134 Infertilidad Masculina

DIRECTRICES PARA LA INVESTIGACIN

Y EL TRATAMIENTO DE LA
INFERTILIDAD MASCULINA
(Texto actualizado en abril de 2010)
G.R. Dohle, K. Zsolt, A. Jungwirth, T. Diemer, A. Giwercman,
C. Krausz
Eur Urol 2002 Oct;42(4):313-22
Eur Urol 2004 Nov;46(5):555-8
Definicin
La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente
activa que no utiliza mtodos anticonceptivos para conseguir
un embarazo en un ao (OMS, 1995). Alrededor del 15% de
las parejas no consiguen el embarazo en el plazo de un ao y
buscan tratamiento mdico para la infertilidad. Menos del 5%
no tienen hijos por propia voluntad.
Factores pronsticos
En la infertilidad, los factores principales que influyen en el
pronstico son:
la duracin de la infertilidad
si la infertilidad es primaria o secundaria
los resultados del anlisis del semen
la edad y la fertilidad de la mujer.
Como experto en el aparato genitourinario, el urlogo debe
135 Infertilidad Masculina
explorar a todo varn con problemas de fertilidad en busca
de anomalas genitourinarias, para que pueda administrarse
tratamiento apropiado.
Diagnstico
El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse
en varios trastornos predominantes (Tabla 1). Aunque se
encuentren anomalas en el varn, es preferible la valoracin
simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de la OMS
muestran que en una de cada cuatro parejas que consultan
por problemas de fertilidad existen anomalas en los dos
miembros.
Tabla 1: Causas de la reduccin de la fertilidad
masculina
Factores congnitos (criptorquidia y disgenesia testicu-
lar, ausencia congnita del conducto deferente)
Anomalas genitourinarias adquiridas (obstrucciones,
torsin testicular, tumor testicular)
Infecciones del aparato genitourinario
Aumento de la temperatura escrotal (p. ej., a conse-
cuencia de un varicocele)
Trastornos endocrinos
Anomalas genticas
Factores inmunolgicos
Enfermedades sistmicas
Factores exgenos (medicaciones, toxinas, irradiacin,
factores de la forma de vida)
Idiopticas (40-50% de los casos)
136 Infertilidad Masculina
Anlisis del semen
El anlisis del semen sirve de base para tomar decisiones
importantes relativas al tratamiento adecuado. Debe realizarse
en un laboratorio que cumpla las normas nacionales de con-
trol de calidad (Tabla 2).
Tabla 2: Lmites de referencia inferiores (percentil 5
y sus intervalos de confianza del 95%) para
las caractersticas del semen
(OMS, Manual for Semen Analysis, 5 ed., 2010)
Parmetro Lmite de referencia
inferior
Volumen de semen (ml) 1,5 (1,4-1,7)
Nmero total de espermatozoides
(10
6
por eyaculacin)
39 (33-46)
Concentracin de espermatozoides
(10
6
por ml)
15 (12-16)
Movilidad total (PR+NP, %) 40 (38-42)
Movilidad progresiva (TE, %) 32 (31-34)
Vitalidad (espermatozoides vivos,
%)
58 (55-63)
Morfologa de los espermatozoides
(formas normales, %)
4 (3,0-4,0)
Otros valores umbral de consenso
pH > 7,2
Leucocitos positivos para peroxida-
sa (10
6
por ml)
< 1,0
137 Infertilidad Masculina
Prueba MAR (espermatozoides
mviles con partculas adheridas,
%)
< 50
Prueba immunobead (espermato-
zoides mviles con microesferas
adheridas, %)
< 50
Cinc en el semen (mol/eyacula-
cin)
> 2,4
Fructosa en el semen (mol/eyacu-
lacin)
> 13
Glucosidasa neutra en el semen
(mU/eyaculacin)
> 20
PR = movilidad progesioa; NP =
Frecuencia de anlisis del semen
Si los valores son normales segn los criterios de la OMS, un
anlisis debe bastar. Si los resultados son anormales, debe
repetirse el anlisis del semen. Es importante distinguir entre
oligospermia (< 15 millones de espermatozoides/ml), astenos-
permia (< 40% de espermatozoides mviles) y teratospermia
(< 4% de formas normales). Muy a menudo, las tres patologas
existen simultneamente en forma del sndrome de oligoaste-
noteratospermia (OAT). En los casos extremos del sndrome
OAT (< 1 milln de espermatozoides/ml), al igual que en la
azoospermia, existe una mayor incidencia de anomalas gen-
ticas y de obstruccin del aparato genital masculino.
Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varo-
nes infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo
138 Infertilidad Masculina
bastante poco frecuentes. El cribado hormonal puede limitarse
a la determinacin de los niveles de folitropina (FSH), hormo-
na luteinizante (LH) y testosterona en caso de anomalas en
los parmetros del semen. En los varones diagnosticados de
azoospermia o de OAT extrema extremo, es importante dis-
tinguir entre causas obstructivas y no obstructivas. Un criterio
con un valor predictivo de obstruccin razonable es una FSH
normal con volumen testicular bilateral normal. No obstante,
el 29% de los varones con FSH normal parecen tener una
espermatognesis deficiente.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH elevada)
La alteracin de la espermatognesis asociada con niveles
elevados de gonadotropinas es un problema frecuente y no
est causado generalmente por una disfuncin del sistema
endocrino. Sus causas son:
congnitas: sndrome de Klinefelter, anorquia, criptorqui-
dia (disgenesia), microdeleciones del cromosoma Ys
adquiridas: tras orquitis, torsin testicular, tumor testicu-
lar, enfermedad sistmica, tratamiento citotxico.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH deficiente)
Los niveles bajos de gonadotropinas debidos a disfuncin de la
hipfisis o del hipotlamo son raros y pueden deberse a:
anomalas congnitas: hipogonadismo hipogonadotrfico
idioptico, sndrome de Kallman (acompaado de anos-
mia)
anomalas adquiridas: enfermedad hipofisaria adquirida
(tumor, enfermedad granulomatosa, hiperprolactinemia)
factores exgenos: frmacos (esteroides anabolizantes, obe-
sidad, irradiacin)
139 Infertilidad Masculina
Si existe hipogonadismo hipogonadotrfico inexplicado, la
exploracin mdica debe incluir el estudio de la hipfisis
por resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada
(TC).
Estudio microbiolgico
La valoracin microbiolgica est indicada en caso de mues-
tras de orina anormales, infecciones de vas urinarias, infec-
ciones de las glndulas accesorias masculinas (IGAM) y
enfermedades de transmisin sexual (ETS). Todava no se
han determinado las consecuencias clnicas de la deteccin de
leucocitos en una muestra de semen. No obstante, si coincide
con un volumen eyaculado escaso, puede indicar una obstruc-
cin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una
infeccin (crnica) de la prstata o de las vesculas seminales.
Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de
radicales libres de oxgeno espermatotxicos. La gonorrea y
Chlamydia trachomatis tambin pueden causar obstruccin
del aparato genital. Aunque los tratamientos antibiticos de
las IGAM podran lograr mejorar la calidad del semen, el
tratamiento no aumenta necesariamente la probabilidad de
concepcin.
Estudios genticos
Un nmero considerable de los trastornos de la fertilidad
androlgica que solan calificarse de infertilidad masculina
idioptica sern, de hecho, de origen gentico. Algunos de
estos trastornos pueden detectarse obteniendo una anam-
nesis familiar completa y analizando los cariotipos. Esto no
slo facilitar el diagnstico, sino que permitir el asesora-
miento gentico apropiado, que puede ser muy importante
140 Infertilidad Masculina
debido al uso actual de la inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides (ICSI), ya que el trastorno de la fertilidad,
y posiblemente el defecto gentico correspondiente, pueden
transmitirse a la descendencia.
Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes en los varo-
nes con OAT y con azoospermia. La anomala ms frecuente
de los cromosomas sexuales es el sndrome de Klinefelter (47
XXY), que afecta a alrededor del 10% de los varones diagnos-
ticados de azoospermia. Este sndrome se caracteriza por hipo-
gonadismo hipogonadotrfico. Ocasionalmente se encuentra
un fenotipo eunucoide y existe ginecomastia. Los dos test-
culos son muy pequeos y presentan esclerosis tubular. En
alrededor del 60% de los pacientes, los niveles de testosterona
descienden con la edad, lo que exige tratamiento sustitutivo
con andrgenos. Se recomienda la cariotipificacin de todos
los varones que sean candidatos a la ICSI debido a OAT.
En los varones con una calidad del semen sumamente defi-
ciente pueden encontrarse traslocaciones y deleciones cromo-
smicas, que pueden ser hereditarias y causar abortos repeti-
dos y malformaciones congnitas en la descendencia. En los
casos con azoospermia u OAT pueden producirse deleciones
en la regin del factor azoosprmico (FAZ) del cromosoma Y,
por lo que se aconsejan las pruebas oportunas. La prevalencia
de deleciones del cromosoma Y en este grupo de pacientes es
considerable (cerca del 5%). La presencia de una delecin del
cromosoma Y significa que el defecto se transmitir a los hijos,
por lo que sern tambin infrtiles.
Cuando se practique ICSI con espermatozoides recuperados
141 Infertilidad Masculina
quirrgicamente, basndose en un diagnstico de ausencia
bilateral congnita del conducto deferente (ABCCD), debe
analizarse a los dos miembros de la pareja en busca de muta-
ciones del gen del regulador transmembrana de la fibrosis
qustica (CFTR). Adems de causar fibrosis qustica (FQ), este
gen se asocia tambin con ABCCD; en el 85% de los varones
a quienes se diagnostica ABCCD tambin presentan una o dos
mutaciones del gen del CFTR. En los casos en que la pareja
sea portador de una mutacin del CFTR, y dependiendo de la
mutacin de que se trate, hay un 25% de posibilidades de que
la descendencia sufra FQ o ABCCD. En estos casos se reco-
mienda asesoramiento gentico.
Ecografa
La ecografa es una herramienta til para localizar defectos
intrascrotales. Una ecografa doppler en color del escroto
puede detectar un varicocele en alrededor del 30% de los
varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores testiculares en
el 0,5% de los varones infrtiles, y se detectan microcalcifica-
ciones (un proceso potencialmente premaligno) en alrededor
del 2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes
diagnosticados con antecedentes de criptorquidia. La ecografa
transrectal (ETR) est indicada en los varones con un volumen
eyaculado bajo (< 1,5 ml) para descartar la obstruccin de los
conductos eyaculadores causada por un quiste prosttico en la
lnea media o por estenosis de los conductos.
Biopsia testicular
La biopsia testicular diagnstica puede estar indicada en caso
de azoospermia o de OAT extrema en presencia de un volu-
men testicular normal y de niveles de FSH normales. Su obje-
142 Infertilidad Masculina
tivo es diferenciar la insuficiencia testicular de la obstruccin
del aparato genital masculino. Tambin puede realizarse una
biopsia testicular como parte de un proceso teraputico en los
pacientes con signos clnicos de azoospermia no obstructiva
que deciden someterse a ICSI. Se recomienda que el tejido
que contenga espermatozoides se crioconserve para intentos
futuros de ICSI.
Las clasificaciones anatomopatolgicas son:
ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular)
presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de
clulas slo de Sertoli)
fallo de maduracin: espermatognesis incompleta, no se
ha superado la fase de espermatocito
hipospermatognesis: estn presentes todos los tipos celu-
lares hasta los espermatozoides, pero hay un descenso
manifiesto del nmero de espermatogonios reproductores.
Puede encontrarse un carcinoma in situ del testculo, sobre
todo en varones con factores de riesgo de tumores de clulas
embrionarias testiculares (infertilidad masculina, criptorqui-
dia, antecedentes de un tumor testicular, atrofia testicular) y
microcalcificaciones en los testculos.
