Registros Clínicos de Enfermería

Los registros de enfermería constituyen un documento de vital importancia, por ser el reflejo de manera escrita de
todas las intervenciones de enfermería realizado al usuario/paciente, familia o comunidad. La calidad de los mismos
pone de manifiesto una comunicación efectiva para propiciar registros significativos siendo imprescindibles registros
correctamente elaborados, facilitando una comunicación efectiva entre los miembros del equipo de salud. Por lo que
es necesaria la iniciación en la formación y la capacitación continua en el egresado en enfermería, como también
garantizar la provisión del material necesario para tal fin; por otra parte la evaluación de estos a nivel docente como
asistencial es esencial unir esfuerzo para la calidad de los registros. Al respecto Alfaro3 se refiere a los registros como
el paso siguiente al brindar los cuidados de enfermería al usuario/paciente, familia o comunidad, el cual deberá anotar
la valoración, intervención y repuesta, como producto de la actuación de enfermería.

En la actualidad el sentido crítico del usuario/paciente con respecto a sus derechos, exige una mejor comunicación
efectiva escrita, en el cual proporcionará la evidencia en el respectivo expediente clínico; constituyéndose en un
documento de vital importancia no solo para el usuario, sino también para el equipo de salud, la institución (docente
asistencia), el profesional de enfermería y la profesión.

De allí, la necesidad de que el docente establezca estrategias para consolidar en el proceso enseñanza-aprendizaje
sobre el tema, ya que esta presente de manera implícita en los contenidos de las asignaturas y en las actividades de
las prácticas asistenciales del estudiante, por lo que es necesario forjar en el estudiante un amplio conocimiento sobre
la importancia y trascendencia de enfermería y sus implicaciones, de modo que contribuya en su práctica asistencial,
así como llevar un método de registros que manifieste por un lado la realización de sus acciones y por otro motivo la
estrecha relación que existe entre la teoría o modelo de enfermería y el proceso de enfermería.
Tipo de registros
Existen diferentes formas de registrar las observaciones y acciones en la enfermería, entre los tipos de registros se
tienen el SOAPE, SOAPIE, NARRATIVO y el Focus ó Dar. Cualquier que sea el tipo de registro que se
adopte, las observaciones deben contener las intervenciones o acciones dependiente e independiente, estado del
usuario, registrar las reacciones físicas, emocionales, psicológicas al igual que la repuesta al tratamiento a su
patología y respuesta humana alterada. Al respecto Alfaro3 se refiere a los tipos de SOAPE, SOAPIE y DAR como
reglas nemotécnicas, el cual permite organizar el proceso de enfermería y plasmar en la evolución de enfermería.

El SOAPE es un a forma de evolucionar significando sus siglas lo siguiente: I: Intervención, la O: Dato objetivo, A:
Análisis, la P: Plan, la I: Intervención y la E: Evaluación, en cuanto al SOAPE, tiene el mismo significado, exceptuando
la I de Intervención.

Con respecto a DAR se encuentra que la D representa Dato observado, la A: Acciones realizadas y la R: Respuesta
del usuario/paciente. El tipo narrativo es un tipo de registro tradicional y el más utilizado en la actualidad, a pesar de la
diferencia que existe en la organización con respecto al proceso de enfermería.2 Por lo general se hacen en forma
rutinaria, originando unos registros de enfermería poco significativos, dificultando obtener información sobre un
particular, sea este asistencial, docente o de investigación
Al respecto Phaneu presenta como tipos de registros en las notas sobre la evolución, donde existen muchos métodos
para redactar las observaciones de enfermería, como es el SOAPE (datos subjetivos, objetivos, análisis, planificación
y evaluación), Focus, cronológico. Actualmente el método narrativo cronológico, es el más utilizado. Este método
ofrece algunas ventajas pero también tiene inconvenientes, como es el retardo de anotar las observaciones, la
dispersión de los elementos secundarios que se mezclan con los elementos importantes, lo que da como producto un
registro que no refleja el verdadero estado y evolución del usuario/paciente. Por tal razón el método “Focus” o método
de información delimitada, tiene mayor aceptación, según la autora, pues permite delimitar lo
que es importante y ponerlo de manifiesto.

El método Focus o método de información delimitado ha sido desarrollado desde 1981 por un comité de enfermeras
directoras de Minneapolis para reemplazar al sistema SOAPE (Observaciones subjetivas, objetivos, análisis,
planificación, evaluación) entonces vigente en su hospital.
Una investigación sobre la documentación de los cuidados condujo a desarrollar un método de notas en el expediente
clínico más eficaz y más seguro. Este método comprende tres elementos principales: fecha y hora; elemento central
de la observación o alteración, es decir el “Focus” y las notas la evolución del usuario/paciente. Las notas sobre la
evolución comprende tres elementos clave: los datos, las intervenciones o acciones de enfermería y los resultados
obtenidos, que es igual abreviar “DAR” o “DIR”.

