de lactato

los niños menores de dos años (50), especialmente deshidrogenasa en un adulto no es indicación para
en aquellos que reciben múltiples FAE, sufren de suspender el medicamento. En los niños que toman
trastornos metabólicos congénitos, retraso mental o valproato con retraso mental de causa
enfermedad cerebral orgánica. Por lo tanto, su uso desconocida, pobre estado nutricional, con
en este grupo de edad requiere de precaución multiples FAE o menores de 2 años es prudente la
extrema y preferiblemente como monoterapia. El indicación del suplemento de L–carnitina (50–100
uso de valproato con fármacos inductores de mg/kg/día). Ante el diagnóstico de pancreatitis
enzimas hepáticas aumenta el riesgo de (sospechar si dolor abdominal, nauseas, vómitos) o
hepatotoxicidad. Los síntomas de hepatotoxicidad hiperamonemia (considerar ante cambios del
se preceden de decaimiento, confusión mental, estado mental y vómitos) se debe suspender el
edema facial, anorexia, vómitos, y pérdida del valproato (39,53).
control de la epilepsia (53).
La asociación con anticoagulantes orales, heparina,
Las pruebas de función hepática deben efectuarse inhibidores de la agregación plaquetaria y los
antes de iniciar la terapia y a intervalos frecuentes, agentes trombolíticos aumentan el riesgo de
especialmente durante los primeros seis meses y hemorragias por hipoprotrombinemia (51). La
antes de efectuar intervenciones quirúrgicas. Los combinación con carbapenemos disminuye la
incrementos ligeros del amoniaco sérico, eficacia del valproato (54). Frecuentemente se

asocia con defectos del tubo neural (espina bífida, y las hormonas tiroideas. La eritromicina ocasiona
anencefalia, meningomielocele), especialmente acumulación de carbamacepina. En el embarazo
cuando se consume en el primer trimestre del hay riesgo de defectos craneofaciales, espina
embarazo. El suplemento de 5 mg/día de ácido bífida, y dismorfía fetal. Es compatible con la
fólico se recomienda para reducir el riesgo de lactancia materna, pero hay que vigilar los efectos
defectos del tubo neural en la mujer embarazada. adversos en el lactante (ictericia, somnolencia,
En mujeres jóvenes que toman el medicamento succión débil, vómitos, ganancia de peso pobre)
pueden presentarse irregularidades menstruales y (51,56).
síndrome de ovario poliquístico. Por todo esto, es
un FAE no recomendable como terapia inicial de la Fenitoína
mujer con epilepsia y potencial de embarazo. Se
debe de valorar el riesgo–beneficio y preferir las Su mecanismo de acción consiste en la inhibición
dosis bajas al indicar el valproato en la mujer con de los canales de sodio dependientes de voltaje. Es
un FAE ampliamente usado con un índice
epilepsia y potencial de embarazo (8,53,55).
terapéutico estrecho y una variabilidad amplia entre
pacientes, parcialmente debida a las variaciones en
Carbamacepina
los genes codificadores de la citocromo P450
Su mecanismo de acción consiste en la inhibición (CYP2C9) (40,59,60). Muestra una cinética no lineal
de los canales de sodio dependientes de voltaje. Es una vez que la concentración sérica alcanza 10
metabolizada en el hígado e induce el metabolismo mg/ml, como resultado de saturación de la
hepático. Asimismo, induce su propio metabolismo capacidad enzimática del hígado (40). Así, ocurren
