Neurología.

2015;30(7):439—446

NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/neurologia

DOCUMENTO DE CONSENSO

Epilepsia resistente a fármacos. Concepto y

alternativas terapéuticas
F.J. López González a,∗ , X. Rodríguez Osorio a , A. Gil-Nagel Rein b , M. Carreño
Martínez c , J. Serratosa Fernández d , V. Villanueva Haba e , A.J. Donaire Pedraza c y
J.M. Mercadé Cerdá f

a
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b
Hospital Rúber Internacional, Madrid, España
c
Hospital Clínic, Barcelona, España
d
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
e
Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
f
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

Recibido el 18 de marzo de 2014; aceptado el 23 de abril de 2014

Accesible en línea el 26 de junio de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Epilepsia refractaria; Introducción: La epilepsia resistente al tratamiento médico afecta a una cuarta parte de los
Politerapia racional; pacientes con epilepsia. Como consecuencia de las crisis estos pacientes presentan una peor
Cirugía epilepsia; calidad de vida, por lo que es fundamental su diagnóstico para establecer posibles alternativas
Estimulación cerebral terapéuticas e iniciar una valoración prequirúrgica.
profunda; Desarrollo: Búsqueda de artículos en PubMed y recomendaciones de las Guías de Práctica
Estimulación vagal; Clínica (GPC) y Sociedades Científicas más relevantes, referentes a epilepsia refractaria y al
Dieta cetógena tratamiento médico y quirúrgico. Se clasifican las evidencias y recomendaciones según los cri-
terios pronósticos del Oxford Center for Evidence Based Medicine (2001) y de la European
Federation of Neurological Societies (2004) para actuaciones terapéuticas.
Conclusiones: La identificación de los pacientes con epilepsia refractaria es importante para
optimizar el tratamiento farmacológico. Se recomienda el empleo de una politerapia racional
de fármacos antiepilépticos, buscando combinaciones que aumenten la eficacia y minimicen
los efectos adversos. Cuando no se consigue el control adecuado de las crisis es necesario
realizar una valoración prequirúrgica en un centro especializado, con el fin de resecar la zona
epileptógena sin producir déficits al paciente en los casos en los que sea posible. En caso
contrario se recurrirá a procedimientos de cirugía paliativa o sistemas de neuroestimulación
(vagal, trigeminal o cerebral). Otras alternativas, como la dieta cetógena, también pueden
considerarse en pacientes seleccionados.
© 2014 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (F.J. López González).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.04.012
0213-4853/© 2014 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
440 F.J. López González et al.

KEYWORDS Drug-resistant epilepsy: Definition and treatment alternatives

Drug-resistant
epilepsy; Abstract
Rational combination Introduction: Drug-resistant epilepsy affects 25% of all epileptic patients, and quality of life
therapy; decreases in these patients due to their seizures. Early detection is crucial in order to establish
Epilepsy surgery; potential treatment alternatives and determine if the patient is a surgical candidate.
Deep brain Development: PubMed search for articles, recommendations published by major medical socie-
stimulation; ties, and clinical practice guidelines for drug-resistant epilepsy and its medical and surgical
Vagus nerve treatment options. Evidence and recommendations are classified according to the criteria of the
stimulation; Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (2001) and the European Federation of Neurological
Ketogenic diet Societies (2004) for therapeutic actions.
Conclusions: Identifying patients with drug-resistant epilepsy is important for optimising drug
therapy. Experts recommend rational polytherapy with antiepileptic drugs to find more effective
combinations with fewer adverse effects. When adequate seizure control is not achieved, a
presurgical evaluation in an epilepsy referral centre is recommended. These evaluations explore
how to resect the epileptogenic zone without causing functional deficits in cases in which this
is feasible. If resective surgery is not achievable, palliative surgery or neurostimulation systems
(including vagus nerve, trigeminal nerve, or deep brain stimulation) may be an option. Other
treatment alternatives such as ketogenic diet may also be considered in selected patients.
© 2014 Sociedad Española de Neurología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción reaparición de las crisis epilépticas (CE) es frecuente.

