Bloque Quirúrgico I

4. Estómago
Dr. Porfirio García Rojas
Enero de 2021
a. Anatomía y Fisiología
Enzimas Digestivas
 Bolo alimenticio
 Produce estímulos vagales = Relajación del fondo

 Inicia la actividad motora gástrica

 Marcapasos autonómico

 ATP
Enzimas Digestivas
 En el cuerpo se presentan:
 Células parietales – HCl
 Proceso activo que requiere ATP
 60% a 70% de las bombas de protones

 Células productoras de pepsinógeno

 Células enterocromafines (ECL)

 Antro = Células G – Gastrina

Mecanismo de la Digestión
 Fase Cefálica
 Mediada por el SNC (Sentidos)

 Nervio vago = Hipotálamo – Estómago

 Acetilcolina

 D – Estimula las células parietales

 I – Promueve la gastrina

 Estimula la liberación de Histamina

Mecanismo de la Digestión
 Fase Gástrica
 Se activa cuando entra el bolo alimenticio
 Se libera más acetilcolina
 Se libera gastrina
 Potente estímulo para el HCl

 D – Se une a los receptores de CCK

 Promueve la liberación de HCl

 I – Estimula las ECL para liberar histamina

 Cafeína / Alcohol
Mecanismo de la Digestión
 Fase Intestinal
 El bolo alimenticio llega al intestino delgado
 La enterooxina ayuda a la producción de ácido gástrico
 Inhibe la producción de ácido para proteger al duodeno
Mecanismo de Supresión Ácida
 Las células parietales pueden descender el pH a 1.0
 El pepsinógeno se activa en pepsina
 Se hidrolizan las proteínas

 Hormonas inhibitorias de acidez en duodeno:

 Secretina
 Producida por las células S
 Estimulada por la acidez / sales biliares / grasas

 Somatostatina
 Inhibe a las células parietales
 Inhibe la gastrina

 VIP / GIP
Protección a la Mucosa Gástrica
 Primera Barrera – Capa de Moco + HCO3-
 Producido por células gástricas epiteliales
 El moco se encarga de concentrar el HCO3-
 Aunque el pH gástrico esté en 1.0
 A nivel luminal el pH no desciende de 7.0
 Helicobacter pylori
 Gastritis – Úlceras gástricas
Absorción de Cianocobalamina
 Vitamina hidrosoluble
 Funcionamiento del Sistema Nervioso
 Se absorbe en el íleon terminal
 Formación de los eritrocitos
 Factor Intrínseco (de Castle)
 Producido por las células parietales
Absorción de Cianocobalamina
 Avitaminosis

 Neuropatía sensorial irreversible

 Anemia perniciosa

 Demencia

 Test de Schilling
b. Enfermedad Gástrica Benigna
Úlcera Gástrica
 Úlceras benignas en estómago
 Probabilidad de malignidad
 Tabaco es un factor de riesgo
Úlcera Gástrica
 Helicobacter pylori / AINES
 Alteran la homeostasis en la mucosa gástrica
 Entre los elementos que la protegen y la acidez
Úlcera Gástrica
 H. pylori – Transmisión fecal / oral
 Causa una gastritis crónica activa
 Irregularidad en la gastrina y la secreción ácida
Úlcera Gástrica
 AINES
 Inhibe la ciclooxigenasa 1 (cox-1)
 Esencial para la síntesis de prostaglandinas

 Altera:

 Flujo sanguíneo

 Producción de moco

 Secreción de HCO3-

 Exposición de la mucosa gástrica al HCl

Presentación Clínica
 Dolor en epigastrio
 Puede referirse al dorso
 Posprandial
 Anorexia
 Pérdida de peso

 Historia y Examen Físico

 Duración
 Síntomas
 Factores de riesgo
 Tabaco
 AINES
 H. pylori
Presentación Clínica
 Esofagogastroduodenoscopia – confirma la úlcera
 2% a 4% tienen riesgo de malignidad
 Biopsia debe incluir los márgenes de la úlcera
 Los bordes de la úlcera con > 3 cm
 Buscar Helicobacter pylori
 Aclorhidria

 Estudio Baritado
 Se determina un cráter gástrico
 Habla de la presencia de úlcera
 No permite toma de biopsia
Tratamiento Médico
 Úlcera gástrica no complicada:
 Cese de los agentes ulcerogénicos
 Esteroides
 Alcohol
 Tabaco
 AINES
 ASA

 Tx del H. pylori

 Terapia de supresión ácida

 Sucralfato / Misoprostol
Tratamiento Médico
 Después de 6 semanas debe sanarse en un 50%

 Debe repetirse la endoscopia

 En ausencia de un diagnóstico definitivo

 O en caso que la úlcera no mejore

 Se considera que el paciente es quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico
 Resección:
 Antrectomía – I / II / III

 Billroth I

 Billroth II

 Reconstrucción enY de Roux

 Vagotomía Truncal – II / III

 Gastrectomía Total – IV
Úlcera Duodenal
 Se diagnostican 500,000 casos cada año en EEUU
 Se forman en el bulbo duodenal
 Asociada al tabaco
 H. pylori / AINES

 Rara malignidad

 ¿Posterior?