al inicio del tratamiento de manera que las dosis grandes variaciones en los niveles séricos con
adecuadas para controlar las crisis al inicio del toxicidad con el incremento típico de la dosis desde
tratamiento no son eficaces cuando transcurren 300 hasta 400 mg/día. Los ancianos tienden a
varias semanas. Tiene una ventana terapéutica metabolizar el fármaco de manera más lenta
relativamente estrecha. Comúnmente se produce la incrementando la posibilidad de alcanzar las
toxicidad aguda con ligeros incrementos de las concentraciones séricas tóxicas (59,60).
dosis en pocos días (56).
Las cápsulas de liberación prolongada (Epamin,
Las preparaciones de liberación prolongada Dilantin, Epanutin, Dantoinal, Fenitenk) se ingieren
(Carbactol R, Tegretol LC, Tegretal CR, Eposal, enteras, pueden tomarse en una o varias dosis
Neugeron, Conformal 400 AP) que se administran diaria, y tienen valores plasmáticos equivalentes a
dos veces al día tienden a asociarse con menos las de liberación rápida que se administran 3 o 4
efectos adversos en comparación con la veces al dia. No debe de indicarse cuando con la
formulación intermitentes que se prescriben cada 8 terapia aparecen reacciones cutáneas severas (59–
horas (40). Un cambio hacia la formulación con 63). Produce osteoporosis al inducir el metabolismo
efecto prolongado es una estrategia en pacientes de la vitamina D por lo que se indica suplementos
con aceptable control epiléptico o cuando ocurren de calcio y vitamina D. No debe utilizarse fenitoína
eventos adversos inaceptables. No debe de aunada a disulfiram, cloranfenicol, sulfametizol,
indicarse para las crisis de ausencia, mioclónicas o fenilbutazona o ciclofosfamida. Tampoco es
atónicas (56,57). aconsejable asociarla con warfarina (51).
Raramente causa hiponatremia. Dicho efecto Disminuye la efectividad de los contraceptivos
adverso debe sospecharse cuando ocurre orales al aumentar su aclaramiento. En los hijos de
somnolencia o aumenta la frecuencia de las crisis las madres que usan fenitoína se reporta la
convulsivas. El riesgo de hiponatremia aumenta aparición de labio y paladar hendido,
cuando se asocia a diuréticos. Otro efecto adverso malformaciones cardiacas, microcefalia y retraso
severo es la eosinofilia con síntomas sistémicos mental. Por su efecto antifolato en sangre e
(DRESS) como fiebre, erupción cutánea y interferencia con el metabolismo de la vitamina K
afectación hepática–hemática (58). La leucopenia debe administrar esta última antes del parto a
ligera es común y no precisa de manejo (excepto si mujeres embarazadas que reciben fenitoína y
los leucocitos son <3000/mm 3). Por lo tanto, antes también al recién nacido por el riesgo de
de instituir el tratamiento se indica una biometría hemorragia. Es compatible con la lactancia
hemática completa y se debe revisar con materna, pero se vigilarán los efectos adversos en
regularidad el leucograma (56,57). el lactante (cianosis, metahemoglobinemia) (51,60).
La administración concomitante de la
Fenobarbital y primidona
carbamazepina y el litio puede aumentar los efectos
neurotóxicos de ambos. Además, reduce los El fenobarbital debido a sus efectos tóxicos rara vez
efectos de los contraceptivos hormonales, teofilina, se utiliza como un FAE de primera línea