Por tanto, la identificación de pacientes con epilepsia
La identificación de los pacientes con epilepsia refractaria refractaria es fundamental para facilitar el inicio de la
es fundamental para optimizar el tratamiento farmacoló- evaluación prequirúrgica y establecer posibles alternativas
gico, iniciar el proceso de evaluación para determinar si son terapéuticas en unidades o centros especializados.
buenos candidatos quirúrgicos y, según cada caso, propiciar
la cirugía u otras alternativas no farmacológicas. Factores pronósticos para el desarrollo de una
Los pasos metodológicos que se han seguido para la elabo- epilepsia refractaria
ración de este capítulo de la Guía Oficial de Práctica Clínica
en Epilepsia están descritos en el primero de los artículos Existen una serie de factores de riesgo asociados a un mal
de esta Guía, publicados en Neurología. Así mismo, para la pronóstico de la epilepsia que varían ligeramente según la
clasificación de los niveles de evidencia y grados de reco- edad:
mendación se han mantenido las directrices de la Federación
Europea de Sociedades Neurológicas del 2004 para las actua- • En niños (estudio prospectivo)3 : edad menor de un año,
ciones terapéuticas y la versión modificada de la Oxford epilepsia sintomática, retraso mental o global del des-
Center for Evidence-Based Medicine (2001) para los estudios arrollo, neuroimagen patológica o una frecuencia alta de
sobre pronóstico. crisis previa al diagnóstico de epilepsia refractaria (nivel
de evidencia [NE] II).
• En niños (estudio prospectivo)4 : crisis semanales durante
Epilepsia refractaria el primer año de tratamiento, crisis semanales previa-
mente al inicio del tratamiento o epilepsia sintomática
La International League Against Epilepsy (ILAE) define la remota (NE I).
epilepsia refractaria como «aquella en la cual se ha pro- • En adolescentes5 : epilepsia focal, retraso mental o alte-
ducido el fracaso a 2 ensayos de fármacos antiepilépticos raciones psiquiátricas (NE II).
(FAE), en monoterapia o en combinación, tolerados, apro- • En adultos (prospectivo)6 : epilepsia focal sintomática, cri-
piadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para sis con afectación de la consciencia precoz, múltiples
conseguir la ausencia mantenida de crisis»1 . Se considera tipos de crisis, crisis tónico-acinéticas o anomalías en el
ausencia mantenida de crisis un periodo de un año o, en caso electroencefalograma (EEG) (NE IV).
de crisis muy esporádicas, un periodo de al menos el triple
al mayor intervalo intercrisis pretratamiento, escogiéndose
el que sea mayor de ellos. La epilepsia refractaria afecta Causas de error en el diagnóstico de una epilepsia
aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes con refractaria
epilepsia2 . Como consecuencia del mal control de las crisis
estos pacientes tienen aumentado el riesgo de muerte La evaluación de pacientes con epilepsia refractaria en un
prematura, traumatismos y/o alteraciones psicosociales, centro especializado permitirá excluir causas de pseudofar-
así como una calidad de vida reducida. Aunque la epilepsia macorresistencia (hasta el 25% de los pacientes remitidos a
refractaria pudiera remitir temporalmente (4% al año un centro especializado no tienen epilepsia y los diagnósti-
en adultos, con un porcentaje mayor en los niños), la cos más habituales en estos casos son síncopes, pseudocrisis
Epilepsia resistente a fármacos. Concepto y alternativas terapéuticas 441

Tabla 1 Fármacos antiepilépticos que inducen un aumento de la frecuencia de crisis o agravan un determinado tipo de epilepsia
Tipo de crisis/síndrome CBZ OXC PHT PGB LTG VPA GBP VGB TGB BZD
Ausencias ↑↑↑ ↑ ↑↑↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑
Mioclonías ↑↑↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Epilepsia mioclónica juvenil ↑↑ ↑ ↑↑ ↑
S. Lennox-Gastaut ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑↑
Epilepsia rolándica ↑↑ ↑ ↑
S. Dravet ↑ ↑↑ ↑
S. Landau-Kleffner ↑ ↑
Punta-onda continua durante el sueño ↑ ↑
BZD: benzodiacepinas; CBZ: carbamazepina; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbazepina; PGB: pregabalina; PHT: fenitoína;
TGB: tiagabina; VGB: vigabatrina; VPA: ácido valproico.
No se dispone de información suficiente de los últimos FAE: lacosamida (LCM), eslicarbacepina (ESL), retigabina (RTG), perampanel (PER).
Potencial para el agravamiento: ↑limitado; ↑↑moderado;↑↑↑ significativo.

o trastornos del sueño)7 . La realización de la monitoriza- Optimización del tratamiento farmacológico

ción vídeo-electroencefalográfica resulta fundamental en
la caracterización de los episodios. Es necesario optimi- Se recomienda en los pacientes con epilepsia refractaria una
zar el tratamiento médico, ya que existen FAE eficaces politerapia racional buscando las combinaciones de FAE que
para determinados tipos de CE que pueden agravar otros aumenten la eficacia (efecto supraditivo) y minimicen los
(tabla 1). Hay que asesorar al paciente sobre factores que efectos adversos (efecto infraditivo)10 (tabla 2):
puedan dificultar el control de las CE, como el incumpli-
miento terapéutico, la privación de sueño, enfermedades • Combinar FAE con diferentes mecanismos de acción y con
intercurrentes, alcohol, cambios hormonales o interacciones un espectro de acción complementario para tratar de
farmacológicas)8,9 . cubrir todos los tipos de CE del paciente11-15 .

