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    FOR-SIGSA-4 v2.1

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    Este documento es un formulario para registrar la información diaria de las consultas posteriores en un centro de salud u hospital. El formulario incluye campos para registrar el área y distrito de salud, municipio, servicio de salud, responsable de la información, mes y año, así como detalles sobre cada paciente como nombre, CUI, motivo de consulta clasificado por código CIE-10, tratamiento o medicamento formulado con cantidad entregada y firma del responsable de la consulta o huella digital de la persona que recibe el medicamento.

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    Formulario Código

    FOR-SIGSA-4
    Versión
    REGISTRO DIARIO DE POST-CONSULTA EN CENTRO DE SALUD U HOSPITAL 2.1
    Vigente a partir de:
    12/1/2016

    Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

    Responsable de la información: Cargo: Firma: Mes: Año:

    Motivo de consulta y/o


    Tratamiento y/o medicamento formulado
    clasificación
    Día de la FIRMA O HUELLA DIGITAL
    No. de CUI Nombre del responsable No. Historia
    Post Nombre y apellidos del paciente DE LA PERSONA QUE
    Orden Código Único de Identificación de la consulta clínica Cantidad Cantidad No
    Consulta Código CIE-10 Descripción Presentación RECIBE EL MEDICAMENTO
    Entregada Entregada

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