actualmente (40,50). Los efectos adversos de la Acetazolamida

primidona son muy similares (50). Los dos
Actúa inhibiendo la anhidrasa carbónica. Es útil
medicamentos pueden ocasionar problemas
como complemento de otros medicamentos
conductuales en niños con retraso mental. No
antiepilépticos porque produce un estado de
obstante, el fenobarbital es poco costoso y de fácil
acidosis metabólica (deprime la conducción del
cumplimiento por su vida media prolongada. La
impulso nervioso) y depleción hídrica. Se
primidona es químicamente similar al fenobarbital
recomienda en el tratamiento de las crisis de
(es su prodroga), se usa infrecuentemente y causa
ausencia, mioclonías y crisis atónicas, y en el de las
menos letargo (37,40). Los efectos cutáneos o los
generalizadas o focales que se presentan en
signos de toxicidad hemática (diátesis hemorrágica
relación con la menstruación. Se utiliza en dosis de
y tendencia a infección) implican la suspensión (64).
250–500 mg por vía oral 2 o 3 veces al día, por
períodos de tiempo limitados. Aumenta el riesgo de
Etosuximida
osteomalacia al asociarse con la fenitoína. Es
Tiene la peculiaridad de ser el único FAE efectivo compatible con la lactancia materna (51).
exclusivamente en las crisis de ausencia puras,
pero no es efectivo para otros tipos de crisis. Posee Lamotrigina
una alta disponibilidad, no se une a las proteínas
Actúa al bloquear en forma selectiva el canal del
plasmáticas y posiblemente su límite máximo sérico
sodio lento y así previene la liberación de los
terapéutico (100 mg/L o 708 µmol/L) ha sido
transmisores excitadores glutamato y aspartato. Es
subestimado. Puede dosificarse en una toma al día,
eficaz como un medicamento de primera línea y
pero es mejor tolerado en dos tomas diarias. Para
coadyuvante para crisis convulsivas generalizadas
evitar la somnolencia excesiva se inicia con dosis
y focales en pacientes adultos y niños mayores de
única de 250 mg/día y se incrementa cada semana
2 años (incluyendo el síndrome de Lennox–
hasta lograr el efecto terapéutico óptimo (65–67).
Gastaut) (37,51). Se ha sugerido que puede ser
Usualmente es bien tolerado (37). Se reporta que beneficioso en ciertos pacientes con síndrome de
puede inducir la conversión de la ausencia infantil Dravet (73).
típica en puntas rolándicas en el EEG (68).
Su nivel sérico se afecta marcadamente por
Disminuye el efecto de los anticonceptivos
enzimas inductoras o inhibidoras de manera que su
hormonales. Hay que evitar la lactancia materna y
dosis varia en dependencia de los medicamentos
vigilar los efectos adversos en el lactante
asociados. En monoterapia tiene una vida media de
(somnolencia, succión débil, pobre ganancia de
25 horas, combinado con un inductor enzimático
peso) (51). Se debe vigilar las funciones hepática y
(como fenitoína, fenobarbital, primidona,
renal mediante las pruebas de laboratorio.
carbamazepina u los contraceptivos orales) la vida
media se reduce a 12 horas, y se prolonga a casi
Clonazepam y clobazam
60 horas cuando se toma con un inhibidor
Ambas son benzodiacepinas. El clonacepam es enzimático (como el valproato) (40).
usado primariamente en el tratamiento de las crisis
Como tratamiento adyuvante con valproato la dosis
de ausencia, síndrome de Lennox–Gastaut, y las
inicial es de 25 mg en días alternos por 14 días,
crisis acinéticas y mioclónicas. El clobazam es
después 25 mg/día por otros 14 días, e incrementar
recomendable para el tratamiento del síndrome de
hasta un máximo de 25–50 mg cada 7–14 días. La
Lennox–Gastaut en mayores de 2 años (40,69–71).
dosis usual de mantenimiento es 100–200 mg/día
Ambos fármacos tienen un metabolismo hepático y
en una o dos dosis. Para igual esquema en los
las dosis deben de ajustarse ante insuficiencia
niños de 2–12 años la dosis inicial es 150 μg/kg/día
hepática (51).
por 14 días (si peso entre 17–33 kg se puede
El cambio de clonacepam a clobazam se indica en indicar 5 mg en días alternos los primeros 14 días),
la epilepsia refractaria, pero no existe una guía después 300 μg/kg/día por otros 14 días, y después
segura para efectuar dicho cambio. El clobazam incrementar en 300 μg/kg cada 7–14 días hasta
produce menos sedación con respeto a otras alcanzar la dosis de mantenimiento. La dosis usual
benzodiacepinas. El uso conjunto de valproato y de mantenimiento es 1–5 mg/kg/día en 1–2 dosis
clonacepam se asocia con estados de ausencia (51).
(50,51,72).
En tratamiento adyuvante (con inductores
En el embarazo su uso prolongado puede producir enzimáticos) sin valproato se inicia con 50 mg/día
síndrome de abstinencia, flaccidez y depresión del por 14 días, luego 50 mg dos veces cada día por
neonato. Es compatible con la lactancia materna, otros 14 días, y se puede incrementar hasta un
pero hay que vigilar efectos adversos en el lactante máximo de 100 mg cada 7–14 días hasta alcanzar
y la madre no debe emplear dosis elevadas (51,71). la dosis de mantenimiento (200–400 mg/día en 2