Tabla 2 Asociaciones de fármacos antiepilépticos (FAE)

Tipo de epilepsia
Asociaciones de FAE potencialmentes útiles
VPA+ESM Ausencias infantiles
VPA+LTG Epilepsia con ausencias
Epilepsia mioclónica juvenil
Epilepsia focal
LCM + FAE no bloqueantes canales Na Epilepsia focal
CBZ/OXC/ESL + VPA Epilepsia focal
Epilepsia focal 2a g
CBZ/OXC/PHT/ESL+GBP/LEV/PGB/LCM/ZNS Epilepsia focal
LTG/VPA + GBP/LEV/PGB/TPM/ZNS/LCM Epilepsia focal
Síndrome de Lennox-Gastaut
CBZ/PHT+TGB/TPM Epilepsia focal
Asociaciones de FAE que se deben vigilar
PB/PRM + CBZ/PHT/VPA Epilepsia focal
Epilepsia focal 2a g
CBZ/OXC/PHT + LTG Epilepsia focal
PHT + VPA Epilepsia focal
CBZ/PHT + TGB/TPM Epilepsia focal
Asociaciones de FAE no recomendables
PB/PRM + CZP/CLB Epilepsia focal
Epilepsia focal 2a g
PB/PRM + LTG/TGB/TPM Epilepsia focal
CBZ + PHT Epilepsia focal
Epilepsia focal 2a g
OXC + ESL Epilepsia focal 2a g
CLB: clobazam; CZP: clonazepam; ESM: etosuximida; LEV: levetiracetam; PB: fenobarbital; PRM: primidona; TPM: topiramato; ZNS:
zonisamida.
442 F.J. López González et al.

Recomendaciones en epilepsia Grados de

refractaria (ER) Recomendacion

En todo paciente con supuesta ER se debe descartar un error

C
diagnóstico o un tratamiento inadecuado.

A los pacientes con sospecha de ER se les debe remitir a una

unidad médico-quirúrgica de epilepsia para una valoración Ge-sen

adecuada.

La monitorización video-EEG (MVEEG) es la prueba básica y

generalmente definitiva para diferenciar las CE de otros

C
episodios paroxísticos no epilépticos, que debe realizarse a

todo paciente con sospecha de ER.

A todo paciente con ER, sin otras alternativas terapéuticas no

farmacológicas, debe ofertársele otros FAE indicados no C

ensayados.

Al asociar un FAE, debe tenerse en cuenta el tipo de CE y

síndrome epiléptico, las características del paciente y las de C

los FAE que se han de combinar (TABLA II).

Figura 1 Recomendaciones en epilepsia refractaria.

• Evitar FAE con un perfil de toxicidad superponible y ajustar Cirugía de la epilepsia

dosis según las características del paciente (edad, género,
condición física y comorbilidad). Es la cirugía que tiene como objetivo la eliminación o
• Considerar que emplear más de 2 FAE suele asociar más disminución de las CE mediante la resección de la zona
efectos adversos que una mejoría real en el control de CE epileptógena sin producir déficits al paciente (cirugía resec-
(sobre todo en ancianos o en pacientes polimedicados). tiva). Alrededor del 5% de los pacientes podrían beneficiarse
• Individualizar el tratamiento al tipo de CE, de epilepsia y del tratamiento quirúrgico20 . En el caso de que este no sea
hasta del síndrome epiléptico en función de la etiología posible se recurrirá a procedimientos de desconexión o a
o incluso el gen (evitar FAE que bloqueen los canales de sistemas de estimulación vagal o cerebral21,22 .
sodio en pacientes con mutaciones en el canal de sodio Las indicaciones para cirugía incluyen:
SCN1A en el síndrome de Dravet).
1. Pacientes con epilepsia refractaria con crisis que inter-
fieran en la vida diaria. En el caso de niños se valorará
Número de fármacos antiepilépticos a probar en especialmente la existencia de efectos secundarios de
una epilepsia refractaria no quirúrgica los FAE23 .
2. El tiempo de evolución de la epilepsia será de al menos
La mayoría de autores aconsejan probar todos los nuevos 2 años, salvo en el caso de crisis que puedan amenazar
FAE que se vayan comercializando siempre que no obten- la vida o en niños.
gamos el control de la epilepsia refractaria y que estén 3. Epilepsias tratables quirúrgicamente: «síndromes reme-
indicados para el tipo de CE o de epilepsia del paciente16 . diables quirúrgicamente» (mal control con fármacos y
Una revisión sistematizada y un metaanálisis sobre la efica- buenos resultados con cirugía), o cuando la cirugía puede
cia de todos los nuevos FAE en terapia añadida en epilepsia mejorar la epilepsia con secuelas aceptables conside-
refractaria determinan el control absoluto de las CE en un rando la situación basal y la gravedad de las crisis24 .
6% y una reducción de la frecuencia crítica en un 21% de los
pacientes17 (NE I). Estudios poblacionales de pacientes con Como contraindicaciones absolutas o relativas:
epilepsia refractaria han alcanzado remisiones prolongadas
con sucesivos cambios de medicación (8-28%)18,19 (NE III). • Edad: no constituye una contraindicación absoluta. Hay
En la figura 1 se indican las recomendaciones de consenso que valorar la relación beneficio/riesgo en pacientes de
entre los autores de la Guía en epilepsia refractaria. edad avanzada.
Epilepsia resistente a fármacos. Concepto y alternativas terapéuticas 443