Se recomienda al utilizar formularios para las observaciones corrientes que tienen en cuenta otros cuidados
dispensados y hoja de tratamiento cuando se utilice las notas según el método “Focus”.

Proceso de Enfermería Antes de utilizar el Proceso de Enfermería (P.E), se utilizó el método de solución de problema
para el desempeño de enfermería. A mediados del presente siglo XX surge la necesidad de idear un proceso clínico
que le diera direccionalidad específica al cuidado de Enfermería. Fue en el año 1961,como lo reseña Marriner y Raile1
donde presenta Ida Jean Orlando unas de las primeras teóricas que hizo hincapiés en los elementos del proceso de
enfermería y la importancia de la participación critica de usuario/paciente durante el proceso de enfermería, por otro
lado su contribución ha sido encontrar un principio organizativo para la teoría y la práctica de la enfermería mediante
el proceso de enfermería, siendo éste un instrumento, herramienta o método para la práctica y ha sido el modelo que
ha predominado en la clínica de enfermería hasta ahora y es uno de los temas, por considerar, en el análisis de
teorías y modelos teóricos de Enfermería aún vigente en la actualidad en la formación y desempeño de
Enfermería Para Phaneuf,6 el Proceso de Enfermería es denominado como el proceso de cuidados donde lo define
como “proceso intelectual y deliberado, estructurado con arreglo de una serie de etapas ordenadas lógicamente, que
se utiliza para planificar unos cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona o cuidados”

De acuerdo con lo planteado por los autores que aquí se mencionan se evidencia la coincidencia en relación al
ordenamiento de sus etapas, como también el conocimiento, habilidades y actitudes explicitas en las competencias de
enfermería para poder aplicar con sentido crítica, la práctica, el cual debe estar enmarcado en un modelo o teoría de
enfermería.

Sistema Kardex
El sistema Kardex es una metodología de trabajo que permite la planificación, ejecución y control de las actividades de
Enfermería facilitando la comunicación dentro del equipo de salud. Él propósito del sistema Kardex es disponer de un
sistema de trabajo organizado para desarrollar el proceso de enfermería, utilizando el principio de división del trabajo,
simplificar y unificar la práctica de enfermería.
El sistema Kardex consta de seis componentes que son: la tarjeta Kardex, hoja de asignación diaria de los pacientes y
de actividades, hoja de trabajo de guía individual, tarjeta de tratamiento, hoja de medicamentos y la hoja de evolución
de enfermería; de todos estos solo permanecen en el expediente o historia clínica la hoja de medicamentos y la hoja
de evolución, el resto contribuye a la comunicación efectiva en relación a la continuidad de los cuidados administrados
o que estén por hacer; permitiendo plasmar en la hoja de evaluación una información significativa y veraz. A
continuación se detallará cada uno de los componentes en sus aspectos más relevantes.

Tarjeta Kardex
Es un instrumento que permite al personal de enfermería disponer con un recurso donde se consolidan los datos más
esenciales del Proceso de Enfermería, a su vez un cuidado individualizado al usuario, favoreciendo la comunicación
efectiva en el equipo de salud facilitando una metodología del trabajo de enfermería. Está tarjeta tiene un objetivo:
definir el objetivo general de la atención al enfermo, planificar las acciones o intervenciones a realizada basada, en el
diagnóstico de enfermería actual, es un medio de comunicación entre el personal de enfermería y el resto del equipo
de salud, permite evaluar la calidad de la atención prestada y el trabajo de enfermería.
En el sistema Kardex debe existir la figura del líder por cada turno de guardia, en el caso de los estudiantes también
tiene que cumplir el rol de líder. Este líder aparte que tiene que hacer la distribución de los usuarios/pacientes y
actividades debe mantener actualizada la tarjeta Kardex de los paciente/usuario.
La tarjeta Kardex en su forma original tiene en su cara anterior la historia de Enfermería con una serie de datos como
son la identificación del paciente/usuario, constelación familiar, expectativas y percepción en relación a la evolución de
su enfermedad impresión inicial del entrevistador sobre el paciente/usuario en el momento de elaborar la historia;
alergias que pueda presentar el paciente/usuario detallar medicamentos, alimentos y otros. Toda esta parte debe
utilizarse bolígrafo de tinta azul. En la parte posterior de la tarjeta aparece el objetivo general de la atención, acciones
delegadas como son todas aquellas indicaciones de exámenes, ínter consultas, procedimiento estudios especiales
donde debe aparecer la fecha y hora de la indicación, fecha y hora cuando va ser realizado y fecha y hora de los
resultados u otra gestión al respecto, también en esta parte tiene las indicaciones en caso de ser necesario
(abreviándose SOS), la indicación de la dieta, el plan de cuidado es otro de los aspectos de completar donde deba
aparecer fecha de las necesidades y/o problemas, acciones de enfermería todos estos datos deben estar escritos en
lápiz grafito para ser modificado, de acuerdo a la evolución del usuario/paciente.
Lo dicho con respecto a la tarjeta Kardex pertenece a la forma original del sistema Kardex. En la actualidad se han
realizado algunas modificaciones en función al manejo docente, ejemplo de ellos es que a esta tarjeta se le agrega en
la parte anterior un espacio para el examen físico y los patrones de respuesta humana. Asignación de enfermos y
actividades del servicio
El objetivo de este instrumento es que el líder puede realizar la división del trabajo de acuerdo a la preparación del
personal y a las condiciones del paciente/usuario al que va ser cuidado, estableciendo responsabilidad del personal de
enfermería y proporcionar una guía para las actividades diarias de enfermería en el servicio. Guía de Trabajo
Individual
Es un instrumento donde se registra de forma resumida los datos significativos y las acciones realizadas por el
personal de enfermería asignado, el objetivo es dar cumplimiento de manera oportuna de la atención individualizada y
dos horas antes de finalizar el turno de guardia se le entregará al líder para realizar la revista de enfermería.

