Cirugia Bariatrica Concenso

03 consenso 8/9/04 16:08 Página 223
CONSENSO
Documento de consenso sobre cirugía bariátrica
Miguel A. Rubio1, Cándido Martínez2, Ovidio Vidal1, Álvaro Larrad2, Jordi Salas-Salvadó1, Joan Pujol2,
Ismael Díez2, Basilio Moreno1
Miembros del grupo de trabajo sobre cirugía bariátrica, en representación de la Sociedad Española para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO) 1 y de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) 2 .
Correspondencia: Miguel A. Rubio. E-mail: [email protected]
Resumen
La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica multifactorial asociada a im-

portantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a empeorar la calidad
de vida de los pacientes y disminuir su esperanza de vida. El tratamiento de la OM con
medidas higiénico-dietéticas y fármacos no consigue, en la mayoría de los casos, pérdi-
das de peso suficientes para controlar adecuadamente las comorbilidades. Hasta aho-
ra, la cirugía bariátrica es el único tratamiento que consigue alcanzar estas expectativas
a largo plazo.
La cirugía de la obesidad es una cirugía compleja, no exenta de complicaciones, cuyo
objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamen-
te las comorbilidades asociadas y mejorar el bienestar de los pacientes.
En este contexto, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la
Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) han elaborado un documento de
consenso que permita a los distintos profesionales implicados en el tratamiento de la
OM una orientación práctica a la hora de desarrollar sus propios protocolos en su ám-
bito de trabajo.
Este documento está dividido en cinco áreas fundamentales que abordan diferentes
cuestiones: 1) justificación e indicaciones de la cirugía de la obesidad, necesidad de con-
tar con un equipo multidisciplinar e idoneidad de los equipos quirúrgicos (tanto personal
como material) para garantizar el mayor porcentaje de éxito de la cirugía; 2) exploracio-
nes preoperatorias, estudio de comorbilidades, información precisa al paciente acerca de
la morbilidad y mortalidad que este tipo de cirugía puede llevar implícita, firma del con-
sentimiento informado; 3) técnicas quirúrgicas más habituales, señalando las ventajas,
complicaciones, limitaciones y resultados, con la finalidad de individualizar la elección
de la técnica y el acceso más apropiado a cada paciente; 4) seguimiento dietético y nutri-
cional, con especial atención a las deficiencias nutricionales de proteínas, vitaminas y oli-
goelementos. La reeducación alimentaria y de los hábitos de vida, junto al apoyo psico-
lógico adecuado son aspectos esenciales en el seguimiento de estos pacientes; 5) evalua-
ción de los resultados, donde se registren datos acerca de las complicaciones médicas y
quirúrgicas, la evolución de las comorbilidades y de la pérdida de peso, así como de la ca-
lidad de vida del paciente.
Relación de expertos que han contribuido con enmiendas al documento: A. Alastrué, E. Aparicio, A. Baltasar,
M.D. Ballesteros, I. Bretón, L. Cabrerizo, X. Formiguera.
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Summary
Morbid obesity (MO) is a chronic and multifactorial disease associated with remarkable physi-
cal and psychological complications, that can negatively affect quality of life and shorten life ex-
pectancy. In most of the cases of MO the regular hygienic-dietetic and pharmacological measu-
res are insufficient to control weight loss and associated comorbidities. Till now, bariatric surgery
is the only therapeutic way in which long run expectation can be achieved.
Obesity surgery is a complex surgery where complications can not be excluded. The main go-
als are not related to assure an ideal body weight neither cure obesity itself; otherwise, the real
objective is to reduce significantly the associated comorbidities and improve patient’s well-being.
In this setting, the Spanish Society for the Study of Obesity (SEEDO) and the Spanish Society
of Obesity Surgery (SECO) have work out a consensus document which allows, to the professio-
nals involved in this field, offer a practical guidelines to develop new protocols adapted to their
scope of activity.
This document discusses five basic issues, approaching the following questions: 1) indications
and justification of the bariatric surgery, the need to relay on a multidisciplinary team and the
suitability of surgical staff and equipment to guarantee a high percentage of success; 2) pre-sur-
gical work-up, study of comorbidities, complete and precise information to the patient in relation
to the surgical procedures, its potential complications related to morbidity and mortality and, fi-
nally, signature of the written informed consent; 3) surgical techniques offered, indicating its ad-
vantages, disadvantages, limitations and results, considering the obligation of individualize the
appropriate surgical technique according to each patient’s features; 4) dietetic and nutritional
evaluation follow-up, paying on attention towards protein, vitamins and oligoelements deficien-
cies. In addition, a re-education program in life style, new dietary habits, together with the psycho-
logical support when necessary; 5) evaluation of results, recording data about the medical and
surgical complications, comorbidities evolution, estimation of weight loss, and quality of life.
Introducción tigmatizadas y, en consecuencia, padecen baja au-

toestima, dificultades en las relaciones interperso-
La obesidad se está convirtiendo en un problema nales, disminución de la calidad de vida y posible
sanitario de primera magnitud debido al rápido cre- discriminación en la búsqueda de empleo.19,20 Co-
cimiento de esta patología en los países occidenta- mo consecuencia de esta patología se ha estimado
les y a las dificultades que entraña tanto su pre- que los costes derivados de la obesidad se encuen-
vención como tratamiento.1-3 La obesidad es res- tran entre el 3-8% del gasto sanitario; en España, el
ponsable directa del incremento progresivo en la estudio Delphi estima el coste económico de la obe-
incidencia de diabetes mellitus tipo 2, resistencia a sidad en 1999 en el 6,9% del gasto sanitario, lo que
la insulina, hipertensión arterial o dislipemia, fac- corresponde aproximadamente a 2.050 millones
tores que incrementan el riesgo cardiovascular. La de euros anuales.21
obesidad se acompaña también de un aumento del La obesidad está generando una demanda de
riesgo de padecer otras comorbilidades que merman atención sanitaria cada vez más creciente. En el
la capacidad física del individuo: síndrome de hipo- caso de la obesidad mórbida, cuando han fraca-
ventilación y trastornos respiratorios del sueño, re- sado los tratamientos convencionales, la cirugía
flujo gastroesofágico, colelitiasis, hígado graso, de- bariátrica se ha convertido en el patrón de refe-
generación articular, disfunción hormonal femeni- rencia del tratamiento de estos pacientes. En la úl-
na (amenorrea, infertilidad e hirsutismo), inconti- tima década hemos asistido a un verdadero auge
nencia urinaria y diferentes tipos de neoplasias (prós- en la práctica de la cirugía como alternativa eficaz
tata, colon, mama, útero…), entre otras.4-18 Las per- en el tratamiento de la obesidad a medio y largo
sonas con exceso de peso son frecuentemente es- plazo; sin embargo, la demanda creciente en este
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campo, a veces desordenada, ha animado a las so- de la prevalencia se encuentra próxima al 20% (en
ciedades científicas que abordan el estudio y tra- especial, entre las mujeres).
tamiento de la obesidad mórbida, la Sociedad pa- En cuanto a la prevalencia de obesidad mórbida
ra el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la Socie- (IMC ≥ 40 kg/m2), ésta es del 0,7% en las mujeres
dad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO), frente al 0,3% en los hombres.26 Aunque estas ci-
a realizar un documento de consenso que esta- fras se encuentran alejadas de las que presenta, por
blezca una guía de buena práctica clínica en la ci- ejemplo, EE.UU.,27 no cabe duda de que algunas
rugía de la obesidad. poblaciones españolas, como Albacete o la ciudad
grancanaria de Guía, se aproximan a dicha preva-
Definición, clasificación y prevalencia lencia.28,29
de obesidad
Comorbilidades
La obesidad, considerada como el exceso de pe-
so a expensas del tejido adiposo, habitualmente se La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad
clasifica, atendiendo al índice de masa corporal grave, causada por diversos factores genéticos y am-
(IMC), como la relación del peso (kg) dividida por bientales, que se asocia, como hemos señalado, a
el cuadrado de la talla (m).22 La OMS y las socie- múltiples factores de comorbilidad que repercuten
dades científicas consideran que existe obesidad de forma muy importante en la cantidad y calidad
cuando el IMC es ≥ 30 kg/m2, y obesidad mórbida de vida.30-32 Comparados con los adultos en normo-
cuando el IMC es ≥ 40 kg/m2.23-25 En la Tabla 1 se peso, aquellos con obesidad mórbida presentan ma-
muestra la clasificación actual de la obesidad, se- yor riesgo relativo (RR) de padecer diabetes (7,17),
gún la SEEDO, especificando dos categorías para hipertensión arterial (6,38), hipercolesterolemia
la obesidad mórbida: 40-49,9 kg/m2 (“obesidad mór- (1,88), asma (2,72), artritis (4,41) y mala calidad de
bida”) y ≥ 50 kg/m2 (“superobesidad mórbida”), ya vida (4,19).33 En relación con el cáncer, en EE.UU.
que desde el punto de vista quirúrgico tiene impli- la obesidad es responsable del 14% de todas las
caciones a la hora de seleccionar la técnica más muertes por cáncer en hombres y del 20% en mu-
apropiada. La Sociedad Americana de Cirugía Ba- jeres.34 Pero la OM es responsable de un incremen-
riátrica (ASBS) y la SECO incluyen una tercera ca- to del 52% de la tasa de mortalidad en los hombres
tegoría, la correspondiente a IMC ≥ 60 kg/m2. y del 62% en las mujeres respecto a sujetos con nor-
La prevalencia de obesidad en la población adul- mopeso. La asociación de OM con otras neoplasias
ta española (25-60 años) es del 14,5%, significati- es sensiblemente superior en el caso de la OM, co-
vamente más elevada entre las mujeres (15,75%) mo sucede con el cáncer de útero (RR: 6,25) y ma-
que entre los hombres (13,4%). La prevalencia de ma (RR: 2,32) en la mujer y con el hepatoma (RR:
obesidad aumenta con la edad, siendo más fre- 4,52) en el hombre.34
cuente en el colectivo de personas mayores de 55 Como consecuencia de todo ello, la mortalidad
años, con una prevalencia de 21,6% en hombres y por cualquier causa se incrementa con el IMC.32 Los
un 33,9% en mujeres.26 El estudio por regiones in- individuos no fumadores con IMC ≥ 30 kg/m2 a los
dica que la prevalencia de obesidad es significati- 40 años de edad tienen una expectativa de 6-7 años
vamente mayor en el noroeste, sur y Canarias, don- menos de vida que sus homólogos en normopeso.35
Si además fuman, la esperanza de vida es 13-14 años
Tabla 1. Clasificación de la obesidad (basada en la SEEDO)
menor. Los máximos años de vida perdidos corres-
Valores límite de IMC (kg/m2) ponden a individuos de raza blanca entre 20 y 30
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
años y con IMC > 45 kg/m2: 13 años para hombres
Sobrepeso grado I 25-26,9 y 8 años para mujeres. En el caso de los hombres es-
Sobrepeso grado II (pre-obesidad) 27-27,9 to representa un 22% de reducción en la expectati-
Obesidad tipo I 20-34,9 va de vida.36 Se puede afirmar que la obesidad se
Obesidad tipo II 35-35,9
Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9 asocia a una disminución de la esperanza de vida
Obesidad tipo IV (superobesidad) 50-59,9 similar a la que se produce entre los fumadores.35 O
Obesidad tipo V (super-superobesidad) ≥ 60 dicho de otra manera, la obesidad es la primera cau-
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Tabla 2. Comorbilidades mayores y menores miento de la obesidad mórbida, se confirma que la

