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FICHA FAMILIAR N°
I.DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRES Niñas y Adolesce Adultos TOTA

Integrantes de la
Jóvenes Adultos
A/ MR de Salud Niños ntes mayores L
GERESA

familia N°
E.E.S.S. San Pablo
RED
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Próxim a
Resultado de la visita
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEGURO DE
SEXO SALUD

PARENTESCO

(d)CONDICION DE LA
(b) ESTADO

ESSALUD/ FFAA
(c) GRADO DE

seguro
INSTRUCIÓN
CIVIL
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) FECHA

Sin
P
OCUPACIÓN

r
I
D.N.I./ Carnet

(a)
M F NACIMIENT OCUPACIÓN

/ PNP
de extranjería
O

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b)
ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
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V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIAR ECO FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación MAP
FECHA(S) DE
Familia en ELABORACIÓN
expansión
Con nacimiento del
primer hijo/a
Con hija/o en edad pre
- escolar REALIZADO
POR
Con hija/o en edad
escolar
Con hija/o adolescente
Con hija/o en edad
adulta
Familia en TI Nuclear Monoparental
dispersión
P
O Extendida Reconstituida
Familia en contracción
DE Equivalente
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a ETAPA JOVEN (18 a 29 ETAPA ADULTO (30 a 59 ETAPA ADULTO MAYOR (>
17 años) años) años) de 60 años)
Colocar Colocar Colocar Coloc
RIESGOS N° RIESGOS N° RIESGOS N° RIESGOS ar
Niña/o nacido Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación N°
prematuro. nutricional. nutricional. nutricional. nutricional.

Sin evaluación
Recién nacida/o (< 28 días). de Joven con vacunas Adulto con Sin evaluación
riesgo cardiovascular. incompletas. vacunas mental.
incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de
Sin identificación de Sin evaluación del Sin evaluación del factores de riesgo de factores de riesgo de
problemas visuales y desarrollo psicosocial. desarrollo psicosocial. enfermedades enfermedades no
auditivos. no transmisibles.
transmisibles.
Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
Recién nacida/o sin Sin evaluación de la factores de riesgo de factores de riesgo de factores de riesgo de
documento nacional de agudeza visual y auditiva. enfermedades no enfermedades enfermedades
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.

Niña/o con vacunas Mujer sexualmente

incompletas. activa
Sin identificación de Sin identificación de sin
factores de riesgo de factores de riesgo de papanicolaou
Niña/o < 6 meses Sin evaluación del enfermedades transmisibles. enfermedades ocupacionales.
sinlactancia materna desarrollo sexual. anual (hasta los 65 años).
exclusiva. Sin evaluación
funcional.
Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la
cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal.

Sin sesiones de estimulación Mujer sexualmente activa

temprana. Sin evaluación física postural. Sin identificación de sin papanicolaou anual. Déficit visual
problemas renales. y/o auditivo.

Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con Sin evaluación Adulto mayor
RPR, Hb, GyF, TSH. vacunas incompletas. de Adulto con conducta con
riesgo cardiovascular sexual de riesgo. vacunas incompletas.

Niña/o ≤ de 36 Participación en Mujer sexualmente Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ Mujer