dosis divididas). La dosis máxima es 700 mg/día. Vigabatrina

Para dicha pauta en los niños de 2–12 años la
Previene el catabolismo del GABA por inhibición
dosis inicial es 600 μg/kg/día en 2 dosis durante 14
irreversible de la enzima GABA transaminasa. No
días, después 1,2 mg/kg/día por otros 14 días
se une a las proteínas del plasma y se elimina
dividida en 2 dosis, luego se incrementa 1,2 mg/kg
primariamente por los riñones. Por esto pueden
cada 7–14 días. La dosis usual de mantenimiento
requerirse dosis de mantenimiento menores en
es de 5–15 mg/kg/día dividida en 2 dosis (51).
pacientes con insuficiencia renal, incluso ligera. Se
Se debe monitorizar la función renal y hepática, y indica como adjunto en la epilepsia resistente al
los parámetros de la coagulación y el peso corporal tratamiento, especialmente en las crisis
de los niños. Es preciso disminuir a la mitad de la psicomotoras y focales secundariamente
dosis en caso de enfermedad hepática ligera a generalizadas (76). También se usa como
moderada y a un cuarto de la dosis en caso de monoterapia en el síndrome de West (1 mes a 2
enfermedad hepática severa (39,51). Su efecto años de edad) (51).
adverso más serio es el exantema y ocurre más
Su efecto adverso más preocupante es el déficit del
frecuentemente en las primeras tres semanas de
campo visual periférico (ocurre en el 25–50 % de
terapia, con altas dosis de lamotrigina o en
los adultos y aproximadamente el 15 % de los
asociación con el valproato (74). La introducción
niños). Frecuentemente el déficit visual puede
lenta del medicamento puede reducir la incidencia
mantenerse aunque se haya suspendido el
de erupciones cutáneas. Al primer signo de
tratamiento (atrofia de la retina o del nervio óptico).
exantema se debe suspender el fármaco (40).
Por lo tanto, se sugiere realizar pruebas cognitivas
Puede ser una alternativa del valproato en mujeres
y de la función visual ajustadas a la edad
jóvenes al no causar aumento de peso o problemas
previamente y cada seis meses. En los enfermos
ováricos. Además, se piensa que tiene un riesgo
incapaces de cooperar se indica la
menor de efectos teratógenos (37,42,50).
electrorretinografía o los potenciales evocados
visuales. Se evitará la lactancia materna (51).
Topiramato
Cuando ocurre disminución marcada o desaparición
Posee casi el mismo mecanismo de acción y grado
de las crisis epilépticas se valora la continuación del
de efectividad que la tiagabina. Se indica en
tratamiento acorde a la razón riesgo–beneficio, y el
monoterapia en los pacientes mayores de 10 años
paciente o su cuidador deben de involucrarse en la
con crisis focales o tónico–clónicas generalizadas,
toma de la decisión. Debe suspenderse de manera
como terapia coadyuvante de las crisis focales o
gradual en 2–4 semanas cuando no aparece
tónico–clónicas generalizadas en adultos y
beneficio después de 12 semanas de tratamiento.
pacientes pediátricos mayores de 2 años, y
Los defectos del campo visual es criterio para la
especialmente en pacientes de edad ≥2 años con
suspensión inmediata. La reducción del tratamiento
síndrome de Lennox–Gastaut. Recientemente se
a 6 meses puede reducir la prevalencia de lesión
ha aprobado la liberación extendida del topiramato
retinal inducida en los pacientes con espasmos
en dosis única diaria oral (37,39,40,75).
infantiles (76,77).
Se recomienda el uso de dosis inferiores a 400
mg/día porque con los valores superiores son más Gabapentina
frecuentes los efectos adversos cognitivos. Ante la
La gabapentina es semejante desde el punto de
aparición de confusión mental y vómitos debe
vista químico al GABA, pero su mecanismo
considerarse la posibilidad de encefalopatía por
anticonvulsivo no se conoce (50). Se indica como
hiperamoniemia. Puede causar efectos colaterales
complemento para las crisis focales con o sin
cutáneos graves, en especial si se administra con
generalización secundaria en adultos y niños
valproato. No se aconseja su administración junto
mayores de 6 años. También se indica en igual tipo
con los inhibidores de la anhidrasa carbónica o el
de crisis como monoterapia en pacientes mayores
uso de otros medicamentos asociados a
de 12 años. Tiene la ventaja de que no se
nefrolitiasis (39,40,50).
metaboliza en el hígado, ni se une a las proteínas,
Debe tomarse precauciones ante hepatopatías, ni interfiere en la farmacocinética de otros
insuficiencia renal y en el embarazo. No se antiepilépticos. Se elimina exclusivamente por el
recomienda su administración a los niños y a las riñón y hay que ajustar la dosis en la insuficiencia
mujeres que lactan. Debe valorarse la conveniencia renal (37,50). Es bien tolerado.
de suspender la lactancia o interrumpir el
Tiene una eficacia moderada como antiepiléptico,
tratamiento si el estado clínico de la madre lo
principalmente como adjunto en la epilepsia focal
permite. Además, antagoniza los anticonceptivos
resistente, pero no hay evidencia de su eficacia a
orales (riesgo de embarazo) y la digoxina (51).
largo plazo (40,78). Las dosis superiores a 3600