cirugía es un tratamiento altamente coste-efectivo,
Mayores Menores
Diabetes tipo 2 Colelitiasis porque disminuye el peso entre 23-37 kg tras dos
SAOS/SHO Reflujo gastroesofágico años de seguimiento y persiste con una diferencia
HTA Esteatosis hepática de 21 kg después de 8 años de evolución,47 con me-
Enfermedad cardiovascular Alteraciones menstruales
Osteartropatía severa Infertilidad
joría de las comorbilidades y de la calidad de vida
en articulaciones de carga Incontinencia urinaria de esfuerzo de los pacientes.47-49 Aunque todos estos resultados
Dislipemia Varices son muy prometedores, aún es pronto para deter-
Hipertensión intracraneal benigna
minar si se traducirán en unas menores tasas de
SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; SHO: síndrome de
hipoventilación obesidad; HTA: hipertensión arterial.
mortalidad en el grupo tratado con cirugía.
Indicaciones de la cirugía
sa prevenible de mortalidad después del tabaco.37
De todas formas, aún no disponemos de estudios Los criterios iniciales para establecer una indi-
que demuestren que la pérdida de peso intencio- cación quirúrgica del tratamiento de la obesidad
nada aumente la esperanza de vida. fueron tradicionalmente establecidos cuando el pe-
La SECO sugiere dividir las comorbilidades aso- so excedía 45 kg o el 100% del peso ideal. A partir
ciadas a la obesidad en mayores y menores (Tabla de 1991, un comité de expertos del Instituto Na-
2), según el riesgo vital o la repercusión sobre la ca- cional de Salud (NIH) americano consideró que un
lidad de vida, criterio útil tanto en la valoración de paciente con obesidad debería ser candidato a ci-
la indicación quirúrgica como en la evaluación de rugía bariátrica cuando el IMC fuese ≥ 40 kg/m2 o
los resultados. ≥ 35 kg/m2, que coexistieran con problemas médi-
cos serios.50 Además de estas condiciones mínimas,
Justificación de la cirugía de la obesidad en este consenso consideramos, al igual que han
mórbida establecido otras sociedades científicas, que los pa-
cientes deben reunir una serie de requisitos adi-
La obesidad es un proceso crónico, multifacto- cionales que garanticen el éxito a largo plazo de la
rial y que actualmente carece de tratamiento cura-
tivo. El tratamiento dietético junto a modificacio- Tabla 3. Criterios de selección de la cirugía bariátrica en pacientes
con obesidad mórbida
nes del estilo de vida, ejercicio y terapia conduc-
tual, así como el tratamiento coadyuvante con fár- • Edad: 18-55 años.
macos, como sibutramina y orlistat, consiguen pér- • IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asocia-
das, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal.
didas de peso alrededor del 10% a medio plazo,38-41 • Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
que sin duda contribuyen a mejorar algunas de las • Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente
comorbilidades asociadas a la obesidad.42 Sin em- supervisados.
• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad
bargo, a largo plazo estos tratamientos pueden te-
mórbida.
ner resultados desalentadores en sujetos con obe- • Estabilidad psicológica:
sidad mórbida, pues la práctica totalidad de los que - Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
han intentado perder peso vuelve a recuperarlo en - Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia,
psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimen-
un plazo inferior a 5 años.43 Debido a los fallos en tario (bulimia nerviosa).
el tratamiento dietético y la limitada eficacia de los • Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde
tratamientos farmacológicos en estas situaciones, peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos
resultados.
se han buscado alternativas terapéuticas capaces • Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso
de reducir las comorbilidades severas asociadas a ideal.
la obesidad. Hasta ahora, la cirugía bariátrica es el • Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la
cirugía.
único tratamiento que puede mejorar estas expec-
• Consentimiento informado después de haber recibido toda la infor-
tativas a largo plazo (> 5 años) en pacientes con mación necesaria (oral y escrita).
OM.44-46 Cuando se comparan los procedimientos • Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos
quirúgicos frente a los no quirúrgicos en el trata- durante el primer año poscirugía.

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cirugía.51,52 En la Tabla 3 se muestran los criterios tualizaciones, conforme a la reciente Declaración

de selección que los pacientes con OM debieran de Salamanca 2003 que se enmarca en las reco-
cumplir en primera instancia para ser candidatos a mendaciones que la SECO establece para la prác-
una cirugía bariátrica. Existen no obstante, situa- tica de la cirugía bariátrica y a las directrices ema-
ciones que en razón de su beneficio-riesgo se de- nadas de la Federación Internacional para la Ciru-
ben plantear individualmente en el contexto del gía de la Obesidad (IFSO) para otorgar las garan-
equipo multidisciplinar, como sería por ejemplo el tías necesarias para el buen desarrollo de la cirugía
tratamiento de la obesidad mórbida en adolescen- bariátrica,55 no sólo exigibles a los centros públicos,
tes53,54 o aquellos otros casos que superen el límite sino también a los privados.
máximo de edad. 1. La evaluación del paciente con obesidad mór-
El paciente y/o sus familiares deben conocer que bida debe ser contemplada desde una vertiente mul-
los procedimientos quirúrgicos a los que va a ser tidisciplinar que incluya endocrinólogos, cirujanos,
sometido son considerados técnicas de cirugía ma- nutricionistas, anestesistas, psicólogos y psiquia-
yor y de alto riesgo, entre otros motivos por las co- tras, neumólogos, digestólogos, radiólogos, edu-
morbilidades que la enfermedad misma conlleva. cadores y cuantos otros especialistas se considere
La mortalidad de la cirugía bariátrica es del 1-2% y necesario, en función de la patología asociada que
la morbilidad quirúrgica se encuentra alrededor del presente el paciente.
10%. También deben conocer que se trata de una 2. La coordinación de cada equipo exige que ca-
cirugía funcional que altera la anatomía del apara- da centro hospitalario desarrolle un protocolo y
to digestivo, produciendo, en algunos casos, grados unas guías clínicas de actuación de la cirugía de la
variables de malabsorción intestinal y que, en oca- OM que permitan conseguir la mayor eficiencia po-
siones, no son técnicas reversibles. El paciente de- sible así como la máxima seguridad y responsabi-
be entender que aunque los beneficios estéticos son lidad compartida. Los protocolos perioperatorios
importantes, no son el objetivo último de la ciru- estarán orientados hacia la adecuada selección de
gía. Tampoco es el objetivo alcanzar el peso ideal, pacientes, a su preparación orgánica y psicológica,
que por otro lado sólo se consigue en algo más de a la elección de la técnica quirúrgica más conve-
la mitad de los casos. Por último, debido a las alte- niente a cada caso y al seguimiento individual de
raciones nutricionales derivadas de las diferentes los pacientes. En estos protocolos se determinarán
técnicas quirúrgicas, es necesario realizar un se- los tratamientos pre y posquirúrgicos inmediatos,
guimiento médico del enfermo a largo plazo, pro- la rehabilitación respiratoria y las pautas nutricio-
bablemente de por vida, para detectar y tratar los nales específicas. Del mismo modo, se redactará,
trastornos nutricionales asociados. de la manera más asequible para el paciente, un fo-
lleto de información así como el correspondiente
Consideraciones acerca de la idoneidad documento de consentimiento informado.
de los equipos o unidades de tratamiento 3. Los centros sanitarios dedicados al tratamien-
de la obesidad mórbida to quirúrgico de la obesidad deberán ser aquellos
que cuenten con las infraestructuras necesarias pa-
El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar ra el diagnóstico y tratamiento correcto de la en-
las comorbilidades y calidad de vida, mediante la fermedad: adaptación de básculas, sillas de ruedas,
reducción del exceso de peso y su mantenimiento camas, camillas, mesas de quirófano, instrumen-
a largo plazo. Las enfermedades asociadas a la obe- tación quirúrgica, aparatos de radiología, etc. Tam-
sidad, las potenciales complicaciones derivadas de bién resulta imprescindible disponer de unidades
la cirugía y las alteraciones nutricionales que puede reanimación/recuperación y UCI para cualquier
de acarrear este tipo de tratamiento necesitan de la imprevisto que pudiera surgir.
participación de diferentes profesionales que, de 4. Dado que la prevalencia de esta patología no
manera coordinada, sean corresponsables del se- es elevada (salvo en algunas poblaciones), es reco-
guimiento y tratamiento de los pacientes. En dicho mendable limitar el número de centros que desa-
contexto, este documento de consenso considera rrollen estas técnicas, cumpliendo los requisitos
que deben tenerse en cuenta las siguientes pun- mínimos necesarios de experiencia que acrediten
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la formación suficiente de los cirujanos en dife- Tabla 4. Estudios recomendados a realizar antes de la cirugía
rentes técnicas. • Hematometría completa, estudio de coagulación.
5. Los cirujanos deben trabajar en un equipo con • Bioquímica básica, que incluya glucemia, perfil lipídico y hepático,
volumen suficiente de actividad que garantice los función renal, iones, proteína C reactiva.
resultados adecuados en cuanto a seguridad y efec- • Vitaminas: ácido fólico, vitamina B , vitaminas liposolubles (retinol,
12
vitamina D, vitamina E, carotenos).

tividad. Deben estar al día en sus conocimientos • Minerales: calcio, fósforo, hierro, ferritina, magnesio, cinc.
bariátricos participando en las sociedades de ciru- • Serología de hepatitis B y C.
gía bariátrica, asistiendo a congresos y mostrando • Detección de Helicobacter pylori (anticuerpos, test de aliento,
gastroscopia), si la técnica quirúrgica implica exclusión gástrica.
sus resultados a largo plazo en distintos foros cien- • Radiografía de tórax.
tíficos (congresos y/o publicaciones en revistas es- • Electrocardiograma.
pecializadas). • Estudio gastroduodenal: serie radiológica. Opcionalmente gastros-
copia, pHmetría y manometría esofágicas para descartar hernia de
hiato, reflujo gastroesofágico o infección por H. pylori.
Evaluación preoperatoria • Ecografía abdominal.
• Pruebas funcionales respiratorias: espirometría y gasometría.
En el historial médico del paciente a intervenir Estudio polisomnográfico y oximetría de 24 horas.
• Hormonas: tiroideas, insulina, paratohormona.
deben constar los suficientes datos clínicos y ex- • Interconsultas: Psiquiatría y Anestesia, e individualmente según las
ploratorios que permitan su evaluación real, su si- comorbilidades asociadas.
tuación de riesgo general e individual por la ciru-
gía en sí y por las complicaciones asociadas a la obe- ben realizar interconsultas con otros especialistas
sidad que requieran una atención médica particu- para el diagnóstico y tratamiento de comorbilida-
lar al margen de la cirugía. En el historial clínico des, como por ejemplo analizar el estado respira-
como mínimo deben constar: los hábitos alimen- torio y descartar la posibilidad de presentar una ap-
tarios, las comorbilidades asociadas, especialmen- nea obstructiva del sueño (aunque no existan sín-
te las de índole psiquiátrico, respiratorio y cardio- tomas claros) porque se pueden mejorar las condi-
vascular (síndrome de apnea obstructiva del sue- ciones respiratorias (fisioterapia, CPAP) antes de
ño/síndrome de hipoventilación-obesidad, cardio- la cirugía.
patía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda,
arritmias), diabetes mellitus, hipertensión arterial, Técnicas quirúrgicas
dislipemias y otras. Se reflejará la medicación pres-
crita habitual, la presencia de alergias y los antece- Globalmente, la cirugía bariátrica tiene como ob-
dentes anestésicos y quirúrgicos. jetivo corregir o controlar la patología asociada a
El examen físico debe reflejar las medidas an- la obesidad mórbida y mejorar la calidad de vida
tropométricas y la valoración de problemas frente del paciente, a través de una pérdida de peso sufi-
a la posible dificultad en el manejo físico del paciente y mantenida en el tiempo y con un mínimo
ciente, accesos venosos, dificultades de intubación, número de complicaciones. Más en concreto, pue-
dentadura, movilización de cuello, etc. den definirse una serie de características de la téc-
El perfil analítico preoperatorio debe permitir a nica ideal:
la vez la valoración preanestésica y disponer de da- • Segura, es decir, con una morbilidad menor del
tos de referencia para el control posoperatorio, en 10% y mortalidad inferior a 1%.
especial de algunas vitaminas y minerales. En la Ta- • Útil para al menos el 75% de los pacientes, que
bla 4 se muestran las pruebas complementarias mí- deben cumplir los denominados criterios de éxito,
nimas y otras opcionales que pueden resultar de in- a saber: mantener una pérdida del sobrepeso (o del
terés para el seguimiento. En el análisis preopera- exceso de masa corporal) superior al 50% y alcan-
torio, aunque no está descrito en la literatura, nos zar un IMC inferior a 35 kg/m2.
parece adecuado descartar la presencia o contacto • Duradera, es decir, que el beneficio obtenido
previo con Helicobacter pylori con la finalidad de persista al menos 5 años o, mejor, durante un perío-
erradicarlo en aquellos casos en los que se vaya a do de seguimiento ilimitado.
“excluir” la cavidad gástrica y no permita un ulte- • Reproducible por la mayoría de los cirujanos y,
rior acceso en caso de patología a ese nivel. Se de- preferentemente, con fácil curva de aprendizaje.