 ¿Anterior?
Úlcera Duodenal
 Epigastralgia
 Si se irradia al dorso puede estar posterior
 Se presenta a las 3 horas de ingerir alimentos (en ayunas)

 Puede presentar aumento de peso

 Se puede realizar un tránsito gastrointestinal

 Prueba de Ureasa
 Detectan la enfermedad activa
 Antígeno fecal a H. pylori
Gastritis Aguda
 Inflamación de la mucosa
 Erosiones / Sangrado
 Hematoquecia
 Hematemesis
 Trauma local
 Reflujo biliar
 Vómitos
 Náuseas
 H. pylori
 Alcohol
 Melena
 AINES
Gastritis por Estrés
 Pacientes con estrés fisiológico severo

 Erosiones mucosas en el estómago proximal

 Úlcera de Cushing – Lesión del SNC

 Úlcera de Curling – Quemados

 Aumenta la morbimortalidad

 Daño multiorgánico

 Trauma severo
Gastritis por Estrés
 Se presenta a las 48 horas el cuadro inicial
 Profilaxis con:
 Bloqueadores H2
 Misoprostol
 Sucralfato
 IBP

 Supresión ácida agresiva

 pH > 4.0

 Hemorragia
 Prueba de Tilt (+)
Enfermedad de Ménétrier
 Gastritis hipertrófica autoinmune
 Desorden poco común

 Hipertrofia masiva

 Sobreexpresión del TNF-β

 Engrosamiento de los pliegues mucosos

 Hiperplasia de las células secretoras de moco

 Fondo / Cuerpo
Enfermedad de Ménétrier
 Signos y Síntomas:
 Hipoproteinemia
 Edema periférico
 Pérdida de peso
 Sangre oculta
 Epigastralgia
 Anorexia
 Vómitos
 Náuseas
 Diarrea

 Endoscopia + Biopsia
 Factor de riesgo para adenocarcinoma – Gastrectomía Total
Síndrome de Mallory – Weiss
 SGIA secundario a:
 Desgarro lineal de la mucosa cerca de la UGE
 Estrés mecánico después de una maniobra de Valsalva
 Vómitos
 Esfuerzos
 Labor de parto
 Trauma contuso
 Convulsiones

 Melena
 Hematemesis
 Hematoquecia
Síndrome de Mallory – Weiss
 Tx:

 Vasoconstrictores
 Electrocauterización
 IBP / Bloqueadores H2
 Fluidoterapia y estabilización
 Embolización por angiografía

 ¿Cirugía? – Último recurso

 Gastrotomía
 Resangrado – 24 horas
Pólipos Gástricos
 De rara presentación
 De origen hiperplásico o adenomatoso
 Hiperplásico – Más comunes y benignos
 Adenomatoso – Mayor riesgo de malignidad (> 1.5 cm)
 Síndrome de Peutz-Jeghers
Bezoar
 Acumulación de grandes cantidades de fibra no digerible

 Fitobezoar – Fibra vegetal

 Tricobezoar – Cabello
 Común en niños
 Pacientes psiquiátricos

 Pueden obstruir la salida gástrica

 Valorar procedimiento quirúrgico
c. Enfermedad Gástrica Maligna
Adenocarcinoma
 95% de todos los tumores malignos
 Baja incidencia en EEUU y Europa
 Alta incidencia en Asia (China y Japón)
 Rusia /Chile /Finlandia
Adenocarcinoma
 Factores:
 Aclorhidria

 Anemia perniciosa

 Ambientales = Dieta

 Gastritis crónica

 Ingesta de cáusticos

 Pólipos adenomatosos
Clasificación del Adenocarcinoma
 Endoscópicamente: Clasificación de Bormann
 Ulcerativo = (+ frecuente)
 Polipoide
 Escirroso
 Superficial
Clasificación del Adenocarcinoma
 Histológicamente:
 Intestinal
 Bien diferenciado
 Pacientes mayores
 Hematógeno

