familiaN° Integrantes de la

FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

1 - - 2 1 4
E.E.S.S. C.S.AYABACA
RED AYABACA

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: AÑOS
Sector: SUR Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: AL MES
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Bartola Troncos Viuda de Patiño 76 03086047 08/11/1944 Mama Viuda S Jubilada Pofesora x
años
2 Ivan Patiño Troncos 38 03124000 30/07/1982 Hijo casado S Docente activo Profesor X
años
3 Mirian Buztamante Ojeda 38 41422289 08/03/1982 Nuera Casada S Docente Activa Profesira X
años
4 Mirco Patiño Buztamante 2 años 90683119 16/03/2018 Ñeto Solter X
5
6
7
8
9

familiaN° Integrantes de la
10
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S.L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

- - - - 2 2
E.E.S.S. C.S AYABACA
RED TAMBOGRANDE

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 MIN
Sector: AREQUIPA Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: AL MES
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Luis Huanca Huaman 62 03091777 11/10/1958 padre casado p agricultor X

años
2 Behysan Garcia Cunya 62 03085844 19/06/1958 esp casada sup Docente Profeso X
años
3
4
5
6
7
8
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

RED TAMBOGRANDE E.E.S.S. C. S. AYABACA

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: AÑOS
Sector: AYABACA Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: AL MES
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Amaro Galecio Saavedra 69 03091534 18/08/1961 papa casado super X

años ior
2 Imelda Ros Rimaycuna 56 03084734 02/03/1964 mama casada super X
años ior
3 Ana Galecio Rios 30 46915201 27/12/1991 hija soltera super
años ior
4 Geiser Galecio Rios 35 43163234 29/06/1985 hijo soltero super
años
5
6
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o

familiaN° Integrantes de la
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

- - - - 1 1
E.E.S.S. C. S AYABACA
RED TAMBOGRANDE

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: AÑOS
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Gloris Valverde Patiño 71 03086765 12 /03/1950 Soltera Prim Comerciante

años aria
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o

familiaN° Integrantes de la
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S. L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

- - - - 1 1
E.E.S.S. C.S. AYABACA
RED TAMBOGRANDE

LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS II. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TROCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 MIN
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

(c) Grado de
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

(d) Condición de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) EDAD Y SEXO D.N.I./Carnet FECHA OCUPACIÓN SEGURO DE SALUD

SIS

ESSALUD/FFAA/PNP

SIN SEGURO
PRIVADO
M F de extranjería NACIMIENTO

ocupación
1 Odalis Troncos Saavedra 53 03122187 27/10/1968 Soltera prim Su casa X
años aria
2
3
4
5
6

familiaN° Integrantes de la
7
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S.L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

- 1 - 2 - 3
E.E.S.S. C.S. AYABACA
RED TAMBOGRANDE

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: C.S AYABACA Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: AÑOS
Sector: Residencias anteriores:032
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas :MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Pedro Vega Calle 52 03123352 13/07/1968 Papa Conv secun Chofer Chofer X
años
2 Aida Huanca Huaman 55 03127593 07/07/1964 Mama Conv Prim Cosmetologa Cosmeto X
años loga
3 Hilda Maria Vega Huanca 13 61132671 19/08/2008 Hija Solt Sec Estudiante X
años
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o

familiaN° Integrantes de la
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

01 01 01 02 - 05
E.E.S.S. C.S AUABACA
RED TAMBOGRANDE

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: AYABACA Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 30 MIN
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Grado(c)
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD
D.N.I./Carnet FECHA

(d)
(c)
(a)

ESSAL
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

PRIV

SIN
SIS
M F de extranjería NACIMIENTO
 Condición de
Estado Civil
Parentesco

Instrucciónde

la ocupación

UD/FFAA/PNP

SEGURO
ADO
1 JOSE MILTON NEYRA CARIION 33 43750721 15/09/19 Papa Conv Supe Seguridad Vigilante X
AÑOS
2 Vilma Saavedra Parrilla 38 41497417 08/10/1982 Mama Conv Supe Personal de limpieza Pers X
años Limp
3 Edvan Gonza Saavedra 18 72664145 03/04/2002 Hijo Solt Estud
años
4 Dayana Neyra Saavedra 12 71472773 13/06/2008 Hija Solt Sec
años
5
6
7

familiaN° Integrantes de la
8
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C. MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

- - 02 01 03
E.E.S.S. AYABACA
RED TAMBOGRANDE

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: AYABACA Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 30 MIN
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO D.N.I./Carnet FECHA SEGURO DE SALUD

(d)
(c)

(c)
(a)
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIN
PRI
ESS
SIS
M F de extranjería NACIMIENTO
 Estado Civil

Condición de la
Parentesco

InstrucciónGrado de

ocupación

ALUD/FFAA/PNP

SEGURO
VADO
1 Carlos Calle Santur 53 03091590 01/07/67 Papa casad secun Trabajo eventual X
años
2 Gaby Niño Troncos 55 03127701 04/03/65 Mama cansad Supe Secretaria M. P. A nombrad X
años
3 Aurelia Bernal Flores 81 03084190 20/09/1940 Nana solt ama Ama de casa X
años
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o

familiaN° Integrantes de la
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

- - - 02 01 03
E.E.S.S. C.S AYABACA
RED AYABACA

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 25 MIN
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Nelson Carrion Zegarra 55 03082401 20/05/1965 Papa Conv Supe Empleado Emplead X
años
2 Delia Acha Alberca 40 42584324 30/03/1980 Mama Conv Prim Ama de casa Ama de X
años casa
3 Yomira Carerion Acha 19 76730789 18/03/2002 Hija Solt Secu estudiante Estud
años
4 Naider Carrion Acha 16 75697611 28/07/2003 Hijo Solt Secu Estudiante Estud X
años
5 Yeferson Carrion Acha 14 77503525 02/03/2006 Hijo Solt Sec Estudiante Estud X
años
6
7
8
9
10

familiaN° Integrantes de la
EE87FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

02 - - 02 02 06
E.E.S.S. C.S AYABACA
RED TAMBOGRANDE
 II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: AYABACA Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 20 MIN
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 Elsa Carmona Garces 75 03086676 08/03/1945 Tia solter Prim Su casa X

años
2 Celia Alverca Carmona 75 03082809 03/03/1945 Cuñad Viuda Prim Su casa X
años
3 Duberly Carmona Alverca 45 03125079 18/02/1975 Papa Conv Secu eventual X
años n
4 Maria ester Abad Jimenez 31 46503668 08/02/1990 Mama Conv Secu Ama de casa X
años n
5 Yampier Carmona Abad 4 años 79810645 17/08/2016 Hijo Solt Inicia estudiante X
l

familiaN° Integrantes de la
6 Luis Antonio Carmona Abad 2 años 91027941 29/10/2018 Hijo Solt X
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
GERESA
S.R.S L.C.C MR de Salud AYABACA Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

01 01
E.E.S.S. C.S AYABACA
RED TAMBOGRANDE
 II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: AYABACA Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: PEATONAL CECY MARIBEL TOCTO TRONCOS
Distrito: AYABACA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 20 MIN
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: URBANA Disponibilidad para prox. Visitas: MENSUAL
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AREQUIPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
(a) Parentesco

ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1 GEISER GALECIO RIOS 35 43163234 29/06/1985 SOLTE SUP INGENIERO INGEN x

AÑOS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).