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• Con escasas consecuencias que limiten la cali- Técnicas restrictivas

dad de vida, en particular intolerancias alimenti-
cias, vómitos o diarreas. Tienen por objetivo limitar la ingestión de ali-
• Con pocos efectos secundarios, tales como de- mentos mediante la reducción de la cavidad gástri-
ficiencias nutricionales de proteínas, vitaminas y/o ca a menos de 30 ml y limitando la salida hacia el
minerales. resto del estómago mediante la colocación de una
• Con escasas complicaciones a largo plazo, de tal banda o anilla que deja una luz o estoma de apro-
modo que el índice de reintervenciones al año no ximadamente 10-12 mm de diámetro. Existen dos
supere el 2%. técnicas básicas: la gastroplastia vertical anillada o
• Reversible, si no anatómicamente, sí desde el bandeada y la banda gástrica ajustable (Fig. 1).
punto de vista funcional.
En cierto modo, la técnica ideal apenas obligaría Gastroplastia vertical anillada
exigir la colaboración por parte del paciente; es de-
cir, su eficacia a largo plazo debería ser independiente • Descripción técnica: consiste en obtener un es-
de éste. Pedir al paciente que controle la ingesta de tómago confeccionando un reservorio proximal ver-
por vida, haga ejercicio diariamente, tome suple- ticalizado, paralelo a pequeña curvatura, pocos cen-
mentos orales y/o parenterales a largo plazo y man- tímetros por debajo del cardias, aislado del resto de
tenga el seguimiento una vez estabilizada la pérdida la cavidad gástrica mediante suturas mecánicas y
de peso son, sin embargo, requisitos adicionales si- con un canal de drenaje estrecho que limita el pa-
ne qua non para garantizar el éxito de la cirugía actual. so de los alimentos mediante la colocación de una
En la Tabla 5 pueden verse las principales venta- banda de polipropileno, intervención conocida co-
jas, inconvenientes, resultados e indicaciones de mo gastroplastia vertical en banda (GVB) y popu-
las diferentes técnicas quirúrgicas. larizada por Mason.56
Tabla 5. Ventajas, inconvenientes, resultados e indicaciones de diferentes técnicas quirúrgicas
Técnica Ventajas Inconvenientes Complicaciones Resultados Posibles indicaciones

Gastroplastia vertical No alteraciones Fácil de sabotear. Fístulas del reservorio PSP 50% IMC 35-45.
anillada o bandeada en la fisiología de la Mala calidad de vida si gastro-gástricas. Jóvenes.
digestión y absorción. hay frecuentes vómitos. Estenosis banda/anillo. Alta capacidad
Sencilla. Recuperación del Inclusión banda. de colaboración.
Fácil reconversión. peso a largo plazo.
Banda ajustable Las de la gastroplastia. Los de la gastroplastia. Coste elevado. PSP 50% Igual que gastroplastia.
Vía laparoscópica. Manipulación del Dilatación o hernia
Rápida recuperación. reservorio. gástrica.
Erosión o inclusión
de la banda.
Trastornos motores
esofágicos.
Migración de la banda.
Bypass gástrico Buena calidad de vida. Exclusión parcial Fístula. PSP 60-75% IMC 40-59.
Mínimas limitaciones de la cavidad gástrica. Estenosis anastomosis No “picoteadores”.
de la ingesta. Síndrome de dumping gastro-yeyunal.
No malnutrición ni no deseable. Úlcera marginal.
deficiencias severas de No útil en picoteadores. En algunos casos,
vitaminas/minerales. Poco útil en ferropenia y deficiencia
Posibilidad de acceso super-superobesos. de vitamina B .
12
laparoscópico.
Bypass largo o corto en
función del IMC.
Malabsortivas No restricción alimentaria. Diarreas-esteatorrea. Malabsorción de PSP 70-85% A partir de IMC > 45.
Buena calidad de vida. Síndrome de dumping. vitaminas y minerales. Muy útil en
Escasa reganancia Úlcera marginal. Hiperparatiroidismo super-superobesos
de peso. Contraindicada en secundario. (IMC > 60).
Posibilidad de vía enfermedad hepática. Colelitiasis.
laparoscópica.
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Figura 1. Esquemas gráficos de las modalidades de técnicas bariátricas restrictivas: a) gastroplastia vertical anillada; b) gastroplastia vertical
bandeada (Mason); c) bandaje gástrico.
(Con permiso de la ASBS: American Society for Bariatric Surgery).
La introducción de una sonda nasogástrica de 32 3 años. 61-64 Las tasas de complicaciones se en-
F permite calibrar el grosor del futuro reservorio. cuentran entre el 0-2% (fístula, sangrado, abceso
Con la sonda aplicada contra la curvatura menor y subfrénico, estenosis del estoma, perforación gás-
utilizando una pistola circular mecánica de 28 mm trica, embolismo pulmonar y complicaciones pul-
se realiza una ventana transgástrica por encima de monares), mientras que las tasas de reconversión
la incisura angular. A través de la misma se intro- oscilaron del 1-12%.64
duce una pistola lineal TA90B de 4 líneas de sutu- • Ventajas: la técnica comporta un bajo riesgo
ra en dirección vertical, abrazando el estómago, ha- quirúrgico y tiene mínimo efecto sobre la digestión
cia el ángulo de Hiss. Al efectuar el disparo se aís- y absorción alimentaria, por lo que las deficiencias
la un segmento proximal del resto de la cavidad gás- nutricionales son escasas.
trica definiendo un reservorio de unos 20-30 ml de • Inconvenientes: es una intervención fácil de
capacidad. Se finaliza la intervención colocando “sabotear” en los sujetos adictos a los “dulces” (re-
una banda de material sintético, de 5 cm de cir- frescos, bollos, chocolates, helados) o que no se
cunferencia, a través de la ventana circular y alre- ajustan a las recomendaciones alimentarias que es-
dedor del canal de drenaje que define un estoma ta técnica requiere: abuso en el consumo de mayo-
calibrado y estable.57 nesa, salsas, frutos secos, etc. En segundo lugar, la
Con el tiempo han aparecido modificaciones de inadecuada adaptación progresiva a la dieta, nece-
la misma, ya sea en un intento de simplificarla, saria en este tipo de cirugías (cantidades, consis-
como la gastroplastia vertical anillada de Ec- tencia, masticación correcta, etc.), puede provocar
khout,58 que evita la realización de la ventana cir- la aparición de vómitos frecuentes, lo que produce
cular y sustituye la banda de polipropileno por un mala calidad de vida y tendencia a realizar una ali-
anillo de silastic, o ya sea para evitar posibles fra- mentación errática. Si además el paciente presen-
casos por recanalización de la línea de grapado, taba evidencia de reflujo gastroesofágico, la pirosis
como la partición gástrica vertical con separación y la regurgitación es la norma. Por último, más de
completa de Baltasar.59 Finalmente, en 1994 Hess la mitad de los pacientes tienden a recuperar parte
realiza la primera GVB por vía laparoscópica.60 La del peso perdido a medio y largo plazo, debido en
experiencia de la realización de GVB por lapa- parte a malos hábitos alimentarios y/o a complica-
roscopia es escasa, realizándose prácticamente en ciones de la propia cirugía (p. ej., recanalización de
centros europeos y con un seguimiento inferior a la línea de grapado).

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• Complicaciones: las principales complicacio- salida del estoma y por consiguiente modificar la
nes descritas son la recanalización de la línea de resistencia del paso de los alimentos en cualquier
grapado, la estenosis del estoma a nivel de la anilla momento, según la respuesta del paciente y sin ne-
y las inclusiones de la misma. cesidad de reintervenir.
Existe una incidencia muy variable entre el 0,8 y En 1993, Cadiere y Belechew presentan una ban-
el 48% (según los estudios y la variante técnica apli- da de nuevo diseño adaptada para ser colocada me-
cada) de recanalización de la línea de grapado, con diante abordaje laparoscópico (Lap-Band).73,74
la consiguiente formación de fístulas reservorio- Tras confeccionar un estrecho canal retrogástri-
gástricas que, en ocasiones, sólo son un hallazgo co a unos 2 cm del cardias desde la curvadura me-
casual en una exploración radiológica de rutina sin nor hacia el ángulo de Hiss y por encima de la re-
repercusión sobre el resultado clínico, y en otras flexión peritoneal posterior, se introduce la banda
llevan al fracaso del tratamiento con recuperación rodeando el estómago a modo de bufanda delimi-
del peso perdido.65,66 tando de esta manera un pequeño reservorio gás-
La estenosis del estoma anillado ocasiona dila- trico proximal de unos 10 ml de capacidad con un
tación posterior del reservorio gástrico y clínica de drenaje calibrado. Se asegura su anclaje cubriendo
vómitos o intolerancia alimentaria, mientras que su cara anterior con puntos sero-serosa gástricos y
la inclusión de la banda en el estómago puede evo- se finaliza la intervención conectando la banda me-
lucionar de forma asintomática o provocar infec- diante un tubo estrecho de silicona a un reservorio
ciones a nivel local, lo que obliga a retirarla.59,67,68 subcutáneo que permite modificar, a posteriori, el
• Resultados: las pérdidas de peso acostumbran calibre de salida del estoma sin necesidad de rein-
a ser inferiores respecto a técnicas más complejas, tervenir.
consiguiendo IMC y porcentaje de sobrepeso per- Casi simultáneamente Forsell describe una ban-
dido (PSP) medios a 5 años de 33% y 54%, respec- da diferente con ligeras modificaciones tanto en
tivamente.69 En valoraciones individualizadas, el cuanto a su diseño (defendiendo el bandaje de ba-
porcentaje de pacientes considerados como fraca- ja presión) como a la forma de colocación (a través
sos puede acercarse o superar el 50%.68,69 de la pars flácida) para evitar posibles deslizamientos
de la misma.75
Banda gástrica ajustable Durante los últimos años han ido apareciendo
otras bandas que presentan variaciones sutiles con
• Descripción técnica: otra forma de limitar la in- el fin de mejorar los resultados. Harán falta estu-
gesta alimentaria consiste en colocar un anillo que dios comparativos con suficiente seguimiento pa-
constriña completamente el estómago alrededor ra validar las nuevas prótesis. Los buenos resulta-
del fundus, creando un efecto de “reloj de arena”. dos de esta técnica, en relación con la baja morbi-
Así se crea un pequeño reservorio gástrico y un es- mortalidad, la rápida recuperación y escasa estan-
toma calibrado en un solo paso, evitando, de esta cia hospitalaria, han favorecido su implantación
manera, la partición o división gástrica y sus posi- paulatina, principalmente en Europa y Australia,
bles complicaciones. El estómago no se abre ni se donde se han intervenido en la última década a más
corta ni se grapa, no existen anastomosis y no se de 100.000 pacientes.
modifica la absorción natural de los alimentos. • Ventajas: el tiempo operatorio medio es de 90
En 1980 Molina y Kolle de forma independiente minutos, el paciente generalmente requiere escasa
introdujeron el bandaje gástrico como técnica qui- analgesia e inicia la deambulación a las pocas ho-
rúrgica bariátrica,70,71 rodeando la parte superior del ras de la intervención, siendo dado de alta al día si-
estómago con una banda de material sintético (da- guiente en el 95% de los casos.76 La posibilidad de
cron o nylon). En 1985, Kuzmak coloca la primera modificar la salida a través del estoma, mediante
banda ajustable,72 que consiste en una modifica- la manipulación del reservorio, permite que se adap-
ción de la técnica de Molina con un nuevo anillo te sucesivamente a las necesidades de cada paciente,
de silicona dotado de una cámara interior expan- aumentando la sensación de plenitud o disminu-
dible y conectado a un reservorio que se coloca a yendo la presión para evitar intolerancias alimen-
nivel subcutáneo. Ello permite regular el calibre de tarias y vómitos.
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• Inconvenientes: los mismos inconvenientes que Finalmente Buchwald, basándose en una amplia
la gastroplastia vertical anillada, pero además se de- revisión bibliográfica, deduce que la edad por de-
be incluir aquí la posibilidad por parte del pacien- bajo de 40 años, tener escasa comorbilidad, un IMC
te de manipular el reservorio para modificar la sa- por debajo de 45 kg/m2 y patrones de obesidad gi-
lida del estoma a voluntad. noide son factores positivos para indicar técnicas
• Complicaciones: el bandaje gástrico ajustable restrictivas.95 Es conveniente que el sujeto tenga
presenta principalmente cuatro complicaciones: la una capacidad intelectual suficiente como para
dilatación o herniación gástrica por encima de la comprender y colaborar en las modificaciones ali-
banda, la erosión o inclusión intragástrica de la mis- mentarias que debe seguir después de la cirugía y
ma, los problemas del reservorio y sus conexiones que, con seguridad, se prolongarán durante años,
y los trastornos motores esofágicos. así como aceptar la posibilidad de conversión a otra
La dilatación o herniación gástrica tiene una in- técnica más compleja.
cidencia en la mayoría de las grandes series que va-
ría entre el 1,8 y el 8,9%, pero según algunos auto- Bypass gástrico
res de larga experiencia como Belechew o Favretti
la mayor parte de éstas se presentaban en la fase • Descripción técnica: el bypass gástrico (BG)
que podríamos llamar experimental o inicial de la comprende en su configuración estándar un pe-
técnica. Con el tiempo se han ido modificando una queño reservorio gástrico separado del resto del es-
serie de pasos hasta reducir su incidencia de forma tómago, anastomosado al yeyuno mediante un mon-
muy significativa.76-82 taje en Y de Roux con brazos de longitudes varia-
Las inclusiones de la banda en el estómago pue- bles (Fig. 2).
den ser asintomáticas y por ello dificultar su diag- El reservorio gástrico es pequeño, de 15 a 30 cc
nóstico. Su incidencia varía entre el 0,6 y el 1%. En de capacidad, tubular y vertical en la mayoría de
ocasiones se pueden resolver mediante procedi- los casos y a expensas de la curvadura menor. La
mientos endoscópicos y en otras obliga a la retira- colocación eventual de una banda regula el flujo
da quirúrgica de la banda.83 de salida de forma permanente. Los reservorios más
Las complicaciones del reservorio (infecciones y pequeños reducen la producción local de ácido y,
desconexiones) varían entre el 2,6 y el 13%. También por tanto, el riesgo de úlcera marginal. Igualmen-
aquí nuevos reservorios con conexiones reforzadas te, tienen menor riesgo de dilatación con el tiem-
y técnicas de colocación modificadas hacen que ac- po. El reservorio puede estar en continuidad con el
tualmente disminuya su incidencia.84,85 resto del estómago “excluido”, mediante una o va-
Ocasionalmente nos encontramos con pacientes a rias aplicaciones de una grapadora lineal, o aislado
los cuales el bandaje les ocasiona dilataciones esofá- (sección entre líneas de grapas), lo cual reduce el
gicas (pseudoacalasia) y trastornos motores eviden- riesgo de comunicación gastro-gástrica. Pueden
ciados radiológicamente y que suelen cursar de forma añadirse medidas como la invaginación de los bor-
asintomática. El problema se resuelve desinflando la des, epiploplastia o interposición yeyunal. El ries-
banda, pero perdemos la efectividad de la técnica.86,87 go de fistulización depende igualmente del calibre
• Resultados: con seguimientos de hasta 7 años, de salida del reservorio.
Favretti, Belachew, Vertruyen y otros publican re- La gastroyeyunostomía se realiza manual o me-
sultados de IMC y PSP medios que oscilan entre 30 cánicamente, en posición término-lateral, calibra-
y 35, y 50 y 60%, respectivamente.78,88-91 da a unos 12 mm de diámetro, lo que se consigue
utilizando una sonda-tutor durante su construc-
Indicaciones de las técnicas restrictivas ción, con una grapadora circular o mediante la co-
locación de una banda de unos 5 a 5,5 cm de diá-
Diversos estudios publicados92-94 demuestran una metro 1 a 2 cm por encima de la anastomosis.
mayor respuesta a las técnicas restrictivas en aque- La reconstrucción del tránsito gastro-intestinal
llos pacientes con IMC iniciales bajos, no picotea- en Y de Roux, en su versión clásica, el asa “bilio-
dores ni golosos y que practican una actividad físi- pancreática” (desde el ángulo de Treitz hasta el lu-
ca de forma regular. gar de sección intestinal) y el asa “alimentaria” des-