 Difuso
 Pobremente diferenciado
 Células en sello de anillo
 Tipo de sangre ‘‘A’’
 Pacientes jóvenes
 Linfático
Clasificación del Adenocarcinoma
 Linitis plástica
 Infiltración completa del estómago por el carcinoma
 Parece una botella de cuero
 Mal pronóstico
Evaluación del Adenocarcinoma
 La sintomatología depende del estadiaje
 Estadios tempranos son asintomáticos
 Epigastralgia
 Disfagia
 Melena
 Náusea
 Vómitos
 Hematemesis
 Pérdida de peso
 Anemia ferropénica
 Prueba de Guayaco +
Evaluación del Adenocarcinoma
 Historia Clínica y Examen Físico
 Adenopatía:
 Supraclavicular Izquierda –Virchow
 Umbilical Palpable – Hermana María José
 En el recto – Blumer

 Ascitis habla de diseminación peritoneal

 Masa en epigastrio

 Endoscopia y Biopsia
Evaluación del Adenocarcinoma
 Metástasis:
 Pulmones
 Hígado
 Ovario
 Tumor de Krukenberg

 Rx de Tórax / TAC

 Laparoscopia Diagnóstica
 Confirma metástasis
Evaluación del Adenocarcinoma
 Linfadenectomía
 D1 vs D2
 R0 / R1 / R2
Evaluación del Adenocarcinoma
 Neoadyuvancia:

 Quimioterapia

 Cisplatino

 Epirubicina

 5-fluorouracil

 Pueden intervenirse si no está avanzado

Evaluación del Adenocarcinoma
 Pacientes con metástasis son incurables
 Tx paliativo – Calidad de Vida
 Colocación de Stent / Terapia con Láser
 Pueden presentar obstrucción de la salida gástrica
 Sangrado
Linfoma Gástrico
 2/3: Linfomas se presentan en el estómago
 Pacientes mayores de edad
 Variación no-Hodgkin

 Sintomatología:
 Fatiga
 Sangrado
 Epigastralgia
 Pérdida de peso
 Endoscopia
 Biopsia
Linfoma Gástrico
 TAC

 Radiografía de Tórax PA

 Biopsia de médula ósea

 Tratamiento:
 Quimioterapia
 Perforación
 Hemorragia
GIST
 Crecimiento submucoso
 Tumor > 6 cm + necrosis tumoral = Malignidad
 Se manifiesta con sangrado y obstrucción
 Masa abdominal / Ulceración central
 Biopsia no es diagnóstica

 TAC
 Tamaño
 Invasión
 Metástasis

 Resección
 ( Margen de 2 a 3 cm)
e. Complicaciones
Enfermedad Úlcero-Péptica
 Manifestaciones:
 Perforación
 Hemorragia
 Obstrucción de la salida gástrica
 Intratabilidad
Enfermedad Úlcero-Péptica
 Perforación:
 Taquicardia

 Neumoperitoneo

 Epigastralgia severa

 Irritación peritoneal
 Apendicitis de Valentino

 Emergencia quirúrgica
Enfermedad Úlcero-Péptica
 Hemorragia:
 Hematemesis / Melena /Hematoquecia

 Signos de Shock
 Palidez
 Hipotensión
 Sangrado activo
 Cambios mentales

 Transfundir con su isotipo y Rh

 Fluidoterapia – Doble canalización con cristaloides – SNG
Enfermedad Úlcero-Péptica
 Obstrucción de la salida gástrica:
 Cicatrización crónica de las úlceras
 Vómitos en proyectil
 Pérdida de peso
 Deshidratación
 Pérdida de turgencia cutánea
 Membranas mucosas secas

 Reposo gástrico con SNG por 6 días

 Edema de la mucosa
 Cirugía derivativa
Enfermedad Úlcero-Péptica
 Intratabilidad:
 Paciente que no responde al tratamiento conservador
 Vagotomía + Antrectomía = Mejores resultados
 Piloroplastia
Síndrome de Zollinger – Ellison
 De presentación poco común
 Tumor endocrino
 Gastrinoma
 Hipergastrinemia
Síndrome de Zollinger – Ellison
 2/3 Triángulo de Passaro
Síndrome de Zollinger – Ellison
 Síndrome MEN-1
 Adenoma pituitario / Hiperparatiroidismo
 Tumor de los islotes de Langerhans
Síndrome de Zollinger – Ellison
 60% son malignos
 Presentan diarrea severa
 Úlceras en el yeyuno-íleon

 Niveles elevados de gastrina lo confirman

 1,000 pg/ml

 TAC
 Metástasis hepática
Cirugía Bariátrica
 IMC (BMI) = Peso (kg)/ Altura (m2)
‘‘La Lección de Anatomía del Doctor Nicolaes Tulp’’
Rembrandt [MDCXXXII]