• Causa de la epilepsia: se excluyen de cirugía si la etiología es más eficaz que los FAE comparado con el tratamiento
es una enfermedad neurológica progresiva, excepto en el médico32,33 (NE II).
caso de la encefalitis de Rasmussen. • Epilepsias neocorticales con lesión única circunscrita. La
• Enfermedades médicas concomitantes: no si comprome- intervención indicada es la lesionectomía. La zona epi-
ten el pronóstico vital o funcional. leptógena se sitúa en la proximidad inmediata a la lesión
• Enfermedades psiquiátricas concomitantes: contraindi- estructural y la RM suele ser suficiente para guiar la
can la cirugía si pueden comprometer el resultado cirugía. A veces son necesarios estudios invasivos para
quirúrgico o el seguimiento posterior. definir los límites de la zona epileptógena. Los resulta-
• CI inferior a 70: constituye un factor de peor pronóstico dos de libertad de crisis en series lesionales temporales
pero no una contraindicación. son similares a los de la epilepsia temporal medial por
esclerosis del hipocampo y ligeramente inferiores en las
lesionectomías extratemporales34 . Recientemente la ILAE
Selección del candidato quirúrgico ha establecido nuevas recomendaciones de cirugía en el
caso de CE secundarias a cavernomas35 .
La cirugía de la epilepsia actual requiere de un equipo • Síndromes de epilepsia hemisféricos. Destacan la hemi-
multidisciplinario de especialistas con una formación espe- megalencefalia, el síndrome de Sturge-Weber, el sín-
cífica en la materia, de su colaboración en una misma drome de Rasmussen y otras epilepsias catastróficas
unidad, y de los medios tecnológicos necesarios25 . Este unilaterales. La técnica quirúrgica empleada es la hemis-
equipo estará constituido por epileptólogos, neurólogos y/o ferectomía funcional o hemisferotomía. Hasta un 60-80%
neuropediatras, neurocirujanos, especialistas en neuroima- de los pacientes quedan sin CE36 (NE III). Se realizan en
gen estructural y funcional, neuropsicólogos, psiquiatras y pacientes con hemiparesia preexistente y sin función útil
personal de enfermería con formación específica en epi- de la mano contralateral al hemisferio afectado.
lepsia o técnicos en EEG. La evaluación prequirúrgica de • Otros síndromes tratables quirúrgicamente con peores
los pacientes comprenderá estudios encaminados a identifi- resultados: epilepsias neocorticales sin lesión única cir-
car la localización y la extensión del zona epileptógena y a cunscrita. La cirugía consiste en la resección de la zona
valorar el posible impacto de la cirugía sobre las funciones neocortical identificada como el área de inicio de las CE.
neurológicas, cognitivas y estado emocional del paciente26 . Incluye a pacientes con patología dual, lesiones mal cir-
Inicialmente se realizarán una serie de estudios comple- cunscritas e incluso pacientes sin lesión en las pruebas de
mentarios asociados a la evaluación clínica que incluyen neuroimagen. En la epilepsia no lesional la cirugía se basa
vídeo-EEG, RM cerebral con protocolo de epilepsia, estudios en el resultado de las pruebas funcionales (EEG, SPECT y
neuropsicológicos y evaluación psiquiátrica. En determina- PET) como guía para colocar los electrodos intracranea-
dos casos serán necesarios otros más específicos, como la les. Si la epilepsia es temporal, los pacientes libres de CE
RM funcional, el test de Wada, el SPECT ictal, técnicas de pueden alcanzar el 60%, reduciéndose al 35% si el origen
SISCOM, PET, magnetoencefalografía, electrocorticografía o es extratemporal37-39 (NE IV).
electrodos semiinvasivos o invasivos27 . Estos estudios esta-
rán encaminados a identificar la localización y extensión de
la zona epileptógena y a valorar el posible impacto de la
cirugía sobre las funciones neurológicas, cognitivas y estado Tabla 3 Resultados de la cirugía de la epilepsia. Pacientes
emocional del paciente. Es aconsejable que la decisión final libres de crisis
del tratamiento quirúrgico se tome en una sesión multidis-
ciplinar con todos los miembros del equipo. Procedimiento Pacientes libres
de CE
Síndromes tratables quirúrgicamente
Epilepsias tratables mediante cirugía Epilepsia temporal medial 70-80%
(amigdalohipocampectomía sin/con
Epilepsias tratables mediante técnicas resectivas lobectomía temporal anterior)
• Epilepsia del lóbulo temporal medial secundaria a Epilepsias neocorticales con lesión única
esclerosis del hipocampo. Se suele realizar una amig- circunscrita (lesionectomías):
dalohipocampectomía acompañada de una lobectomía Temporales 70-80%
temporal anterior, y con ella 2/3 de los pacientes quedan Extratemporales 60-70%
habitualmente libres de CE. La cirugía y el tratamiento Otros síndromes tratables quirúrgicamente con peores
posterior con FAE ofrecen mejores resultados de con- resultados
trol de crisis que el tratamiento médico28,29 (NE I). Se Epilepsias neocorticales con lesión única
ha observado en un ensayo clínico aleatorizado que la no circunscrita:
resección completa del hipocampo podría asociarse a Temporal 66%
una mejor respuesta en el control de CE sin objetivarse Frontal 27-34%
un peor rendimiento neuropsicológico posquirúrgico30 (NE Parietal 46%
II). La resección o no del girus temporal superior no Occipital 46%
supone una diferencia en el resultado de la cirugía ni Epilepsia no lesional:
en la nominación31 (NE II). Generalmente los pacientes Temporal 60%
con esclerosis del hipocampo son remitidos tarde para Extratemporal 35%
valoración quirúrgica, a pesar de que la cirugía precoz
444 F.J. López González et al.