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Figura 2. Esquemas de cirugía de bypass gastrointestinal: a) asa de Y de Roux corta; b) asa de Y-Roux larga (bypass gástrico distal).
funcionalizada miden de 40 a 60 cm cada una. Se- El bypass gástrico puede llevarse a cabo con segu-
gún el grado de obesidad, una de ellas se alarga has- ridad tanto por vía abierta como laparoscópica, siem-
ta 150 a 200 cm, construyendo el denominado bypass pre que se respeten los principios citados y en fun-
largo. El llamado bypass gástrico distal (con asa co- ción de la experiencia del equipo quirúrgico.
mún de 50 a 100 cm) añade un componente ma- • Ventajas: el bypass gástrico consigue una pérdida
labsortivo que lo sitúa a caballo entre las deriva- adecuada de peso, mantenida en el tiempo, mejorando
ciones biliopancreáticas y el propio BG. significativamente la comorbilidad y la calidad de vi-
El ascenso del asa alimentaria puede llevarse a da, con una tasa de complicaciones aceptable.
cabo por vía ante o retrocólica y ante o retrogástri- Respecto a la gastroplastia vertical anillada, varios
ca. La vía retro-retro es la más corta y, por tanto, con estudios aleatorizados demuestran una mayor pér-
menor tensión, aunque la apertura del mesocolon dida de peso. Además, el BG minimiza los vómitos
transverso introduce un lugar más de potenciales a largo plazo, el riesgo de fistulización gastro-gástri-
hernias internas. En todo caso, debe procederse al ca y la tendencia de los pacientes a hacerse golosos.
cierre meticuloso de los mesos abiertos. Algunos Aún más, los pacientes mantienen una saciedad pre-
autores preconizan una gastrostomía para “mar- coz a largo plazo, en general tienen menos apetito y,
car” el estómago excluido y facilitar el acceso pos- gracias al efecto dumping, más de la mitad se sienten
terior al mismo si fuera necesario. menos atraídos por los dulces. Se tolera una dieta
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prácticamente normal, aunque con raciones más re- nia interna (2,5%), úlcera marginal (1,4%) y fuga de
ducidas; la intolerancia es esporádica, en especial a la línea de grapado (1%), siendo la mortalidad en
la carne y los lácteos. Las alteraciones metabólicas esta serie del 0,5%.98
propias de la malabsorción son raras, así como la mal- Por último, puede afirmarse que esta cirugía es
nutrición proteica (a excepción del bypass distal). potencialmente ulcerogénica, en relación con la
• Inconvenientes: se observa una cierta falta de producción local de ácido (casi nula con reservo-
estandarización en las medidas de los brazos de la rios pequeños) y con la utilización de material
Y de Roux entre los diferentes equipos que practi- irreabsorbible, como ocurre con las suturas mecá-
can habitualmente el bypass gástrico, de modo que nicas en particular.
ambas asas pueden sumar desde menos de 100 cm • Complicaciones: las principales causas respon-
hasta casi 300 cm, con o sin variación según el IMC sables de la mortalidad posoperatoria en la cirugía
y dejando más larga la biliopancreática (con mayor bariátrica en general, y tras el bypass gástrico en par-
malabsorción, déficit y mayor pérdida de peso) o la ticular, son el tromboembolismo pulmonar, que
alimentaria (mayor maldigestión, menos compli- afecta al 0,5-2% de los pacientes intervenidos99-104 a
caciones metabólico-nutricionales y menor pérdi- pesar del uso rutinario de medidas profilácticas, y
da de peso total). Existen también variaciones en- las dehiscencias de sutura, en torno al 0,5-1,5% en
tre el tamaño y forma del reservorio, calibrado o no cirugía abierta44,96,99,101,103,105 y 2-5% en laparosco-
del mismo, técnica de la anastomosis y hasta sepa- pia,103,106,107 probablemente en relación con expe-
ración o no del resto del estómago. riencias iniciales, diferencia que no se confirma en
Asimismo, suele criticarse la dificultad de acce- el ensayo prospectivo y aleatorizado de Nguyen.108
so diagnóstico al estómago excluido, si bien no se La incidencia de fugas en bypass secundarios se con-
ha impuesto la resección del mismo, excepto cuan- sidera de 5 a 10 veces más frecuente que en los pri-
do se objetiva patología durante el estudio preope- marios,104 siendo del 8,4% en la serie de Fobi.101
ratorio. Hasta el momento, tan solo han sido pu- Las infecciones mayores de herida quirúrgica, es
blicados en la literatura dos casos de cáncer en el decir, que precisan desbridamiento quirúrgico o pro-
remanente gástrico. longan la estancia hospitalaria, suceden en el 1 al
Como afirma Brolin,96 el bypass gástrico es pro- 3% de los casos, si bien pueden surgir complicacio-
blemático en los superobesos, con porcentajes de nes menores tipo seroma o infección leve hasta en
sobrepeso perdido entre 45 y 51% a 5 años. Sólo el el 40% de los casos.104 Las eventraciones ocurren en
57% logra introducirse en rangos de riesgo simila- el 20 al 40% de los enfermos intervenidos. Ambas
res a la población general (IMC < 35 kg/m2).97 En el complicaciones parietales han desaparecido prác-
tratamiento quirúrgico de enfermos con IMC > 60 ticamente con el advenimiento de la laparoscopia.
kg/m2, debe optarse de entrada por una técnica pre- Las úlceras marginales se observan en el 596,106 al
dominantemente malabsortiva, sea el BG distal o 12%44 de los casos, y pueden ser quirúrgicas cuan-
una derivación biliopancreática. do se asocian a una comunicación gastro-gástrica.
Aunque la vía laparoscópica aporta una serie de Las estenosis del estoma, en ausencia de banda,
ventajas evidentes sobre la abierta tales como la vir- responden habitualmente al tratamiento median-
tual desaparición de las complicaciones parietales te dilatación neumática.
y la mejor recuperación posoperatoria, es suscep- Las oclusiones precoces de intestino delgado, aso-
tible de complicaciones en sus primeras fases, en ciadas a herniaciones internas, parecen algo más
la llamada curva de aprendizaje, dado que se trata frecuentes por vía laparoscópica (hasta el 3%),98 de-
de una técnica compleja. No obstante, en manos bido a la menor formación de adherencias intrab-
expertas, este tipo de abordaje reduce la estancia dominales.
hospitalaria a 2-3 días, la tasa de reintervenciones En una reciente revisión de 3.464 casos de OM
es < 3% y las complicaciones son < 3%, básicamen- tratados con BG por laparoscopia se confirma que
te fugas u obstrucciones intestinales.64 En una se- esta técnica produce menos incidencia de lesiones
rie de más de 1.000 casos de bypass gástrico por la- del bazo, infección de la herida, hernia incisional
paroscopia, las complicaciones más comunes fue- y mortalidad. Sin embargo, se constató un incre-
ron estenosis de la gastroyeyunostomía (4,9%), her- mento de la frecuencia de obstrucciones intestina-

