Diego Ismael Rios Peña

1620149

INFERTILIDAD MASCULINA
 
DEFINICIONES 
 Infertilidad: incapacidad para concebir después de al menos un año de
intentarlo. Afecta 15 – 20% de parejas que quieren tener un hijo 
o En términos generales, en el 50% de los casos el varón es
responsable 
o 1/3 varón, 1/3 mujer, 1/3 ambos  
 TRA: Técnicas de Reproducción Asistida 
 Espermia: volumen seminal 
o Aspermia: ausencia de volumen 
o Oligospermia: volumen bajo de eyaculado (.5-1.1 ml) 
o Polispermia: volumen alto de eyaculado (> 5-6 ml) 
 Zoospermia: células espermáticas 
o Azoospermia:  ausencia de células espermáticas 
o Oligozoospermia: < 20 millones espermas/ml 
o Astenozoospermia: Defectos en la movilidad de los espermas en un
30-50% 
o Teratozoospermia: alteraciones de la morfología  
 Leucocitoespermia:  > 1 millón leucos/ml 
 
Micromanipulación de gametos 
 ICSI: Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (400x) 
o IMSI: espermatozoides seleccionados morfológicamente (8000x) 
o PICSI: selección basada en las interacciones entre el
espermatozoide y una cubierta de ácido hialurónico 
o MACS (Columnas de Anexina V): selecciona una población de
espermatozoides con ADN sano 
 
EVALUACIÓN DEL HOMBRE INFERTIL 
Identificar 
 Condiciones potencialmente corregibles 
 Condiciones irreversibles subsidiarias de TRA con espermatozoides del
paciente 
o Analizar anomalías genéticas que pueden afectar a la salud del
nacido por TRA 
 Condiciones no subsidiarias de TRA con esperma del Px que puede
beneficiarse de adopción o inseminación con donante 
 Condiciones que amenazan la salud o vida del Px 
 
¿Cuándo evaluar por el urólogo-andrólogo? 
 Alteraciones espermáticas 
  Alteraciones mecánicas 
 Infertilidad de origen desconocido 
 Abortos de repetición 
 Fallos de las TRA 
FACTORES PRONÓSTICOS 
 Duración de la infertilidad > 4 años 
o Concepción/mes: 1.5% 
 Primaria o secundaria 
 Resultados del análisis del semen 
 Edad y estado de fertilidad de la pareja 
o 35 años —> 50% fertilidad 
o 38 años —> 25% fertilidad 
o 40 años —> 5% fertilidad 
 Parejas fértiles 
o Probabilidad de embarazo en 
 1 mes: 25% 
 6 meses: 75% 
 1 año: 90% 
 Parejas infértiles 
o Probabilidad de embarazo en 
 1 mes: 1 – 3% 
 2 años: 23% 
 Cáncer testicular 
o Neoplasia maligna + común en hombres 20 – 35 años 
o 95% de los tumores se originan de células germinales 
o Fx de riesgo  
 Tumor testicular contralateral 
 Microlitiasis por US 
 Bajo volumen testicular y de eyaculado 
 Criptorquidia 
 Disgenesia gonadal 
 Infertilidad 
 AHF de 1er grado con Ca testicular 
 
ETIOLOGÍA 
 Genéticas 
 Pre testicular 
 Testicular 
o Varicocele 37% 
o Idiopático 25% 
 Post testicular 
 
DIAGNÓSTICO 
 Anamnesis  
o Infertilidad primaria o secundaria, tiempo de evolución 
 o Información de la pareja 
o Métodos anticonceptivos previos 
o APP 
 Malformaciones congénitas genitourinarias 
 Orquitis, criptorquidia, herniorrafia 
 Exposición a QT, RT y hormonas 
 Cx reconstructivas, Cx de cuello vesical, Orquidopexia 
 Posible afectación de testículo o vía seminal 
o Factores ambientales 
 Benceno, plaguicidas, plomo 
o Fármacos 
 Eritromicina, Tetraciclina, Nitrofuranos, Gentamicina,
Ciprofloxacino, Sulfas, Cimetidina, esteroides anabólicos 
 Exploración física 
o Escroto 
 Epidídimos 
 Varicocele 
 Deferentes 
 Testículos 
 Normal: 18 – 20 cm3  
 4.6 cm longitud x 2.6 cm grosor 
 Espermograma 
o Análisis citomorfológico y bioquímico del semen 
o Piedra angular en la evaluación de laboratorio para el Fx masculino 
o Estudios seminales 
 Básicos 
 Cualidades físicas (volumen, licuefacción, aspecto,
viscosidad, color) 
o Menos opacidad = espermas bajos 
o Turbio = infección 
o Marrón = eritrocitos 
o Amarilla = vitaminas 
 pH 
o < 7 + Azoospermia = obstrucción de vías
eyaculadoras o ausencia de deferentes 
o > 8 = infección 
 Concentración (> 20 millones) y morfología espermática
(> 30%); movilidad y vitalidad de los gametos 
 Aglutinación / agregación 
 Determinación de anticurpos anti-espermáticos 
 Opcionales 
 Prueba de choque hipoosmótico 
 Estudio microbiológico de orina y semen 
 Biomarcadores 
o Ácido cítrico, FA, Zinc, 𝜸- GT (Próstata) 
 o Fructosa, Prostaglandina E (vesícula seminal) 
o  L-Carnitina, Glicerofosforilcolina, α-Glucosidasas
neutra (epidídimo) 
 Análisis cinético de la movilidad espermática 
 