En la tabla 3 se recogen los datos de pronóstico de los temporal medial, hamartomas hipotalámicos y caverno-
distintos procedimientos quirúrgicos. mas, entre otros.
• Estimulación cerebral profunda. Se basa en el posible
Cirugía paliativa papel regulador de las estructuras subcorticales en la
Incluye procedimientos encaminados a buscar una reducción génesis y transmisión de las CE. Se han empleado dianas
de las CE que conlleve una mejoría en la calidad de vida de como el cerebelo, núcleos talámicos y subtalámicos, cau-
los pacientes. dado, núcleo hipotalámico y sustancia negra. El estudio
SANTE, con estimulación bilateral del núcleo anterior del
• Resecciones subpiales múltiples. Hoy en día únicamente tálamo, muestra tras un seguimiento de 2 años una dis-
se reserva para áreas elocuentes en entidades como el minución de la frecuencia de CE del 56% y una reducción
síndrome de Landau-Kleffner. Hasta el 55% de pacien- del 50% en el 54% de los pacientes41 (NE II).
tes permanecen libres de CE, con un 4% de déficits • Estimulación del nervio vago. Consiste en la estimulación
permanentes26 . periódica del nervio vago mediante la colocación de unos
• Callosotomía. Sección parcial o total del cuerpo calloso. electrodos bipolares helicoidales alrededor del nervio en
Se emplea sobre todo para las crisis atónicas, con una su porción cervical que se conectan a través de un cable
mejoría hasta en el 70% de los pacientes intervenidos40 . con un generador localizado en la pared torácica. Con-
sigue reducir la frecuencia de las CE en pacientes con
Técnicas no resectivas epilepsia refractaria no candidatos a cirugía resectiva42-44 .
• Radiocirugía gamma. Consiste en la destrucción diferida Un metaanálisis reciente donde se revisan todos los estu-
de un pequeño volumen de tejido cerebral, aplicando dios publicados en la literatura con niveles de evidencia i,
una dosis alta de radiación (partículas gamma emitidas ii y iii, que incluye a 3.321 pacientes, encuentran una
por cobalto radiactivo), de forma estereotáctica, en una media de reducción de CE del 44,6% tras un seguimiento
única sesión, con una irradiación mínima en la zona cir- medio de 10 meses. La mejoría en la frecuencia de cri-
cundante. Se utiliza en casos seleccionados de epilepsia sis fue significativa a partir del primer año tras la cirugía

Recomendaciones en cirugia de epilepsia Grados de

Recomendacion

En epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente, la cirugía

de la epilepsia ha demostrado ser más eficaz que continuar

A
con el tratamiento médico en cuanto a pacientes libres de CE

y calidad de vida.

La resección completa del hipocampo se asocia a un mejor

resultado que la resección parcial en el control de las CE, sin

B
objetivarse un peor rendimiento neuropsicológico

postquirúrgico.

Es recomendable la cirugía de la epilepsia para los candidatos

idóneos en localizaciones de origen diferentes del lóbulo Ge-sen

temporal.

La hemisferectomía funcional o alguna de sus variantes se

indica en los síndromes convulsivos hemisféricos unilaterales C

refractarios a los FAE.

El marcapasos vagal es una alternativa terapéutica eficaz en

A
niños y adultos con ER no subsidiaria de cirugía resectiva.

La estimulación bilateral del núcleo anterior del tálamo podría

ser una alternativa terapéutica en pacientes con ER no B

candidatos a cirugía resectiva.