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les precoces y tardías, hemorragia del tracto gas- • Descripción técnica:

trointestinal y estenosis del estoma.109 1. Resección gástrica: la técnica de Scopinaro rea-
• Resultados: el bypass gástrico consigue PSP en- liza la restricción mediante una gastrectomía clá-
tre el 6044,99,105,110 y el 70%97,100,101,107 a largo plazo (5 años). sica dejando un reservorio gástrico de unos 200 cc.
En la serie de MacLean,97 el 79% de los pacientes Añade una colecistectomía ante el riesgo de desa-
alcanzan un IMC < 35 kg/m2. rrollar litiasis biliar. Larrad121-123 deja un reservorio
Potenciales indicaciones y limitaciones: el bypass más pequeño, sólo el fundus gástrico, obtenido me-
gástrico es una técnica indicada en el tratamiento diante una gastrectomía 4/5 subcardial. En la deri-
quirúrgico de los enfermos obesos mórbidos siem- vación biliopancreática con cruce duodenal, se cons-
pre que se adapte la longitud de las asas de la Y de truye en reservorio gástrico mediante una gastrec-
Roux al grado de obesidad, es decir, que se utilice tomía longitudinal siguiendo la curvadura menor
un bypass corto hasta IMC de 45-50 y largo en el su- (gastrectomía en “manga mayor” de 250 ml de vo-
perobeso o, mejor, con IMC entre 45 y 60 kg/m2. lumen) con preservación del píloro y el segmento
Dadas las limitaciones del bypass en el superobeso, duodenal en continuidad.120,124-126
no se recomienda esta técnica a partir de 55-60 2. Reconstrucción del tránsito gastrointestinal en
kg/m2, donde debe predominar el componente ma- Y de Roux. Scopinaro ha descrito dos montajes fun-
labsortivo y, por tanto, debe utilizarse un bypass dis- damentales: el denominado “mitad-mitad” (half-
tal (asa común de 50 a 100 cm) o una derivación bi- half), en el cual secciona el intestino hacia la mitad
liopancreática (DBP). del mismo (asa alimentaria y biliopancreática de
Existe la controversia de la necesidad o no de aso- unos 250 cm cada una) dejando aproximadamen-
ciar una colecistectomía reglada a estos pacientes te el 60% del estómago, y el denominado “ad hoc
con la finalidad de prevenir la colelitiasis asociada stomach”, en el que el remanente gástrico es ajus-
a la rápida pérdida de peso. Algunos autores su- tado a las características alimentarias y peso de los
gieren la colecistectomía profiláctica, ya que ob- pacientes (200-500 cc) así como el canal alimenta-
servan un número elevado de alteraciones histoló- rio que oscila entre 200 y 300 cm.119 El canal común
gicas peroperatorias en la vesícula biliar.111,112 Sin lo crea siempre a 50 cm de la válvula ileocecal.
embargo, en EE.UU. sólo el 30% de los cirujanos La modificación de Larrad122,123 realiza la gastro-
excluyen vesículas aparentemente normales.113 Por yeyunostomía seccionando el yeyuno a 50-60 cm
estas y otras razones actualmente se intenta evitar del ángulo de Treitz, por lo que el canal alimenta-
la extirpación rutinaria de la vesícula biliar en el rio comprende casi todo el intestino delgado (> 300
mismo acto quirúrgico del BG, ya que se asocia a cm) y el biliopancreático, más corto, que incluye el
un tiempo operatorio mayor y una mayor estancia duodeno y los 50-60 cm de yeyuno proximal. El ca-
hospitalaria.114 Existe alguna evidencia de que la ad- nal común, a 50 cm de la válvula ileocecal, se sitúa
ministración de ácido ursocólico previene, en gran al mismo nivel que el descrito por Scopinaro.
parte, la aparición de cálculos asociados a la pér- El cruce duodenal restablece el tránsito median-
dida de peso tras la cirugía, pero su problema radi- te una anastomosis del duodeno con el intestino
ca en la escasa adherencia de los pacientes a este delgado creando el canal alimentario mediante una
tratamiento.115 anastomosis duodeno-ileal de 200 cm de longitud
y realizando la ileo-ileostomía (canal común) a 100
Derivación biliopancreática cm de la válvula ileocecal. La intervención es en to-
do semejante a la descrita por Scopinaro, excepto
Esta técnica pretende aunar los beneficios de las en que sustituye la gastrectomía distal por la lon-
técnicas restrictivas, añadiendo los aspectos posi- gitudinal; mantiene la innervación gástrica y la fun-
tivos de las malabsortivas. Los tipos más aceptados ción pilórica y alarga el canal común en 50 cm más.
son el bypass biliopancreático de Scopinaro46,116-119 y De esta manera, se evita la posibilidad de dumping
el cruce duodenal de Hess-Marceu-Baltasar120 (Fig. y de úlcera marginal.
3). En España es realizada por diversos grupos la En ambos tipos de DBP, la anastomosis gastroin-
modificación del bypass biliopancreático introdu- testinal se realiza siempre retrocólica. Dependien-
cida por Larrad121 (Fig. 4). do de los grupos puede añadirse sistemáticamente
236 Rubio et al.

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Figura 3. Esquema de técnicas bariátricas de derivación biliopancreática: a) derivación biliopancreática de Scopinaro; b) cruce duodenal.
una colecistectomía como hace Scopinaro, o reali-

zarla sólo en caso de litiasis biliar inicial. Reservorio
• Ventajas: técnica útil en pacientes con IMC > gástrico 200 cc
45 kg/m2, que no precisan realizar grandes restric-
ciones alimentarias. En general, buena calidad de Duodeno, ángulo
de Treitz
vida. La experiencia a largo plazo (más de 10 años)
50-80 cm
indica que es la cirugía que permite mantener el
peso perdido con mayor durabilidad, respecto a
otras técnicas.
• Inconvenientes: algunos pacientes desarrollan
diarreas, habitualmente limitadas en el tiempo, pe-
ro que no están desprovistas, en ocasiones, de pro-
blemas perianales secundarios. Hay que llevar una
vigilancia estrecha de las complicaciones nutricio-
nales derivadas de la maldigestión y la malabsorción.
• Resultados: la intervención proporciona una
pérdida de peso comparable a la del bypass intesti-
nal, el sobrecrecimiento bacteriano es práctica-
mente inexistente, la diarrea es claramente menor Canal común 50-75 cm
y posiblemente relacionada con el tipo de alimen- Figura 4. Esquema de la derivación biliopancreática de Larrad (cor-
tación, y la absorción de sales biliares es muy su- tesía del Dr. José A. Rubio).

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perior. Permite la pérdida de peso en virtud de la re- El cruce duodenal produce a largo plazo un des-
sección gástrica y su mantenimiento por el efecto censo del exceso de peso del 73%, con 87% de pa-
de la derivación biliopancreática. La resección gás- cientes que mantienen una pérdida superior al 50%,
trica reduce temporalmente de una manera forza- y un IMC menor de 35 en el 81% de los pacientes,
da la ingesta, mientras que la derivación biliopan- con sólo un 6% superior a 40. Según sus autores la
creática limita la absorción diaria de energía a tra- diarrea es menor.120
vés de un mecanismo que actúa permanentemen- Aunque es la técnica menos dependiente del ti-
te. La estabilización del peso también queda in- po de alimentación, en sus resultados está sujeta a
fluida por el volumen gástrico, debido a que un re- una serie de normas y cuidados que se resumen en:
servorio pequeño, al aumentar el vaciamiento y el una alimentación rica en proteínas, pobre en grasa
tránsito intestinal, reduce la absorción. y normal en carbohidratos, especialmente de ab-
Varias observaciones clínicas y poblacionales119,127 sorción lenta, suplementación vitamínica y mine-
indican que el peso tras la realización de la DBP es ral, individualizada específicamente respecto a las
independiente de las variaciones individuales en la cifras obtenidas en los controles (especialmente las
ingestión de comida. Cuando el efecto de limitación referentes a hierro y vitamina D), prohibición del
de ingesta desaparece y se restablece el apetito, la alcohol y seguimiento adecuado.
cantidad de energía absorbida diariamente es el úni- • Complicaciones: de acuerdo con Scopinaro,46,119
co factor determinante del peso, junto con el gasto las complicaciones del bypass biliopancreático pue-
energético. Parece demostrado que en la DBP am- den dividirse en inespecíficas, específicas y meno-
bos son mayores, por lo que la reducción y el man- res. Entre las primeras se admite una mortalidad
tenimiento del peso a largo plazo tendría que ser ex- menor del 1%, infección de la herida (1%), even-
plicado por ambos factores.120 A pesar de que esta traciones mayores de 3 cm (10%), aunque su cifra
técnica produce menos dependencia alimentaria, hay que admitirla como superior al 40%, y obs-
los mejores resultados se obtienen en pacientes que trucciones intestinales por síndrome adherencial
corrigen sus hábitos previos, especialmente en cuan- (1%), destacando en este grupo la muy grave obs-
to a la cantidad de carbohidratos ingeridos. trucción del asa biliopancreática.
Scopinaro ha intervenido unos 2.000 pacientes Entre las complicaciones específicas destacan la
con excelentes resultados a los 18 años. La pérdida anemia, la úlcera de boca anastomótica, la desmi-
de sobrepeso de toda la serie es del 78% a los 12 neralización ósea, las complicaciones neurológicas
años, al parecer sin diferencias entre obesos mór- y la malnutrición proteica. La anemia (generalmente
bidos y superobesos,128 aunque después de las mo- por deficiencia de hierro, muy raramente por défi-
dificaciones realizadas en la longitud del intestino cit de folato y excepcionalmente por déficit de vi-
para reducir la incidencia de malabsorción protei- tamina B ) suele aparecer en personas sometidas a
12
ca, la PSP oscila entre el 68 y 73%.119 Holian obtie- pérdidas crónicas de hierro, y supone un 40% de los
ne en 400 pacientes pérdidas del 90% con una mor- casos, disminuye al 5% con la administración pe-
talidad del 0,5% y secuelas malabsortivas o dia- riódica de hierro y folatos, reduciéndose el por-
rreicas no superiores a las obtenidas con operacio- centaje de pacientes con ferropenia paulatinamente
nes restrictivas puras.129 con el paso del tiempo. La úlcera de boca anasto-
La modificación de Larrad123 aporta resultados muy mótica se relaciona con el consumo de alcohol y ta-
similares. Las pérdidas ponderales valoradas en pro- baco y con el tamaño del reservorio (12,5% con re-
medio mediante el IMC y PSP se estabilizan al ca- servorios grandes y menos del 5% con reservorios
bo de 18-24 meses, con valores globales a los cinco pequeños), suele aparecer durante los dos prime-
años de 32,5 ± 5,8 y 69 ± 16,6%, respectivamente. La ros años y responde correctamente al tratamiento
PSP alcanza el 80 ± 14% en los obesos mórbidos y el con antisecretores. La desmineralización ósea (de-
62 ± 14% en los superobesos, con un porcentaje de pendiente de las modificaciones de PTH secunda-
fracasos individuales del 9% para los primeros y 14% rias a una baja ingesta de calcio y/o vitamina D) no
para los segundos. A diferencia de Scopinaro, el ín- difiere de la observada en los pacientes sometidos
dice de reconversiones por diarrea o malnutrición a cirugía de úlcera gastroduodenal o derivación gás-
severa ha sido hasta el momento del 0%.123 trica,128 suponiendo un problema para un 6% de pa-
238 Rubio et al.

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cientes que refieren dolores óseos. Las complica- janos. La morbilidad ha oscilado entre el 7,5-15% y
ciones neurológicas son prácticamente excepcio- la mortalidad del 0-2,5%.64
nales. La malnutrición proteica es una de las se-
cuelas más graves y la que justifica el mayor nú- Pautas alimentarias poscirugía bariátrica
mero de reintervenciones para alargamiento del ca-
nal absortivo. Se relaciona muy directamente con Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátri-
el tipo de dieta realizada (rica en carbohidratos y ca, sea cual sea la técnica quirúrgica utilizada, son
pobre en proteínas), de la situación psicológica, del tributarios de ayuda nutricional, tanto para evitar
ámbito cultural y socioeconómico del paciente, así fallos en las suturas durante los primeros días, co-
como de las longitudes de los canales creados y el mo para evitar o subsanar, si los hubiere, déficits
volumen del reservorio. Su incidencia se ha redu- nutricionales u otras complicaciones médicas.137
cido desde el 30% con la técnica inicial (half-half) Debemos ser conscientes de que, con las técnicas
al 4,15% con la técnica individualizada “ad hoc sto- quirúrgicas actualmente más utilizadas, la reduc-
mach”. Con el procedimiento de Larrad la inciden- ción de la ingesta calórica total y la selectiva into-
cia parece ser menor, en torno al 1%.123 lerancia a ciertos alimentos limita el consumo de
Entre las complicaciones menores destacan las energía y de muchos micronutrientes esenciales.138
hemorroides (4,3%), fisuras perianales (1,9%), ab- La dieta poscirugía bariátrica deberá proporcio-
cesos perianales (0,5%), acné (3,5%), furunculo- nar al paciente con obesidad mórbida recién inter-
sis inguinoperineal (0,5%), ceguera nocturna venido y también en los meses posteriores todos los
(2,9%), hipoglucemia o lipotimia (0,2%), dumping nutrientes, satisfaciendo por lo menos las cantida-
transitorio (0,1%), litiasis oxálica (0,4%) y artritis des mínimas diarias recomendadas, con un aporte
por bypass y obstrucción por íleo biliar en el 0,01%. de volumen reducido.137
La intolerancia a lácteos suele desaparecer al ca- Las recomendaciones nutricionales al paciente in-
bo de unos meses; la halitosis sucede en un 5% de tervenido de cirugía bariátrica pueden variar ligera-
los pacientes y se relaciona con alteraciones del mente según el tipo de intervención practicada:
vaciamiento gástrico y malabsorción. Otras com- 1. Intervenciones restrictivas. En estos casos es
plicaciones menores que ocasionalmente hay que importante la disminución del volumen de la in-
tener en cuenta son la diarrea mayor (2,6%), la dia- gesta por toma, puesto que el reservorio gástrico re-
rrea menor (10,6%) y la flatulencia (6,6%), gene- sidual suele ser de capacidad muy reducida.
ralmente relacionadas con hábitos alimentarios 2. Intervenciones malabsortivas. Los pacientes no
incorrectos.46,122,123 presentan ninguna limitación de cantidad, pero de-
bido a que se les ha realizado algún tipo de corto-
Bypass biliopancreático por laparoscopia circuito intestinal es frecuente que existan proble-
mas con la absorción, especialmente de las grasas.
Recientemente ha sido descrito por Paiva et al.130 Por tanto, cuanto más rica en grasa sea la dieta ma-
y Scopinaro et al.131 Aparte de la mayor duración de yor será la esteatorrea y las molestias consiguientes.
la intervención, las complicaciones mayores han 3. Intervenciones mixtas. En estos casos, además
aumentado (12,5%), siendo de destacar la aparición de la limitación a la capacidad gástrica del pacien-
de un 5% de hemorragias en la línea de sutura, 2,5% te existe una limitación en la absorción de diferentes
de fístulas y 7,6% de estenosis. En España ha sido nutrientes.137
realizado por Solano Murillo y Resa,132,133 tanto con
resección gástrica como sin ella, lo que acorta los Características generales de la dieta
tiempos quirúrgicos. El cruce duodenal ha sido rea-
lizado por el grupo de Gagner134 y en España por • Volumen de las tomas: Especialmente en las
Baltasar et al.,135,136 con resultados iniciales seme- técnicas restrictivas, debido a las limitaciones de
jantes a los de la vía abierta pero, asimismo, con volumen del reservorio gástrico, es importante re-
una mayor tasa de morbilidad. Las tasas de recon- alizar tomas al principio de 100-200 ml según tole-
versión y los tiempos operatorios varían amplia- rancia, por lo que es necesario adiestrar al pacien-
mente dependiendo de la experiencia de los ciru- te en la realización de una dieta fraccionada.