meses sin Suplemento de pandillas/delincuencia. activa 35 sin examen
multimicronutrientes y hierro. sin de colesterol. sin
mamografía bianual (hasta
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multimicronutriente
s y hierro. Mujer/Hombre en
Problemas de edad reproductiva Mujer/Hombre en Mujer/Hombre sin
Niña/o sin control de conducta y/o edad reproductiva sin examen de
sin planificación
crecimiento y alimentación. planificación familiar. colesterol.
desarrollo. familiar.
Deserción Deserción Participación en Mujer/Hombre sin
Mamografía bianual a
escolar/bajo escolar/bajo pandillas/delincuenci prueba sangre
partir de los 50 años.
rendimiento escolar. rendimiento escolar. a. oculta en heces.
Adolescente con Hombre >50 sin Hombre sin
Recién nacida/o de Joven con conducta
conducta sexual de evaluación de evaluación de
parto domiciliario. sexual de riesgo.
riesgo. próstata. próstata.
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DISCAPACIDAD FAMILIA
En sus actividades diarias
Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar N
tiene limitaciones de forma RIESGOS SI RIESGOS SI NO
N° esta(s) limitación(es)? N° O
permanente para...
¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas
Moverse o caminar, para usar Genético / congénito / de
información sobre cómo educar a sus pueden modificarse ante determinadas
brazos o piernas nacimiento hijos/as? situaciones?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Se acostumbra en la familia que los
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide
varones ayuden en las labores de la
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral ayuda cuando lo necesita? casa?
Violencia familiar o ¿En su familia se promueve la disciplina
Entender o aprender política ¿Algún miembro de su familia ha
y el cumplimiento de las tareas
intentado suicidarse?
Hablar, o comunicarse, aun usando Accidente común en el o asignadas?
el lenguaje de señas u otros fuera del hogar ¿Algún miembro de su familia ha sido
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros
Relacionarse con los demás x sus víctima de violencia (física, psicológica,
Accidente de tránsito y sabe cómo lograrlos?
pensamientos, sentimientos o de género)?
conductas Accidente laboral En su familia, ¿Se promueve la Alguna vez a Ud. o algún miembros de
GESTANTE transmisión de experiencias y su familia le han hecho sentir como
Colocar Colocar conocimientos en forma clara y quien no encaja por causa de su
RIESGOS N° RIESGOS N° directa? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Sin vigilancia nutricional ¿En su familia se resuelven los
Sin administración de suplemento En su familia ¿Se hace difícil
Sin / Incompleto CPN conflictos con participación de sus
(hierro, ácido fólico) demostrar cariño los uno a los otros? miembros?
Sin psicoprofilaxis Sin plan de parto En su familia, el padre o la madre
¿En su familia se promueve la unión
hablan libremente de la sexualidad con
Sin evaluación de la cavidad bucal Vacunas incompletas entre sus miembros? los hijos(as)?
OTROS RIESGOS En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún ¿Su familia cuenta con espacios en la
Alergia a medicamentos: miembro de su familia comió menos o vivienda que garanticen la privacidad y
dejo de comer porque no había la intimidad en las expresiones
Tos y flema más de 14 días: suficiente dinero para la comida? sexuales?
Riesgo de sedentarismo: Ante situaciones difíciles su familia
Los intereses y necesidades de cada
busca ayuda en otras personas o
Riesgo de exposición solar: miembro son respetados por la familia
instituciones.
Riesgo de consumo de tabaco: ¿Ud. y su pareja han recibido OBSERVACIONES:
consejería de suplementación con
Riesgos en el trabajo: multimicronutrientes y hierro?
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Mar Mar Marc
Marca ELIMINACI Marca DISPOSICIÓ
INGRESO MATERIAL MATERIAL DE LAS car
MATERIAL DE ca ar SERVICIOS EN Marcar
r con con con
ÓN DE r con N DE
FAMILIAR DEL PISO PAREDES TECHO con EL DOMICILIO con X
X X X EXCRETAS X BASURA
X
Madera Madera, estera Descarga d o p omr firnanaco
C a l a A ir e l ib r
spacio@ g m a il. c o Carro Teléfono
garcia (g2e me )
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Acequia, recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas canal ¿Frecuencia? Internet
(mensua Red pública A campo
l) Losetas Cemento/ladrillo Noble (*) abierto Cable

Marc Cemento/la
drillo Quincha (caña con Al río
AGUA DE ar Eternit o fibra de Letrina Electricidad
con
barro),
CONSUMO cemento Se entierra,
X Tierra piedra con barro quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento Caña o esteras con
(*) Mar barro Otros Otros Otros
COMBUSTI Marca CONSERVACIÓN car
Agua sin VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
BLE PARA r con DE ALIMENTOS con VIII. RIESGO DEL Marcar
tratamiento COCINAR X X INFRAESTRUCTURA EN
NO ENTORNO con X
(*) RIESGO
ABASTECIMIE Marc Leña A temperatura DESCRIBIR
ar ambiente SI
NTO DE Lluvias, inundaciones
con Carbón
AGUA X Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES
En recipiente sin EN LA VIVIENDA NO Basural junto a la
Bosta tapa vivienda.
Red pública
dentro de la Gas, En recipiente con Humos o vapores de
electricidad tapa productos químicos de
vivienda TENENCIA DE ANIMALES
Nº DE Mar fábricas, industrias o
Marca DISPONIBILIDAD minería
PERS X car
TIPO DE ANIMAL Marcar VACUNAS
r con DE TRANSPORTE
HABITACIÓ con Riesgo de derrumbes,
X PROPIO X con X
N huaycos
Red pública
fuera de la Automóvil Mascota: perro, gato SI NO
Inservibles junto a la
De 1 a 3 vivienda
vivienda (*) miembros
Bicicleta Pandillaje, delincuencia
De importancia económica: cabras,
Pozo, carneros, cerdos, vaca, aves de corral SI NO
cisterna De 4 Motocicleta
miembros a Sin alumbrado público,
Rio, pistas no asfaltadas.
acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO
Familia cuenta con mochila de Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, Vectores (mosquitos,
emergencia
SI NO
manipulación y consumo de alimentos?
SI NO
zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de N
emergencia
SI
O
Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
VISITA DE SALUD
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
NOMBRES Y ACUERDOS RESPONSA FAMILIAR OBSERVACI
APELLIDOS BLE DE LA ../ ../
../ ../ ONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN …../.
…../.. …../
…../
. …
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EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad,
socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol,
INTERVENCIÓN adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación
INTERVENCIÓN de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)