Tarjeta de Medicamentos
Es un instrumento que permite identificar al paciente/usuario, tratamiento, dosis, vía de administración, frecuencia y
horas a cumplir en cada turno de guardia. Los objetivos de utilizar esta tarjeta es planificar las horas de administración
de medicamento, siendo una guía durante la preparación y administración de medicamentos facilitando la atención
individualizada del paciente/usuario.
En la actualidad en algunos centros privados ha implementado el servicio de Unidosis, es decir que esta centralizado
la preparación de medicamento de toda la institución, no utilizando este instrumento sino otro sistema. Una de la
institución de la localidad que ha introducido está modalidad es la Clínica Razetti de Barquisimeto.

Hoja de Medicamentos
Es el formato donde el personal de enfermería registra los medicamentos indicados, especificando la dosis, vía y hora
de administración, como también si ha sido modificado de dosis o vía al igual si ha sido omitido. Este instrumento
constituye una fuente importante de nformación desde punto de vista docente, investigación, clínico, administrativo por
lo que representa un documento legal que pertenece en el expediente clínico del paciente/usuario.

Hoja de Evolución
Es el formato donde se registran los datos significativos observados en la evolución del paciente/usuario, que no
aparecen registrados en ningún otro instrumento dentro del expediente clínico. Este sustituye a la conocida hoja de
reporte de enfermería. Esta forma parte del expediente diario y válido ante la ley.
Que es un registro?
Recurso significativo de comunicación donde enfermeras, médicos u otros profesionales de la salud, asistentes
sociales, etc., se relacionan con un fin en común: el bienestar de la persona asistida. Son de vital importancia y
se considera un documento legal

Objetivos principales.
n Consignar en el historial todos los datos respecto al paciente en forma real, completa y concisa, legible y
oportuna.
n Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza
n
Porqué registrar?
n Es la principal forma de comunicación de todo el equipo de salud.
n Herramienta esencial de planificación.
n Representa la calidad de la atención que se brinda.

Normas para registrar eficientemente

n Debe ser exacto.
n Debe ser completo.
n Debe ser conciso.
n Debe ser actualizada.
n Debe ser organizada.
n Debe ser confidencial.
n
Existen sistemas o instrumentos genéricos para confeccionar los registros y se pueden agrupar de la siguiente
manera:
n Sistema abierto.
n Sistema semiabierto.
n Sistema cerrado.

Registros computarizados
n Su utilización comienza en la década del 60.
n El personal de enfermería debe tener manejo sobre computación.
n la American Nurses Assiciaton ha diseñado unos criterios para sistemas de información computarizados.

Tipos de registros de uso frecuente en enfermería

n Hoja de ingreso o admisión de enfermería.
n Hoja de evolución de enfermería.
n Hoja con gráficos específicos ( parámetros vitales)

Las notas de enfermería proporcionan 6 tipos de informaciones

1) Medidas terapéuticas o tratamientos.2) Registros de las indicaciones médicas y correspondientes al área de
actuación de enfermería.3) Acciones independientes de enfermería para satisfacer las necesidades del
paciente.4) Observaciones de la conducta del paciente y otras que se consideren importantes para su salud.5)
Respuestas del paciente a los tratamientos e intervenciones.6) Educación brindada al paciente y a su familia.