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• Contenido energético: tanto las intervenciones En el caso de intolerancia a la carne y pescado, se

restrictivas como las mixtas permiten, por la sen- sustituirá por un suplemento proteico.
sación de saciedad precoz que produce el llenado - Dieta libre o normal: se inicia al tercer mes de
rápido del reservorio, seguir una dieta hipocalóri- la intervención, cuando el paciente se encuentra en
ca sin tener sensación de hambre. De hecho, du- condiciones de comer prácticamente de todo, aun-
rante los tres primeros meses el contenido energé- que deberá evitar los alimentos muy condimenta-
tico de la dieta no suele sobrepasar las 800 kcal/día. dos y elaborados y cuidando las cantidades, que
A partir de los 6 a 12 meses, el aprendizaje en la for- continuarán siendo pequeñas. Es importante edu-
ma de comer del paciente y la ligera dilatación del car al paciente para evitar que ingiera una alimen-
reservorio permiten un aumento del volumen y, por tación hipercalórica o alimentos con alta densidad
lo tanto, del contenido energético. En esta fase los energética ya que pueden producir una recupera-
pacientes ingieren de 1.000 a 1.200 kcal/día.139 ción del peso perdido o bien, en el caso del bypass,
• Consistencia de la dieta: la consistencia de la un síndrome de dumping.
dieta debe aumentarse de forma progresiva a par- No se puede predecir cuál va a ser la tolerancia
tir de la primera semana en el caso de las interven- individual a la introducción de diferentes alimen-
ciones mixtas y a partir del mes en el caso de las pu- tos. El tiempo de adaptación y el transcurso de un
ramente restrictivas. En general, se distinguen 3 fa- tipo de dieta a otra dependerán de cada individuo
ses distintas en cuanto a la consistencia: y de la técnica quirúrgica empleada. En general, las
- Dieta líquida: tiene por finalidad permitir una de tipo malabsortivo pueden comenzar práctica-
buena consolidación de las suturas que evite fugas mente por una dieta sólida, de consistencia blanda
posteriores. Es fundamental que este tipo de dieta y fraccionada, haciendo especial hincapié, en estos
aporte una cantidad adecuada de proteínas, aspec- casos, en la necesidad de controlar con firmeza la
to que puede conseguirse, por ejemplo, adminis- ingestión de alimentos altamente grasos o energé-
trando leche. Se recomienda consumir un mínimo ticos (refrescos, mayonesas, frutos secos, patés, he-
de 750 ml de leche al día o yogur líquido y un su- lados, patatas fritas y otros aperitivos, bollos, que-
plemento proteico líquido que aporte unos 20 g de sos, embutidos, etc.).
proteínas adicionales al día. En caso de intoleran- Para aquellos pacientes que necesiten un perío-
cia a la lactosa puede ser útil la administración de do de adaptación progresiva en la alimentación se
leche sin lactosa o de una dieta fórmula de nutri- deben seguir las recomendaciones generales141,142
ción enteral completa, normo o hipocalórica e hi- que se detallan en la Tabla 6.
perproteica, preferentemente rica en fibra.140 Lo im- Ingesta de etanol: la ingesta de alcohol en los pa-
portante es asegurar una ingestión diaria de proteí- cientes sometidos a cirugía bariátrica merece una
nas suficiente (alrededor de 1 g/kg peso ideal). El consideración especial. Tal como se ha descrito pre-
inconveniente de las dietas líquidas es la ausencia viamente, el alcoholismo constituye una contrain-
de residuo, lo que favorece un problema de estre- dicación absoluta para la realización de una ciru-
ñimiento, que debe combatirse con medidas habi- gía bariátrica.
tuales (suplementación con fibra y/u otros tipos de Pero, en cualquier caso, después de la cirugía los
laxantes...), con la consideración de que no todos pacientes deben evitar la ingestión de alcohol por
los pacientes pueden tolerar la fibra en las fases ini- varios motivos: a) el alcohol aporta calorías extras y
ciales así como tener la precaución de no adminis- disminuye la oxidación de las grasas, disminuyen-
trar laxantes tipo lactulosa en las intervenciones do la curva de pérdida de peso tras la cirugía; b) la
que implican una gastroenteroanastomosis (excepto ingesta de etanol favorece el desarrollo de deficien-
el cruce duodenal) por la posibilidad de inducir un cias vitamínicas;143 c) el etanol sufre un metabolis-
síndrome de dumping severo. mo de primer paso en la pared gástrica, mediante la
- Dieta semisólida o puré: podrá ser más o menos acción de la enzima alcohol deshidrogenasa,144 de
espesa según la tolerancia del paciente. Aquí las tal manera que los pacientes con resección o exclu-
proteínas se introducirán en forma de carne, pes- sión gástrica presentarán una disminución de este
cado o huevo triturados junto con los hidratos de metabolismo de primer paso y, por tanto, un au-
carbono y las grasas, formando una papilla o puré. mento de la toxicidad inducida por el etanol.145
240 Rubio et al.

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Tabla 6. Recomendaciones generales alimentarias para el período larga duración. Por último, hay que recalcar que
poscirugía
ciertos pacientes también tienen riesgo de altera-
• Comer lentamente, masticando mucho los alimentos (20-30 veces). ciones nutricionales por el hecho de tener previa-
Cada comida debe durar al menos 30 minutos. mente una alteración del comportamiento ali-
• Dejar de comer cuando se tenga sensación de saciedad o “nudo”.
No intentar proseguir con otro bocado o aliviar esa sensación con
mentario que ha pasado desapercibida. De hecho,
un sorbo de agua, porque puede producir dolor intenso y/o vómitos. algunos estudios han demostrado que entre el 10 y
• No beber durante las comidas; en todo caso, hacerlo media hora el 35% de los pacientes candidatos a cirugía bariá-
antes o una hora después.
• Ingerir de 1 a 1,5 litros de agua o líquidos acalóricos fuera de las
trica presentan un trastorno del comportamiento
comidas. alimentario.147-149 Este hecho es muy importante, ya
• Evitar tomar bebidas con gas o alcohol durante los primeros meses. que investigadores italianos de la Universidad de
• No se recomienda acostarse o reclinarse en un sofá o en la cama Padua han demostrado que los pacientes que pre-
justo después de comer.
• Vigilar la ingestión de pieles, espinas, huesos de frutas o de aceitu- sentan un “trastorno por atracón” tienen más ries-
nas. go de padecer vómitos repetidos y severos asocia-
• Los alimentos ricos en fibra pueden tolerarse mal debido a la dos a estenosis del neoestoma posquirúrgico.150
ausencia de ácido clorhídrico para digerirlas (hortalizas crudas) o
por la aerofagia y aerocolia que generan (coles, guisantes, legum-
Los factores precipitantes de deficiencias nutri-
bres…). cionales también son múltiples. En primer lugar
• Los medicamentos se han de tomar triturados aunque sean muy podríamos mencionar la restricción y malabsor-
pequeños o bien en forma líquida.
• Evitar bebidas azucaradas y altamente osmóticas en el caso de
ción producida por el propio proceso quirúrgico.
síntomas de dumping. En segundo lugar, algunos trastornos del compor-
• En caso de vómitos súbitos repetidos o diarreas, contactar con el tamiento alimentario pueden ponerse en eviden-
equipo médico responsable. cia tras la cirugía y, además, un importante núme-
ro de pacientes no sigue las recomendaciones die-
Prevención y tratamiento téticas. Por último, un considerable número de
de las complicaciones médicas complicaciones posoperatorias pueden producir o
contribuir, dependiendo del curso y la severidad
Las técnicas quirúrgicas antiobesidad alteran el de estas complicaciones, a la instauración de defi-
patrón de ingesta del individuo y provocan un au- ciencias nutricionales. Entre estas complicaciones
mento del riesgo de padecer deficiencias nutricio- cabe destacar la fuga de las anastomosis, infeccio-
nales a corto y largo plazo. Estas deficiencias nu- nes de las suturas quirúrgicas, complicaciones pul-
tricionales son en ciertos casos predecibles y por monares, abscesos subfrénicos y estenosis del ori-
tanto prevenibles. Sin embargo, en otras ocasiones ficio de salida del estómago. Cabe destacar que la
se produce una malnutrición severa como resulta- mayoría de las deficiencias nutricionales publica-
do de complicaciones quirúrgicas o debido a la fal- das en la literatura han sido observadas justo des-
ta de seguimiento de las recomendaciones médi- pués de las complicaciones quirúrgicas o durante
cas y nutricionales por parte del paciente.146 el proceso de renutrición.
Factores predisponentes y que precipitan las Deficiencia en hierro, calcio y vitaminas

deficiencias nutricionales tras la cirugía bariátrica
Las técnicas malabsortivas como el bypass gás-
Ciertos pacientes presentan un mayor riesgo de trico o las derivaciones biliopancreáticas com-
padecer alteraciones nutricionales tras la cirugía portarán, en comparación a las técnicas restricti-
bariátrica y a la vez existen factores que pueden pre- vas, un mayor efecto sobre el estado nutricional
cipitar deficiencias y que son importantes de co- del paciente, ya que se excluye gran parte de es-
nocer para poder prevenirlas. Por ejemplo, las mu- tómago, la totalidad del duodeno y la parte pro-
jeres en edad fértil presentan mucho más riesgo de ximal del yeyuno, lo que repercutirá en el proce-
padecer las consecuencias de una deficiencia en so de digestión y absorción de nutrientes como el
hierro. También presentan más riesgo de compli- hierro, la vitamina B y el calcio. En el caso de los
12
caciones aquellos pacientes que se operan justo des- pacientes intervenidos con técnicas restrictivas es-
pués de seguir dietas severamente restrictivas y de tas deficiencias son más raras y siempre son el re-

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sultado de la realización de dietas monótonas, de • Deficiencia en vitamina B : 12
vómitos repetidos o bien de complicaciones acae- La deficiencia en vitamina B se ha observado en-