 
 Avanzados 
 Especies ROS, unión a zona pelúcida, evaluación de la
reacción acrosómica 
 Fragmentación de DNA 
 Técnicas de recuperación de espermas móviles 
 FISH de esperma para estudiar aneuploidias o
segregación 
 
*Aspectos técnicos en la toma de muestra de semen 
 Abstinencia de 2 a 3 días 
 Recolectar muestra por mano propia en recipiente de plástico,
de boca ancha, y rotular 
 Entregar en lapso < 1 hora 
o Estudios complementarios 
 Bacteriológico de semen, orina post-orgasmo,  
 US y Doppler escrotal, transrectal, abdominal, renal 
 Deferentovesiculografía 
 Genéticos 
 Cariotipo, microdeleciones, mutaciones gen CFTR,
FISH de los espermas, Meiosis 
 Biopsia testicular 
o Indicaciones 
 Diagnósticas 
 Distinguir entre obstrucción y falla testicular 
 Identificación de espermas maduros para ICSI 
 Terapéutica 
 Recolección de espermas para ICSI 
 
PRESENTACIONES 
 Aspermia (Volumen seminal < 2 ml) + concentraciones bajas de fructuosa
y L-carnitina 
o Obstrucción distal 
o Ausencia o hipoplasia de vesículas seminales 
o Ausencia de deferentes 
o Hipogonadismo 
o Eyaculación retrógrada 
o Mala muestra recolectada 
 Aspermia por eyaculación retrógrada 
o 3 – 5 días de abstinencia 
 o Alcalinizar orina (7.2 – 8) 
 Tomar 25 g de bicarbonato de sodio la noche anterior a la
muestra + otros 25 g antes de la masturbación 
o Primero orinar 
o Después recolectar muestra del eyaculado 
o Después orinar nuevamente y recolectar 
 Pacientes con Oligozoospermia: < 20 millones espermas/ml 
o Mayoría de origen idiopático; suelen asociarse a alteraciones en la
calidad seminal 
o Normalmente tienen alteraciones en otros parámetros 
o Verificar FSH y testosterona si cuenta < 10 millones/ml 
o Px con oligozoospermia pura, estudios complementarios y EF
normales se puede dar Tx empírico con TRA 
 Pacientes con Azoospermia = ausencia de espermas en examen
microscópico convencional 
o 1% población general; 10-15% población estéril 
o 2 ocasiones para confirmar 
o Diferenciar obstructiva de no obstructiva 
o FSH normal —> hacer biopsia 
 Si a la EF se identifica ausencia de deferentes, no necesario
biopsiar; hacer US renal 
o FSH ↑ y volumen testicular disminuido —> no necesariamente
biopsiar 
o FSH ↓ —> Hipogonadismo hipogonadotrófico 
 Pacientes con Teratozoospermia = esperma con alteración morfológica 
o Elevado número de espermatozoides con formas anormales 
o Las alteraciones en la morfología se producen durante la última fase
de espermatogénesis 
 Valor muy subjetivo y difícil de estandarizar 
 Relacionado directamente con las posibilidades de embarazo 
 En ocasiones pueden encontrarse varicoceles o “insultos”
temporales de la espermatogénesis (infección, fiebre, sustancias
nocivas, etc.) 
o Criterios de Kruger (1986) 
 < 4% —> Tasa de fertilización x IVF 14.5% 
 4 – 14% —> Tasa de fertilización 87.8% 
 > 14% —> Tasa de fertilización 94.3% 
o Etiología de teratozoospermia 
 Infecciones seminales 
 Trauma testicular, varicocele 
 Fiebre muy elevada 
 Abuso de alcohol y drogas 
o Quimioterapia y radioterapia alteran la producción de
espermatozoides, pudiendo alterar su morfología 
  Se recomienda a hombres con cáncer que preserven una
muestra de semen por si desean tener hijos post tratamiento  