Figura 2 Recomendaciones en cirugía de epilepsia.

Epilepsia resistente a fármacos. Concepto y alternativas terapéuticas 445

(51% si > 1 año, p < 0,001). El 50,6% de los pacientes tuvie- 3. Ramos-Lizana J, Aguilera-López P, Aguirre-Rodríguez J,
ron una reducción de CE > 50% (clases i-iii de Engel), con Cassinello-García E. Response to sequential treatment schedu-
un 4,6% de los pacientes libres de CE45 (NE I). En el grupo les in childhood epilepsy: Risk for development of refractory
de niños menores de 6 años la reducción de CE es mayor epilepsy. Seizure. 2009;18:620—4.
4. Sillanpää M, Schmidt D. Early seizure frequency and aetiology
(62,0%). En 93 pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut
predict long-term medical outcome in childhood-onset epilepsy.
la reducción de CE fue del 47,8%45 . Su eficacia y su tole-
Brain. 2009;132:989—98.
rabilidad también se han descrito en pacientes con otras 5. Picot MC, Baldy-Moulinier M, Daurès JP, Dujols P, Crespel A.
encefalopatías epilépticas, como el síndrome de Dravet, The prevalence of epilepsy and pharmacoresistant epilepsy in
y con síndrome mioclónico-astático46 (NE IV). Su uso se ha adults: A population-based study in a Western European country.
ampliado más allá de su indicación inicial en epilepsias Epilepsia. 2008;49:1230—8.
focales y también se ha utilizado en epilepsias genera- 6. Gilioli I, Vignoli A, Visani E, Casazza M, Canafoglia L, Chiesa V,
lizadas idiopáticas, pacientes con estados epilépticos de et al. Focal epilepsies in adult patients attending two epilepsy
repetición y en ancianos47-49 (NE IV). centers: Classification of drug-resistance, assessment of risk
• Estimulación del nervio trigémino. Se ha aprobado recien- factors, and usefulness of new antiepileptic drugs. Epilepsia.
2012;53:733—40.
temente en la Unión Europea como terapia asociada en
7. Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl
epilepsia refractaria en adultos y niños mayores de 9 años.
J Med. 2011;365:919—26.
En el ECR, el 40,5% de los pacientes son respondedores 8. Sazgar M, Bourgeois BF. Aggravation of epilepsy by antiepileptic
tras un seguimiento de 18 semanas50 . drugs. Pediatr Neurol. 2005;33:227—34.
9. Faught RE, Weiner JR, Guérin A, Cunnington MC, Duh MS. Impact
En la figura 2 se indican las recomendaciones de consenso of nonadherence to antiepileptic drugs on health care utili-
entre los autores de la Guía en cirugía de epilepsia. zation and costs: Findings from the RANSOM study. Epilepsia.
2009;50:501—9.
10. French JA, Faught E. Rational polytherapy. Epilepsia.
2009;50(Suppl 8):63—8.
Otros procedimientos no quirúrgicos 11. Rowan AJ, Meijer JW, de Beer-Pawlikowski N, van der Geest
P, Meinardi H. Valproate-ethosuximide combination therapy for
Dieta cetógena refractory absence seizures. Arch Neurol. 1983;40:797—802.
12. Pisani F, Oteri G, Russo MF, di Perri R, Perucca E, Richens A.
Se basa en sustituir los hidratos de carbono de la dieta por The efficacy of valproate-lamotrigine comedication in refrac-
tory complex partial seizures: Evidence for a pharmacodynamic
lípidos. El metabolismo de los ácidos grasos genera cuer-
interaction. Epilepsia. 1999;40:1141—6.
pos cetónicos (CC) (beta-hidroxibutirato, acetoacetato y 13. Villanueva V, López-Gomáriz E, López-Trigo J, Palau J, García
acetona en menor medida), que serán la fuente de ener- M, Villarroya T, et al. Rational polytherapy with lacosamide in
gía para el cerebro. La dieta cetógena favorece la síntesis clinical practice: Results of a Spanish cohort analysis RELACOVA.
de glutamina (precursora del ácido gamma-aminobutírico, Epilepsy Behav. 2012;23:298—304.
un neurotransmisor inhibidor) que, al ser estructuralmente 14. Kwan P, Brodie MJ. Combination therapy in epilepsy. When and
similar al GABA, tendría una acción directa antiepilép- what to use? Drugs. 2006;66:1817—29.
tica. Existe un efecto beneficioso en niños51,52 . Es el 15. Armijo JA, Herranz JL. Rational combination therapy in epi-
tratamiento de elección en el déficit del complejo piruvato- lepsy. III. Possible associations between antiepileptic drugs. Rev
deshidrogenasa y en el déficit de trasportador de glucosa Neurol. 2007;45:236—44.
16. Ben-Menachem E. Medical management of refractory epilepsy-
(GLUT-1). Debe introducirse precozmente para permitir que
practical treatment with novel antiepileptic drugs. Epilepsia.
el cerebro utilice los CC como fuente energética53 (NE III). 2014;55:3—8.
En el síndrome de Lennox-Gastaut sería especialmente efi- 17. Beyenburg S, Stavem K, Schmidt D. Placebo-corrected efficacy
caz para reducir las crisis mioclónicas y las atónicas, con of modern antiepileptic drugs for refractory epilepsy: Systema-
hasta un 16% de pacientes libres de CE54 (NE III). En adultos tic review and meta-analysis. Epilepsia. 2010;51:7—26.
los datos existentes indican que su eficacia puede ser similar 18. Neligan A, Bell GS, Elsayed M, Sander JW, Shorvon SD. Treatment
a la de los pacientes pediátricos. changes in a cohort of people with apparently drug-resistant
epilepsy: An extended follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2012;83:810—3.
19. Luciano AL, Shorvon SD. Results of treatment changes in
Conflicto de intereses patients with apparently drug-resistant chronic epilepsy. Ann
Neurol. 2007;62:375—81.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 20. Rosenow F, Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain.
2001;124:1683—700.
21. Binnie CD, Polkey CE. International League Against Epilepsy.
Bibliografía Commission on Neurosurgery of the International League
Against Epilepsy (ILAE) 1993-1997: Recommended standards.
1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Epilepsia. 2000;41:1346—9.
Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: Consen- 22. Pre-surgical evaluation for epilepsy surgery —– European stan-
sus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission dards. European Federation of Neurological Societies Task
on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51:1069—77. Force. Eur J Neurol. 2000;7:119—22.
2. Shorvon SD, Goodridge DMG. Longitudinal cohort studies of 23. Cross JH, Jayakar P, Nordli D, Delalande O, Duchowny M,
the prognosis of epilepsy: Contribution of the National Gene- Wieser HG, et al., International League against Epilepsy, Sub-
ral Practice Study of Epilepsy and other studies. Brain. commission for Paediatric Epilepsy Surgery; Commissions of
2013;136:3497—510. Neurosurgery and Paediatrics. Proposed criteria for referral and
446 F.J. López González et al.

