FICHA FAMILIAR N °

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Cuadros Chirinos

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
Arequipa MR de Salud Niños mayores
GERESA

N°
0 0 2 2 0

4
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Arequipa Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Arequipa Medio de transporte de mayor uso: Auto 01/09/21
Distrito: José Luis Bustamante Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5 años 01/09/21
Sector: Residencias anteriores: 01/09/21
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas: si 01/09/21
Teléfono o celular: 923299851 Correo electrónico: [email protected] 01/09/21
Dirección de la Vivienda: Urb. La melgara -13 José Luis Bustamante
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): CUADROS CHIRINOS CAMILA FERNANDA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Italiano Religión: Católica
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
extranjería NACIMIENTO

Privado
SIS
M F

1 Ressy Karen Zuñiga Mayta x 73028228 10/11/2003 H S SUI Estudiante E x

2 Xiomara Ruth Mayta Huanca x 29730272 03/07/1982 M S SUC Enfermera S x
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
hija
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta X

Familia en dispersión Nuclear Monoparental X
TIPO DE
FAMILIA Extendida Reconstituida
Familia en contracción
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y 1 de riesgo de enfermedades no 2 de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades 1 de riesgo de enfermedades 2 de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo
de riesgo de enfermedades 1 de riesgo de enfermedades 2 los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
1 2 Déficit visual y/o auditivo.
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
1
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de 2
pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
2
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden x
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas necesita? las labores de la casa? x
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su x
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas? x
Sangrado vaginal abundante
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones x
¿Cuál es el origen de esta(s) Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)?
Colocar N°
Dolor y calor en mamas respetados por la familia x
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
experiencias y conocimientos en forma clara y directa? x participación de sus miembros? x
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar 1,2
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
los otros? x violencia (física, psicológica, de género)? x
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? x ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? x
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo 1 Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
personas o instituciones. x la sexualidad con los hijos(as)? x
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: 1,2
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES con X con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera x Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono x
S/. 3.000 Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia?
x
Internet x
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo x Noble x Red pública (*) x A campo abierto Cable x
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad x
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe x
tratamiento (*) x
Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora x EN LA VIVIENDA Basural junto a la vivienda.
NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la x Gas, electricidad x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil x Mascota: perro, gato x SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros x
Bicicleta x De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
 DE LA ../ ../ ../ OBSERVACION
EDAD PROBLEMA ACUERDOS EJECUCIÓN …../..
../…../..
…../ …../… ES

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus
INTERVENCIÓN relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas,
INTERVENCIÓN vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)
Camila 01/
Implementar un Fernanda
Vivienda No cuenta con un botiquin
botiquín Cuadros 09/
Chirinos 21