Tratamiento
Asesoramiento
En ocasiones, ciertos factores relacionados con la forma de
vida pueden ser los causantes de la mala calidad del semen;
son ejemplos el tabaquismo intenso, el abuso de alcohol, el
consumo de esteroides anabolizantes, los deportes extremos
(entrenamiento para la maratn, deportes que exijan una fuer-
143 Infertilidad Masculina
za excesiva) y el aumento de la temperatura escrotal a causa
del uso de ropa interior trmica, saunas o baos calientes o de
la exposicin laboral a fuentes de calor. Un nmero considera-
ble de frmacos pueden afectar a la espermatognesis.
Tratamiento mdico (hormonal)
Ningn estudio ha confirmado que el tratamiento con hor-
monas como la gonadotropina menopusica humana (HMG)/
gonadotropina corinica humana (HCG), andrgenos, anties-
trgenos (clomifeno y tamoxifeno), inhibidores de la prolacti-
na (bromocriptina) y esteroides mejore las tasas de embarazo
logradas por los varones con OAT idioptica. Sin embargo,
pueden tratarse con frmacos algunas patologas endocrinas
primarias, como:
Los niveles bajos de testosterona, para los que est indica-
da la sustitucin de testosterona. Si con la sustitucin se
superan los valores fisiolgicos normales, habr un efecto
negativo en la espermatognesis
El hipogonadismo hipogonadotrfico, con una dosis de
HCG y HMG por va intramuscular dos veces por semana
La hiperprolactinemia, con agonistas dopaminrgicos
En los pacientes con autoanticuerpos antiespermatozoides
no se recomiendan las dosis altas de corticosteroides, aunque
sean eficaces, a causa de sus graves efectos secundarios.
Tratamiento quirrgico
Varicocele
El tratamiento del varicocele es objeto de controversia en la
androloga mdica. Tal controversia se centra principalmen-
te en la necesidad real de tratar el varicocele en los varones
144 Infertilidad Masculina
infrtiles. Existen pruebas de la mejora de los parmetros del
semen tras el tratamiento con xito del varicocele. La infor-
macin actualmente disponible respalda la hiptesis de que
en algunos varones la presencia de varicocele se asocia con
lesin testicular progresiva a partir de la adolescencia y con
la consiguiente reduccin de la fertilidad. Aunque el trata-
miento del varicocele en adolescentes puede ser eficaz, existe
un riesgo considerable de sobretratamiento. Un metanlisis
Cochrane de estudios aleatorizados del tratamiento del vari-
cocele en varones infrtiles no demostr un efecto beneficioso
de la ligadura del varicocele en las tasas de embarazo. Cuando
el anlisis del semen es normal y en varones con varicocele
subclnico, no parece que el tratamiento tenga ventajas sobre
la observacin. No obstante, la reparacin del varicocele puede
ser eficaz en los varones con un anlisis del semen anormal,
varicocele clnico e infertilidad no explicada por otra causa. Se
necesitan estudios aleatorizados ulteriores para confirmar que
el tratamiento ser beneficioso para este subgrupo de parejas
infrtiles.
Epididimovasostoma microquirrgica
Slo deben practicar este procedimiento los urlogos con
experiencia en microciruga. Dado su efecto limitado en las
tasas de embarazo (20-30%), se aconseja combinar la epidi-
dimovasostoma con la aspiracin microquirrgica de esper-
matozoides del epiddimo (MESA) y crioconservar los esper-
matozoides recogidos para ICSI. La epididimovasostoma est
indicada en caso de obstruccin del epiddimo y existencia de
una espermatognesis normal (biopsia testicular).
145 Infertilidad Masculina
Vasovasostoma
La vasovasostoma puede realizarse macro o microscpica-
mente, aunque esta ltima tcnica es ms eficaz para mejorar
las tasas de embarazo. La probabilidad de iniciar un embarazo
es inversamente proporcional al tiempo de obstruccin, y se
reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. Otros factores
pronsticos importantes son la calidad del semen despus del
procedimiento y la edad de la pareja. En alrededor del 15% de
los varones sometidos a una vasovasostoma, la calidad de los
espermatozoides se deteriora en un ao hasta la azoospermia
o la oligospermia extrema. La mala calidad de los espermato-
zoides y en ocasiones los anticuerpos dirigidos contra ellos
impiden el embarazo espontneo e indican la reproduccin
asistida.