evaluation of children for epilepsy surgery: Recommendations 39. Wetjen NM, Marsh WR, Meyer FB, Cascino GD, So E, Britton
of the Subcommission for Pediatric Epilepsy Surgery. Epilepsia. JW, et al. Intracranial electroencephalography seizure onset
2006;47:952—9. patterns and surgical outcomes in nonlesional extratemporal
24. Englot DJ, Chang EF. Rates and predictors of seizure freedom epilepsy. J Neurosurg. 2009;110:1147—52.
in respective epilepsy surgery: An update. Neurosurg Rev. 2014, 40. Stigsdotter-Broman L, Olsson I, Flink R, Rydenhag B,
http://dx.doi.org/10.1007/s10143-014-0527-9. Malmgren K. Long-term follow-up after callosotomy —– A
25. Gumnit RJ, Walczak TS, National Association of Epilepsy Cen- prospective, population based, observational study. Epilepsia.
ters. Guidelines for essential services, personnel and facilities 2014;55:316—21.
in specialized epilepsy centers in the United States. Epilepsia. 41. Fisher R, Salanova V, Witt T, Worth R, Henry T, Gross R, et al.,
2001;42:804—14. and the SANTE study group. Electrical stimulation of the ante-
26. Grupo de Cirugía Funcional de la Sociedad Española de Neuro- rior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy.
cirugía (SENEC). Guías clínicas para la cirugía de la epilepsia Epilepsia. 2010;51:899—908.
y de los trastornos del movimiento. Neurocirugia (Astur). 42. Ben Menachem E, Mañon-Espaillat R, Ristanovic R, Wilder BJ,
2009;20:329—34. Stefan H, Mirza W, et al., First International Vagus Nerve Sti-
27. Guerrini R, Scerrati M, Rubboli G, Esposito V, Colicchio G, mulation Study Group. Vagus nerve stimulation for treatment
Cossu M, et al. Overview of presurgical assessment and surgical of partial seizures: 1. A controlled study of effect on seizures.
treatment of epilepsy from de Italian League Against Epilepsy. Epilepsia. 1994;35:616—26.
Epilepsia. 2013;54(Suppl 7):35—48. 43. Handforth A, deGiorgio CM, Schachter SC, Uthman BM,
28. Engel Jr J, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Naritoku DK, Tecoma ES, et al. Vagus nerve stimulation therapy
Spencer D, et al. Practice parameter: Temporal lobe and loca- for partial-onset seizures: A randomized active-control trial.
lized neocortical resections for epilepsy: Report of the Quality Neurology. 1998;51:48—55.
Standards Subcommittee of the American Academy of Neuro- 44. Morris GL, Gloss D, Buchhalter J, Mack KJ, Nickels K, Harden
logy, in association with the American Epilepsy Society and C. Evidence-based guideline update: Vagus nerve stimulation
the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. for the treatment of epilepsy: report of the guideline deve-
2003;60:538—47. lopment subcommittee of the American Academy of Neurology.
29. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, con- Neurology. 2013;81:1453—9.
trolled trial of surgery for temporal lobe epilepsy. N Engl J Med. 45. Englot DJ, Chang EF, Auguste KI. Vagus nerve stimulation for
2001;345:311—8. epilepsy: A meta-analysis of efficacy and predictors of response.
30. Wyler AR, Hermann BP, Somes G. Extent of medial temporal J Neurosurg. 2011;115:1248—55.
resection on outcome from anterior temporal lobectomy: A ran- 46. Cersósimo RO, Bartuluchi M, de los Santos C, Bonvehi I, Pomata
domized prospective study. Neurosurgery. 1995;37:982—90. H, Caraballo RH. Vagus nerve stimulation: Effectiveness and