12
cidas durante el posoperatorio.150-152 Por orden, las tre el 26 y el 70% de estos pacientes durante los 2
deficiencias más frecuentemente encontradas son primeros años poscirugíamixta o malabsortiva, in-
las de vitamina B , hierro, calcio, vitamina D y fo-
12 cluyendo el bypass gástrico proximal.156 La defi-
latos, presentándose también, pero en menor pro- ciencia de vitamina B se debe probablemente al
12
porción, deficiencias de otras vitaminas como la resultado de la existencia de un proceso de malab-

tiamina, la riboflavina y la vitamina B . Todos los
6 sorción y maldigestión así como de la disminución
pacientes, antes y después de la cirugía bariátrica, en la ingesta de alimentos ricos en esta vitamina.
necesitan un seguimiento dietético y una suple- Diferentes autores han observado que la deficien-
mentación de vitaminas y minerales para preve- cia en esta vitamina es más frecuente en los pa-
nir las deficiencias, pero sin olvidar que sólo con cientes que ingieren de forma ocasional carne “ro-
la suplementación muchas veces no se evitará la ja” en comparación con aquellos que la ingieren re-
aparición de deficiencias nutricionales; ahí radi- gularmente.157 Además, tal y como ha sido obser-
ca la importancia del seguimiento por parte del es- vado por diferentes autores, el proceso de digestión
pecialista. de esta vitamina se encuentra seriamente alterado,
• Deficiencia en hierro: debido principalmente a dos factores: a) una defi-
La absorción de hierro se realiza principalmente ciente secreción ácida por parte del estómago pro-
en el duodeno y la parte proximal del yeyuno, des- ximal y b) un rápido tránsito intestinal debido al
pués de pasar por el medio ácido del estómago. Los bypass. Por otro lado, existe frecuentemente una
factores que favorecen la aparición de ferropenia inadecuada biodisponibilidad del factor intrínseco
tras la cirugía de la obesidad guardan relación con: debido a una insuficiente secreción, una exagera-
a) disminución de la ingestión de hierro, la mayo- da proteolisis o un mal acoplamiento de este factor
ría procedente del consumo de carnes “rojas”, que con la cobalamina. Una de las principales caracte-
con frecuencia no toleran estos enfermos; b) mo- rísticas de estas deficiencias es su rápida aparición
dificaciones del pH gástrico, disminuyendo la aci- (aparecen durante el primer año del posoperatorio
dez del medio, no sólo por exclusión de gran parte en más del 50% de los casos).156 Habitualmente la
de la cavidad gástrica sino también por el empleo mayoría de los pacientes son monitorizados y tra-
de antisecretores o inhibidores de la bomba de pro- tados con vitamina B una vez que se ha verificado
12
tones, lo que dificulta la absorción del hierro en el que las concentraciones están disminuidas. Aun-
borde en cepillo del entericito;153 c) por la exclusión que se ha discutido mucho acerca de la relevancia
del duodeno y la porción del yeyuno proximal, co- clínica de las bajas concentraciones de vitamina B 12
mo sucede en las intervenciones de BG y DBP. Más y folatos en el paciente operado, en ausencia de sín-
del 50% de los pacientes intervenidos de bypass, en tomas158 no parece prudente esperar a que aparez-
especial las mujeres fértiles,154 presentan ferrope- can signos neurológicos irreversibles para comen-
nia. La suplementación oral puede no corregir la zar con la administración de estas vitaminas cuya
deficiencia en la mitad de los pacientes que la pre- administración, por otro lado, al tratarse de vita-
sentan, en muchas ocasiones porque un alto por- minas hidrosolubles, no implica riesgo alguno pa-
centaje de ellos deja de tomar los suplementos. La ra el paciente.159 Con la administración profiláctica
suplementación profiláctica con sulfato ferroso oral oral con 350 µg o más de vitamina B en forma cris-
12
es muy efectiva, en particular si se asocia a la in- talina se mantienen las concentraciones de ésta por
gestión de vitamina C, que favorece su absorción.153 encima de los niveles de referencia. Sin embargo,
Debe administrarse especialmente en las mujeres cuando los pacientes post bypass deficientes en es-
a partir del primer mes posintervención hasta los 8 ta vitamina son incapaces de mantenerse con ni-
meses, controlando los niveles de ferritina y he- veles dentro de la normalidad,160 es conveniente ad-
moglobina durante los dos primeros años posciru- ministrar profilácticamente vitamina B por vía in-12
gía. En algunos casos debe recurrirse a la adminis- tramuscular161 y posteriormente decidir si adminis-
tración de hierro por vía parenteral, actualmente trar altas dosis de vitamina B por vía oral o conti-
12
sólo disponible por vía intravenosa.155 nuar con la pauta parenteral. A partir de entonces
242 Rubio et al.

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se recomienda controlar los niveles de hemoglobi- Por este motivo, en este consenso consideramos
na y vitamina B , al menos anualmente o bien an-
12 que la administración de calcio y vitamina D debe
te sospecha clínica de deficiencia. realizarse de manera profiláctica y universal en es-
• Deficiencia en calcio y vitamina D: tos casos, porque cuando las alteraciones óseas se
Los pacientes intervenidos de BG y otros tipos de hacen clínicamente evidentes (osteopenia, hiper-
cirugía que comporta malabsorción presentan un paratiroidismo secundario) es más difícil revertir
riesgo exagerado de padecer alteraciones óseas. Ott esta situación.
et al. en 1992162 publicaron que los pacientes inter- • Otras deficiencias vitamínicas:
venidos de BG presentaban un incremento de los La restricción calórica de las técnicas restricti-
niveles séricos de fosfatasas alcalinas y una dismi- vas o mixtas comporta generalmente una baja in-
nución de los niveles periféricos de calcio y vita- gesta de riboflavina, tiamina, vitaminas B , B y fo-
5 6
mina D. Ello se acompañaba de una disminución latos, pudiendo desarrollar deficiencias clínicas y
de la masa ósea del cuello femoral de los 26 pa- patologías asociadas a estas deficiencias. De he-
cientes estudiados tras 10 años de realización de un cho, se han comunicado en la literatura altera-
BG. Mason et al.163 observaron también esta dismi- ciones neurológicas agudas entre el primer y ter-
nución en la masa ósea en pacientes operados de cer mes después de la cirugía. Cabe destacar los
BG. Esta disminución de la masa ósea fue incluso casos descritos de encefalopatía de Wernicke, en
superior en los varones a los 15 años de la cirugía. donde se observan síntomas como visión doble,
Por otro lado, Halverson et al. en 1988164 observa- ataxia, debilidad facial bilateral, polineuropatía
ron signos de osteomalacia en biopsias de tejido aguda y confusión mental entre otros. En muchas
óseo obtenidas tras 46 y 79 meses post-BG. Otros ocasiones la deficiencia en tiamina se ha obser-
autores han encontrado que estos pacientes pre- vado sobre todo en aquellos pacientes que pre-
sentan niveles séricos elevados de fosfatasas alca- sentan vómitos frecuentes o tras el proceso de re-
linas y parathormona (PTH) mientras mantienen cuperación nutricional.165 Por ello, se recomienda
niveles adecuados de calcemia. Las causas de la al- suplementar la dieta con un preparado que con-
teración ósea son múltiples: a) disminución de la tenga al menos 1,7 mg de riboflavina, 1,5 mg de
ingesta de calcio y vitamina D, b) disminución de tiamina y 2 mg de vitamina B , para prevenir la de-
6
la absorción de calcio por exclusión del duodeno, ficiencia clínica en ausencia de vómitos recu-
c) malabsorción de vitamina D por una defectuosa rrentes.166 Ante vómitos recurrentes se valorará la
mezcla del bolo alimenticio con las secreciones bi- administración de tiamina por vía intramuscular,
liares y pancreáticas, d) reducción del tejido adi- especialmente ante la sospecha clínica de defi-
poso y pérdida de peso. Para prevenir la pérdida de ciencia. La deficiencia en folatos es mucho más
masa ósea se recomienda monitorizar periódica- rara, siendo la prevalencia de ésta mucho menor
mente los niveles séricos de calcio, fósforo, vita- en el caso de la cirugía restrictiva.156 En general y
mina D, PTH y fosfatasas alcalinas. Se recomien- debido a la escasa ingesta energética que se pro-
da también la toma de suplementos conteniendo duce durante los primeros meses, se recomienda
1.200 mg de calcio al día. El citrato de calcio con la toma de un complejo multivitamínico que apor-
vitamina D es la preparación idónea para los pa- te las cantidades diarias recomendadas mientras
cientes con bypass gástrico o técnicas malabsorti- el paciente esté perdiendo peso.167
vas. El área del metabolismo fosfocálcico en la obe- Otras deficiencias que es conveniente controlar
sidad mórbida no ha sido estudiada en profundi- son las de magnesio, cinc y vitamina A. La defi-
dad ni tampoco se suele señalar como una compli- ciencia de retinol debe vigilarse especialmente en
cación frecuente de algunos tipos de cirugía, como las técnicas malabsortivas (ajustando sus valores
la malabsortiva.159 La experiencia de algunos gru- con las concentraciones de su proteína transpor-
pos españoles pone de manifiesto que las altera- tadora, la prealbúmina) porque se han descrito va-
ciones del metabolismo fosfocálcico están presen- rios casos de deficiencia de vitamina A en pacien-
tes en más del 90% de los sujetos intervenidos con tes sometidos a diversión biliopancreática.168 Sco-
técnicas malabsortivas, incluso algunos obesos ya pinaro, por ejemplo, señala en su serie una inci-
presentan estas alteraciones antes de la cirugía.128 dencia de ceguera nocturna del 3%. 119 El trata-

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miento con vitamina A revierte los síntomas de la Cronograma de seguimiento

deficiencia. Marceau recomienda la administra-
ción de 25.000 UI/día de vitamina A,126 pero dado El seguimiento tras la cirugía es necesario para re-
que esta vitamina liposoluble se acumula fácil- forzar las pautas de alimentación, controlar las co-
mente en el hígado, es conveniente vigilar sus con- morbilidades, detectar y tratar las complicaciones
centraciones plasmáticas para controlar su posible metabólicas secundarias a la cirugía (principalmente
hepatoxicidad. deficiencia de vitaminas y minerales) así como de
las incidencias quirúrgicas que puedan detectarse.
Malnutrición proteico energética No debemos olvidar la importancia que tiene la edu-
cación nutricional y las modificaciones en el estilo
La malnutrición proteico energética es una com- de vida, así como la necesidad de un apoyo cons-
plicación poco frecuente, resultado la mayoría de tante en el ámbito psicológico o psiquiátrico en el
las veces de complicaciones quirúrgicas o debida a manejo de trastornos afectivos, alteraciones del
la falta de seguimiento de las recomendaciones mé- comportamiento alimentario, entre otros, que con-
dicas y nutricionales por parte del paciente.138 Si tinúan latentes después de la cirugía.169 Por dicho
bien esa situación es rara en los pacientes someti- motivo, el seguimiento posoperatorio, al igual que
dos a cirugía restrictiva, es más frecuente en los pa- sucede con el estudio preoperatorio, va a involucrar
cientes sometidos a BG distal o en las técnicas ma- a diferentes profesionales para que el paciente pue-
labsortivas, en especial cuando se ha dejado una da recibir toda la atención necesaria para que el éxi-
cavidad gástrica muy reducida. La prevalencia de to a largo plazo sea una realidad.
tal complicación oscila desde el 0% hasta el 30% en La programación de visitas tras la cirugía depen-
las diferentes series y va a depender especialmen- derá del acuerdo que se establezca entre los dife-
te de las siguientes circunstancias: rentes equipos multidisciplinarios y en función de
1. Tamaño del reservorio gástrico residual. la sintomatología o patología previa que presente el
2. Diámetro del neoestoma gástrico-yeyunal. paciente. Orientativamente, el calendario de segui-
3. Longitud del canal alimentario y común (rela- miento sería realizar visitas en los meses: 1, 3, 6, 12,
tivamente frecuente cuando es menor de 100 cm). 18, 24. A partir del segundo año, y salvo excepcio-
4. Presencia de sobrecrecimiento bacteriano por nes, se realizarán revisiones anuales. En esas visitas
síndrome de asa ciega. el paciente deberá ser atendido en las consultas de
Se debería vigilar el desarrollo de malnutrición Nutrición/Endocrinología, Cirugía y Psiquiatría. En
proteica ante cualquier circunstancia que pudiera función de la patología asociada puede necesitar la
aumentar los requerimientos proteicos o producir consulta en otros departamentos (Digestivo, Neu-
mala utilización de las proteínas (cirugía, infección, mología, Cirugía Plástica y Reparadora, etc.).
ciertos tratamientos —corticoides, quimioterápi- Las pruebas complementarias a realizar serán si-
cos—, embarazo, etc.). milares a las que se solicitaron antes de la cirugía,
Ante la presencia de una disminución en las con- con especial referencia al estado nutricional, tanto
centraciones de albúmina durante los primeros me- en el perfil de proteínas (albúmina, prealbúmina,
ses posintervención, en primer lugar debemos des- transferrina), como de vitaminas y minerales. Otras
cartar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano pruebas quedan a criterio de la comorbilidad del
(o bien administrar antibióticos empíricamente an- paciente y la evolución del mismo (perfil diabéti-
te esta sospecha). En ausencia de éste y ante la pre- co, estudio de SAOS, registro ambulatorio de pre-
sencia de esteatorrea, puede ser útil la administra- sión arterial, etc.).
ción de dietas pobres en grasas, enriquecidas con
triglicéridos de cadena media junto al empleo de Evaluación de resultados
suplementos proteicos, de naturaleza peptídica.
También ciertos autores recomiendan en estas si- En la evaluación de los resultados a medio y lar-
tuaciones administrar enzimas pancreáticas. En los go plazo podemos analizar los siguientes aspectos:
casos más graves puede ser necesario recurrir al tra- • Evolución del peso
tamiento con nutrición parenteral. • Evaluación de las comorbilidades
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Tabla 7. Sistema de evaluación BAROS Tabla 8. Fórmulas empleadas para expresar las pérdidas de peso
1) Porcentaje de sobrepeso perdido: Cálculo del peso ideal:

