UNIVERSIDAD NACIONAL “JORGE BASADRE GROHMANN”

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA
CLINICA ODONTOLOGICA

HISTORIA CLINICA H.C. Nº:

Alumno:___________________________ Semestre: __________ Fecha: ___________

I. ANAMNESIS:
II.

1. FILIACION:

Nombre y Apellido: ____________________________________________________

Edad: ___________ Sexo: _______________ Raza: __________________________
Fecha de Nacimiento: _____________ Lugar: _______________________________
Estado Civil: ________________ Nombre del Cónyuge: _______________________
Ocupación: _______________________ Lugar de Trabajo: ____________________
Procedencia: ____________________ Tiempo de Residencia en Tacna: __________
Dirección: _______________________________ Teléfono: ____________________
En caso necesario comunicarse con: __________________ Teléfono: ____________

RIESGO

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
____________________________________________________________________

3. ¿Cuándo fue la última vez que visito al dentista? _____________________________

¿Por qué motivo? _____________________________________________________

4. ¿Cuándo fue la última vez que visito al médico? _____________________________

¿Por qué motivo? _____________________________________________________
5. ¿Es alérgico a algún medicamento?________ ¿Cuál? __________________________

6. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Síntoma Principal: __________________________________________________
b. Tiempo de la Enfermedad: ____________________________________________
c. Forma de inicio: ____________________________________________________
d. Curso de la Enfermedad: _____________________________________________
e. Relato de la Enfermedad (relato cronológico de signos y síntomas):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES: (Trastornos hemorrágicos,

Cardiovasculares, Endocrinos, Hepáticos, Neoplasias, etc.)
_______________________________________________________________________

8. INTERROGATORIO :
SI NO
¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? ____________________
¿Cómo se cepilla? ________________________________________
¿Qué elementos usa para la higiene de su boca? _________________
________________________________________________________
¿Ha notado sus encías rojas e hinchadas? ¿Desde cuándo? _________
¿Ha notado sus encías sangrantes? ¿Desde cuándo? ______________
¿Le supuran las encías? ____________________________________
¿Ha percibido mal aliento? ¿Desde cuándo? ____________________
¿Ha perdido dientes porque se movían? ________________________
¿Ha notado separación en sus dientes? ¿Desde cuándo? ___________
¿Ha notado retracción de las encías? ¿Desde cuándo? ____________
¿Se ha tratado alguna vez de enfermedad periodontal? ____________
¿Aprieta o rechinan los dientes? ______________________________
¿Le hicieron profilaxis o limpieza dental? ¿Cuándo? ______________
¿Se ha sometido a alguna operación de encías? __________________
¿Le han realizado tratamiento de ortodoncia? ____________________
¿Está bajo tratamiento médico actualmente? ____________________
 ¿Está tomando algún medicamento? ¿Cuál? _____________________
¿Tiene dolores de oído? _____________________________________
¿Tiene dolores de cabeza? ___________________________________
¿Ha tenido un cambio general en su estado de salud? ______________
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? __________________________
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? ________________________
¿Ha sido operado alguna vez? ________________________________
¿Ha sido tratado con radiación? _______________________________
¿Ha tenido traumatismos, accidentes? __________________________
¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis___ Diabetes___
Anemia___ Asma___ Enfermedad al corazón___ Epilepsia___ TBC___ Fiebre
Reumática___ Hipertensión___ Ulcera estomacal o duodenal___ Problemas de
Coagulación o cicatrización___ Afección neurológica o psíquica___ Enfermedad
Venérea___ SIDA___
¿Le duele el pecho o falta aire cuando hace ejercicios? _____________
¿Se siente cansado o enfermo últimamente? _____________________
¿Ha perdido peso últimamente? _______________________________
¿Sufre de alergias? _________________________________________
¿Tiene sed constantemente? __________________________________
¿Se levanta con frecuencia a orinar por la noche? _________________
¿Tiene en su familia alguien con diabetes? ______________________
¿Siente que se le adormece o paraliza alguna parte de su cuerpo? ____
¿Ha tenido convulsiones? ____________________________________
¿Se considera una persona nerviosa? ___________________________
¿Está tomando hormonas? ___________________________________
¿Está usted embarazada? ¿Cuántos meses? ______________________
¿Está usted pasando o ha pasado por la menopausia? ______________
¿Fuma? ¿Cuántos por día? ___________________________________
¿Toma té o café? ¿Cuántas tazas por día? _______________________