31. Hermann B, Davies K, Foley K, Bell B. Visual confronta- tolerability in patients with epileptic encephalopathies. Childs
tion naming outcome after standard left anterior temporal Nerv Syst. 2011;27:787—92.
lobectomy with sparing versus resection of the superior tem- 47. Kostov H, Larsson PG, Roste GK. Is vagus nerve stimulation
poral gyrus: A randomized prospective clinical trial. Epilepsia. a treatment option for patients with drug-resistant idiopat-
1999;40:1070—6. hic generalized epilepsy? Acta Neurol Scand. 2007;115(Suppl
32. Engel J, McDermott MP, Wiebe S, Langfitt JT, Stern JM, Dewar S, 187):55—8.
et al., for the early randomized surgical epilepsy trial (ERSET) 48. Sierra-Marcos A, Maestro I, Rodríguez-Osorio X, Miró J, Donaire
study group. Early surgical therapy for drug-resistant temporal A, Aparicio J, et al. Successful outcome of episodes of status
lobe epilepsy. A randomized trial. JAMA. 2012;307:922—30. epilepticus after vagus nerve stimulation: A multicenter study.
33. Choi H, Sell RL, Lenert L, Muennig P, Goodman RR, Gilliam FG, Eur J Neurol. 2012;19:1219—23.
et al. Epilepsy surgery for pharmacoresistant temporal lobe epi- 49. Gallo BV. Epilepsy, surgery, and the elderly. Epilepsy Res.
lepsy: A decision analysis. JAMA. 2008;300:2497—505. 2006;68(Suppl 1):S83—6.
34. Devaux B, Chassoux F, Guenot M, Haegelen C, Bartolomei F, 50. DeGiorgio CM, Soss J, Cook IA, Markovic D, Gornbein J, Murray
Rougier A, et al. Epilepsy surgery in France. Neurochirurgie. D, et al. Randomized controlled trial of trigeminal nerve stimu-
2008;54:453—65. lation for drug-resistant epilepsy. Neurology. 2013;80:786—91.
35. Rosenow F, Alonso-Vanegas MA, Baumgartner C, Blümcke I, 51. Levy RG, Cooper PN, Giri P. Ketogenic diet and other dietary for
Carreño M, Gizewski ER, et al. Cavernoma-related epilepsy: epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD001903.
Review and recommendations for management —– Report of the 52. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, Lawson MS, Edwards N,
Surgical Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Stra- Fitzsimmons G, et al. The ketogenic diet for the treatment
tegies. Epilepsia. 2013;54:2025—35. of childhood epilepsy: A randomised controlled trial. Lancet
36. Cook SW, Nguyen ST, Hu B, Yudovin S, Shields WD, Vinters HV, Neurol. 2008;7:500—6.
et al. Cerebral hemispherectomy in pediatric patients with epi- 53. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, Ballaban-Gil KR,
lepsy: Comparison of three techniques by pathological substrate Bergqvist AGC, Blackford R, et al. Optimal clinical management
in 115 patients. J Neurosurg. 2004;100:125—41. of children receiving the ketogenic diet: Recommendations
37. Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Wiebe S. Long-term seizure out- of the international ketogenic diet study group. Epilepsia.
comes following epilepsy surgery: A systematic review and 2009;50:304—17.
meta-analysis. Brain. 2005;128:1188—98. 54. Lemmon ME, Terao NN, Ng YT, Reisig W, Rubenstein JE, Kossoff
38. Bell ML, Rao S, So EL, Trenerry M, Kazemi N, Matt Stead S, EH. Efficacy of the ketogenic diet in Lennox-Gastaut syndrome:
et al. Epilepsy surgery outcomes in temporal lobe epilepsy with A retrospective review of one institution’ experience and sum-
a normal MRI. Epilepsia. 2009;50:2053—60. mary of the literature. Dev Med Child Neurol. 2012;54:464—8.