MESA
La combinacin de MESA e ICSI est indicada en los varones
con azoospermia obstructiva cuando la reconstruccin (vaso-
vasostoma, epididimovasostoma) sea imposible o infructuo-
sa. Una alternativa sera la aspiracin percutnea de esperma-
tozoides de la cabeza del epiddimo (PESA). Si no se obtienen
espermatozoides con MESA o PESA, puede practicarse una
biopsia testicular con extraccin de espermatozoides del test-
culo (TESE) para su uso en la ICSI.
TESE
En alrededor del 50-60% de los varones con azoospermia
no obstructiva (ANO) pueden encontrarse en el testculo
espermatozoides tiles para la ICSI. La mayora de los autores
recomiendan que se obtengan varias muestras testiculares. Se
observa una buena correlacin entre la histologa de la biopsia
146 Infertilidad Masculina
diagnstica y la probabilidad de encontrar clulas espermti-
cas maduras durante la recogida de espermatozoides testicula-
res y la ICSI. No se ha encontrado una relacin clara entre la
recogida satisfactoria de espermatozoides y la FSH, la inhibina
B o el volumen testicular. Cuando existen microdeleciones
en AZFa y AZFb, no pueden recuperarse espermatozoides.
La extraccin de espermatozoides del testculo es la tcnica
de eleccin, y su reproducibilidad es excelente. La extrac-
cin microquirrgica de espermatozoides del testculo puede
aumentar las tasas de recuperacin.
Incisin transuretral de los conductos eyaculadores o de un quiste
prosttico en la lnea media
Las obstrucciones distales del aparato genital las causan
comnmente infecciones de la uretra prosttica y de las gln-
dulas accesorias, o un quiste en la lnea media de la prstata. El
tratamiento de la obstruccin mediante incisin transuretral
del quiste o de los conductos eyaculadores puede originar un
aumento de la calidad del semen y, en ocasiones, un embara-
zo espontneo. Sin embargo, los resultados a largo plazo son
desalentadores.
Disfuncin sexual
Para el tratamiento de la disfuncin sexual, vanse las
Directrices de la EAU sobre la disfuncin sexual masculina.
Trastornos de la eyaculacin
Puede haber eyaculacin retrgrada y aneyaculacin:
en enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple,
diabetes mellitus (neuropata) y lesiones de la mdula espi-
nal.
147 Infertilidad Masculina
tras ciruga de la prstata o del cuello vesical, simpatecto-
ma y ciruga retroperitoneal, como disecciones de ganglios
linfticos por tumores testiculares.
durante un tratamiento antidepresivo.
A menudo no se encuentra la causa de una eyaculacin retr-
grada. El diagnstico se basa en la anamnesis y en el estudio
al microscopio de la orina posteyaculatoria. Tambin debe
sospecharse eyaculacin retrgrada si el volumen eyaculado es
muy bajo (eyaculacin retrgrada parcial). El objetivo esencial
del tratamiento de la eyaculacin retrgrada es eliminar la
causa del trastorno o recoger espermatozoides de la orina tras
el orgasmo.
La aneyaculacin puede tratarse por tcnicas de vibroestimula-
cin o electroeyaculacin. Es posible inducir la eyaculacin en
alrededor del 90% de los pacientes con lesiones de la mdula
espinal. Sin embargo, el semen es a menudo de baja calidad
y tiene un nmero escaso de espermatozoides mviles. Ello
explica los resultados desalentadores de las tcnicas de repro-
duccin asistida, como la inseminacin intrauterina, en los
pacientes con lesiones medulares. A menudo se necesitan la
fertilizacin in vitro y la ICSI.
Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU
(978-90-79754-70-0), disponibles para todos los miembros de la Asociacin
Europea de Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.org.