o Tratamiento será eliminar los factores tóxicos o agresores 
 Alteraciones de aglutinación 
o Se refiere a la unión de espermatozoides motiles entre si 
o Se reporta de acuerdo el número (grados 1-4) y sitio de unión (A-E) 
o Sugestiva de anticuerpos anti esperma 
o Aglutinación específica —> espermas unidos a otros espermas 
 Probable Anticuerpo anti esperma 
o Aglutinación inespecífica —> espermas unidos a otros elementos 
 Probable causa infecciosa de glándulas accesorias 
 Pacientes con Astenozoospermia 
o *alteración espermática observada con MAYOR FRECUENCIA en
clínica de fertilidad 
o La motilidad refleja el desarrollo normal del axonema y la maduración
del esperma en el epidídimo 
 Motilidad progresiva debe ser ≥ 32% 
 Motilidad total debe ser ≥ 38% 
o Etiologías 
 Origen testicular 
 Epidídimo 
 Al unirse a otros elementos del plasma seminal 
o Motilidad y gran número de células redondas 
 Chlamydia, Mycoplasma 
o Volumen en el límite, baja motilidad y progresión 
 Obstrucción de conductos 
o Motilidad < 5% con buena vitalidad 
 Alteraciones estructurales 
o Factores de riesgo 
 Tabaquismo 
 Consumo excesivo de alcohol o drogas (cocaína, marihuana) 
 Exposición a solventes o insecticidas 
 Edad (> 45 años) 
 Teratozoospermia 
 Tx oncológicos 
 Episodios febriles 
 Exposición prolongada a calor en autos, saunas o tinas
calientes 
 Pacientes con Necrozoospermia: células espermáticas muertas 
o 0.2 – 0.5% de hombres infértiles 
 Epidídimo —> exposición a ambiente hostil 
 Testículo —> defectos estructurales 
o Se asume el esperma se vuelve apoptótico y pierde viabilidad
durante su estancia prolongada en el tracto reproductor 
 Infección glandular 
  Prostatitis crónica 
 Hipogonadismo hipogonadotrópico 
 Ac anti espermas 
 Hipertermia 
 Edad avanzada 
o Pruebas de vitalidad 
 Tinción con Eosina 
 Útil con motilidades bajas (5 – 10%) 
 Diferenciar necrozoospermia del Sd de Kartagener 
 HOST (Prueba de Hinchazón Hipoosmótica) 
 Mide integridad física y funcional de la membrana
plasmática 
o Normal: > 60% espermas reaccionan  
Pruebas de especies reactivas del oxígeno (ROS) 
 40% de hombres infértiles presentan ROS aumentado 
 Producidas 
o Espermas con morfología anormal 
o Morfología normal pero funcional y bioquímica anormal 
o Leucocitos PMN (mil a 10mil veces más) 
 Promueven las reacciones fisiológicas normales, pero en exceso son
tóxicos para su función 
o Peroxidación de lípidos de membrana  
o Fragmentación del ADN espermático 
 Causas que forman radicales libres 
o Radiación, tabaco, contaminación, estrés oxidativo, inflamación, luz
UV 
 
TRATAMIENTO 
 No dar Tx empírico 
 Terapias multicéntricas con objetivos claramente definidos 
 Fx generales 
o Tabaco, alcohol y drogas 
o Toxinas ocupacionales 
o Estrés 
o Ejercicio 
o Nutrición 
o Hipertermia 
 Fx coitales 
o Tiempo inapropiado 
o Lubricantes artificiales 
o Disfunción eréctil 
o Eyaculación prematura 
 Hormonales 
o Gn-RH, LH, FSH 
 o Anti estrógenos 
 Clomifeno, tamoxifeno 
 Inhibidores de la aromatasa 
  No hormonales 
o Antibióticos 
o No antibióticos 
 Kalicreina, antioxidantes, hormona del crecimiento, inhibidores
alfa adrenérgicos, zinc 
 Anticuerpos anti esperma 
o Prednisona 
 Eyaculación retrógrada 
o Seudoefedrina, Efedrina, Imipramina, Fenilpropanolamina