Carta Envio A Junta PDF

BOGOTÁ 19 de abril de 2021
ATEP 3964-21
Señores
JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ DE BOGOTA
[email protected]
Asunto: Revisión Calificación de Origen LABORAL en primera oportunidad

Por la EPS SANITAS, CONTROVERSIA con la ARL BOLIVAR
Usuario(a): MARIA ANGELICA VERA PORTELA CC 51981318
Respetados señores
En respuesta a la controversia presentada por la ARL BOLIVAR dentro de los términos de ley establecidos,
frente a la calificación de origen LABORAL en primera oportunidad dada por la EPS Sanitas, para la(s)
patologías TENOSINOVITIS DE FLEXOEXTENSORES BRAZO DERECHO, TENOSINOVITIS DE
QUERVAIN DERECHO, SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO DERECHO y de conformidad con la
normatividad vigente, Ley 1562 de 2012 y Decreto 1072 de 2015 solicitamos a ustedes revisar la respectiva
calificación de origen y dirimir la controversia, para lo cual anexamos los siguientes documentos
Información Solicitada SI NO N/A

Historia Clínica Ocupacional: X
Evaluaciones médicas ocupacionales de ingreso,
periódicas, de egreso o retiro. X
Historia Laboral: Fecha Exacta de Ingreso
Contratos de trabajo, si existen, durante el tiempo
de exposición al factor de riesgo. X
Relación y descripción de cargos y funciones en
cada uno de los cargos desempeñados durante el
tiempo de servicio. X
Información Ocupacional con descripción de la
exposición ocupacional que incluya la información
referente a la exposición a factores de riesgo con
mínimo los siguientes datos:
1. Definición de los factores de riesgo a los
cuales se encontraba o encuentra expuesto el
trabajador, conforme al sistema de gestión de
seguridad y salud en el trabajo. X
2. Tiempo de exposición al riesgo o peligro
durante su jornada laboral y/o durante el periodo de
trabajo, conforme al sistema de gestión de
seguridad y salud en el trabajo.
X
3. Tipo de labor u oficios desempeñados
durante el tiempo de exposición, teniendo en
cuenta el factor de riesgo. X
4. Jornada laboral real del trabajador.
X
5. Análisis de exposición al factor de riesgo
descrito en las observaciones del numeral 3 que se
encuentra asociado a la patología, lo cual se debe
describir en el Análisis de Puesto de Trabajo o
Evaluación del Puesto de Trabajo relacionado
con la enfermedad en estudio.
X
Medicina Laboral EPS SANITAS

CALLE 100 No 11 B 67
Bogotá
6. Descripción del uso de determinadas
herramientas, aparatos, equipos o elementos.
X
Soporte Escrito de afiliación a Aseguradora de
Fondo de Pensiones y De Riesgos Laborales
Actuales del Trabajador
X
Reporte Único de Enfermedad Profesional
(Diligenciando espacio correspondiente a datos del
empleador
X
Copia de Consignación honorarios : X
CARTA DE RECIBIDOS. (USUARIO-

EMPLEADOR – ARL – FONDO DE PENSIONES)
SI
CONTROVERSIA SI
PAGO DE HONORARIOS SI
APT SI
TOTAL DE FOLIOS SI
Cordialmente,
Médica Laboral
EPS. Sanitas
Regional Bogotá
CC MARIA ANGELICA VERA PORTELA

[email protected]
CC ARL BOLIVAR
[email protected]
CC COLPENSIONES
[email protected]

Bogotá
FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE CALIFICACION ANTE LA JUNTA REGIONAL DE
CALIFICACION DE LA INVALIDEZ DE BOGOTA
FECHA SOLICITUD: BOGOTA 19 DE ABRIL DE 2021 NUMERO: ATEP 3964-21
DATOS DE LA ENTIDAD REMITENTE:

NOMBRE DE LA ENTIDAD REMITENTE: EPS SANITAS S.A.
TIPO DE ENTIDAD: EPS SANITAS S.A. DIRECCION: Calle 100 # 11 B 67
CIUDAD: BOGOTÁ TELEFONO: 6466060 EXT 5710563 FAX:
NUMERO DE FOLIOS:
DESCRIPCION DE DOCUMENTOS ANEXOS:
Copias de las historias clínicas/ para clínicos / APT
Copia de concepto de origen emitida por EPS SANITAS
DATOS PERSONALES DE LA PERSONA REMITIDA:

APELLIDOS: VERA PORTELA NOMBRES: MARIA ANGELICA
C 51981318
DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO: C X TI CE
FECHA DE NACIMIENTO:
Año
EDAD: s GENERO: M F X
Calle 144 N. 127 C –
62 Bloque 11 504 3114572919
DIRECCION: Suba CIUDAD BOGOTA TELF
TIPO DE VINCULACION AL SISTEMA: AFILIADO: x BENEFICIARIO:
3. DATOS LABORALES DE LA PERSONA REMITIDA:
NOMBRE DE LA EMPRESA: - FUNDACION EMPRESA PRIVADA COMPARTIR

- EMAIL:
[email protected]
DIRECCION: G DIRECCIÓN :CL 67 # 11 61 CIUDAD: BOGOTA
ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA:

CARGO ACTUAL:
MOTIVO DE REMISION:
X CALIFICACION DEL ORIGEN
OTRO: Especifique: Revisión de calificación de origen en primera oportunidad
RESPONSABLE DE LA REMISION
NOMBRE Y APELLIDO: CHAVES JHOANA ANDREA
CARGO: Medico Medicina Laboral.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC 52.705.234

Bogotá

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BOGOTÁ 19 de abril de 2021

Asunto: Revisión Calificación de Origen LABORAL en primera oportunidad

Información Solicitada SI NO N/A

Medicina Laboral EPS SANITAS

CARTA DE RECIBIDOS. (USUARIO-

CC MARIA ANGELICA VERA PORTELA

Medicina Laboral EPS SANITAS

FECHA SOLICITUD: BOGOTA 19 DE ABRIL DE 2021 NUMERO: ATEP 3964-21

DATOS DE LA ENTIDAD REMITENTE:

DATOS PERSONALES DE LA PERSONA REMITIDA:

TIPO DE VINCULACION AL SISTEMA: AFILIADO: x BENEFICIARIO:

3. DATOS LABORALES DE LA PERSONA REMITIDA:

NOMBRE DE LA EMPRESA: - FUNDACION EMPRESA PRIVADA COMPARTIR

ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA:

X CALIFICACION DEL ORIGEN

OTRO: Especifique: Revisión de calificación de origen en primera oportunidad

Medicina Laboral EPS SANITAS

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