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    Apendice 3 Area Medica 2021 1

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    Este documento es un formato de evaluación médica para postulantes a un curso de formación de agentes de policía. Contiene secciones para recopilar información personal, historial médico familiar e individual, antecedentes importantes y un examen médico físico. El postulante debe proporcionar detalles sobre su salud, enfermedades previas y familiares, y firmar una declaración de que la información proporcionada es verdadera y está dispuesto a someterse a pruebas adicionales si es necesario.

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    Descripción original:

    Medical

    Título original

    3.-Apendice-3-Area-Medica-2021-1

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    APENDICE III

    EVALUACIÓN MÉDICA
    POSTULANTE CURSO BÁSICO DE FORMACIÓN DE AGENTE DE POLICÍA, AÑO 2021

    Instrucciones: A continuación escriba la información que se le solicita y/o marque con una “X”
    cuando sean necesario únicamente en donde indique llenado por el postulante.
    I. INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES
    (LLENADO POR EL POSTULANTE)
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE.

    NIT No. DPI CORREO ELECTRÓNICO

    FECHA ÚLTIMO
    PERÍODO MENSTRUAL
    DE LA POSTULANTE

    LUGAR DE EVALUACIÓN No. DE EMBARAZOS FECHA DE EVALUACIÓN ETNIA


    SEXO

    FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL


    HOMBRE MUJER

    NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE


    II. HISTORIAL FAMILIAR
    (LLENADO POR EL POSTULANTE)
    ENFERMEDADES
    SI NO PARENTESCO ENFERMEDADES FAMILIARES SI NO PARENTESCO
    FAMILIARES
    TUBERCULOSIS ENFERMEDAD DEL ESTOMAGO
    SÍFILIS REUMATISMO
    DIABETES ALERGIAS
    PRESIÓN ALTA ATAQUES
    CÁNCER SUICIDIOS
    ENFERMEDAD
    ENFERMEDADES MENTALES
    RENAL
    ENFERMEDAD
    ENFERMEDAD DE TIROIDES
    DEL CORAZÓN
    PARENTESCO EDAD ENFERMEDAD SI FALLECIO (CAUSA)
    PADRE
    MADRE
    ESPOSO(A)
    HIJOS

    III. HISTORIAL MÉDICO PERSONAL


    (LLENADO POR EL POSTULANTE)
    HA SUFRIDO O SUFRE
    SI NO HA SUFRIDO O SUBRE DE: SI NO HA SUFRIDO O SUFRE DE: SI NO
    DE:
    ASMA HEMORROIDES PROBLEMAS DENTALES
    TOS CRÓNICA USO DE DROGAS CATARROS FRECUENTES
    PROBLEMAS EN
    APARATOS ORTOPÉDICOS CÁNCER
    OIDOS
    PROBLEMAS
    HEMORRAGIAS SANGRE EN ORINA
    DIGESTIVOS
    CÓLICOS DOLOR ARTICULACIONES ATAQUES
    DIARREAS
    PERDIDA DE CONOCIMIENTO DEPRESIÓN
    CONSTANTES
    USO DE PARATO
    DESEOS DE SUICIDIO TUBERCULOSIS
    AUDITIVO
    PALPITACIÓN EN EL
    PROBLEMAS CON LA VISTA TUMORES
    PECHO
    FRACTURAS COJERAS AL CAMINAR BRONQUITIS
    MAREOS PERDIDA DE MEMORIA TARTAMUDEZ
    ALCOHOLISMO SONAMBULISMO DIFICULTAD MENSTRUAL
    DESORDEN DEL CICLO FLUJOS VAGINALES SÍFILIS
    DIABETES PRESIÓN BAJA PRESIÓN ALTA
    OTROS
    ANSIEDAD DOLORES MUSCULARES
    PADECIMIENTOS
    CONTINUACIÓN APÉNDICE III

    IV. ANTECEDENTES IMPORTANTES


    (LLENADO POR EL POSTULANTE)
    ASPECTOS A EVALUAR SI NO EXPLIQUE
    HA ESTADO INCAPACITADO PARA ALGÚN TRABAJO

    ES ALERGICO A QUÍMICO, POLVO, LUZ SOLAR, ETC.

    TIENE DIFULCUTAD EN CIERTAS POSTURAS DEL


    CUERPO

    HA SIDO RECHAZADO EN ALGUNA OPORTUNIDAD


    DE TRABAJO
    HA SIDO HERIDO CON ALGUNA ARMA
    LE HAN INDICADO QUE DEBE SER OPERADO POR
    ALGUN PROBLEMA DE SALUD
    HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA
    ENFERMEDAD MENTAL
    HA TENIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO
    MENCIONADA ANTERIORMENTE
    SE ENCUENTRA SUSPENDIDO EN ACTIVIDAD
    LABORAL POR CAUSA DE ALGUNA ENFERMEDAD
    A QUE EDAD CUANTO TIEMPO LO TUVO INTENTÓ BORRARLO
    SE HA REALIZADO ALGUN TATUAJE O
    PERFORACIÓN EN EL CUERPO

    V. EXÁMEN MÉDICO/FÍSICO
    (USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL MÉDICO JUNTA EVALUADORA)
    EXÁMEN FÍSICO

    P/A FC FR TO NOMBRE FIRMA


    ENFERMERO
    RESPONSABLE

    PESO TALLA IMC NOMBRE FIRMA ENFERMERO RESPONSALBLE

    Kg Mts %

    AGUDEZA VISUAL
    SIN LENTES CON LENTES NOMBRE FIRMA ENFERMERO RESPONASABLE
    OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

    PUPILAS PÁRPADOS ACOMODACIÓN

    AGUDEZA AUDITIVA
    CONDUCTOS AUDITIVOS TÍMPANOS
    IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

    EXÁMEN SOMÁTICO
    PIEL ASIMETRIAS FACIALES Y APARATO FONADOR TÓRAX SISTEMA
    MALFORMACIONES CARDIOVASCULAR

    ABDOMEN AP. GENITO URINARIO NEUROLÓGICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA


    OSTEOMUSCULAR
    OBSERVACIONES
    MÉDICO EVALUADOR FIRMA SELLO
    ESTADO DE SALUD
    APTO NO APTO
    GENERAL

    YO: ________________________________________________________________: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN
    ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS Y ESTOY DISPUESTO (A) A EFECTUARME LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Y OTRAS CUANDO SEAN NECESARIAS PARA
    COMPROBAR MI ESTADO DE SALUD, SIN RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORIDADES DE ESTE CENTRO DE ESTUDIOS; Y DE SER DECLARADO APTO POR EL
    MÉDICO, ESTOY DISPUESTO A REALIZAR LAS PRUEBAS FÍSICAS VOLUNTARIAMENTE BAJO MI RESPONSABILIDAD.

    FIRMA FECHA

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