mg/día pueden requerirse para lograr la eficacia en Otros FAE

la mayoría de los pacientes. Sin embargo, las dosis
Existen varios FAE de segunda o tercera
muy altas no incrementan los niveles séricos
generación que deben ser considerados por poseer
porque la absorción se puede saturar con dosis
ciertas ventajas con respecto a los de uso clásico
superiores a 4000 mg/día (51).
(Tabla 7). Ellos tienen mecanismos de acción
Tabla 7. Otros fármacos antiepilépticos orales (38-40,47-50)

Nombre Presentación por vía oral Dosis en niños Efectos adversos y contraindicaciones
genérico (Siglas) (nombres comerciales) (mg/kg/día) y en adultos
(mg/día)
Oxcarbazepina Comprimido 150, 300 y Niños: 8–46 (usual 20-30) Dificultad para concentrarse y en lenguaje,
(OXC) 600 mg (Trileptal, Oxtellar Adultos: 600–3000 (usual somnolencia, fatiga, hiponatremia, cefalea, náuseas,
xr, Oxicodal, Oxetol, 600-2400) diplopía, vómitos, diátesis hemorrágica. No usar en
Actinium); Suspensión 300 Tomas: 2/día (1 con LM
mg/5ml (Trileptal) tableta de liberación
prolongada)*§
Levetiracetam Comprimido 250, 500 y 4-16 años: 10–60 (usual Somnolencia, fatiga y ataxia. Raramente
(LEV) 750 mg (Keppra, Ceumid) 40-50) manifestaciones psicóticas, alucinaciones y cambios
y 500 y 750 mg de Adultos: 500–3000 (usual de la conducta, anemia, leucopenia, pancitopenia y
liberación prolongada 750–3000) trombocitopenia. No usar en LM
(Keppra xr) Tomas: 2/día*
Pregabalina Suspensión 20 mg/ml; <17 años: No Mareos, ganancia de peso, edema pedal,
(PRG) Capsula 25, 50, 75, 100, Adultos: 50-600 (usual somnolencia, visión borrosa. No usar en LM
150, 200, 225 y 300 mg 150-600)
(Lyrica, Plénica, Tomas: 1-3/día*
Pregabateg, Neurum)
Tiagabina (TGB) Comprimido 2, 4, 6, 8, 10, Niños: 15-30 (> 12 años) Deterioro de la concentración, confusión mental,
12 y 16 mg (Gabitril, Adultos: 4-56 (usual 15- astenia, somnolencia, fatiga, ataxia y temblor. No
Cephalon, Tigatel) 16) usar en LM
Tomas: 2-3/día con
comida‡
Felbamato (FBM) Comprimido 400 y 600 mg, Niños 2-14 años: 15-45 Depresión de la médula ósea, anorexia, vómitos,
suspensión 600 mg/5 ml Adultos y >14 años: 1200– insomnio, agitación, náuseas, cefalea; C/I: historia de
(Felbatol, Taloxa) 3600 (usual 1800-2400) disfunción hepática o discrasia sanguínea
Tomas: 3-4/día*§
Zonisamida (ZNS) Capsula 25, 50 y 100 mg Niños: 2-12 (usual 4-8) Dolor abdominal, anorexia, diarrea, nausea,
(Zonegran, Kinaplase) >16 años: 100-600 mg dispepsia, constipación, sequedad en la boca,
(usual 200-400) disgeusia, litiasis renal, oligohidrosis, hipertermia,
Tomas: 1-2/día† anemia aplásica, agranulocitosis y trastornos de la
conducta; C/I: Hipersensibilidad a sulfonamidas. No
usar en LM hasta 1 mes después
Rufinamida (RFM) Comprimido 110, 200 y Niños ≥4 años y <30 kg: Cefalea, mareos, fatiga, trastornos gastrointestinales,
400 mg, suspensión 40 200-1000 o 400 si recibe acortamiento del intervalo QT; C/I: Hipersensibilidad
mg/ml (Inovelon) valproato a sulfonamidas. No usar en embarazada o en LM
Adultos, adolescentes y
niños ≥4 años y ≥ 30 kg:
400 a 1800 (si 30-50 kg) o
2400 (si 50,1-70 kg) o
3200 (si ≥70 kg)
Tomas: 2/día con comida‡
Lacosamida Jarabe 15 mg/ml (200 ml), >16 años: 100-400* Diplopía, cefalea, mareos, ataxia y nauseas,
(LCM) Comprimidos 50, 100, 150 Tomas: 2/día prolongación del intervalo PR. No usar en
y 200 mg (Vimpat) embarazada o en LM
Perampanel Comprimidos 2, 4, 6, 8, 10 ≥ 12 años: 2-12 (usual 4-8) Mareos, somnolencia, cefalea, fatiga, irritabilidad,
y 12 mg (Fycompa) Tomas: 1/día (antes de paranoia, euforia, agitación, infecciones del tracto
acostarse)†‡ respiratorio superior, aumento de peso, vértigo,
ataxia, ansiedad, visión borrosa, disartria, astenia.
No usar en embarazada
Ezogabine (EZG) Tableta 50, 200, 300 y 400 Adultos: 300-1200 Retención urinaria, síntomas neuropsiquiátricos,
/retigabine (RTG) mg (Potiga) Tomas: 3/día*‡ mareos, somnolencia, alargamiento del intervalo QT,
coloración azulada de la piel, déficit visual y cambios
pigmentarios retinianos
Eslicarbazepina Comprimidos 200, 400, Adultos: 400-1200 Vértigos, náusea, vómitos, diplopía, somnolencia,
(ESL) 600 y 800 mg (Aptiom, Tomas: 1/día* ataxia y dolor de cabeza; C/I: Hipersensibilidad a
Exalief, Zebinix) otros derivados de la carboxamida, bloqueo cardiaco
de segundo o tercer grado. No usar en LM
Se señalan las contraindicaciones adicionales a la hipersensibilidad al medicamento. *Ajustar la dosis en caso de
insuficiencia renal. †No se recomienda en la insuficiencia renal. ‡Ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática. §No se
recomienda en la insuficiencia hepática. LM: lactancia materna. C/I: contraindicaciones.

