Anexo 02f - Formato de Informe de Rotura de Probetas

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CÓDIGO: IRP-2019_V1

INFORME DE ROTURA DE PROBETAS DE CONCRETO FECHA: MAYO-2019


REVISIÓN: R1

I. DATOS DEL PROYECTO:


INSTALACIÓN DE BANDA ANCHA PARA LA CONECTIVIDAD INTEGRAL Y DESARROLLO SOCIAL PARA REGIÓN________

Tipo de RED: TRANSPORTE Codigo del NODO: Tipo de NODO:


Departamento: Provincia: Distrito:
Dirección:
Longitud: Latitud: Altitud:

II. DATOS DE LOS RESPONSABLES DE OBRA:


Empresa Contratista:
Residente de Obra: Reg. CIP: Celular:
Supervisor de Obra: Reg. CIP: Celular:
Supervisor OROCOM: Reg. CIP: Celular:

CERTIFICACIÓN

IMAGEN REFERENCIAL AL CERTIFICADO DE ROTURA DE PROBETAS

PANEL FOTOGRÁFICO

N°01: EQUIPOS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN CAMPO (CILINDRO, BARRA DE ACERO LISO, N°02: PROCEDIMIENTO DE LLENADO DE MUESTRA
ETC)
CÓDIGO: IRP-2019_V1
INFORME DE ROTURA DE PROBETAS DE CONCRETO FECHA: MAYO-2019
REVISIÓN: R1

I. DATOS DEL PROYECTO:


INSTALACIÓN DE BANDA ANCHA PARA LA CONECTIVIDAD INTEGRAL Y DESARROLLO SOCIAL PARA REGIÓN________

Tipo de RED: TRANSPORTE Codigo del NODO: Tipo de NODO:


Departamento: Provincia: Distrito:
Dirección:
Longitud: Latitud: Altitud:

MUESTRA EN CAMPO, PROBETA DE CONCRETO DE


N°03: SOBRECIMIENTOS FECHA: N°04: MUESTRA EN CAMPO, PROBETA DE CONCRETO DE COLUMNAS FECHA:

MUESTRA EN CAMPO, PROBETA DE CONCRETO DE LOSA


N°05: MUESTRA EN CAMPO, PROBETA DE CONCRETO DE VIGAS FECHA: N°06: ALIGERADA SALA DE EQUIPOS FECHA:

MUESTRA EN CAMPO, PROBETA DE CONCRETO LOSA MACIZA MUESTRA EN CAMPO, PROBETA DE CONCRETO LOSA DE GRUPO
N°07: DEL BAÑO FECHA: N°08: ELECTRÓGENO FECHA:
CÓDIGO: IRP-2019_V1
INFORME DE ROTURA DE PROBETAS DE CONCRETO FECHA: MAYO-2019
REVISIÓN: R1

I. DATOS DEL PROYECTO:


INSTALACIÓN DE BANDA ANCHA PARA LA CONECTIVIDAD INTEGRAL Y DESARROLLO SOCIAL PARA REGIÓN________

Tipo de RED: TRANSPORTE Codigo del NODO: Tipo de NODO:


Departamento: Provincia: Distrito:
Dirección:
Longitud: Latitud: Altitud:

N°09: ROTURA DE PROBETAS EN EL LABORATORIO

RESPONSABLES:

RESIDENTE O SUPERVISOR CONTRATISTA SUPERVISOR OROCOM


FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

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