(peso inicial – peso actual)/(peso inicial – peso ideal) x 100 Peso ideal-1= (talla cm-100)-[(talla-150)/2 (mujeres) ó 4 (hombres)]
Puntuación: Peso ideal-2= (talla cm-150) x 0,75 + 50
(-1): Si ha ganado peso. Cálculo del IMC:
(0): Pérdida del 0-24%. Peso (kg)/talla (m)2
(+1): Pérdida del 25-49%. Exceso de peso:
(+2): Pérdida del 50-74%. Peso actual-peso ideal
(+3): Pérdida del 75-100%. Porcentaje de pérdida de peso:
2) Comorbilidad: [(peso inicial-peso actual)/peso inicial] x 100
(-1): Agravada. Porcentaje de sobrepeso perdido:
(0): Sin cambios. [(peso inicial-peso actual)/(peso inicial-peso ideal)] x 100
(+1): Mejorada (sin resolver). Porcentaje pérdida IMC:
(+2): Mejoría: una mayor resuelta y las otras mejoradas. [(IMC inicial-IMC actual)/IMC inicial] x 100
(+3): Mejoría: todas las mayores resueltas y las otras mejoradas. Porcentaje exceso de IMC perdido:1
3) Cuestionario de calidad de vida (mucho peor, peor, igual, mejor, [(IMC inicial-IMC actual/IMC inicial-25) x 100]
mucho mejor): 1
Calculado en referencia al límite superior del IMC para sujetos en
Autoestima (escala -1, -0,5, 0, +0,5, +1). normopeso (IMC 25 kg/m2).
Actividad física (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5).
Actividad social (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5). portante para conocer el grado de éxito de una de-
Actividad laboral (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5).
Actividad sexual (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5). terminada técnica quirúrgica.170 En la Tabla 8 se
4) Complicaciones: muestran los parámetros que más se utilizan hoy
(-0,2): Por cada complicación menor. en día para registrar la pérdida ponderal. Hasta
(-1): Por cada complicación mayor.
(-1): En caso de reintervención.
ahora, el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP)
ha sido la variable que más se ha utilizado; sin em-
Evaluación final (suma de los 4 apartados anteriores): bargo, como la variación de la masa corporal total
Con comorbilidades: Sin comorbilidades:
Fallo: -3 a 1 Fallo: 0 ó menos
depende también de la talla, es predecible que en
Regular: > 1-3 Regular: > 0-1,5 un futuro próximo se utilice más el porcentaje de
Buena: > 3-5 Buena: > 1,5-3 exceso de IMC perdido, estableciendo como refe-
Muy buena: > 5-7 Muy buena: > 3-4,5 rencia un IMC de 25 kg/m2.171 Inicialmente se con-
Excelente: > 7 a 9 Excelente: > 4,5-6
sidera un “éxito” cuando los pacientes han perdi-
BAROS: Bariatric Analysis and Reporting Outcome System.
do el 50% del PSP. Algunos autores consideran que
a estos datos debe asociarse la circunstancia de que
• Complicaciones de la cirugía el IMC sea, en cualquier caso, inferior a 35 kg/m2,
• Calidad de vida estableciéndose la siguiente categorización de re-
• Hábitos alimentarios sultados:
Muchos de estos aspectos se contemplan con el Excelente: PSP > 75% e IMC < 30 kg/m2
sistema de evaluación y análisis bariátrico BAROS Bueno: PSP 50-75% e IMC 30-35 kg/m2
(Bariatric Analysis and Reporting Outcome System)170 Malo: PSP < 50% e IMC > 35 kg/m2
(Tabla 7), donde se van obteniendo puntuaciones
parciales en cada una de las escalas y, en función de Evaluación de comorbilidades
si el paciente presentaba comorbilidades o no, se
asigna una puntuación final (“fallo”, “regular”, “bue- Intenta evaluar cómo han evolucionado las co-
na”, “excelente”). Estas medidas de evaluación de- morbilidades mayores (diabetes mellitus tipo 2,
berían realizarse al conjunto de los pacientes al me- hipertensión, dislipemia, SAOS u artropatía), de
nos cada 5 años de evolución, porque nos permiten tal manera que se pueda tipificar como “actual-
tener datos objetivos a largo plazo y poder estable- mente presente”, “mejoría” de la comorbilidad,
cer comparaciones con otros grupos de trabajo. pero que aún necesita tratamiento, y comorbili-
dad “resuelta”, en la que el paciente ha normali-
Evolución del peso y del IMC zado o remitido completamente su patología aso-
ciada. Estos resultados pueden trasladarse a la su-
Hoy en día se considera la evolución del peso y, bescala correspondiente del sistema de evalua-
en especial, del IMC como el referente más im- ción BAROS.

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Evaluación de complicaciones posquirúrgicas Hábitos alimentarios
De alguna manera conviene reflejar tanto en la Esta faceta no está contemplada en el sistema de
historia del paciente como para el registro de nues- evaluación BAROS; sin embargo, debido a las fre-
tros pacientes todas las complicaciones médicas cuentes modificaciones y/o restricciones alimen-
y/o quirúrgicas que se presentan tras la cirugía, tarias (por intolerancias) que se producen en los pa-
sean éstas precoces o tardías (Tabla 9). La im- cientes como consecuencia del tipo de cirugía rea-
portancia (o puntuación) de cada una de ellas de- lizada, éstas pueden influir decisivamente tanto en
penderá de la gravedad o limitación que suponga la percepción de calidad de vida por parte del pa-
para la vida del paciente, ya que es difícil esta- ciente como ser responsables directas de las alte-
blecer a priori una clasificación selectiva. Por ejem- raciones nutricionales que puedan aparecer tras la
plo, la presencia de 4 deposiciones/día puede ser cirugía. Podemos clasificarlas en:
un problema de calidad de vida para una persona a) Alimentación normal: el paciente es capaz de
que tenga que realizar su jornada laboral en la ca- comer libremente cualquier tipo de alimentos.
lle, mientras que a alguien que ha tenido siempre b) Intolerancia a la carne: come cualquier tipo de
estreñimiento y realice otra actividad no le im- alimentos excepto la carne, ni siquiera triturada.
plica ninguna molestia. c) Intolerancia a proteínas y otros sólidos: into-
lerancia a la carne, pescado, huevos, pan, arroz, ve-
Calidad de vida getales crudos...
d) Dieta exclusiva a base de triturados y/o líqui-
Pueden emplearse diferentes cuestionarios de ca- dos: sólo ingiere purés, sopas, cremas, yogures, na-
lidad de vida validados (p. ej., SF-36 y otros),172 pe- tillas, flanes, etc.
ro de una manera simplificada podemos utilizar los e) Dieta errática: predominio de comidas hiper-
ítems que se contemplan en el BAROS,170 que ha- calóricas del tipo frutos secos, aperitivos, mayone-
cen referencia a la autoestima, actividad física, ac- sa, helados, chocolate, refrescos, alcohol, etc.
tividad social, actividad laboral y relaciones se- f) Trastorno del comportamiento alimentario: cri-
xuales, y que se puntúan en función de una escala terios de “trastorno por atracón” (binge eating), co-
cualitativa como “mucho peor”, “peor”, “igual”, medores nocturnos (night eating syndrome), bulimia
“mejor”, “mucho mejor” (Tabla 7). o anorexia nerviosas.
Tabla 9. Complicaciones médicas y quirúrgicas precoces y tardías
Consideraciones finales
Complicaciones precoces (dentro de los primeros 7 días tras la inter-
vención):
• Dehiscencia de la sutura
La cirugía de la obesidad no puede considerarse
• Infección de la herida quirúrgica la solución definitiva de la obesidad mórbida. No
• Abceso intraabdominal cabe duda de que en los últimos años se ha avan-
• Oclusión intestinal
zado notablemente en mejorar las técnicas bariá-
• Hemorragia digestiva
• Rotura del bazo tricas con la finalidad de disminuir la morbilidad y
• Neumonía mortalidad asociadas a esta cirugía mayor. Pero
• Tromboembolismo pulmonar también debemos ser conscientes de que sigue sien-
• Infección urinaria
• Defunción do imprescindible advertir a los pacientes acerca
Complicaciones tardías: de la necesidad de mantener una conducta ali-
• Estenosis anastomosis mentaria y unos hábitos de vida saludables, para
• Comunicación gastro-gástrica
• Úlcera boca anastomótica
garantizar el éxito a largo plazo. Por último, el co-
• Colelitiasis nocimiento futuro de la regulación hormonal del
• Eventración peso corporal, de la interacción de los genes con as-
• Vómitos (> 3 veces/semana)
pectos ambientales (alimentación, ejercicio físico)
• Diarreas
• Síndrome de dumping no deseable y de las modificaciones de las hormonas gastroin-
• Malabsorción testinales tras la cirugía nos ayudará a perfilar me-
• Desnutrición jor un tipo de cirugía para cada paciente. Mientras
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03 consenso 8/9/04 16:08 Página 223

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica

La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica multifactorial asociada a im-

224 Rubio et al.

Introducción tigmatizadas y, en consecuencia, padecen baja au-

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 225

226 Rubio et al.

Tabla 2. Comorbilidades mayores y menores miento de la obesidad mórbida, se confirma que la

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 227

cirugía.51,52 En la Tabla 3 se muestran los criterios tualizaciones, conforme a la reciente Declaración

228 Rubio et al.

vitamina D, vitamina E, carotenos).

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 229

• Con escasas consecuencias que limiten la cali- Técnicas restrictivas

Técnica Ventajas Inconvenientes Complicaciones Resultados Posibles indicaciones

230 Rubio et al.

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231

232 Rubio et al.

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 233

234 Rubio et al.

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 235

les precoces y tardías, hemorragia del tracto gas- • Descripción técnica:

236 Rubio et al.

una colecistectomía como hace Scopinaro, o reali-

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 237

238 Rubio et al.

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 239

• Contenido energético: tanto las intervenciones En el caso de intolerancia a la carne y pescado, se

240 Rubio et al.

Factores predisponentes y que precipitan las Deficiencia en hierro, calcio y vitaminas

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 241

sultado de la realización de dietas monótonas, de • Deficiencia en vitamina B : 12

vómitos repetidos o bien de complicaciones acae- La deficiencia en vitamina B se ha observado en-

porción, deficiencias de otras vitaminas como la resultado de la existencia de un proceso de malab-

242 Rubio et al.

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 243

miento con vitamina A revierte los síntomas de la Cronograma de seguimiento

244 Rubio et al.

1) Porcentaje de sobrepeso perdido: Cálculo del peso ideal:

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 245

Evaluación de complicaciones posquirúrgicas Hábitos alimentarios

246 Rubio et al.

17. Chow WH, Gridley G, Fraumeni Jr JF, Järvholm B. Obesity, hyper-

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 247

248 Rubio et al.

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 249

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