distintivos o diferentes que permite la creación de limita porque raramente puede causar anemia
combinaciones sinérgicas y un menor rango de aplásica y hepatitis fulminante (37,40,50,88).
interacciones farmacocinéticas (79).
Conflictos de intereses
La oxcarbazepina es un derivado de la
carbamazepina, y por lo tanto su mecanismo de El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
acción es similar (inhibición de los canales de
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
sodio). Es preferible a la carbamazepina porque
tiene menor toxicidad (especialmente para la 1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P,
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ARTÍCULO ESPECIAL

Diagnóstico y tratamiento médico de la epilepsia

Recibido: 6.05.2015. Aceptado: 25.05.2015. Publicado: 1.07.2015.

Medical diagnosis and treatment of epilepsy

INTRODUCCIÓN tratada inadecuadamente. En la última década se

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Recientemente la ILAE y el Buro Internacional para Distinción de las crisis epilépticas no

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cuantitativos y cualitativos. Recientemente se ha epilépticas, con un riesgo comparable a aquellos

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Tabla 1. Medidas de calidad en la atención a pacientes con epilepsia

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descripción de los síntomas ocurridos y los documentar la causa de la epilepsia en caso de

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pertinencia de terapia quirúrgica y la consideración prevenir o superar los sentimientos de inferioridad y

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Tabla 6. Fármacos antiepilépticos orales disponibles en Cuba (38–40,47–51).

El riesgo de hepatotoxicidad es mucho mayor en aminotransferasas (transaminasas) y de lactato

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actualmente (40,50). Los efectos adversos de la Acetazolamida

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dosis divididas). La dosis máxima es 700 mg/día. Vigabatrina

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mg/día pueden requerirse para lograr la eficacia en Otros FAE

Tabla 7. Otros fármacos antiepilépticos orales (38-40,47-50)

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20. pii: S1090–3798(14)00211–6. doi: Disponible en:

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