II. EXAMEN CLINICO GENERAL:

1. Apreciación General:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Piel y Anexos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Tejido celular subcutáneo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Signos Vitales:
Pulso______ Temperatura_____ P. Arterial_____ F. Respiratória_____.

III. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO:

1. Cabeza (posición, movimientos anormales)
_______________________________________________________________________
2. Cráneo:
Tamaño: Mesaticéfalo____ Macrocéfalo____ Microcéfalo______
Forma: Braquicéfalo____ Mesocéfalo_____ Dolicocéfalo_____
Forma de frente: Braquifacial_____ Mesofacial_____ Dolicofacial_____
Forma de perfil: Recto__________ Cóncavo________ Convexo_______
3. Cara:
Ojos: __________________________________________________________________
Nariz: _________________________________________________________________
Oídos: _________________________________________________________________
4. Cuello: (ganglios, aumento de volumen, pulsaciones, tiroides)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Maxilares: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Glándulas salivales: ____________________________________________________
7. A.T.M. ______________________________________________________________
8. Labios: ______________________________________________________________
9. Vestíbulo: (conducto de Stenon, surco vestibular, frenillos) _____________________
_______________________________________________________________________
10. Paladar duro y blando: _________________________________________________
11. Orofaringe: __________________________________________________________
12. Lengua: _____________________________________________________________
13. Piso de Boca: ________________________________________________________
14. Encía: (color, forma, tamaño, textura, consistencia, sangrado, supuración)
Marginal: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Papilar: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Adherida: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Unión Mucogingival: (alteraciones de fondo, inserción de frenillos)
____________________________________________________________________

16. INDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa de O´Leary)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Cantidad de superficies teñidas

X 100 =
Total de superficies presentes (4 por pieza)

17. INDICE GINGIVAL: (Loe y Sillnes)

IG: ______
18. Dientes:
Número________ Caries_________________________________________ Cambio de
color______________________________ Forma alterada________________________
Estructura alterada________________________________________________________
Erosión___________________________ Abrasión______________________________
Fracturas___________________________ Dolor a la percusión____________________
Exposición pulpar________________________ Movilidad _______________________
Diastemas____________________________Empaquetamiento____________________
Obturaciones defectuosas__________________________________________________
Prótesis adaptadas________________________________________________________

19. Oclusión: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________
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IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO:

- Fotografías
- Modelos de estudio
- Montaje en articulador
- Radiografía panorámica
- Radiografías seriadas
- Radiografías periapicales
- Tomografía
- Exámenes auxiliares de laboratorio
INTERPRETACION Y DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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INTERCONSULTA A: ___________________________________________________
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DIAGNOSTICO PERIODONTAL:
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PLAN DE TRATAMIENTO:
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V. PRONOSTICO:
18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

Instrumentación: Manual Ultrasonido

N. de Sesiones: ___________

Medicación y/o indicaciones: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

PRESENTACION DEL CASO CLINICO:

Profesor _________________________________ Fecha ___________ Firma ________

Autorización del paciente:

Por intermedio del presente documento firmado doy pleno consentimiento a la Escuela
Académico Profesional de Odontología de la Universidad Nacional Jorge Basadre
Grohmann para que por intermedio de sus profesores y alumnos debidamente
autorizados se me realice el plan de tratamiento periodontal indicado anteriormente.
Así mismo me comprometo a cubrir los honorarios por el tratamiento que se me ha de
realizar.

Tacna, _______ de ____________________ 20___

________________________________
Firma del paciente o responsable